郭建明医生的科普号

糖尿病在我国发病率越来越高，想必在您的生活中，或多或少都会听说一些糖尿病患者的消息，比如某某的脚上就破了个小口子，因为没注意，结果把脚给截了，这样的结局完全是可以避免的。糖尿病患者时时刻刻都承受着来自糖尿病足截肢的风险，和糖尿病有关的低位截肢中，85%是发生在足部溃疡后，因此，保护好自己的双脚不受损伤，就能有效的预防糖尿病足的出现。日常生活中，剪脚趾甲是最容易造成足部损伤的因素，如何正确的修剪脚趾甲是糖尿病朋友避免糖尿病足的关键。下面我们就介绍一下怎么正确的修剪脚趾甲。第一，剪脚趾甲前要洗脚。大多数糖尿病患的趾甲会增生、发硬，修剪时容易发生断裂，所以每次剪甲前需要用37℃左右的温水清洗双足，时间10到15左右分钟为宜。洗后，用浅色吸水性好的软毛巾沾干双足水分，仔细检查一下自己的双脚是否有红肿、水泡、硬结、小破口等。第二，选择合适的修剪工具。选择长柄操作方便的圆口趾甲刀，最好是自带放大镜防剪肉的趾甲刀，防止因为看不清剪伤足趾。不要选择尖嘴刀或者老虎钳等容易损伤足趾的趾甲刀。第三，正确的修剪方法。正确的修剪趾甲的方法是将脚趾甲剪平，留出1mm-2mm的甲缘，修整两侧尖端，然后用挫刀将甲缘挫平滑，以防止脚部趾甲两边将脚部划伤。千万不要过深的修剪趾甲两侧，趾甲侧面过短会使新长出的趾甲嵌入到软组织内形成嵌甲造成足趾的损伤。老年人或视力不佳者，需请他人代剪；也不能和他人共用指甲剪，避免交叉感染。第四，趾甲不要留长。趾甲太长就会发脆、发硬，容易发生断裂也容易因为在活动中勾绊到东西造成足趾的损伤。一般建议1-2周修剪一次。正确的修剪趾甲，保护好您的双脚，预防糖尿病足的发生，让您的生活更加美好。最后也是最重要的，如果您的双脚出现异常情况，请及时到专业医疗机构就诊。

得了糖尿病，很多病人都会遇到足部缺血的问题，如果缺血严重，又不能及时发现，会存在截肢的风险。尤其在糖尿病足患者中，超过一半的患者都存在动脉缺血。对于糖尿病患者，如何能够确定自己的脚是否存在缺血，至关重要。那么如何准确分辨是否存在足部缺血呢？我们教给大家四个方法。方法一，看 首先，我们可以先从肢体皮肤的外观颜色变化上来找寻线索。正常人的皮肤肤色红润，有光泽。而对于存在缺血的糖尿病足患者，皮肤颜色会显得苍白。缺血时间越长，缺血程度越重，缺血引起的苍白越明显，局部甚至会呈青紫色，就像下面这张病人的脚，能看到因为缺血，脚趾头明显的发绀发紫。另外，大家仔细看，会看到病人的脚指甲变厚了。因为脚上血运不够，脚趾上的营养不够，脚趾甲细胞的新陈代谢能力会越来越弱，脚趾甲的角质层代谢变得越来越慢，脚趾甲就变厚了。方法二，摸 正常人的肢体皮肤温暖，富有弹性。如果存在肢体缺血，小腿及足部的皮肤温度就会偏低，甚至发凉，皮肤表面干燥，缺乏弹性。严重的肢体缺血会有足部的疼痛，触摸时疼痛明显，端坐或卧床时疼痛也不缓解，甚至影响睡眠，我们称之为静息痛。 在脚背以及内踝的内后侧，各有一根血管，分别叫做足背动脉和胫后动脉，负责整只脚的供血。血管外科医生往往通过触摸足背动脉和胫后动脉的搏动，来感知足部的供血情况。一旦存在肢体缺血，足背动脉和胫后动脉的搏动就会减弱，甚至消失，提示可能需要尽快行手术治疗。 下面这张图是触摸足背动脉，足背动脉在第一脚趾和第二脚趾之间的中点，往脚面上延伸3-5cm的位置。 下面这张图是触摸胫后动脉，胫后动脉在内踝的后面，紧挨着内踝。内踝就是我们脚踝内侧那个凸起的骨性大包。图里面红圈的位置就是胫后动脉。方法三，看症状 糖尿病脚缺血的病人，一旦出现脚底板或者脚趾头的破溃伤口，往往预示着存在着肢体缺血。但是对于没有足部破溃的患者，一旦出现连续行走一段距离后，出现下肢固定位置的酸胀、疼痛、麻木等症状，停下，休息2-3分钟，症状缓解，但是继续走，走到相似的距离，再次出现前述症状，这种情况我们临床上叫做间歇性跛行，这种表现也预示着存在肢体缺血。方法四，做检查 随着科学技术的飞速发展，越来越多的检查手段可以帮助人们确定是否存在肢体缺血。血管超声是首选的检查手段，具有无创伤、易操作、价格便宜等特点，可以初步了解肢体动脉的情况，缺点是相对主观，检查结果的准确性与操作者的水平密切相关。 下肢动脉的CTA检查，是通过将造影剂注入到血管内，可以在CT下清晰的显示出动脉的病变情况，缺点是X线对身体的辐射，造影剂的不良反应及副作用，价格相对较高。 相较于血管超声和下肢CTA，血管造影是明确是否存在动脉缺血的金标准，可以从不同的角度看到肢体动脉的异常表现，针对发现的动脉病变，造影的同时还可以进行相应的治疗。

欢迎大家关注我的微信公众号：知足可长乐 糖尿病足是糖尿病的严重并发症，随着糖尿病发病率的明显升高，糖尿病患者面临的足部问题也日益突显，大家对自己的足部健康变的越来越重视。首都医科大学宣武医院血管外科郭建明 糖尿病足患者的脚往往会有脚底板或者脚趾头的坏死和破溃，出现了伤口，大家都知道要把感染控制好，要积极换药，也知道伤口换药处理是个需要耐心和讲究技巧的技术活，但是很多人并不知道，对于糖尿病足的伤口，有比换药还重要的一件事，就是先要分辨是不是有组织缺血。就像久旱缺水的庄稼地，没有充足的水源灌溉，地里的秧苗再精心耕种也不会有好的收成。糖尿病足患者中，超过一半的患者都存在动脉缺血问题。严重的动脉缺血，往往需要外科手术来干预。关于如何分辨是不是缺血，我们会在后面向大家分几次，进行详细的介绍。 糖尿病足动脉缺血，以前最常做的手术是搭桥，我们会在病人的腿上找一段管径比较粗质量比较好的大隐静脉，取下来，或者准备一根小口径的人工血管，做为搭桥的那根血管桥，吻合在堵塞的动脉远近端正常的血管上。但是这种手术最大的问题就是创伤大，很多糖尿病足的病人心肺功能和全身条件不好，手术风险会很大，现在做的很少了。 这些年，随着微创介入器材的改进，我们找到了治疗糖尿病足动脉缺血的三大新式武器，这三个高科技武器代表了目前临床上可以应用的最理想的手术工具。这三个高科技武器分别是激光、斑块切除和药物球囊。下面的视频会非常直观的告诉大家它们是如何工作，发挥威力的。 三大高级武器的应用，让糖尿病足患者保住肢体的希望大大增加。我们会在以后，就每个器材进行详尽的介绍。其中，药物球囊可以配合前面两种新技术一起使用，也就是说手术中可以先使用激光导管消蚀开通，之后再使用药物球囊扩张，这样联合使用会让手术的效果更加理想。

最近，浙江一位产妇分娩后多次出现大面积肺栓塞，命悬一线，经过医务人员的不懈抢救才转危为安。经过检查，最终发现反复将小于推入险境的罪魁祸首竟是“易栓症”。相信很多人听说过肺栓塞、静脉血栓，但对易栓症可能非常陌生。今天，跟大家讲讲易栓症是怎么回事，这种意外有没有可能避免。什么是易栓症血栓是血流在血管系统血管内表面所形成的小块。血栓性疾病，根据人体的部位大致分为以下几种：脑部有各种类型的脑梗塞；颈部有颈动脉内粥样斑块形成；肺部最常见的是肺栓塞；心脏是心肌梗死；腹腔内有肠系膜上动脉或肠系膜上静脉血栓形成、动脉血栓形成导致的脾梗死、肾梗死；下肢动脉或者静脉血栓形成。也就是说，血栓在什么部位形成，该部位就会形成相应的缺血或淤血症状。那么，“易栓症”这个名称就好理解了——容易形成血栓的疾病。在医学上，这是由于人体抵抗凝血的物质，由于先天原因、后天身体问题或环境影响，出现了抗凝障碍，导致人体非常容易发生血栓栓塞的一类疾病。血栓的形成有三大原因：一是血管壁损伤，如磕碰外伤导致的血管壁损失；二是血液流动缓慢，如长期卧床活动少或者血管受到了压迫，导致血流出现淤滞；三是血液成分改变，如血小板、凝血因子、抗凝因子、纤溶和抗纤溶因子等物质出现了缺失和异常。这些情形都会导致人体容易形成血栓，而易栓症就属于第三种原因。不少见只是难发现易栓症的来源主要有两个，先天遗传性易栓症和后天获得性高凝状态。这两种情况都是血栓易发倾向，且大多数表现为静脉血栓形成，少部分是动脉血栓形成。但实际情况是，大多数得了易栓症的人在被确诊之前并不知道自己有容易形成血栓的倾向。一旦他们遇到卧床、怀孕等增加血栓风险的因素之后，多种因素叠加在一起发挥影响，就会使出现血栓的风险大大增高。就像前文提到的产妇，本身患有易栓症再加上怀孕分娩，身体变成高凝状态，两个危险因素结合在一起，最终导致肺栓塞的出现。易栓症这种病原来没多少人知道，并不是因为它存在得少，而是因为没有检测出来。近些年，随着化验检查手段的不断改进，越来越多的患者被发现属于易栓症人群。因为目前仍有很多人并不知道自己其实是易栓症患者，所以没有确切的流行病发病率的数据。从门诊和病房的日程工作中，能很直观的感受到，很多以前不明原因反复血栓的患者，因为受制于当时检查手段的局限，一直找不到病因。后来随着化验诊断技术的提高，其中大多数被确诊，病因就是易栓症。单腿肿胀是静脉血栓典型表现但是，血栓也是有症状可循的，五种表现供大家参考。突然眩晕：这是血栓出现的典型症状之一，当血栓出现在脑部血管时，大脑供血会受到影响，尤其是常发生在早晨起床后。意识障碍。血栓栓子较大堵住主要血管时，可能会短时间内出现明显的意识障碍，包括抽搐、昏迷、嗜睡等情况。腹部疼痛。腹部动脉缺血会出现相应支配的脏器供血不足，严重者会出现肠管坏死或者内脏器官的梗死。脚麻脚冷。血栓出现位置较低时，会影响处于肢体末端的脚部的血供，导致脚局部缺血，感到脚麻、脚凉，走路越多症状越明显。四肢水肿。四肢血液回流到心脏的过程受到血栓阻碍后，可引起肢体肿胀，因此四肢，尤其是下肢突然出现明显的浮肿需要考虑是否和静脉血栓有关。其中，下肢静脉血栓的主要表现是突然发生一条腿明显肿胀，而且肿胀不会随着抬高患肢或者卧床休息减轻。肺栓塞的症状表现为呼吸急促、咯血、胸痛、心跳加快、头晕或失去知觉等。哪些人要警惕自己“易栓”如前所述，很多时候易栓症患者在出现血栓之前并没有任何先兆，因此对于特殊人群需要格外关注。包括由于脑梗死或者骨折需要长期卧床的患者、因为工作原因或者长途飞行经常久坐活动少的人群、经历妊娠、罹患肿瘤或者血管近期受过损伤的人群。这几类人都属于血栓风险较高、需要警惕血栓发生的人群。另外，如果发现自己没有长期卧床这类令血流速度变慢的因素，同时也没有血管损伤的问题，但是却出现了血栓，那就要把这个当做预警信号，到医院做进一步排查。确诊易栓症最重要的手段是实验室检验检查，抽血的结果对易栓症诊断具有决定性作用。化验的指标主要是凝血指标里面的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ，如果是易栓症，这些指标里面的一项或多项会明显低于正常值。有条件的医疗机构，还可做因子VLeiden突变、凝血酶原20210A突变、抗心磷脂抗体、抗β2-GP抗体、狼疮抗凝物和血小板计数，以及MTHFRC677T突变凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的评估。通常对于出现血栓的患者，医院一般都会常规进行易栓症的检查。抗凝治疗是第一位的易栓症导致的血栓疾病主要是静脉血栓，包括下肢深静脉血栓、髂静脉血栓、颈静脉血栓等。其最大的危害就是静脉血栓脱落，随血液转移至肺部，形成肺栓塞，可迅速导致人死亡。所以，出现腿肿或者可疑肺栓塞的症状，务必及时就医。如果怀疑存在下肢静脉血栓，建议进行下肢静脉超声检查，该检查方便、安全，大多数医疗机构都可以完成；如果怀疑出现了肺栓塞，需要进行肺动脉的CTA检查，来确认肺动脉内是否出现血栓栓塞。对于静脉血栓类疾病，一旦确诊需立即进行抗凝治疗，这是治疗血栓类疾病的基础。目前临床上应用普遍的是以利伐沙班为代表的新型口服抗凝药，即Ⅹ因子抑制剂，此外还有传统的经典肝素类抗凝药物。肝素抗凝效果和新型口服抗凝药的效果相似，不足之处在于低分子肝素需要皮下注射，对于老年人的操作较为不便。除了药物治疗之外，如果静脉血栓负荷大、病情严重，可能需要进行外科手术治疗。严重的下肢静脉血栓，临床上可以微创腔内进行血栓抽吸或者置管溶栓。严重的肺栓塞可选择肺动脉溶栓或者肺动脉内导管血栓抽吸，以便短时间内改善肺动脉血流，减低肺动脉压力，挽救患者生命。另外，得过血栓的患者在症状消失，如腿消肿之后，医生往往还会建议患者使用3-6个月的抗凝治疗。因为急性期后，血栓新发或复发的风险仍很高，患者要严格遵守医嘱，不要擅自停药。这里需要强调的是，如果是易栓症患者，抗凝治疗需要长期维持，甚至是终身服药。目前的口服抗凝药药效稳定，出血风险很低，和自身存在的血栓风险相比，服药是利大于弊。规律服药，发现异常立即就医，能最大限度地避免血栓事件的出现和出现之后导致的不良后果。【延伸阅读】预防血栓避免久坐新冠疫情反弹，春节又将至，外出活动减少导致居家活动较多，一些喜欢长时间坐着玩电脑、玩手机游戏、看电视或打麻将的人，无形中也增加了血栓形成的风险。相对于治疗，静脉血栓的预防更为重要，大多数静脉血栓的发生都可以通过预防避免。在日常生活中，需要注意以下几点：尽量避免长时间卧床或久坐，要适当运动，在久站或者久坐1-2小时后，适度活动；长期卧床患者如果自身情况允许，建议间断做下肢伸直，足背向后勾脚动作或穿弹力袜，没有意识或不能自主完成规定动作者，医生会建议使用足底静脉泵等物理加压的预防方式；对于已经处于高凝状态或确诊易栓症的患者，建议遵医嘱使用药物等来预防血栓的发生。

门诊有很多患者会拿着血管超声报告单找我，很焦虑的问我颈动脉斑块是不是有危险，所以我想在这里把大家最常问到的，最关心的问题做下解答：问题1，大夫，我的颈动脉斑块危险吗？回答：很明确的说，大多数颈动脉斑块都是不危险的。人随着年龄的增长，由于动脉硬化的进展，不可避免的会导致一些脂质斑块沉积在动脉壁上。因为除了坐着、站着，每天有三分之一的时间是躺下睡觉，所以这些斑块成分就更多的沉积在动脉的后壁上，这也是为什么体检结果发现大多数都是后壁的斑块。绝大多数超声报告发现的斑块都是生理性的，也就是说年龄大了，每个人多多少少动脉壁上都会有斑块，这是人衰老的表现，不是生病了。我们真正担心的有两种情况：一是斑块越来越多，血管腔出现了明显的狭窄，这个时候，就需要吃药甚至要考虑手术治疗。二是斑块不稳定，包括超声检查斑块是低回声的斑块，尤其超声检查发现斑块有很大的脂质内核或者表面的纤维层变的不完整。这种情况会增加斑块脱离导致脑梗死的风险。如果超声结果提示是强回声或者等回声的斑块，一般都比较稳定。问题2，大夫，我的颈动脉斑块大小比去年明显变大了，这种危险吗？回答：超声检查对血流速度的变化非常敏感，也就是说超声检查本身主要是通过对血流速度的分析来判断血管狭窄了多少。每次检查，操作者的水平、超声探头的角度、深度都会不一样，所见到的斑块大小都会出现变化，所以临床上我们不以超声所见的斑块大小变化所为判断病情进展的依据。这种斑块大小的变化，其实没有多大的参考价值。更多的还是要关注斑块的性质和斑块是否因为太多，导致了血管的狭窄。问题3，大夫，颈动脉有斑块，我有必要做CT检查吗？回答：超声是主观性检查，和操作者的水平关系非常大，如果能在比较好的血管超声中心进行检查，检查结果是非常有价值的，也就是说超声检查就足够了。如果没有发现高危斑块和血管的狭窄，一般没有必要做CT。毕竟CT检查有放射线，还要注射造影剂，属于有创检查。问题4，大夫，我多久需要检查一下颈动脉？回答：如果只是稳定的斑块，没必要紧张，但是也不能大意，每年检查1次颈动脉超声就可以，但是一定要去比较好的血管超声中心。问题5，大夫，我现在颈动脉有斑块，我需要生活上怎么注意？回答：如果是生理性的斑块，我们不需要因此很紧张，在饮食上也没有特别需要调整和注意的，但仍需要强调的一点是戒烟，此外，还包括血糖血脂的控制，如果不是糖尿病或者明确的高脂血症，一般没必要马上吃上降脂药，可以定期超声复查观察。但是不稳定的斑块，或者斑块太多已经导致了血管明显狭窄了，就需要尽快去看血管外科专科医生，看看是否需要手术，或者吃药治疗。超过40岁，每年做一次颈动脉超声检查是必要的。

住在牛街的宋奶奶，最近这1年老是犯头晕，一阵一阵的，全家也没当回事。今年年初，在给小孙子喂饭的时候，宋奶奶右手突然不听使唤，筷子拿不稳，说话也开始不清楚，家里人赶紧把她送到了医院，被诊断为急性脑梗死，好在看的及时，药物治疗后没落下什么后遗症。但之后，头晕的问题却变的愈发严重，家里人这才逐渐重视起来，决定带着老奶奶好好检查检查。在做颈动脉超声的时候，一查，还真发现了大问题。宋奶奶的左侧颈动脉几乎完全堵死了，这下真相大白，之前的脑梗和头晕，都是这个凶手一手造成的。 颈动脉是人体向大脑供血的最重要血管，试想如果这条生命主干道出现了问题，那后果一定非同小可。随着年龄的增长，动脉硬化逐渐显现，不少患者的颈动脉也因此变得狭窄，导致供血不足，出现头晕。同时，导致狭窄的这些硬化斑块会不断脱落，堵塞大脑里的血管，造成脑梗，如果大块的血栓脱落下来，就会造成致命性的脑梗死，导致死亡，这个病的危害性可见一斑。由此可见，头晕不能忽视，后面可能隐藏着大危险。 血管外科医生告诉宋奶奶一家，老人身上“绑”着颈动脉狭窄这磅“定时炸弹”，并优先安排了住院床位。谷涌泉教授亲自实施了颈动脉内膜剥脱手术。手术很顺利，第二天早上，晨曦的阳光洒在宋奶奶的脸上，她激动的告诉查房的谷教授：“做完手术，现在头晕消失了，脑袋清亮多了，连眼神都清楚了”，老人很是喜悦。的确，颈动脉内膜剥脱（CEA）手术可以纠正脑缺血症状，更重要的是避免由此导致的脑卒中，极大的改善患者的生活质量。在颈部切开5、6cm的小口，暴露出颈动脉，再将动脉切开，对里面的硬化斑块进行仔细的剥离清除，这就是CEA手术的主要流程。美国血管外科医师Debakey于1954年完成了世界第一次CEA手术，目前，美国每年接受CEA手术治疗颈动脉狭窄的患者超过10万人。随着国内生活水平的提高，临床上出现了越来越多的颈动脉狭窄病例，脑卒中的发病率逐年增加，制裁这个凶手的最佳利器就是内膜剥脱手术。提醒出现头晕，甚至出现过脑梗的患者朋友，一定要及时就医，检查颈动脉超声，如果明确存在严重的颈动脉狭窄，建议尽早手术治疗，以避免脑卒中事件的发生。

静悄悄的夜里，你突然醒来，坐起身子，发现自己头晕眼花、昏昏沉沉，胳膊不知道为什么，试着抬了几次，感觉很沉，手臂也是又凉又麻，想抓起床头的水杯，没有一点力气，再仔细摸摸手上的脉搏，竟然消失了。这时，你一定会惊出一身冷汗。到底发生了什么？！当然，这个场景是虚构的，但是这好像恐怖电影里才会出现的情节，有时候就会真切地发生在现实生活当中。头晕、眼花、上肢无力、发凉、尤其手上的脉搏消失，这些症状往往会指向同一个疾病——锁骨下动脉硬化闭塞症。这个疾病发生率很高，病因是动脉硬化会导致锁骨下动脉狭窄，狭窄程度越来越重，就会造成病变远端的动脉压力变低，导致上肢缺血，并且因为上肢的缺血，一部分大脑里的血流会从交通动脉流向胳膊，造成大脑血流，最终导致脑梗死，这也是该病最大的危害。为了明确自己有没有这个病，除了上述明显的症状外，最简单可行的办法就是自己检查自己手上的动脉，确切的位置是在腕部，大拇指根部的延长线上，也就是中医号脉的地方。如果发现跳动的强度明显低于另外一侧或者消失，就需要进一步检查上肢的血压，我们正常人双上肢血压的差别在20mmHg之内。如果两边的血压差别大于30mmHg，就需要尽快到医院看医生，进行脑血流和颈动脉超声的检查，以明确是否存在锁骨下动脉狭窄甚至闭塞。如果一旦被确诊锁骨下动脉狭窄程度严重或者管腔闭塞，该怎么办呢？首都医科大学宣武医院血管外科主任谷涌泉教授提醒大家：这个时候一定不要害怕，必须勇敢面对，越早进行外科干预，就能越早远离脑卒中的危险境地。因为在谷教授的临床实践中，就曾遇到过一位患者，对医生的告诫不以为然，结果导致大面积脑梗，没有抢救过来，非常可惜！提到具体治疗手段，如果时光倒退20年，客观条件所限，外科医生只能借助人工血管进行搭桥，来恢复上肢和大脑的血流。但现在，随着介入微创技术的发展，锁骨下动脉硬化重度狭窄和闭塞，首选的治疗方案是支架成形手术。该手术是从大腿跟处穿刺，患者没有疼痛，在不知不觉中医生利用微创器材撑开病变位置，置入支架，使血流形态方向得以完全纠正，支架释放，术中检查患者脉搏，就已经恢复正常，患者的头晕，肢体无力也相应缓解消失。首都医科大学宣武医院血管外科至今已成功实施锁骨下动脉介入成形手术数百例，很多严重闭塞的患者，仍然成功的采用了介入微创的治疗办法获得康复，使他们免受了外科开放手术之苦。这里丰富的微创介入手术治疗经验，专业负责的血管外科医疗团队，正是锁骨下动脉硬化闭塞症患者康复的保证。