陆汝斌医生的科普号

一、强迫症：恼人的强迫症，总想除之而后快，但是往往先有一个挥之不去的强迫思想，如脏、死、淫、杀……或者有一个不堪入目的对等画面一闪而过，即便是伪装成其它较文雅、柔和的图像，也会刺破最低的心防，如果要继续不断的出现，几乎难以安宁的度日。不得不做一些仪式或做一些动作代表这些念头都不会发生在自己及亲人身上，即便发生了也与自己无关。这些动作不停的做也是痛苦不已，所以强迫症患者往往都有一个固定的数目，如洗手要洗几次，不是指实际洗几次，而是指心里算到几，这就是他的幸运号码，脑中再出现一个符号如红的、蓝的信号，如果是蓝的，一切仪式就可以安心的结束了，如果是红的，就要重新开始。简而言之，强迫症是包括强迫思想及强迫动作，再加上一连串的强迫仪式及如何终止强迫的仪式这四个要素所共同组成的。有些患者，不那么完整，不是每项都有，就属于不典型的强迫症。强迫症的病因说：要了解强迫症有很多学说，其中比较广为学者所接受的当属弗洛伊德的原欲论，他认为人有两种原始欲望的本能，一种是活的本能，另一种是死亡的本能。就如荣格（C.Jung）所言人有犯罪的本能，也叫做阴影（shadow），人尽管可以年纪轻轻就功成利就，但也不断的要用各种罪恶来伤害自己，圣经上的描述更为贴切“励志行善由得我，但是行出来由不得我（罗马书7章18节），我真是苦阿、谁能救我脱离这取死的身体呢。（罗马书7章24节）”。因此人往往同时是天上飞的老鹰，“飞的越高看的越远，他在追寻理想”（海鸥；刘家昌作曲）。但同时又是地上爬的蛇，上帝说“比田野一切的活物更狡猾（创世纪3章1节），必受咒诅，比一切牲畜更甚，你必用肚子行走，终身吃土（创世纪3章14节）”。不管怎么功成名就的人，也常常讲，穿个旧的牛仔裤或者夹克，到从来不认识他的地方，去做见不得人的事情，有一种莫名其妙的情绪，要把自己的一切成果全部破坏，抹杀无遗。至于活的本能，又要分为生存本能与性本能，弗洛伊德认为生存本能是动物本能，非常简单，只要为着下一代可以成长到一定独立的程度或来年的冬天还可以过得去，就可以得过且过了；人可不一样，要为这子子孙孙打下基业，会为着明天而活，会因为将来所以有今天。因此，性本能才是多样化的，随时随地，时间可以改变、方式可以改变、目标可以改变：我可以正在跟A女士有性的关系，但是我真正爱的是B女士，而我当时的性幻想却是C女士。但是不论如何，原欲并不是无限多的，弗洛伊德认为，从生出来到1.5岁的口欲期，人正在寻找完全的依赖及安全感，往往要花掉15%左右的原欲（力比多，libido）；1.5岁到3岁的肛欲期人在训练自制与自律，什么该做什么不该做，大概又会15%左右的原欲；3岁到6岁的性蕾期，又叫做家庭畸恋期，会出现恋父母情结等，也就是神经质主要的来源，如果这个阶段没有处理妥当，往往会用掉太多的原欲，譬如说，儿子有很强的恋母情结，母亲也有很强的恋子情结，要度过这个阶段，可能要耗掉50%的原欲才好不容易进入到6岁以后的儿童期及青少年期，并且还在潜意识里留下很多不起眼的情结。往后应对考试的压力，可能需要用15%的原欲，有点焦虑，但尚可应付，考完试又没事了。有一天，遇到一个可爱的女孩，谈了好久的恋爱，这次约会气氛特别好，很想牵牵她那冷冷的小手，但是心中实在犹豫又胆怯，可又抵挡不住心中的渴望，终于，小手牵了，但是需要用25%的原欲，糟糕，不够用了，只能从最有本钱的性蕾期借5%的原欲出来，因此性蕾期的情结及矛盾不能完全被意识所压制及控制，但是让它赤裸裸的跳出来，又实在难堪的无地自容，只好出现一个神经质的强迫症状，比如用象征性的洗手来惩罚自己这个脏的念头，也就是加强不够的防卫系统。当然只需要出现一个强迫症状就足够了，不需要出现好几个，也不会换来换去。为什么牵那好冷的小手需要25%的原欲呢？原来是多年来在心底一直想从爸爸手中夺来妈妈的小手，那要花多少力气呀，也该受多少莫名其妙的惩罚呀？换言之，出现强迫症状的诱因往往不是什么惊天动地的大事，而是刚好碰到自己以往成长背景中的一个情结，在其他人看起来可能微不足道，但是对患者而言可是藏在心底下不可告人的秘密。这就是强迫症的理论说明，你同意吗？强迫症的治疗：在治疗上既然与幼时心性发展情结有密切的关系，因此心理治疗是有效的治疗手段，特别是分析性心理治疗（也就是基于心理分析学派的心理分析治疗，一般每周做一次，总共做三十到五十次为宜，而不是传统的心理分析要做数年数百次的心理分析，费时又费力）。在我们团队已经治好不少典型的强迫症患者，但一定要先经过仔细的精神检查，确定患者未合并有其他主要的精神疾病，包括严重型抑郁症（Major depression），双相症等，也不能有明显的人格障碍。二、强迫症状双相症，不论是第Ⅰ型还是第Ⅱ型或者其他非典型的双相症，都常常合并有强迫症状，这可和上面的强迫症有很大的不同。双相症本身就是一个主要的精神疾病，主要是情绪高低起伏波动，早期常是抑郁期发作，随之躁期发作，甚至混合期发作或快速循环期发作，但不管哪一期发作都要找非常有经验的专业人士认定。因为单单郁期的诊断就需要真正好好看过抑郁症的医生，用抑郁症量表，最好是汉氏抑郁症量表好好评估，再经过专门的研究团队训练过，才能真正了解什么叫做失去兴趣及失去活力等。躁期也很麻烦，因为大家包括医生常以为，躁期就是很快乐，其实躁期是患者将情绪放大了，高兴的时候更高兴，痛苦的时候更痛苦，忧伤的时候更忧伤，烦躁的时候更烦躁，愤怒的时候更愤怒，以此类推。看到病人嚎啕大哭叫着“想死”，相当可能正是严重躁期发作的时候，如果这时候再给他抗抑郁剂，那患者当然更痛苦万分了。在临床上，躁期或轻躁期均可以合并有抑郁症状，这不属于混合期，混合期必须要患者同时完全符合躁症及郁症的诊断要点才能诊断。事实上混合期的患者并不多，相反的，郁期就不可能合并有躁症症状，我们每一个双相症患者要好好回想在早期发作郁期的时候，有一段时间什么事情都不想做了也不想出去了，每天躲在家里，过去有兴趣的事情，那段时间也没有兴趣了。通常我们最不容易失去的兴趣是我们每天都会看手机，如果我们连手机都不想看了，那应该属于标准的失去兴趣了。而抑郁期的诊断要点，必定要有抑郁情绪，或失去兴趣，其中一点，而对诊断抑郁情绪没有经验的病人、医生可能就不知道怎么看了，但失去兴趣就很容易识别了，什么事情都不想做、什么兴趣都没有、连手机也不看了、天天躲在家里，需要超过两周，才叫做郁期。而不是病人说他抑郁、他想死、他哭泣、就是抑郁期。换言之，要好好判定患者是躁期还是郁期不是一个容易的事情，当然不是拿着书本对号入座，就可以做判断，不但要经过正规训练，还需要长期的追踪及临床经验累积而来的，所以有很多患者到我这里来都很压抑的说“为什么我在大江南北看了一辈子的抑郁症，偏偏你会说我是双相症？”我常常问患者说：“我所问诊的内容，其他医生有问过吗？”当然答案常常是否定的，那又要如何诊断躁期、烦躁及躁症合并精神症状？而不要误诊为抑郁症或精神分裂症，特别是第Ⅱ型的双相症及精神分裂症在1999年巴塞罗那宣言，全世界的精神医学学者已经大声疾呼：双相症在过去数十年来一直被忽视及大量的误诊，即便在欧美要正确诊断一个双相症患者往往需要在精神科门诊或住院治疗7~12年以后，甚至终身没有被诊断出来，但双相症的预后往往要比其他的诊断预后好的多，及早正确的诊断、治疗及复健，可使患者恢复到原有功能的百分之七八十以上，这怎能不让身为精神病家属及医疗人员所焦心。但不论如何，双相症患者最好不要再使用抗抑郁剂，如果一定有必要使用，务必要在专业医生的当场指导下，才能小心使用。1994年，美国精神医学学会发表一个重要讯息，声明“如果精神科医生治疗抑郁症患者，但认为有双相症的可能性，需要给抗抑郁剂时，必须要将自己的私人电话提供给患者的家属或法定监护人，如果是双相症患者在郁期，没有做任何告知，服用抗抑郁剂可能转为躁期，并且要做好适当的准备，如果患者出了法律问题，精神医学会将不会给精神科医生任何法律上的协助”。而欧洲的标准更为严格，这也说明了欧美精神医学界对有双相症倾向或双相症的患者使用抗抑郁剂时是何等的小心与重视。虽然在文献或教科书中或许找不到像我过去斩钉截铁所说的，25岁以前不可能有抑郁症，但所有的文献或教科书都明白的说明，早发性的抑郁症，多次发作的抑郁症，抑郁症发作合并有精神症状及有家族史的抑郁症患者都要高度考虑是各种双相症的可能性，再加上过去不论患者家属或精神科医生对双相症都有严重误诊的情形，我们岂可对年轻的有抑郁症状的患者轻易使用抗抑郁剂？双相症合并强迫症状的成因：好像我又离开了主题——强迫症与强迫症状，这实在是因为太多的双相症被误诊为抑郁症或精神分裂。双相症患者往往由出生开始，不是太过沉默，就是太过好动，太过沉默的可能被误诊为自闭症，太过好动的，就被误诊为注意力障碍，但他们都有一个特征：一段时间沉默一段时间不沉默，一段时间好动一段时间不好动，家属及老师好像忘了孩子相对比较正常的阶段，只有注意到不正常的阶段，到处求诊，早早就被贴上了奇怪的标签，到了青春期，就开始出现情绪波动，孩子每天要花50%~60%的精力去处理自己的情绪，只剩下40%~50%的精力要面对每天的生活、外界的环境变化、学业的压力、家人的唠叨等，特别是家人认为这么小的孩子有什么情绪。最好的应对方法就是使每天的生活、外界的环境变化规律化，东西放一定的地方，前后次序一样，目的是可以用最短的时间，最不花脑力的方法就能处理日常生活及适应普通的环境，这应该就是强迫性思考及行为的开始，渐渐形成一定的模式，但是随着生活越来越复杂与多变，更苦恼的是情绪波动越来越大，所需要花的精力越多，强迫性思考及行为就会越来越严重，周遭的东西要摆一定的位置，前后次序也要一样，甚至规定家中的亲人也要跟他做一样的动作、说一样的话，成了一种仪式。但和强迫症不一样，内容可能换来换去，今天是洗手过一段时间是摆鞋子，再过一段时间是整桌子，或开关窗门及水龙头等。这些我们称之为双相症或抑郁症所合并有的强迫症状，当然也就会随着这些情绪障碍的减轻或稳定以后强迫症状也会减轻，但有些强迫症状维持太久了，相当可能在情绪症状稳定后强迫症状也不会完全消失，因为强迫症状在有抑郁症状时，特别容易出现，所以一般使用抗抑郁的药可以减轻强迫症状，但这些药会使双相症恶化，所以根本之道还是将情绪稳定好，才能改善强迫症状。不要以为有强迫症状的人家里都会很整齐，就是因为花了很多时间在少数周边每天要用的物品上，擦了又擦、摆了又摆，其他东西就都照顾不到了。譬如说家中有十张椅子，只有两张椅子每天擦个不停，其他的八张已经没时间去整理它们了，只好用纸盖起来，就当做没有看见或者不存在一样，自己的日子过的痛苦不已，家人也苦不堪言，因为明明晓得这些念头及行为没有意义，也不该去想，但非想不可，同样的反复的行为明明晓得不该也不需要去做，但又非做不可，不想、不做就内心极不舒服，这个不想了、不做了，又换成其他的了。双相症合并强迫症状的治疗：有关治疗方面，既然是双相症所附带的强迫症状，当然就是先治疗情绪的波动，不管是躁期、郁期还是混合期，能够让情绪稳定下来，看看还剩下多少强迫的症状，再考虑是不是要做心理治疗，以及做哪一种心理治疗才更为妥当和有效。

陆汝斌 特聘教授王泽成心理师 崔凯璇心理师 周品惠医师抑郁症是现代最时髦的文明病，据世界卫生组织的调查，随时世界有3%的人口在得抑郁症，如果算终其一生，约有15%的人会得抑郁症。有趣的是，女性比男性多一倍，男性的终生患病率是8%至12%，女性为20%至26%，真正的原因至今还不十分清楚。得了抑郁症的痛苦程度要比一般的血压高、糖尿病甚至肺气肿都高出许多，仅比严重的心脏病略轻或相同。并且，自杀的死亡率约在10%至15%（正常人自杀死亡率为万分之15左右）。抑郁症的诊断主要是靠临床症状，至今为止，还没有任何生物学指针（仪器检查数据）可以确诊。因此，医生的经验、病人的表述、家属亲友的观察成了诊断最主要的关键。跟抑郁症很相关的另一种精神疾病，就是双相型情感障碍，简称双极症。双极症是一种较容易失能（让人无法维持原有的职业、社会、家庭等的功能）的精神疾病，其主要特征分为躁期及郁期，在躁期出现情绪失调、特定的冒险行为、冲动难以控制、食欲上升（有时出现类似暴食的现象）、情绪高亢、睡眠障碍（可以几天不睡或睡得很少，仍精力十足）、兴趣及性趣增加、思维奔逸、语量多语速快、活动量增加、不计后果的人际交往（包括性交往）及购物，甚至出现夸大与现实脱节的妄想及幻觉（主要是幻听）、也可能出现非常类似精神分裂症的关系妄想、被害妄想、思想被控制感、思维被广播等；在郁期会出现兴趣下降、活力下降、食欲下降（有时出现类似厌食的现象）、性欲下降、睡眠障碍（常常出现难以入睡，半夜会醒，清晨就起床又要面对难熬的一天）、疲惫不堪、思考缓慢、注意力无法集中、最好找个黑暗的房间躲起来，少部分会出现激动不安的现象。总而言之，对过去有兴趣的事情，再也提不起兴趣（如，手机也不想看了，过去喜欢的连续剧也不看了，喜欢的电子游戏也不玩了），不论听到什么好消息，再也高兴不起来。在郁期不太严重时有自杀的念头，到严重的时候，连自杀的念头及力气都没有了。1999年以前，双极症的流行率一直被低估，故不少研究报导对于双极症的诊断已有实质上的变化，演变成现今所谓的“Bipolar Spectrum（系列双极症）”概念。在美国精神疾病诊断统计手册第四版修正版(DSM-IV-TR)中，将情绪疾患分为双极症及忧郁症两种不同类别的疾病；而又将双极症分为四类-第Ⅰ型双极症(bipolar I)、第Ⅱ型双极症(bipolar II)、循环性情感疾患(cyclothymic)以及其他未注明之情感性疾患(bipolar nos disorders)。此外，在第Ⅱ型双极症的诊断上，非常重要的是，1999年由世界双极症研究学者HS Akiskal；J Angst等人（情感型疾患学术期刊主编及编辑群）在西班牙巴塞罗那召开了世界情感型疾患会议，并发表共同宣言，指出有极多第Ⅱ型双极症的患者被误诊为抑郁症。所谓第Ⅱ型的双极症，事实上在1999年以前均为世界精神医学界临床及学者所忽视，因为患者发作的躁期为轻躁期，往往是需要病人仔细的与自己比较，甚至短到2至4天，出现：比过去话多；无特殊原因睡眠减少2小时以上；特别喜欢出去逛；这几天特别喜欢打扮；无计划性的购物或突然买过去自己舍不得买的昂贵物品；突然间约了自己不敢约的朋友（包括异性朋友）；突然间兴趣与性趣增加；有时妙语如珠，有时粗话不断；常常易怒会与家人好友甚至陌生人发生冲突，事后又懊恼不已；这几天突然要比以往大方，邀朋友出去总是自己买单……其实轻躁期真正会有愉悦感觉的患者不到15%，其他均处在烦躁状态之下，同时造成工作、社会适应、家庭和谐关系等出现障碍（如成绩突然退步、突然辞职等），这时候，也会出现颇高的攻击易怒，甚至自伤自杀行为。当然不是每一个案例上述症状都有，欧洲学者研究出现6个症状与出现5个、4个、3个、2个症状，其严重度几乎完全一样。本研究小组也验证对于一个原本人际关系不佳的案例而言，突然间出现某一个症状特别明显，如连续3至5天以上到处买些不重要的东西（小孩子玩具买了一大堆，同样品牌口红香水成打的买，领带买了十几二十条，鞋子买了数十双），或突然间连续几天性欲大增一面看A片，一面自慰，每天自慰三至五次，最高可以十次以上，并且跃跃欲试想要去约炮，有些成功有些失败，这是过去从来不敢的事，同时内心充满矛盾与罪恶感又后悔不已，这也是典型的轻躁期。这些都是自己或很亲近的家人和朋友，或许可以略微感受到患者最近似乎与以往稍有不同，甚至如果比较内向的人好不容易有几天或几周活泼一点，又有什么不对，怎么会想到他/她是生病了。更糟糕的是，第Ⅱ型双极症往往在发生轻躁期以前都先发作了多次抑郁期，抑郁的症状及严重程度甚至比严重型抑郁症还要更甚。当然在那个时候，自然被诊断为抑郁症。我们研究团队在过去仔细追踪了1000个以上25岁以前发作抑郁症的患者，连续每两至四周由专业人员用躁症及郁症量表评估患者的情绪变化，再以终身精神疾病诊断晤谈确认诊断无误，在3至5年内，只有不到5个案例没有转变成第Ⅰ型或第Ⅱ型双极症。所以，我很大胆负责的说在华人世界，25岁以前所发作的抑郁症状不论为期多久几乎没有单纯的抑郁症，必须要优先考虑各种不同种类双极症的可能性。1994年美国精神医学学会特别发出警讯，告诉所有北美（美国及加拿大）精神科医生，如果在诊治患者过程中曾经怀疑并且记录患者有双极症的可能性，仍必须要给予他/她抗抑郁剂时，必须要将自己立即可以联络到的电话告知病人与照顾病人的亲属及监护人。因为，有双极症倾向的抑郁症患者，可能在服用抗抑郁剂后很快就转换成不可预期的第Ⅱ型双极症的轻躁期或第Ⅰ型双极症的躁期，如果医生没有做这些处置，而发生任何法律问题（如患者出现攻击、自杀、性骚扰、被性侵犯、偷窃、抢夺、药物滥用、吸毒等），美国精神医学会不会给予医生任何支持与保护。尤其最近有些抗抑郁剂只要一次服用很小的量就可能出现反弹性的轻躁期或躁期。由于1999年巴塞罗那宣言，美国流行病研究中心（Epidemiologic Catchment Area，ECA）将以往双极症之终生流行率由以往的1.3%修订为6.4%，而瑞士更严谨的研究认为不同亚型双极症可能高达11%或更可高达15%至19%。其中第Ⅰ型双极症仅略有增加，主要是第Ⅱ型双极症大量的增加，都是过去被误诊为抑郁症的患者，其他再加上一些少数的非典型双极症。在近20年来，有关双极症在世界上不管流行率、诊断、治疗及治疗的效果已经有翻天覆地的改变，但绝大部分的精神科医生还不知道这个讯息，当然，病人就更得不到正确的诊断与治疗。有关对于第Ⅱ型双极症即便是医学界也有明显轻视的原因，主要是1999至2000年才能更清楚的界定第Ⅰ型及第Ⅱ型双极症，同时第Ⅱ型的双极症也受到更高的重视。因为第Ⅱ型双极症患者较第Ⅰ型双极症患者有更长的时间在发病，虽然轻躁期的病情不明显，但更容易产生情绪快速的高低波动。在欧美人种，最后经常成为慢性化的抑郁期，其所造成的社会心理功能的损害、所消耗的心理卫生资源可能较第Ⅰ型双极症患者更多。此外，第Ⅱ型双极症患者也常合并极高的自杀风险、且常出现较致命性的自杀方式（上吊、跳楼、烧炭、撞车、母亲杀死婴儿后自杀、带着一家人车祸或故意撞行驶中的车辆，开煤气带着一家自杀，拿着攻击性武器杀人后自杀，后四种具攻击性的自杀行为常为双极症的自杀方式）与较高的自杀成功率，其自杀尝试行为的终生盛行率甚至可高达25%至50%，至终有10%至15%或更高的患者在没有接受适当治疗的情况下会因自杀而死亡。一般而言在病程初期若延迟使用情绪稳定剂也可能会增加自杀风险，并使患者的功能及症状恶化。因此，第Ⅱ型双极症的早期诊断与治疗才受到重视。事实上，相关较完整的重要研究文献自2008年以后才陆续发表，至今，国内外的研究不但量不多，在质上也缺乏突破性的发展。近年来，随神经科学、药物学、神经滋养物质及免疫学的快速发展及了解，逐渐可以应用于以往较难突破之精神疾病的探讨。有关中国人双极症的特殊性：双极症在欧美人种往往有很高的比例合并有其他精神疾病，如：较严谨的小区研究调查，发现第Ⅰ型与第Ⅱ型双极症合并酒瘾的流行率可高达60%至70%以上，同时合并焦虑症（主要为强迫症、恐慌症及社交恐惧症）的终身盛行率可高达70%至92%。相较于国外的双极症合并酒瘾约六成至七成左右的盛行率，本研究小组在台湾十五年追踪研究显示，双极症患者合并酒瘾的终生流行率不论第Ⅰ型和第Ⅱ型均不超过15%。至于合并焦虑症在以往本研究小组所收集的双极症案例中，不论第Ⅰ型或第Ⅱ型双极症，仅有约30%合并有焦虑症（主要为泛焦虑症）。此部分原因为与双极症有密切关系的多巴胺代谢酶基因因频率（如MAO，ALDH2,COMT等基因）均与欧美人种不同，再加上心理社会因素不同及饮酒型态也异于欧美人种。因此，世界研究双极症如果少了占世界人口四分之一的中国人（华人），一定是一大缺憾，也不能圆满。换言之，中国人双极症的治疗与欧美人种也将势必不同，因为在欧美人种绝大部分的个案不是合并有酒瘾就是合并有焦虑症或者同时合并有这两种病，所使用的药物与剂量当然也会有所不同。盲目地把国外那一套搬回中国来可能是生搬硬套，更遑论能有系统研究成果。我们的研究发现，国人汉族的第Ⅱ型双极症通常在青少年早期就可能发病，也就是在少女初次月经来潮的10至12岁或更早，因为现在的孩子成熟的越来越早，少男虽然成熟略迟一点，但也晚不了多久。最早的是孩子出现连续一两周以上的快乐不起来，睡眠障碍，胃口不好，注意力不集中，成绩退步的现象，这时候不论家长或老师都有很多奇怪的解释（如孩子学坏了，家庭矛盾，校园暴力，是不是交了坏朋友，包括早恋等等）。很奇怪的，过一阵子又恢复了，不知道又过了多久，这种现象又反复接二连三的出现，终于进了辅导室，成了特殊学生。辅导老师经意不经意的竟然发现孩子有自杀念头，及自杀的方法，小不点没活几年就想死，开始找家长老师一起来检讨（课业压力太重，父母不和谐，家里太宠，适应不良，建议转学，中邪了等），最好的结果是找个精神科医生看看，背上抑郁症的大帽子，开始吃越吃病情越坏的抗抑郁剂，并且告知这辈子不能停了。不论如何，国内国外，都是同样的误诊。差别是，国外发病的年龄要比国人大4、5岁，孩子长大点，自己能够多懂点事，也能多承受点自己的身体及精神的病痛。为什么第Ⅱ型双极症会误诊？1.前面已说过，双极症早期先是发作多次抑郁症这时候自然就被诊断为抑郁症，但要特别小心，早发的抑郁症（25岁以前）就是双极症的预测指标。另外，多次发作的抑郁症，也就是短短几年间复发过好几次的抑郁症及在家族中有其他亲人是双极症或抑郁症发作时出现妄想与幻觉（通常是听幻觉），及产前、产后的抑郁症，这些都是双极症的重要预测指标，等于告诉我们（包括医生、病人及亲友）小心：“我非常可能要得双极症了，不要随便给我吃抗抑郁剂”。如果非吃不可，也要加上情绪稳定剂，以防止快速双极症的发作与恶化。2.对于第Ⅱ型双极症，是近一二十年才发展出来的诊断与治疗的方法，尤其轻躁期，虽然美国精神医学会所公布的精神诊断分类准则第五版（DSM-5）需要轻躁4天以上，但欧洲学者认为只要轻躁期2天以上其一般社会家庭功能损伤的结果与4天以上的相同。在我们的追踪研究，第Ⅱ型双极症患者经12周治疗后躁期2天以上的比4天以上的治疗结果各项生物指标进步的更少（如各种神经免疫毒素TNF-α等）。国内外有些精神医学界学者认为，要在2至4天内分别出不明显的轻躁症是很困难的事，甚至国外有些学者及台湾有些学者公开声明到现在为止本地区没有第Ⅱ型双极症，当然，误诊也就是必然的，指的是医生不知道怎么问有关轻躁症的症状。3.病人觉得既然医生没有问，一定是不重要的事，再者，这些些微的改变，自己也不以为意，好不容易自己度过了抑郁期，现在出现了高昂期，虽然不见得快乐，但烦躁总比抑郁要好一点，到处买东西总比缩在家里动都不想动要好多了，为什么这些琐事每一点都要跟医生报告，好像医生大人也不太想听我唠叨个不停。一来一往，通常在欧美先进国家要确定诊断一个第Ⅱ型双极症的患者需要耗费7至12年，在中国呢？可能终生没有被诊断出来。4.以往没有有效的自评筛选量表以协助临床工作者，对就诊的病人进行筛选，先找出可能具有双极症轻躁以上症状的案例，以提醒医生及专业人员在问诊时要特别注意案例是否有双极症的可能性。2005年J Angst等人发展出32题的具有信效度的轻躁症自评量表，2008年本研究小组经J Angst同意后将该量表汉化，且信效度更佳（因为国人双极症的病人可以取样不合并酒瘾及焦虑症的案例）。换而言之，在使用该量表时，如果能先由医疗人员排除患者没有酒瘾、其他非法药物滥用或脑部受伤、癫痫等病史，使用此量表的确可以有助于协助区分双极症及抑郁症，但可惜在医疗资源有限的今天，要面对每天广大的病人需求，使用一个32题的自评量表，还需要专人评分似乎对目前精神医疗有点奢侈。5.其实，若要确定诊断最好能够由受过长期专业训练的团队小组使用具有信效度中文版可以做终身精神疾病之诊断结构晤谈量表，这样可以有效的了解案例除了双极症以外是否还有其他的各种轻重不同的精神疾病，包括焦虑症、药物滥用、人格异常等，以作为治疗时的参考。但一位专业训练的团队小组人员，要在已经有了精神医学的基础背景（包括精神科医生、心理师、精神科护理师）下，再接受至少半年至一年以上的专业训练，在国内除了为了专业研究以外，在临床实用上还不可能达到这种要求。双极症的治疗虽然不论第Ⅰ型或第Ⅱ型的双极症目前均已有治疗指标，但有关双极症的治疗至今实在仍不理想。大部分的患者即便在持续服用相同剂量的药物期间仍然可能断断续续发作或有些残余的症状，甚至在症状消失后依然有部分功能障碍。因此对于不论哪一种双极症的精神病理学的探讨仍迫不及待，同时也需发展更多的有效治疗模式。就目前而言，双极症主要治疗为“情绪稳定剂”，然而事实上根本没有所谓的情绪稳定剂，各种所谓情绪稳定剂对于治疗双极症的药理作用至今仍然不甚明了。近年来的研究显示，双极症患者是一种明显的神经退化型疾病，因为在各种活体脑影像学均显示双极症患者有脑细胞功能异常及神经细胞减少以致造成脑萎缩的现象，从正子造影也显示患者脑中血流量及糖类代谢减少之情形。其中最明显的是第三脑室扩大、额叶内叶及小脑灰质减少，平均而言，双极症患者若未经治疗其脑部萎缩及退化的程度要较正常人快2.5倍。近年来也发现所谓情绪稳定剂对双极症的治疗是与该药物具有神经保护作用有密切的关系。情绪稳定剂？目前最常使用的情绪稳定剂包括德巴金（Sodium Valoproate/Depakine)、碳酸锂（Lithium）及妥泰（Topiramate/Topamax)，德巴金近来越来越被临床接受为不同亚型双极症的治疗药物。同时也发现德巴金的确可刺激神经滋养素(neurotropic)分泌而具有神经保护及神经再生的作用。此外在脑部缺血引起脑受伤的动物模式的研究中也发现德巴金可以减少脑部的损伤。双极症患者因症状需要常需同时服用情绪稳定剂与新一代抗精神病药物，但常可能发生体重增加与代谢症候异常之现象。病患中发生代谢异常之比例要比一般大众普查所得之比例大。此外，在病患中也有较高的心血管疾病、第二型糖尿病以及血脂异常盛行率。然而即便是仅服用情绪稳定剂仍可见此代谢因子变化之现象。有越来越多研究证据显示代谢与情感调节系统间存在复杂之交互作用。临床研究显示，双极症患者原本就有更高的比例可能发生代谢异常及血脂增高的现象，而服用情绪稳定剂以后，可能又会增加胃口，如果不能恰当的饮食控制，将会使这些代谢异常的现象更为明显。我们无法预测哪些病患在服用情绪稳定剂后会出现代谢异常反应，我们只能推论每个人对药物的反应常取决于情绪、环境、遗传、自我饮食、控制能力等多种影响因素。因此，不同族群之遗传背景可能会表现出不同的药理特性。探讨遗传因子与药物疗效及其副作用间之关系，进而发展出精准的基因用药，建立个人专属疗法使其疗效更加有效，使副作用更少。其他与双极症治疗有关的药物右美沙芬（Dextromethorphan）是一种已被核准使用多年的长效型镇咳剂，然而近年内的研究发现，超低微量的右美沙芬能对多巴胺神经元具有神经保护作用。近年来本研究小组常使用德巴金合并右美沙芬来治疗各种疗效不佳的精神疾病如双极症、精神分裂症、海洛因成瘾等，均有不错的疗效，尤其可以有效的弥补传统治疗之不足如改善精神分裂症之正、负性症状等。当然对于双极症、海洛因成瘾及酒瘾有其独特的效果，笔者于2014年获得美国专利20年（Use of Dextromethorphan in Treating Addictive Behavior or Bipolar Disorder..PATENT NUMBER:US 5,785,472.(07/22/2014).Patent for Ru-Band Lu.）可以对上述这些疾病有特殊性的效果，如排除造成脑细胞坏死的毒素，保护神经细胞，增加神经滋养素，增加神经再生，减少体内发炎反应（类似国人所说的上火）等，当然这些作用在周边器官如心脏、肝脏、肾脏等也有同样的效果。美金刚（Memantine）传统药理学均认为它是一种NMDA接受器的抑制剂，主要用来治疗中重度阿兹海默症及柏金森氏症。本研究小组首先发现在超低剂量下(5mg/day约为治疗阿兹海默症1/4至1/5的剂量)就有很强的神经保护作用。美金刚同时可以减少自由基、过氧化等神经毒物的产生，又可促进神经再生。此外，美金刚在体内很少被代谢，大部分直接由肾脏排出。本研究小组发现右美沙芬对排除毒物较有效果，而美金刚对保护神经及神经再生效果较佳，故两种药物在一定的剂量下合用有互补的作用，此结果已在2018年获得美国专利（COMBINATION THERAPY FOR BIPOLAR DISORDER.PATENT NUMBER:US 15/589.276.(01/16/2018).Patent for Ru-Band Lu）治疗双极症使用药物的警讯1.任何有双极症倾向的个案不能单独使用抗抑郁剂，如果单独使用抗抑郁剂很容易使患者转变成躁期，甚至成为较难治疗的快速循环期。2.若能不使用抗抑郁剂，尽量不要使用抗抑郁剂，如果患者进入郁期（需要专业的判断）可能只需要具有提高多巴胺的抗抑郁剂，且只使用一次小剂量的药物就可以使抑郁期缓解，如37.5mg的安非他酮或2.5mg的阿立呱唑，同时要合用足量的情绪稳定剂如德巴金血中含量达50至100mg/ml。在患者略感好转数小时后，郁期就会消失，如果再加量，就会反弹成躁期。3.虽然，学术期刊及书本上告诉我们在欧美人中第Ⅱ型双极症除了缓解期大部分时间均在抑郁期，但在本研究小组以往追踪数百个案例两年以上，每两到四周用躁症及郁症量表评定，国人汉族的案例除了缓解期绝大部分均在轻躁期合并抑郁症状，这是与欧美人种有很大的不同，故要特别小心，不是患者说他/她抑郁就是进入抑郁期，可能半个小时后就烦躁的到处乱买东西，乱交朋友。在患者甚多等候，时间不充裕的情况下专业人员更要慎思。陆汝斌笔者为特聘专家：前台湾精神医学会理事长，国防医学院教授，三军总院精神医学部主任，成大学院特聘教授（Distinguished Professor）、成大行为医学研究所所长、成大精神科部主任、美国耶鲁大学客座研究员、台湾精神医学会理事长、曾获台湾精神医学界终身成就奖现任台湾研究院研究员、亚太地区成瘾医学会理事、美国国家卫生研究院/环境研究总署客座研究员、成大兼任教授、国防医学院兼任教授、自然（Nature）系列学术期刊（Scientific Reports）编辑（世界百大学术期刊）、美国成瘾医学期刊（Journal of Addiction Medicine）编辑、美国药物基因组学与药物蛋白质组学期刊（Journal of Pharmacogenomics&Pharmacoproteomics）编辑。具有美国临床精神药理学专家证照、台湾精神专科医师证书、台湾老年精神医学专科证照、台湾成瘾科学专科证照。国际学术论文发表（SCI）超过370篇；个人已获国际专利两项，另有四项申请中；获专利技术转移两项；著书及翻译著作十八部。

陆汝斌 特聘教授崔凯璇心理师 王泽成心理师 周品惠医师精神疾病一直是一个让人觉得迷惑又不安的疾病，就世界各不同地区流行病学的调查，约有百分之五十的人口患有各种轻重不等的精神疾病，猛然听起来这个数字有点吓人，其实除了严重的精神错乱外，烟瘾，酒瘾，性功能障碍等都属于精神疾病。在所有精神疾病中，双相症和精神分裂症是属于较严重的两种。其实2500年前，西方医学之父希波克拉底（Hippocratic）就已经对这两个疾病有深刻的描述，当时称精神分裂症为早老性痴呆，也就是这类病人脑部都有早期老化的现象，对双相症的病人也清楚的描述了狂躁与抑郁两个极端的情绪在同一个人身上断断续续发作的现象。但直到今天这两个主要的精神病不但病因仍然不明，且在诊断上常有混淆不清的现象。还有不少人，只要发现病人有妄想或幻觉就迫不及待的把患者诊断为精神分裂。每次对于有明显情绪症状合并妄想、幻觉的患者，即便回顾病史，在他早期发作时出现过多次没有妄想幻觉的躁期及郁期，随后逐渐出现了不明显的妄想（如有人在看他/她、有人在背后批评他/她、单独一人的时候有人在叫他/她名字等）也同样很快的就被诊断为精神分裂症。一、误诊的原因1.诊断标准不明确近60年来临床上将患者出现一段时间妄想或/及幻觉的案例常常认定为是精神分裂症，只对明显的情绪高（狂躁）低（抑郁）起伏波动的案例会诊断为双相症（以往叫做躁郁症），即便出现有妄想或幻觉也必须要非常短暂，模糊不清或非系统化的，也就是每一个妄想和幻觉间不能有高度的关联性，且要与情绪的波动相一致（即在躁期病人必定出现的是夸大妄想、多情妄想等；相对的郁期就只能出现罪恶妄想，强烈的无价值感、无望感等；或不论在躁期或郁期，觉得有一堆人有计划地在跟踪患者或可能会对患者不利，耳朵又听到他们计划要用某些方法迫害患者）。在这种限制底下，多年来双相症的流行率一直被低估，换而言之很多双相症的患者常常被误诊为精神分裂症。如果再加上在诊断上的限制，即如果病人的情绪症状已消失两周，但妄想或幻觉依然存在，就需更改诊断为精神分裂症或情感性精神分裂症，那被诊断为双相症的患者就更少了。近数十年来这些现象被世界上很多学者注意到。一个有情绪障碍精神错乱的病人可能在北美（包括美国）容易被诊断为精神分裂症而在欧洲就比较容易被诊断为双相症，同在美国可能南方与北方的精神科医师诊断不一样，甚至同一家医院因为以往所受的训练不一样，诊断也就可能不一样。1980年以后，美国精神医学会在修改疾病诊断分类手册第三版（DSM-III）的时候就很特别地将每一种精神疾病用诊断要点严格规范。比如说，抑郁症必须要符合最重要的失去兴趣或失去活力这两个诊断条件，然后需要符合抑郁症最常见的九个症状中的四个或以上，再加上①考虑病人的性格特质（有没有智能不足）；②身体有没有重大疾病可能影响精神症状；③最近有没有遭遇到重大环境的改变；④同时这些抑郁症状已经造成了患者的社会功能障碍才能诊断为抑郁症。如此严格的定义，为的是期望美国或世界将各种精神疾病的诊断趋于一致。不可否认的，的确有一定的功效，但如果仔细看看，不同症状条目的排列组合会催生很多亚型，还是无法做到真正的一致。比如抑郁症的分类共有九点，当其中的四点符合，如1、2、3、4点与5、6、7、8点，1、3、5、7点与2、4、6、8点可能就属于不同的分类。世界很多学者做了各种不同的研究及统计方法都没有得到一致的结果。再加上书本出版出来，大家看着书本依样画葫芦对各种症状的定义各有各的认知理解不同。就我自己而言，1980年到美国休斯敦贝勒医学研究中心学抑郁症，回国后也翻译了好几种常用的量表，我深深的体会到要认定一个患者是否抑郁不是一件容易的事情，不是病人说他自己是抑郁就是抑郁了，需要医师的仔细甄别才能诊断。2.不被患者和医疗人员重视更糟糕的是，以往双相症在躁期治疗的药物有些与精神分裂症类似，因此患者和医疗人员都不太在意要比较精确地区别是精神分裂症还是双相症。所以，患者和医疗人员对精确分辨精神分裂还是双相症的重要性不够重视。以往，不管他是什么病只要使用电休克治疗，结果似乎都是一样的。至1970年以后精神药物的发展越来越快速，一种药物什么病都可以治疗的时期已经成为历史。近一二十年来，有关情绪障碍疾病的治疗已有大幅度的改变，由症状治疗改为神经保护治疗。二、为何要区别双相症和精神分裂症为什么要斤斤计较的去分别到底是双相症还是精神分裂症？因为双相症与精神分裂症的预后（治疗以后的效果）及治疗所要用的药物有很大的区别。1.预后在临床上把精神功能的亢进或歪曲，归为阳性症状，例如幻觉、妄想和怪异行为，把精神功能的减退或消失，归为阴性症状，例如情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少和注意不集中等。我们现在所用的的药物都是针对阳性症状的，阳性症状较容易治疗和控制，而阴性症状不但较难治疗，无有效药物，且会导致病人持续退化，所以阴性症状才是预后的决定因素。以往的研究指出BDNF（神经滋养素）的改变可以预测痴呆症预后的指标，也就是BDNF越低痴呆进行的越快。我们研究团队在2014年很仔细的选择了足够样本的第一型双相症、精神分裂症、物质成瘾不合并有其他的精神疾病（如焦虑症等）的患者及正常人测定其血液中的BDNF（脑脊液中(CSF)与血液中的BDNF成正相关，因此血中的BDNF约略可以代表脑中BDNF的高低）结果发现正常人约在20、双相症为15、物质滥用者根据其所用的物质长短及毒性在10-15、精神分裂症患者只有5，这些研究成果我们已在国际知名期刊发表了相应的学术论文（影响因子＞3），且引起国际学者注意。换言之BDNF越低者是否显示阴性症状越严重（阴性症状越多者可能越早出现痴呆的症状），也显示了精神分裂症的退化比双相症来的更快，也就是精神分裂症的患者比双相症的患者会更早地罹患痴呆症。而研究显示BDNF又与阴性症状有密切的关系，因此BDNF的下降是否就间接地显示精神分裂症的退化及可能不可逆的特质。这可能也是精神分裂症的预后要比其他的精神疾病差很多的原因之一。说起精神分裂症的预后不得不又想起希波克拉底（Hippocratic）的名言，也是预言：精神分裂症定义为早老性痴呆，也就是这类病人发病以后就出现脑部有逐渐早期老化的现象，虽然近代的药物不断改善也不过只能治疗阳性症状，对于阴性症状似乎没有什么太大的作用。曾经有一段时间发现氯氮平相对于其他抗精神病药物可能对于阴性症状会有较佳的效果，但增加脑内BDNF已经是一个相当困难的事情，而持续增加BDNF则是一个更困难的事情了。精神分裂症患者血浆中BDNF的平均值只有5，为正常人的四分之一，岂是氯氮平就可以有效的提升到正常人的半量，即便可以，那还是比双相症的平均15要低得多。何况，这还是在不考虑大剂量氯氮平所带来的副作用的前提下。所以，在完全没有治疗的情况下双相症的预后就要比精神分裂症佳。除非是将双相症拖延到不可挽回的慢性衰败阶段，即长期反复发作，且没有得到恰当治疗，如服用大量的抗忧郁剂，或使用大量多巴胺受体兴奋剂（如长期服用阿立哌唑使患者一直处在情绪高昂、烦躁、冲动状态之下等对脑部一而再再而三的刺激），甚至经过脑部手术无情的破坏造成患者烦躁、激动、妄想、攻击、幻觉合并低落症状，及严重的退化症状混在一起。综上所述，双相症和精神分裂症的预后有很大的差异，如果不能及早、并正确诊断，再加上有效治疗，就会对患者的一生造成很大影响。2.治疗传统治疗方法：药物治疗：精神分裂症主要以抗精神分裂药物治疗为主，双相症在过去均以症状治疗为主，如在躁期用大量抗精神病药物，在郁期就尝试各种的抗抑郁剂。电休克治疗法：电休克治疗对躁期、郁期甚至精神分裂均有效果，但有效果的真正原因尚不明确，且其对于脑部会有一定的伤害，不过只要在专业人员的小心保护下，次数不超过20~30次，对脑部的伤害仍然是可以接受的。其对脑部最明显的伤害是短期的记忆会丧失，但在三到六个月后会逐渐恢复，至于其他还伤害了什么至今并不了解。手术治疗：最近令笔者费解的是，在网络上公然看到国内某知名学院将精神病患者（通常指的是较难治的精神分裂症）的前扣带回皮质、内囊前肢、杏仁核等相关神经核团用外科手术进行定向及定点损毁，号称可以抑制某些神经递质的产生和释放，重新调整了脑内神经递质的平衡。这种治疗方法就好像百年前对精神医学一无所知的时代，只能用将部分脑部切除的方式来治疗精神症状一样，早就被近代精神医学所淘汰。岂不知，又会被今天的精准神经外科技术再来用到这些需要帮助的患者身上，难道因为过去20年来没有新的药物发展出来，精神医学又要倒退到当年的水平了吗？反正病人看不懂切的是哪些地方又有什么重要性，宣传的时候再加上有国外文献证实似乎一切都有了交代，至于往后又会造成多少后遗症及发炎反应（发炎反应指脑部小胶原细胞分泌过多的神经激素反而杀死了正常的脑细胞，分泌出一大堆毒性物质，这些毒性物质会再度刺激小胶原细胞的过度活化，如此导致恶性循环，不断地造成脑细胞的伤害与早期退化）那当然就是往后的事情了。这种手术对精神分裂症有一定的效果，可以消除阳性症状，但不幸的是，手术前没有好好的做评估，切的居然是双相症患者，手术后妄想与幻觉完全没有消失与改善。新的治疗方法——以药物治疗为主：在以往的症状治疗模式中，只要你调整了脑内任何一个神经传递物质（比如服用抗抑郁剂，调整脑内多巴胺等）都将破坏整个脑内其他所有神经传导物质的平衡，所以破坏脑神经细胞或系统的治疗模式已逐渐越来越少或不在临床使用，因为我们不知道对脑部造成多少伤害以及后续又恶性循环的造成多少持续伤害。近一二十年来，有关情绪障碍疾病的治疗已有大幅度的改变，由症状治疗改为神经保护治疗，因为发现以往的情绪稳定剂均有保护神经的作用（但至今世上没有真正的情绪稳定剂其实都是神经保护剂）。其中最具代表性的如碳酸锂、德巴金、卡马西平、拉莫三嗪、妥泰以及一些第二代的抗精神病药物如氯氮平、思瑞康、奥氮平等。其实真正对双相症比较有效的抗精神病药物只有氯氮平及思瑞康，但想要用这两种药物治疗也必须要小心服用到比较大的剂量才有疗效。这种新的模式是精神医学二十世纪以来一个创新的治疗方向，对双相症的治疗已有大幅度的提高，近二三十年来发现很多过去用来治疗癫痫的药物均可以治疗双相症，以往也不知道为什么能够治疗癫痫，现在也更清楚的了解主要在于能够保护神经，这些治疗癫痫的药物又分为：①增加在早期（小时候）可以引导神经轴突的发展，青少年期以后可以修补神经，特别是受伤或衰败的神经元的神经滋养素（BDNF）；②排除过多的神经激素（cytokines），这些原本是用来消灭及对抗外来的毒物或任何侵入者，但若分泌过多就会伤害自己的神经元，成了自体免疫，就像白血球过少过多都是一种伤害；③神经再生，以往常认为脑内神经不会再生，但近一二十年来已经发现神经的确可以少量的再生，但即便是长在受伤脑细胞旁边的新生脑细胞，其功能可能与原受伤或死亡的脑细胞功能不再相同，甚至相反，所以我们宁可努力的拯救受伤的神经元。最近十五年内我们研究团队新发现了十种以上具有神经保护作用的药物，其中绝大部分是老药新用，也就是已经在市面上使用了数十年的老药原本是用来治疗咳嗽、痴呆、麻醉、抗精神病、抗癌等药物只要使用十分之一或百分之一的剂量就有很好的保护神经的作用。有些我们已经得到世界性的专利，有些正在申请中。因为剂量很低且为保护神经所以在服用上不需要考虑毒性及“负”作用也就是没有什么毒性作用，可以长期使用。双相症的躁期原则上除了使用神经保护剂以外还需要加上抗精神病药物，一般以第二代抗精神病药物为主以减少椎体外径路症候群的发作。若患者有妄想或幻觉，使用少量的抑制多巴胺的药物就有不错的效果。至于双相症的郁期，要再次再三提醒大家：国人与欧美人种不同，很少郁期发作，不是病人说他抑郁就是抑郁。病人很难分清楚抑郁与烦躁，长期追踪国人双相症患者，真正的抑郁期实在不多。如果真的出现了郁期的话，成人只要给与75mg安非他酮或2.5mg的阿立哌唑（在我来大陆看诊的期间，努力的叮咛患者阿立哌唑不要再吃了，因为阿立哌唑是我最不想用的药，它不同的剂量分别有抑制和兴奋的作用，对于双相症的患者来说，非常难以使用，可患者的家属却努力想要说服我千万不要把阿立哌唑停掉。我只好得再费一番口舌才能尝试着将疑惑的眼神慢慢转变过来，让他/她相信患者是得了预后比较好的双相症，不需要继续吃这种抗精神病药物），单一剂量常常在半小时至一小时内郁期就可以消除。若再多给就可能出现躁期。故在使用上必须要正确的认定患者的郁期及花点时间等候患者服药后的改变，只要能有少许改变接着就会有不断的改变。三、第一型双相症的诊断美国精神医学会所出版的一系列DSM诊断系统，由1980的DSM-III至2013的DSM 5指出区分精神分裂与双相症的诊断要点为：主要的情绪症状完全消失两周以后但患者的妄想和幻觉仍然存在。非常可惜其中并没有定义什么叫做“症状完全消失”。以往定义“症状完全消失”是指汉氏抑郁症量表小于七分，但美国有关抑郁症症状召集人之一Zimerman仔细研究后发现其中有50%的抑郁症患者仍有社会功能障碍，因此提出分数越低越好，最好降为2分。可是几乎得过抑郁症的人很少能够达到，尤其是反复发作的双相症患者。这也说明了为什么有些双相症患者在经过数次躁期、郁期发作以后，妄想及幻觉可能就不太容易消失了。1999年Akiskal及Angst(Journal of Affective Disorder主编及编辑群)，在西班牙巴塞罗那召集全世界从事情感型疾病的学者对双相症做出了一个诠释并发表了宣言，其中包含有关双相症与精神分裂症最重要的说明：双相症不论在躁期和郁期均可能出现与情绪不一致的妄想及幻觉，也就是双相症患者不论是躁期或郁期都会出现被跟踪、被议论、被迫害、被讨论、思考被传播等类似精神分裂的症状。Schneider所写的Schizophrenia First Rank Symptom仅此就会打破了过去很多人的迷思。换言之，巴塞罗那宣言是在提醒世界人们，尤其从事精神医学的专业人员，只要病人还有情绪症状（包括大吵大闹）就不要轻易的放进慢性病房长期养护，不论是否有妄想及幻觉，他们都是还有治疗价值的双相症患者。也因为这个巴塞罗那宣言，非常保守的美国流行病学协会将各种不同的双相症的终身流行率自2003年从1.3%就改为6.4%，近年来的报道更接近10%。欧洲其实是对精神医学研究最广泛和细腻的地方在1998年就将欧洲的双相症终身流行率认定为11%，近年来更修正为13.9%-15%，与抑郁症患者不相上下，甚至更多。在台湾小规模的研究中也同样发现各种不同种类的双相症的终身流行率也高达10%以上。不论是否有妄想及幻觉，怎么会突然间生出那么多的双相症患者呢？主要就是以往很多第二型双相症被误诊为抑郁症（请参阅我上次写的《你确定你得的是抑郁症吗？》），及大批的第一型双相症误诊为精神分裂症。第一型双相症的诊断要点：持续一周以上活动增加、精力旺盛、再加三项以上的下列症状（如果仅仅易怒需要有四项）：①夸大；②睡眠减少；③多话；④思维奔逸；⑤注意分散；⑥不顾后果的购物或社交活动；⑦活动量增加。虽然表面看起来第一型双相症与第二型双相症的差别仅在于持续时间上，第二型需要持续时间为四天以上，第一型要持续一周以上，但实际上，在实质内容上两者有显著差别。所谓精力旺盛或活动量增加对于第一型双相症而言，不仅是喜欢上街逛逛而是满街乱跑根本停不下来，甚至可以连续几天不用睡觉，没有目的地坐着车子或骑着机车到处乱逛，一不小心就容易发生冲突或临时看到交通繁忙就停下来改为在马路当中指挥交通，所有行为似乎找不出逻辑与章法。在购物方面，有些患者大量的买了相同的物品到处送人，或到每一个教堂或庙宇奉献或捐钱，或觉得市面景气大好借钱买房子买土地，开公司。另外，与第二型双相症不同的是，第一型双向症这时候常可能出现一些特殊的妄想及幻觉，觉得上天赋予了他拯救世人的特殊使命，方法是用教育、电波、心电感应去教化人心等，影响力可能覆盖全国甚至全世界；当然也有很多人看他不顺眼可能会对他不利，想要跟踪他迫害他，组成了特殊的团体与各个特勤组织联系随时准备对他下手。耳朵里也可能听到两种对应的声音，一方面说他是白痴另一方面说他是天才，一方面叫他去死另一方面叫他拯救世人等。另外，不论一型还是二型，一般而言在躁期常有性欲增高的情形。最常见的是过去不敢做的现在敢做了，过去可能偷偷浏览色情网站现在明目张胆的上色情网站，或使用约炮软件邀约异性，发生性的关系，且一天数次仍然不能满足，还需要再加上自慰。当然，不是每个案例都是如此典型，比如我治疗的一个个案，每次发作躁期时不吵也不闹，打扮的浓妆艳抹，穿戴整齐的古装新娘服静静的等待某知名高官来娶她，可以几天几夜不睡，用勉强凑起来的钱买了不少金饰，觉得自己是高官贵妇人，她具有明显的夸大妄想和睡眠减少，但主要的活动增加，精力旺盛或易怒都没有出现，除非家人硬要送她到精神病院去住院，她才会生气，特别要她脱了那身装扮那就更不得了了。所以第一型双相症仍然有相当多的差异。至于所谓情绪症状完全消失两周后仍有妄想或幻觉等精神症状，这也有很大的偏差，因为如前面所言，表面上看起来，精神症状消失仍有50%的患者有社会功能的障碍，这些人是不是属于情绪症状完全消失，似乎没有太多研究的探讨。或许有一个好的病名可以容纳这些患者就管他叫做情感型精神分裂症状，他们又有情绪症状又有精神分裂的症状，干脆两个套在一起，应该争议最少，但是在临床上这些患者如果在早期发作时仍出现明显的躁期或者郁期没有妄想或幻觉的精神症状达数年之久，往后逐渐慢性化了，才逐渐出现妄想及幻觉的精神症状并与患者和平共存，这类患者是不是还是归类为双相型情感精神病比较恰当？患者是否是双相症以及要如何治疗往往不是书本可以教我们的，而是病人教我们的，当你看到越来越多的双相症，你会更谦卑的了解，你可能还不懂双相症。陆汝斌2018.9.1笔者为特聘专家：前台湾精神医学会理事长，国防医学院教授，三军总院精神医学部主任，成大学院特聘教授（Distinguished Professor）、成大行为医学研究所所长、成大精神科部主任、美国耶鲁大学客座研究员、台湾精神医学会理事长、曾获台湾精神医学界终身成就奖现任台湾研究院研究员、亚太地区成瘾医学会理事、美国国家卫生研究院/环境研究总署客座研究员、成大兼任教授、国防医学院兼任教授、自然（Nature）系列学术期刊（Scientific Reports）编辑（世界百大学术期刊）、美国成瘾医学期刊（Journal of Addiction Medicine）编辑、美国药物基因组学与药物蛋白质组学期刊（Journal of Pharmacogenomics&Pharmacoproteomics）编辑。具有美国临床精神药理学专家证照、台湾精神专科医师证书、台湾老年精神医学专科证照、台湾成瘾科学专科证照国际学术论文发表（SCI）超过390篇；个人已获国际专利两项，另有四项申请中；获专利技术转移两项；著书及翻译著作十八部。

哪種體型比較容易得精神病？陸汝斌 特聘教授過去百年來世界精神醫學界學者一直想找出精神病人的特征，1972年美國哈佛大學有一位傑出的精神病遺傳流行病學家莊明哲教授，曾經擔任多年精神科部主任是近年來在美國表現極為傑出的一位華人，他們的研究團隊發現：矮胖型及肌肉型的人比較容易得雙相型情感疾患（躁鬱症），在當時的分類只有第一型躁鬱症，往後的研究也發現服用抗精神病藥物容易產生代謝綜合症（糖類、脂肪、蛋白質代謝紊亂的綜合症狀，脂代謝異常、高血壓、高血糖、腹部肥胖或超重）。精神分裂症患者服用抗精神病藥物的量遠比雙相症患者要多的多，但雙相症患者發生代謝綜合症要比精神分裂症要嚴重的多。2000年以後，全世界精神醫學者已經詳細的將雙相症分為第一型雙相症及第二型雙相症，在我們研究團隊發現第一型雙相症人為矮胖型及肌肉型的人較容易患此類精神疾病，而第二型精神疾病在我們過去所收集的近一萬個華人案例中則以肌肉型的人較容易得病。其主要特癥為墊肩、小腿相對較細至大腿后三分之一變粗及有一個明顯的翹臀，即便至五六十歲均不下墜。在我們更進一步探討的確該類型精神疾病患者在短鏈膽固醇（LDL），要比控制組為高。在2013-2015年曾擴大取樣至由6歲至60歲共600個病人，結果發現只有20歲以下的患者的確LDL較正常控制組為高且有60%以上高於正常值，若計算全體600個病人及正常人則兩組間沒有差異。我們認為因為國人的飲食習慣已經有很大的改變，肥胖的問題已經是成年人口中最普遍的困擾，因此只有在20歲以下的未成年人口中得到證實。換言之，排除了肥胖、環境及飲食影響因素較大的成年人依然可以看到在20歲以下的未成年人因為糖類、脂肪、蛋白質代謝的異常從生出來開始讓這些情緒高低變化較大的人早早就形成了肌肉型的體質。我們研究小組認為，這可能是因為有這類精神疾病的人，從小至青少年期因糖類、脂肪、蛋白質代謝的異常讓患者更容易形成這種體型，甚至骨骼肌肉都有一定的形態。此與往後的是否肥胖無關。至青少年期以後發作第二型雙極症也不過是一系列的臨床表癥，由體型、血脂肪的分佈至腦內神經免疫毒素增加及神經滋養物質下降，以至於精神症狀的發作均有其一定的脈絡。下列幾個圖片及表格作為補足說明：1972年莊等人所發表的矮胖型1972年莊等人所發表的肌肉型細小腿、後三分之一大腿加粗、翹臀、墊肩墊肩翹臀及後三分之一加粗的大腿這些體型就目前的研究所知敏感度達60%左右，也就是如果臨床上大部分符合第二型的雙相症再加上有這種體型的特征就更可以增加診斷為第二型雙相症的準確性，當然只要臨床症狀完全能符合第二型雙相症即便沒有這種體型依然可以確診為第二型雙相症。因此這種體型僅是增加了一些臨床診斷的指標。

老爸最近身体一直不太舒服，也讲不出一个所以然，只常常说身体很累，没有力量，有点像感冒的样子，但是没有任何咳嗽或喉咙不舒服，连过去每天要喝的两杯老酒都不喝了，这两天老爸突然发疯了，不知道要怎么开口，又是视幻觉，又是听幻觉，口头喃喃自语，像面对一群小朋友说话，仔细问问，老爸说屋子里有一堆男男女女的小孩向他要糖吃，虽然我们一再劝说连续两三天，老爸除了睡觉的时间以外，都坚持那堆小孩子从来没有离开过家里，最多承认有时候会换换人。从我们过去表浅的心理学知识有幻觉绝对不是好现象，难道接近六十岁的老爸还得了精神分裂症？好歹家丑不能外扬，经过讨论以后找了一个高级的私人医院勉强送老爸急诊去就诊，老爸十万个不愿意。但在我们及亲朋簇拥及强迫下，他也没有办法只好拖着疲惫的身躯随我们摆布。急诊室医生快速的做了常规的血液、尿液及生化检查，当然也少不了胸腔腹部的X光摄影，都没有什么异常的发现。因为是私人高级医院特别请了值班的主任级医师来会诊，也看不出所以然来。因为老爸的视听幻觉除了自言自语随手发糖果以外，没有太多吵闹的行为，医院也就同意让他住院治疗，吊了几天点滴不外就是盐水葡萄糖加上一些维他命，因为没有发烧，也没有使用抗生素，或其它的特殊治疗。随意奇怪，不到一周这些特殊的症状就自动消失了。老爸也觉得很莫名其妙对于过去所发生的事情好像梦游仙境一样。对于疲累的那一部分还记得，对于视听幻觉及对小孩子发糖果的那一段就一概否认，哪有这种事情，大家也就没有当做一回事。既然好了也就欢天喜地的一起回家了。病历上的诊断为：视听幻觉，原因不明。很快过了半年，上述的这些症状又发生了，大致和上次很类似，家人都觉得有些不对头，想想老是偷偷的送私人医院总不是办法，因此选了一家认为可靠的医学中心就诊。既然是视听幻觉很快就被归类到精神科去，经过一堆大小医生的问诊及心理测试，似乎找到了答案，老爸多年来每天都要喝两杯小酒，每次发作前都先有身体不适像得了感冒一样，全身无力，每天想卧床，自然小酒就不喝了。精神科专家们经过讨论以后认定这些视听幻觉，应该属于酒精成瘾患者，突然间停酒后，酒精脱瘾的现象。但依照以往的经验，这种视幻觉往往都是看到一大堆小虫、小蛇、甚至小蛆在满身爬，病人往往惊恐不已，而不是看到彩色的小孩在要糖吃。聪明过度的精神科医生下了个结论，总有例外吧。果然，照着治疗酒精脱瘾的方法十天左右症状又消失了。出院前，再三叮咛老爸的太太千万不要让老爸再喝酒了。没想到，八个月以后，老毛病又复发了，症状也是和前面两次类同，并且夫人一再保证这八个月老爸绝对滴酒未沾。这下精神科医生慌了，诊断疾病最可靠的工具就是完整的病历及病史，因此，医学中心动用了各种关系收集了过去老爸的所有病历资料，包括以往在高级私人医院的病历及检查报告，做了一个完整的对比，突然发现这三次发作都有个共同的现象，患者血中的盐分（钠、Na）均低到120mmol/L以下（正常范围135~145mmol/L），最低的一次，在私人诊所竟然可以低到112mmol/L左右，只要是这种情况就可能造成病人的痉挛及神志不清，如果低于110 mmol/L以下，患者随时会昏迷，甚至死亡，几次急诊室的关头病人已经在棺材边了，医生还浑然不知，不管高贵的私人医院，或高等的医学中心都经过很多专业人员检视过，可以一误再误。更可悲的是，可能很急迫的给你做各项检查，也可能做完检查后根本没有看结果。再进一步比对三次急诊室所照的胸部X光影片，前两次都没有任何异常发现，但在这一次的片子里发现，在左边剑突旁边有一个不太明显小的突出，尽快安排了气管镜检查，经过病理细胞鉴定竟然是非常恶毒的小细胞肺癌（Oat cell carcinoma）至于为什么会造成血钠降低，就是因为这种恶性肿瘤会不定时的分泌抗利尿激素（Antidiuretic Hormone，ADH）可以使血中的钠大量由小便中不知不觉的被排出，而造成低血钠症。需要紧急限制水分及输入高单位的盐分，做急救处理。说也奇怪，这种肿瘤也可能几天后又不分泌ADH了，当然症状就可能自动消失，当然其他的肝癌等其他的癌症也可能分泌这种异常的激素，只是机会比较少。其实在所有出现的精神症状中一般约有15%~20%是因为身体的疾病所引起的如常见的：脑发炎、脑中风、脑梗塞、电解质不平衡、激素异常、中毒（铅、镉、汞等），吃错了药，服用了幻觉剂，酒精中毒或脱瘾，脑部蛛网膜下腔出血…不胜枚举。千万不要听到病人有妄想或者幻觉就断下诊断为精神分裂症，赶快做无抽（电休克治疗）当然就越做越坏。唯一有的方法是自己及家人的警觉性要高，找对医生看对病，得到正确的治疗。早知道该有多好。