肝管结石手术一定要放置T管引流胆管吗?原则上需要放置T管引流胆管。T管可以减压胆道防止胆漏,引流胆管促进胆管愈合,支撑狭窄部位以扩张胆管,观察肝脏泌胆情况了解肝脏功能,创建胆道镜通道以便取除残余结石。 什么情况下可以不放置T管?T管给患者及家人带来不便,增加了患者及家人的心理压力,降低了患者的生活质量,延长了回归工作单位的假期。然而,不放置T管的后果远超以上不良感受。肝管结石手术不放置T管的条件极苛刻:有经验的胆道外科专家+术中熟练的胆道镜技术+优良的ERCP技术储备。三者缺一不可,相辅相成。 T管可以早点拔除吗?能否早期拔管要看放置T管的目的。 (1)减压目的:术后2周以上酌情考虑。 (2)取石目的:术后6周以上酌情考虑。 (3)支撑目的:术后3月以上酌情考虑。 (4)减黄目的:恶性胆道梗阻时终身置管,定期换管。 肝内胆管结石术后残余结石一定要取除吗?取尽结石是治疗肝管结石的第一目标。残余结石如果不取尽,势必会增加近期再发胆管梗阻、胆管炎、胰腺炎的风险,影响肝管结石的最终治疗效果,因此,对残余结石需要除恶务尽。 肝管结石术后残余结石取除的有效手段是什么?是经T管通道胆道镜取石。术后一定时期后,经T管形成的窦道,胆道镜可以逆流而上进入肝内胆管,通过网蓝套取残石,在一些碎石设备的辅助下可以取尽肝管残余结石。 术后多久才能经胆道镜取出肝管残余结石?保证胆道镜下安全取石的最短时间是术后六周左右。对于肝管结石患者来说,术后保护好T管在胆管内存留六周以上至关重要,因为至少术后六周才能形成可供胆道镜取石的牢固通道,对于有糖尿病、年老体弱、经腹腔镜手术等影响通道形成的患者,留管准备行胆道镜取石的时间要适当延长。 你的T管位置还对不对?肝管结石手术留有T管的患者,保证T管留在胆管内是术后患者首要照护问题,只有T管留在胆管内才能保障近期经胆道镜取出残余结石。 我们发现有部分留有T管的患者到时来做胆道镜检查或取石时,T管虽留在腹部但已脱出胆管,T管周围窦道连接胆管段已闭合,无奈只能放弃经该通道胆道镜取石,肝管残余结石也就留待以后处理了,掉入胆总管的较大残余结石可以尽早行ERCP取除。 你如何知道T管还在不在胆管内?1.看位置:看T管在腹壁皮肤处固定缝线是否松动或脱落,若是这样小心T管脱出。 2.看长短:看T管露出在腹外的长度,如果明显变长了,T管可能脱出胆管。 3.看颜色:每周一次定时开放T管,观察管中是否有带黄色的胆汁流出,如果没有或管内仅有少量不带黄色的液体流出,表明T管可能脱出胆管。 4.看医生:如果有上面情况,请你尽早去看医生,医生可根据情况决定进一步检查。 5.看检查:腹部B超检查可以初步判断T管是否脱出胆管;T管造影可以明确T管是否留在胆管内;如果在术后六周以内,怀疑有残余结石者需重新置管;如果已超过六周,直接行胆道镜检查、取石。 如何保护T管不脱出胆管?1.遵从出院时医护人员的叮嘱。 2.采用弹性腹带或胸带包扎上腹部。 3.在不需开放引流时可以取除T管连接的引流袋,将T管打折用线扎紧。 4.避免剧烈运动、提取重物,在突然增加腹内压力的活动如弯腰、咳嗽、打喷嚏、用力大小便等情况下要用手护住上腹T管所在位置。 5.怀疑有T管脱出时临时开放T管一次,检查有无胆汁流出。 6.定期(至少每二周一次)看附近专科医生。 经T管通道胆道镜取石是再次手术吗?不是再次手术。 经T管通道胆道镜取石无需麻醉、无需再次开腹,只是在取除T管后短时间内利用T管建立的通道采用内窥镜进行的检查和治疗如取石、扩张狭窄等。 肝管结石术后胆道镜取石风险大吗?胆道镜取石的风险不同于胃镜、肠镜风险。其风险主要取决于T管通道的完整性、牢固程度、顺畅性和残余结石情况。可能的风险包括T管通道不完整或破裂致胆漏或胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆管炎、胰腺炎、取石失败等。这些并发症多数可以通过非手术方法治愈,极少数需要再次手术处理。 术后胆道镜取石痛苦吗?术后胆道镜取石不会引起剧烈疼痛,部分人有上腹不适、胀痛、恶心等轻微反应。少数人感觉明显,不能忍受者可选择无痛胆道镜。 影响取尽残石的因素有哪些?影响术后胆道镜取除肝管残余结石的因素包括: 1.手术中肝管结石残留情况:如果手术中遗留主要胆管大块结石,将增加术后取石难度。 2.T管穿出腹壁位置是否适当:如果T管穿出位置不恰当,就不能形成保障术后胆道镜取石要求的“粗、短、直"通道,将影响术后取石的顺畅性,甚至取石失败。 3.取石者熟练的胆道镜技术。 4.患者的耐性:难取结石有时需要长时间、多次反复胆道镜取石,不能耐受者结石取尽不能实现。 肝管结石手术后近期、远期要重点关注什么?1.近期要关注有无复发性胆管炎,有发热或寒颤、肝区不适或疼痛、皮肤发黄等类似手术前表现者,应尽早就医处理。 2.远期要关注有无结石复发和肝胆管肿瘤发生:肝切除后并不意谓着结石不复发,块状结石多在取尽结石后一年以上形成;取尽结石后并不是就不会发生肝胆管肿瘤,超过10年以上的肝管结石发生肝胆管肿瘤的风险加大。 肝管结石如何安排随访?1.至少每半年复查一次肝胆超声检查。 2.至少每半年一次复查肝功能、血CEA、CA19-9。 3.每1-2年复查一次肝胆CT或MRI。 4.至少每年看一次专科医生门诊。
上次谈到如果胆囊已经有了明显的炎症和结石,而且又有发作的症状,但是只将结石取出,而保留炎症明显的胆囊,将会有什么后果?作为一名从事肝胆外科临床的医生,我以自己30多年的经验明确地告诉大家,那将可能出现以下三种严重的后果:1.慢性炎症会经常发作,仍然会折磨大家。从某种角度讲,人体在一定程度上对胆囊结石能够抵抗和耐受,保持一种平衡,既没有明显的胆绞痛发生,也没有明显的胆囊炎症存在,这就是所谓的“静止性结石”,如果属于这样的情况,的确不需要积极的治疗,更不需要手术。但是一旦有发作,说明身体与胆囊病理之间的平衡被打破,胆囊炎或胆囊结石对身体的不利影响已占据上风,在这样的情况下只取结石保留胆囊,可以说是“养胆为患,贻害自身”;2.因为慢性炎症致使胆囊功能减弱,胆汁排空障碍,很大一部分人将会重新长出胆囊结石。坦率地讲,上世纪九十年代,我们曾经通过做过保胆取石手术的临床观察,尽管手术都很成功,但是相当多的病人2-3年后又陆续出现结石复发的情况,这种教训记忆犹新,这是我们坚决反对保胆手术的原因之一;3.如果胆囊慢性炎症长期存在,而且逐渐加重,尽管发生率并不是很高,但有可能会发生非常严重的后果,即导致胆囊肿瘤性的病变。目前在我国胆囊肿瘤发生率逐年增高,其中一个重要的原因就是长期慢性炎症和结石的不良刺激导致。因此,请大家切记,如果胆囊炎胆囊结石发展到一定程度需要手术,那么手术的方式一定是胆囊切除手术,绝不是保胆取石手术!本文系郝胜华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Pancreaticoduodenectomy (The Whipple Procedure)简介 胰头十二指肠切除术,又称为Whipple手术,是治疗胰头癌和壶腹周围癌等常用的手术方式,是普通外科最为复杂的手术。胰腺的解剖 胰腺是呈条带状的腺体器官,成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm,重约70-120g,位于上腹部,胃的正后方,小肠上方。小肠分为三部分:十二指肠,空肠和回肠,胰腺也分为头、体、尾三部分。 胰头被十二指肠包绕,胰体位于胃后方,胰尾位于脾门附近,胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管,称为钩突。胰腺实质内有胰管,通过胰管将消化酶排入十二指肠,胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹,肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠,远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠,患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能 胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶,即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平),消化酶的主要功能是协助消化食物,主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织,但胰腺的上述功能通常可以被保留,少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶,须口服药物(胰酶)替代治疗,一般在饭前服用。手术前准备l 每天适当进行有氧锻炼,这对术后康复有益;l 严格戒烟;l 抽血化验,包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等;l 胸片、心电图、腹部CT,MRI;l 如果存在其他系统疾病,如心、肺等器官,需做相关检查;l 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道;l 手术前一天清淡饮食,手术当日凌晨起禁食水;l 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染;l 手术当天早晨留置胃管和尿管。手术方法 切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管,同时清除周围相关的淋巴结,最后将远端胰腺、胆管断端和残胃与空肠重建。术后l 手术结束后,一般会在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房;l 胃管是经由鼻孔插入胃内,主要作用是引流胃内的消化液,预防呕吐,如果手术后每天的引流液不多,可待肠道功能恢复后(排气)拔除;l 尿管是置于膀胱内用于引流尿液,通常在术后第2-3天拔除;l 腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出,请每天记录引流量和颜色,正常为少量淡红色或淡黄色液体,我们通常建议在恢复饮食后拔除;l 有可能会留置T管,T管是放置在胆总管内,主要用于引流胆汁,在活动过程中注意保护,避免脱出;l 在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管,用于术后输液和给予各种药物,当您恢复进食后可予拔除;l 在下肢会有预防血栓形成的弹力袜,当开始下地活动后可去除;l 止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接,允许患者自行使用止痛药物,适当使用止痛药物可以缓解在行走,咳嗽和深呼吸时的疼痛,如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助;l 建议您早期下地活动,一般建议在术后第2-3天可开始,可以改善血液循环,预防血栓形成,促进胃肠道功能恢复;l 患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼,同时使用雾化吸入装置,以预防肺不张和肺部感染;l 伤口通常在术后第3天换药,如有异常出血渗液,请告知医护人员;l 术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗;l 通常在拔除胃管后可开始经口进食,最初可从饮水开始,然后逐渐改为流食、半流食,直至普通饮食;l 如果最开始没有明显食欲,可以在医嘱下服用肠内营养液;l 部分患者在手术后会出现脂肪消化不良,在进食含脂肪食物后会出现脂肪泻,如果出现,应告诉医生给予胰酶;l 如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食,少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食,甚至有可能重新留置胃管;l 少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间),通常在3-5天内缓解;l 多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降,这种情况在一段时间内不会缓解,但在出院后应争取增加体重;如果出现下述情况需及时联系医生或护士l 寒战或体温超过38.5℃;l 切口红肿或有液体渗出;l 引流管液体有颜色改变或引流量大增时;l 腹痛加重或出现新的疼痛症状;l 恶心、呕吐、腹泻;l 持续便秘2-3天以上;l 其他新发或不能解释的不适症状。出院 当恢复正常饮食,肠道功能正常,没有合并症出现,以及无明显不适即可考虑出院,出院前医生会给你出院建议,开出院后需要服用的药物,护士会和您核对药物,出院时间一般为术后2周左右。特殊注意事项l 术后最常出现的不适症状是食欲不振,腹胀,易饱感,这种情况会随着时间而不断改善,请少食多餐,不要担心体重恢复慢,最重要的是保证每天的营养均衡,要摄取足够热量来预防体重进一步下降;l 应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物,细嚼慢咽,吃清淡易消化的食物,忌饱食、硬食,脂肪摄入量要加以限制,尤其是一次不能吃太多动物脂肪,忌过冷食物,餐后不宜过量运动;l 另外常见的不适症状是在术后6-8周容易疲劳,部分是手术原因,部分是因为术前体重下降,会随着时间改善,可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳;l 在家休养期间,仍会感到伤口疼痛,如果需要可服用止痛药物,但止痛药物的副作用之一是导致便秘,应多饮水和进食粗纤维食物以预防;l 体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状,步行是最佳方法,在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生,在锻炼时不要过度,有规律的生活,保证充足休息和睡眠;l 手术后前6周,不适合提超过5公斤的重物,术后1个月可以开车,但服用止痛药物后不建议开车。胰十二指肠切除术后饮食手术后至少15天内,患者应避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等),之后可逐渐恢复以前的饮食习惯,但建议患者日常饮食中以软质食物为主,减少热量和精细碳水化合物的摄入,在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。食物种类允许食用禁止/减少食用主食精细米面粗粮、膨化和油炸类主食奶制品脱脂或低脂牛奶或酸奶全脂牛奶或巧克力奶蛋类蛋清,每天最多1个蛋黄,油煎鸡蛋饮料清水、淡茶含酒精饮料、咖啡、浓茶肉类去皮禽类、水产及瘦肉 (猪、牛、羊等,切去肥肉)肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等蔬菜低纤维蔬菜,如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等高纤维蔬菜,如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)、果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等) 甜食淡蜂蜜水、藕粉过多的蔗糖、甜食、巧克力食用油花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品其他番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)烹调方法清蒸、清炖等油炸、油煎等门诊复查 我们建议您首次复诊在术后2周-1个月,门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。