丁瑞医生的科普号

人有两个肾脏，主要功能是排出代谢废物和多余的水。肾脏的储备功能很强大，经历人生喜怒忧思悲恐惊的风风雨雨、吃喝玩乐烟酒茶糖酸甜苦辣咸、各种疾病和药物打击之后，多数人到老年时，仍然能够保持很好的肾功能（这里所说的肾是西医里的“肾”）。所以，对于正常人来说，基本无需注意什么，肾脏就会好好的呢，不需要特殊的保护措施；更不要特地找来“补品”补肾，因为已经有确切证据证实现有的“补品”，都可以导致肾脏损伤，导致肾衰！所以千万不要随意“补肾”。现代生活节奏快，漫漫人生路，人们会经历很多对肾脏有害的危险因素，例如：高血糖、高血压、高尿酸、高血脂、肥胖、来源不明的保健品、某些药物或化学物品、病原体感染等等。遇到这些危险因素时，一定要找靠谱儿的大夫帮忙管理好这些危险因素，不要伤害到肾脏，管理好这些危险因素就是对肾脏最好的保护了，这些危险因素就不会损伤到肾脏了，根本不需要额外“补肾”的。假如自己感觉“肾虚”，或者别人说你“肾虚”，可不要轻易掉入这个陷阱里去呀！如果真有中医诊断你“肾虚”也别担心，因为中医的“肾虚”跟西医的肾病完全不一样的，“肾虚”可不会导致肾衰、尿毒症哟！另外，我国中医泰斗陈可冀院士说“人的所有不舒适，都可以用肾虚解释”。既然“肾虚”无处不在，那么它也就没那么可怕，找靠谱儿的中医专家给看看调调，尽量不吃药～因为中医自己都说“是药三分毒”啊～！

概况：糖尿病合并肥胖，是西方国家尿毒症第一病因。预计2030年美国肥胖人群将达到50%，我国百姓因生活水平快速提高，“糖尿病肥胖”人数正在急起直追！  肥胖相关性肾病，就是继发于肥胖（通常BMI＞30kg/平方米）的肾脏疾病，35-45岁高发，发病可率达2.7%。病理生理：肥胖相关性肾病发病早期，肾血流增加，肾脏处于高滤过、高灌注的病理状态，这种病理状态是可逆的，在体重减轻后高滤过、高灌注状态可恢复到正常滤过的生理状态。如果不认真控制，可造成肾脏进一步损伤，出现蛋白尿。肥胖人群出现蛋白尿的比例为4-10%，远高于正常体重人群。肥胖相关性肾病的肾活检病理是局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。临床表现：肥胖相关性肾病患者，50-75%合并高血压、70-80%合并脂质代谢紊乱，还容易合并糖尿病。患者以3.5g以下单纯蛋白尿为主要临床表现，有10-48%患者可达到3.5g以上，仅有0-6%患者完全表现为肾病综合征三高一低特征；肾小球硬化出现尿蛋白后，经过数年缓慢进展后才出现临床症状；也有10-30%的患者将在2-6年进入尿毒症。这是继发于肥胖的FSGS区别于原发性FSGS的重要特征，预后略好于原发性FSGS。治疗：RAAS系统阻滞剂有一定效果；限食或通过减肥手术减体重，都能够持久而强效的减少蛋白尿，进而保护肾功能。限食还有助于控制血压、脂质代谢紊乱、空腹血糖水平以及胰岛素抵抗。发生大量蛋白尿时，各种治疗方案的效果均不理想，减轻体重仍有益处。

髓质海绵肾(medicullaryspongekidney，MSK)，是一种发病率约1:5000〜1:20000罕见的发育异常性疾病，是由于胚胎发育期出现的非基因性异常引起的先天性肾髓质囊性疾病（可能由于肾源性胚基与输尿管芽异常连接导致），呈散发性，也有家族发病的报道，可有常染色体显性或隐性遗传。80%为双侧发病，病变局限于肾锥体和乳头的髓质，形成很多几毫米大小的囊泡，使髓质像海绵样，有报导男性多见，约占2/3，也有报导无性别差异。病理特点是集合管远端扩张，形成很多密密麻麻、大小不等的囊腔，囊内可含沙粒样的磷酸钙结石。需要与甲状旁腺功能亢进或肾小管酸中毒引起的肾钙盐沉着症，肾结核，肾盏内散在小结石，肾脏髓质囊性病，多囊肾和肾乳头坏死等疾病鉴别。多数病例无任何症状，血、尿检查也基本正常，所以很难被发现；只有在B超和X线下可见两肾有多发斑点状致密阴影，但双肾大小形态基本正常；CT检查可见肾锥体呈较一致的高回声区，放射状排列，静脉尿路造影检查可协助确诊。患者多在40岁后出现结石、出血、感染的症状，主要表现：肾区疼痛、血尿、肾盂肾炎等，容易复发；约50％髓质海绵肾患者并发肾性高钙尿；部分患者可产生继发性肾小管酸中毒，很少发展到晚期肾衰竭。大多数患者长期预后较好，呈较为良性病程，无需治疗。但如果发生了感染或有钙质沉积并反复形成结石，则需要治疗。合并感染时，需使用抗生素。治疗钙结石可以适量多饮水（保证尿量＞2升/日）、低钠、正常钙、正常至低蛋白饮食。有专家认为噻嗪类药物(如氢氯噻嗪25mg，每日1-2次)及水的较多摄入可抑制结石形成。一般不主张手术治疗，除非单侧病变，且该侧肾脏已损毁、无功能。提示：年轻人肾结石频繁发作时，要当心髓质海绵肾，千万别等出现感染才重视。

一、关于性生活：病情稳定的肾脏疾病对生殖系统没什么影响，尤其对男性的影响不大，一般不影响性生活，慢性肾脏病3期后可能出现性欲下降，而女性更容易出现性欲低落。对于病情很不稳定、没有较好控制的肾脏疾病，性生活方面应量力而为，最好不要过度。尿毒症期仍可有性生活，但此时身体状况较差，应谨慎而为。二、关于生育，分几种情况：（一）、对于男性患者，一般的肾病对精子生成影响不大；严重肾性贫血、低蛋白血症等情况时，患者精子发育可能受到一定影响；肌酐升高时机体内毒素堆积，对患者精子发育有一定影响；尿毒症患者的生精能力减弱，此时内环境毒素过多，精子质量会严重降低，即使女方受孕，未来婴儿的发育也可能受到严重影响。（二）、对于女性患者1.曾经得过肾病，现在控制良好，没有吃药治疗的情况下，和普通人一样，可以生育。2.得了肾病，（1）.现在控制较好，病情比很稳定，尿蛋白很少，例如0.3g以下，原发病控制很好时，在肾科医生监护下，可以生育；（2）.现在控制一般，病情比较稳定，尿蛋白比较多，例如1g左右，原发病控制比较好，有强烈生育渴望时可以怀孕，但必须由肾科医生严密监测病情，避免肾病在怀孕过程中迅猛发展，造成孕妇健康和胎儿发育出现严重问题；（3）.现在控制较差，病情不稳定，尿蛋白比较多，例如1g以上，原发病控制一般或很差，即使有强烈生育渴望，也不建议怀孕，因为在这种情况下怀孕，肾病肯定会在怀孕过程中迅猛发展，造成孕妇健康和胎儿发育出现严重问题，孕妇可能会很快进入尿毒症，胎儿因为发育环境不佳可能会出现较严重发育问题，最严重的会失去两条生命。3.尿毒症透析时或者肾移植之后，患者处于高危的、较稳定的状态，此时有强烈生育渴望时，应根据自己的健康状况、产科系统检查评估结果，认真了解可能出现的问题；既往在医生严密监护下，尿毒症透析或肾移植患者有怀孕产子的先例，但肾科医生并不倡导，因为可能会使患者病情出现波动、胎儿发育也可能受到很多因素的干扰。4.肾病在服药治疗的，除了要根据上述病情谨慎判断，还要对药物情况进行个体化分析，科学精准的指导患者用药，因为对于孕妇最安全的药物也只是B级，没有A级药物；对于男性，有些药物也是能够影响性欲和精子质量的。

首先，肾脏储备功能、自我修复能力很强大，一般不容易出现肌酐升高的，当检查发现肌酐升高了，不要慌张，先让肾科医生帮忙看看是不是其他原因引起的肌酐升高（可以参考我的另一篇科普文章《肌酐升高就肯定是“肾衰”了么？》。必须十分谨慎的除外假性升高，不能草率的给患者扣上“肾功能不全”的大帽子，患者的心理负担会很重很重的。第二，人生漫漫，有很多因素都可能会损伤肾脏，而且还不止一次，这些损伤的大小取决于它们肾毒性的大小，以及你接触了多少；另外这些损伤因素的肾毒性和你个人的基因也是有关的，就是有些人的基因决定了他的肾脏容易受损，而有些人的基因决定了他的肾脏不容易受损。对于一般的损伤，绝大多数人的肾脏，几乎每次都是能扛过来的，不会出现明显的检查异常，就是一般人受到损伤后不会出现肌酐升高，或是很快肾脏就从损伤中自我恢复了，这个恢复的过程，多数人毫无症状，不知不觉就过去了，有些人会有轻微症状，比如乏力、泡沫尿、夜尿多等，检查可以发现有低钾血症、血肌酐略高、尿ACR略高等。第三，肾功能损伤的检测，现在还主要依靠肌酐，大家都知道肌酐接近上限就算不正常了，一旦超过上限，肾功能就损失40%左右了，所以看到肌酐升高就非常紧张，担心离尿毒症已经近在咫尺了，但很多人却不知道影响肌酐的因素太多了，比如肌肉含量、运动、吃肉多、等等，某些情况下肌酐虽然升高了，但肾功能其实正常的！所以科学家又发明了胱抑素c，这个化学物质很稳定，不容易受干扰，并且最大的优点是比肌酐更早反映肾功能的下降，当肾功能轻度受损时就会升高，它的升高是比较灵敏的，比肌酐敏感很多，就是肌酐还没升高时候它早就升高了。所以现在很多医院都可以查这个指标了，但有些医院因为刚刚开展，可能这个数值也不准确，所以当发现肌酐、胱抑素c都升高了，建议立即去另外一家较大的、有胱抑素c的医院复查！如果两家医院检查的胱抑素c都高，则相互印证确实是高；如果两家不一致，可以继续密切观察，但必须找靠谱儿的医生详细分析解读，弄清楚肾功能是不是真的受损了。

免疫抑制剂能抑制人体免疫系统的很多信号通路和作用途径，抑制免疫细胞（T和B细胞等）的增殖和功能，减弱体内免疫反应活性，减轻异常免疫反应对肾脏的损伤。共同不良反应是使人体抵抗身边病毒、细菌、真菌等能力下降，因此最常见的副作用就是容易感染；另外恶性肿瘤的风险增加。毒副作用的大小与疗程、剂量、用药种类、及给药途径等密切相关。 一、中药： 1. 雷公藤：也叫水莽草、大茶叶、断肠草、山砒霜。急性中毒常在2小时后出现，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、呼吸困难，严重者可因心跳和呼吸抑制在24小时内死亡。 解救一般4小时内用催吐、洗胃、灌肠、导泻等方法，或口服蛋清、面糊保护胃粘膜，注射葡萄糖，给强心兴奋剂，吸氧等对症治疗。可发生口腔粘膜糜烂、溃疡、皮肤色素加深及脱发等；肝、肾功能损害；白细胞减少；心律失常，或心电图变化；女性月经紊乱等，男性生育能力降低。 2.昆仙胶囊：新一代雷公藤类复方制剂，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子组方；经增效减毒处理，源于雷公藤，优于雷公藤，与其他雷公藤类制剂相比，对肝肾功能、生殖系统伤害更小，具有类激素作用，但无激素副作用。昆明山海棠也叫雷公藤、断肠草、火把花。副作用有恶心，胃部不适、纳差、胀满、便秘、皮疹、色素沉着、口干；偶见肝功轻度异常、白细胞减少；可引起女性月经紊乱，男子少精。应减量或停药。 二、西药： 1.激素：生理剂量替代治疗时无明显不良反应。不良反应多发生在药理剂量时。 ⑴．静脉大量、快速给药时可发生全身过敏反应，包括面部、鼻粘膜、眼睑肿胀，荨麻疹，气短，胸闷，喘鸣。 ⑵．长时间服药可引起：满月脸、痤疮、水牛背、水钠潴留导致浮肿、多毛症、紫纹、易出血倾向、伤口愈合不良、月经紊乱、股骨头缺血性坏死、骨质疏松或骨折、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、恶心、呕吐、胰腺炎、消化性溃疡或肠穿孔，儿童生长受到抑制、眼压升高、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、内分泌失调、糖耐量减退和糖尿病加重、血压增高和高血压加重。精神症状有兴奋、激动、不安、谵妄、定向力障碍，也可表现为抑制；更容易发生在慢性消耗性疾病和以往有精神不正常者；每日强的松 40mg或以上，用药数日至2周即可出现。 ⑷．感染很常见：真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和各种疱疹病毒感染为主。多发生在中、长程治疗过程中，也可以在短期大剂量用药后出现。 ⑸．下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制：是激素治疗的重要并发症。每日强的松 20mg以上，用药3周以上，或出现柯兴综合征时，应考虑肾上腺功能已受到抑制。 ⑹．激素停药后综合征：下丘脑-垂体-肾上腺功能减退，表现为头晕、头疼、昏厥倾向、乏力、疲倦、食欲减退、恶心、呕吐、血压偏低，腹痛或背痛、低热、肌肉或关节疼痛。停药后疾病复发（为了避免复发，可以缓慢减量激素）。长程治疗后的恢复一般需要9～12个月。 2.环磷酰胺：是广谱抗肿瘤药，也是一类致癌物。不良反应包括1.骨髓抑制，白细胞减少（最低值1～2周，一般维持7～10天，3～5周恢复，别嘌醇可增加CTX的骨髓毒性），2.肝功能受损，3.影响生育(妊娠及哺乳期妇女禁用)，4.恶心、呕吐、口腔炎，5.脱发，6.尿频、尿急、血尿甚至排尿困难。对膀胱、尿道刺激较大，可有血性膀胱炎，要多饮水，必要时可用美司钠拮抗。肝功能受损时慎用。可杀伤精子，为可逆性。超高剂量时（＞120mg/kg）可引起心肌损伤及肾毒性。 3.羟氯喹：原为抗疟药，有抗炎、调节免疫、抗感染、抗凝等作用。服药应同时进食或饮用牛奶。对中枢神经系统影响：易怒、神经质、情绪改变、噩梦、精神病、头痛、头昏、眩晕、耳鸣、眼球震颤、感音性耳聋、惊厥、共济失调。神经肌肉影响：进行性无力和近端肌群萎缩，可合并轻度感觉异常、腱反射减弱和神经传导异常。眼部影响：1.可出现视物模糊，此反应剂量依赖性，为可逆性。2.角膜：一过性角膜水肿和浑浊、角膜敏感性下降。角膜改变（视觉模糊，光晕、光过敏）较常见，为可逆性。3.视网膜：黄斑、水肿、萎缩，异常色素沉积（从轻度点状沉积至弥漫性）。4.视野缺损：旁中心盲点、中心盲点以及视觉灵敏度下降。最常见症状有：阅读和视物障碍（遗漏文字、字母或部分物体）、畏光，远视觉模糊，中心或周围视野缺失，眼前闪光和条纹。视网膜病变是剂量依赖性的，常出现在数月后（罕见）至数年。视网膜病变在停药后也可能继续进展。在一些患者中，早期视网膜病变停药后可减轻或消退。皮肤反应：头发变白、脱发、瘙痒症、皮肤粘膜色素变化、光过敏和皮损（荨麻疹、多形红斑、苔藓样变、斑丘疹、紫癜、离心形环形红斑、急性泛发性发疹性脓胞病和剥脱性皮炎）。血液系统影响：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、白细胞减少、贫血、血小板减少（在G-6-PD缺陷的患者出现溶血）。肠胃道影响：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛。肝功能异常，国外有爆发性肝衰竭的报道。过敏反应：荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛。心血管系统影响：心肌病罕见报道，仅发生于大剂量应用者。可出现心脏传导异常（束支传导阻滞/房室传导阻滞）及双侧心室肥大，停药可能恢复。其他影响：体重下降，倦怠，卟啉病和非光敏感的银屑病恶化。 4.来氟米特：抑制嘧啶合成，抑制淋巴细胞和B细胞的增殖。不良反应有：皮疹瘙痒、剂量依赖性皮炎、可逆性脱发、转氨酶升高、胃肠道不良反应（恶心、厌食、腹痛、腹泻、呕吐、胃炎及胃肠炎）、白细胞下降、间质性肺炎、肺纤维化和肝衰竭，严重者可致死。 5.吗替麦考酚酸酯：抑制嘌呤合成，抑制淋巴细胞增殖。一般不与激素联用。不良反应有：1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘及消化不良，少见一过性转氨酶升高，偶可发生严重不良反应如胆囊炎、出血性胃炎、肠穿孔、胰腺炎及肠梗阻。2.骨髓抑制：发生率7%～35%，常见贫血、白细胞减少，少见血小板减少。3.机会性感染增多。4.非黑素瘤性皮肤肿瘤，且容易发生淋巴瘤和淋巴增殖性疾病。 6.咪唑立宾：抑制嘌呤合成。不良反应有腹痛腹泻、食欲不振、白细胞减少、红细胞或血小板减少、皮疹、发热等；感染；肝、肾功能异常，个别严重者可出现急性肾衰竭。白细胞总数小于3×10*9/L及孕妇禁用。有出血倾向的慎用。主要从肾脏排泄，肾功能下降者尤其是高龄患者，应减量。 7.环孢霉素：抑制白介素2的产生和释放，从而抑制静息T淋巴细胞活化。血药浓度达到一定数值才具有治疗效果，中毒浓度为600μg/L以上。主要的不良反应有：1.肾毒性（发生率10％或更高，慢性肾毒性多于治疗1年后发生）：内皮细胞功能严重受损，导致血管收缩，肾组织缺血，肾小球毛细血管血栓形成，病理表现为肾小球缺血性塌陷或瘢痕形成、肾小管空泡化、完全性和局灶节段性肾小球硬化，以及局灶性肾小管萎缩和间质纤维化，远期可发生肾组织纤维化硬化。可引起入球和出球小动脉收缩，降低肾脏血流量和肾小球滤过率。【肌酐超过基线值20-30%，应反复测定以排除其他可能原因引起的肌酐增高；若超过30%，即使仍在正常范围，也应减量；若超过50%，应将剂量减少50%。若减量后1个月内未见改善，则应停用】。钙拮抗剂可减少环孢素的急性肾损伤，但其长期肾毒性仍不容忽视。 2.肝毒性：低蛋白血症、高胆红素血症、转氨酶升高。 3.神经系统：运动性脊髓综合征，小脑样综合征及精神紊乱、惊厥、震颤、感觉异常。 4.消化道：牙龈增生伴出血、疼痛（一般停药6个月后消失），厌食、恶心、呕吐，胰腺炎。 5.高血压、多毛症、高尿酸血症、白细胞减少、雷诺综合征、血糖升高、诱发血栓形成。6.长期应用增加肿瘤风险。7.可安全地应用于妊娠期，基本对胎儿生长及发育无明显影响。? ?8.他克莫司：抑制白介素2的释放，全面抑制T淋巴细胞的作用。空腹或餐前1小时或餐后2-3小时服用，有利于吸收。综合对比研究证实，在一定时段跨度下他克莫司较环孢素在治疗效果、副作用方面都更具有优势。他克莫司和环孢素都能抑制T细胞免疫应答第一时象，他克莫司是环孢素的10-100倍效果。他克莫司能抑制白介素5和7等诱导的T细胞增殖、具有类激素样效应，但环孢素没有。环孢素刺激TGF-β导致肾组织纤维化、血小板聚集诱发微血栓，他克莫司无此作用。短时间跨度下环孢素可能副反应更多，但更长时间看他克莫司跟环孢素没有明显区别。可在妊娠期谨慎使用，他克莫司的安全性已经在许多器官移植后怀孕的患者中得到证实。目前研究均表明不增加重大先天性畸形风险。对严重肝损伤患者需降低剂量以维持全血谷浓度在治疗范围内。有潜在肾毒性，推荐对肾功能进行严密监测；但肾衰时不需要调整剂量。感染风险增加，已有感染可能加重。常见副反应：糖尿病、高血压、高钾血症。还有：贫血、白细胞减少、白细胞增多、血小板减少、失眠、震颤、头痛、腹泻、恶心等。 9.雷帕霉素：新型大环内酯抗排斥药物，免疫抑制活性比环孢素强数十倍，治疗效果显著，毒副作用极小。90%从粪便排出，尿中只有2%，因此与环孢素和他克莫司相比，肾毒性很低，且无神经毒性，不引起齿龈增生。食物可影响药物效果，因此应固定是否与食物同服。肝功能损伤时药物维持量应减少约1/3。肾功能不全时剂量不需调整。大多数患者不需要监测药物谷浓度，只有特殊患者需监测：儿童、肝功能受、同时服用可影响药物代谢的食物或其他药物，和/或环孢素剂量显著减少或停用的。毒副作用多为可逆性，主要包括：头痛，恶心，头晕，鼻出血，关节疼痛。还有血小板减少，白细胞减少，血色素降低，高甘油三酯血症，高胆固醇血症，高血糖，肝酶升高，乳酸脱氢酶升高，低钾血症等。妊娠应谨慎应用，哺乳期应用应根据服药对母亲疾病治疗的重要性来决定。老年患者，无需调整剂量。

有些医生说没必要，有些医生叮嘱必须添加防腐剂，你是不是有点懵了？ 检验学教科书和《全国检验操作规程》说：24小时尿蛋白定量标本应加防腐剂，常用防腐剂一般是甲苯，甲苯在尿液表面形成薄膜，防止细菌繁殖，用法5ml甲苯／1000ml 尿液。 但是 1.对尿蛋白测定影响较大的是温度，在室温条件下其他因素对测定的影响不大。实验研究已经显示在室温条件下，不加防腐剂的24小时尿标本，尿蛋白量能保持稳定。 2.添加防腐剂的操作比较麻烦，患者不容易把握。 3.甲苯存在一定致癌性，可能对检验员和患者产生不良影响。 因此，来问我的肾病患者朋友，我都建议不加防腐剂。想知道外国医生和北京其他三甲医院肾内科医生怎么说的，欢迎来咨询～

所谓透析，指血液透析，或者腹膜透析。对于急慢性肾衰竭，一般都是既可以血液透析，也可以腹膜透析；不一定只能血液透析，或只能腹膜透析。具体应用哪种透析方式，最好要由医生全面评估患者病情，患者和家属也要全面了解自己的病情并根据自身的社会、经济条件，最后由医患双方共同商定。但是，一定、一定、一定要知道：在透析之外，还有肾移植可以治疗肾衰竭，并且肾移植是治疗慢性肾衰竭尿毒症的首选方案，一定记住是首选方案！！！（肾移植和透析的对比，参见本人科普文章《肾移植、腹膜透析和血液透析，三种肾脏替代治疗方式的比较》）急性或慢性肾衰竭患者，什么时候开始透析合适呢？1、血肌酐大于707，肌酐清除率小于15时；2、持续少尿或突然出现无尿，伴随严重水肿、心衰竭等情况时；3、严重高钾血症血钾大于6.5，致死性酸中毒PH小于7.15时；4、药物过量，或者服用农药、毒物，出现中毒症状，需要清除血中药物或毒物；5、食欲减退、恶心纳差等消化道症状明显的；或血磷较高、皮肤瘙痒严重的；或非高血压引起的头晕等症状明显的；尿量正常、漏出大量蛋白、低蛋白血症水肿明显的。（就是尿毒症症状明显，引起生命质量严重下降，需要透析来改善的时候）。出现了上述一种或者多种症状时（多数患者会同时出现上面很多症状），就可以考虑透析治疗了。