季强医生的科普号

上海老年报 2016年6月9日“健康·医疗”版面“专家门诊”版块刊登无论是患者临床症状还是疾病本身造成的严重不良后果，房颤在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。房颤及其并发症的危害有很多：中风、心力衰竭、猝死等。如果忽视房颤的治疗，并发症发生的机率会非常大。1、中风 这是房颤最严重的并发症。由于房颤时心房失去了有效收缩功能，难以将血液推入心室而造成血液在心房内淤滞，从而使得心房内形成血栓，血栓形成的最常见部位在左心耳。心房内的血栓脱落后随血液流动，就会导致外周动脉血管的栓塞，尤其以脑血管栓塞最为常见，所以，房颤患者患中风机率大约是心律正常人的6~8倍。研究表明，房颤引起的缺血性中风占所有中风的15% ~ 20%。中风不仅严重影响患者的身体健康，降低其生活质量，而且持续性的医疗费用也会给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。2、心力衰竭 房颤发作时心率忽快忽慢及严重心律不齐，会导致心房缺少有效的收缩，而代之无效的不协调收缩，心跳极不规则，心室充盈不完全，心排血量显著减少，心脏功能降低约30%左右。这些无效收缩不仅不能将血液排出到动脉里去以维持正常的血液循环，反而要消耗心肌的能量，因此时间长了，必然引起心力衰竭，导致患者的日常活动能力明显降低。3、猝死 18%的室颤和3%的室速由房颤等快速性房性心律失常诱发，而室颤和室速占到心源性猝死的80%左右，房颤患者的死亡率是正常人群的2 ~ 4倍。4、房颤合并感染 在季节交替、气温变化时及人体自身免疫力下降等多种因素，使得房颤患者容易并发各种呼吸道感染。一旦房颤合并感染，将进一步加重心脏的负荷，促进心力衰竭的发生。近年来，针对房颤的预防和治疗取得不少进展，但也面临一些挑战。为了提高房颤的治疗效果，达到精准化的消融，我们不断进行着探索。微创房颤消融术就是其中之一，它只需在单侧胸腔操作，消融线连续、透壁性好，同时可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳，明显提高了消融效果，创伤又小，为孤立性房颤患者治疗开辟了一条新途径。但微创外科手术也有其不足之处，对某些部位无法进行有效消融，于是想到与导管消融技术“杂交”，取长补短，以提高单次治疗成功率。“杂交”消融技术必须手术技术高超的房颤外科医师和导管水平一流的心电生理医师密切配合，一般先行微创外科手术，继之做导管消融。最近18个月以来，该技术已在国内治疗了30余例复杂性房颤患者，房颤持续时间为5 ~ 19年，术后效果都不错。“杂交”治疗适合复杂的持续性房颤、既往导管消融失败、外科消融术后复发等患者。（作者系上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任、教授、主任医师、博士生导师）

虽然冠状动脉造影创伤小，诊断率高，但是仍然有不少患者担心，造影有没有副作用呢？患者担心的副作用有两个，一个是辐射，另一个是造影剂。其实冠状动脉造影虽然需要在一定的辐射条件下进行，是有辐射的，但是造影时的辐射剂量较低，医院也有必要的防护措施，不会对患者本人造成人身伤害。第二关于造影剂的问题，首先要明确告诉医师你的疾病史，因为碘剂、麻醉剂过敏者，严重的肝、肾功能障碍者，发热及感染性疾病患者，急性心肌炎患者，低钾血症患者，不能控制的严重充血性心力衰竭患者，凝血功能障碍患者，非常严重的多器官病变者是不能做冠状动脉造影检查的。当然，更重要的是，虽然冠状动脉造影本身的危险较小，但是如果患者高龄合并心肌梗死、心功能不全、休克等，那么冠状动脉造影的风险就比较大，甚至有些患者会在做完造影后出现房颤、出血等并发症，这就需要在做造影之前由主治医师仔细评估病情。本文系宏涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于心瓣膜病患者应该选择微创手术还是开胸手术，以及开胸手术会不会影响患者的正常生活，希望专家访谈中的回答能够帮到您。Q：开胸手术会破坏胸骨和肋骨的正常功能吗？会影响将来正常生活吗？二尖瓣手术开胸时，医生会纵向锯开胸骨，手术后用钢丝把锯开的胸骨再固定起来。胸骨在全身的骨头当中属于血液循环丰富、愈合能力较强的，所以术后两到三个月，锯开的胸骨就会完全痊愈，它的强度和正常的骨头不会有区别。因此，患者以后的日常生活不会受到任何影响，钢丝也不用取出来，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了开胸手术会影响将来妊娠或者哺乳吗？二尖瓣手术对女性患者妊娠的最大影响不是开胸手术的疤痕，而是心脏功能。妊娠会增加心脏负荷，但是假如患者手术后心功能恢复正常，那么开胸手术本身对以后的生育没有影响。另一个潜在的影响是抗凝药的使用，更换机械瓣后需要终身使用抗凝药，抗凝药可能对胎儿和生育过程造成影响。二尖瓣手术如果进行胸骨正中开胸，不会涉及任何乳房组织，对女性患者今后哺乳不会有任何影响。但是如果女性患者进行了侧切口的心脏手术，对于切口位置就有一定要求。如果侧切口位置较高，切到了乳腺组织，就可能影响哺乳功能。尤其是未成年女孩，因为孩子较小，乳腺组织发育尚不完全，手术中看不清乳腺组织究竟在什么地方，就可能损伤这些潜在的乳腺组织，造成以后两侧乳房不对称，甚至影响哺乳。Q：二尖瓣手术，微创和开胸有什么区别？二尖瓣微创小切口手术有两种方法，一种是小切口直视手术（医生能直接看到心脏），另一种是小切口胸腔镜手术（包括更先进的机器人手术，医生通过镜头看到心脏）。就手术方法而言，微创更为先进。微创是全世界心脏外科的发展趋势。医生治愈疾病的同时当然希望创伤越小越好，但更小的切口意味着医生的视野更小，操作也更困难。是否能够进行微创手术不仅要考虑患者的意愿，同时还要根据患者的病情、体格、体型、有无其它合并症来决定能不能微创。胸腔镜手术和开胸手术的最大区别在于，在胸腔镜下，医生看到的画面不是立体的，下针的位置不好判断，操作空间也更小；而开胸手术能直观地看着心脏进行手术操作。因此，目前国际上更多采用小切口直视下手术，既能实现切口小，又能让医生直观地看到心脏。在美国，小切口直视下的二尖瓣手术通常只需要在胸壁上打三个孔，跟小切口胸腔镜手术在胸壁上打孔的数量十分接近。目前，国内很多医院都在开展微创心脏手术。但是微创手术对手术器械、体外循环技术的要求更高，有别于传统开胸手术。早在2002年，美国纽约大学医学中心的绝大多数瓣膜手术都已是微创手术，所使用的特殊手术器械非常多，费用也非常高昂。在手术过程中，手术者的经验、技术、所使用的材料和方法对手术结果的影响非常大。目前国内绝大多数医院都没有完备这些设备和器械。在没有先进的技术和设备保障的情况下，要做出跟国外一样好的手术结果，非常困难。Q：微创手术跟开胸手术相比，哪个效果更好？对于患者而言，其实体外循环时间的长短和心脏病变修复的满意程度比手术切口的大小更重要。微创手术的前提是不能够牺牲手术效果，否则微创没有任何意义。假如一个能够被修复的二尖瓣病变，因为微创导致医生操作困难，最终不得不替换掉了二尖瓣，那么这种微创得不偿失。如果我是一位即将接受心脏手术的瓣膜病患者，我关心的首要问题不是切口的大小，而是我的心脏手术效果究竟如何。大家需要记住，第一，千万不要为追求切口小，而“将就”了手术效果；第二，千万不要为切口小而牺牲手术的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心脏手术当中，切口越小，手术时间和体外循环时间可能越长。体外循环时间延长对身体的损伤作用，丝毫不亚于手术切口，有时甚至更大。一项新技术的开展必然存在学习的过程。在我国，心外科微创手术刚刚起步，还处于学习的初期。在学习初期，新手术与传统手术相比，可能会有一些问题，比如效果差一些，手术并发症多一些，手术时间长一些。但是经过学习之后，手术效果就会改善。目前，我国很多开展胸腔镜心脏手术的医院仍处在学习阶段，没有达到非常成熟的阶段。Q：微创或者小切口手术会失败吗？手术当中会临时变成开胸手术吗？任何微创或小切口心脏手术都存在术中无法控制的情况，此时就可能改为开胸手术。微创手术中转为开胸手术，过去发生过，今后也一定会再发生，发生的概率因患者的病情、手术者的经验和设备的完善程度有所不同。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》《二尖瓣置换术，机械瓣和生物瓣哪个更好？》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

阜外医院 外科 董超什么是冠心病？心脏在人体循环系统中的作用像一个水泵，把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样，使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢？这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞，发生氧化反应，反应过程释放能量，心脏正是利用这个能量工作。所以说，心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都会影响心脏的功能。那么，血液是通过什么途径流（医学上称“灌注”）到心肌里的呢？答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”，由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它起自主动脉根部，一般情况下分左右两支，左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔，导致后者狭窄，致使血流受阻。当心肌缺血时，心肌细胞可能出现的功能损害大致有三种。一是心肌细胞缺血，导致其收缩力减弱，同时病人有心绞痛发作。二是心肌细胞坏死，导致心肌细胞失去收缩功能，临床上称为心肌梗死。同时，组织的坏死，可以导致乳头肌断裂、室间隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌细胞呈现“冬眠”状态，既不坏死，亦无收缩功能。在第一种和第三种情况下，当心肌的血液供应恢复时，心肌的收缩功能可以恢复。而第二种情况下，心肌的收缩功能就永远丧失了。换句话说，发生心肌缺血时，如果及时恢复缺血心肌的供血，则心脏的功能得以保存和恢复；如果已经发生心肌梗死，则心脏功能肯定受到无法恢复的损害。除了冠状动脉，人体上其他血管有类似的病变吗？有。中、小动脉粥样硬化是一个系统性疾病，系统中各个部分的病变程度可能是不均一的，冠状动脉粥样硬化只是这个系统疾病当中的一部分。类似冠状动脉粥样硬化的病变在人体其他部位的血管壁上同样可以发生，而且有这样的规律，即：血流量越大的血管，病变发生的概率越高，程度也越重。人体的器官，从维持生命的角度看，其重要性往往和器官的代谢率相关。越是重要的脏器，其代谢率就越高。代谢率高则为其供应其血液的血管内的血流量大。人体高代谢的器官有大脑、心脏、肾脏和视网膜等。这些部位也是中小动脉粥样硬化发生率高的地方。比如大家熟悉的脑梗塞，其病理基础和心肌梗死几乎完全相同。临床上，冠心病人合并肾动脉狭窄、颈动脉狭窄和脑梗塞的不在少数。冠心病如何治疗？治疗冠心病的目的有两个，一是延长病人的预期寿命，二是提高病人的生活质量。目前，冠心病的治疗有三种方法。第一种是药物治疗，即服药控制症状，要点是扩张冠状动脉、减低心脏负荷和抑制血小板聚集。第二种是做经皮冠状动脉介入治疗，就是我们常说的放支架。第三种是冠状动脉旁路移植手术，即冠状动脉架桥。人类已经获得的经验证明，单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和介入支架各有优缺点，适应不同的情况。总的来说，冠状动脉架桥手术再血管化充分，缓解心肌缺血彻底，术后效果好，但风险稍大。支架的优点是创伤小，可以多次进行。但是，其适应征窄（尤其不应用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人），术后需要再干预（即架桥手术或再次支架）的概率是架桥手术的6-7倍。费用上，如果置入多个支架，可能比手术的花费更贵。在美国，2006年冠状动脉搭桥手术253,000例，冠状动脉支架1,313,000（CABG:PCI=1:5.2）。在中国，2007年冠状动脉搭桥手术估计14,000例（心脏手术14万例，按冠状动脉搭桥手术占总量的10%计算），冠状动脉支架144,673例（CABG:PCI=1:10.3）。并不是中国的病人病情都更适合放支架，也不是中国的医生放支架的技术比外国高。唯一的解释是，由于冠状动脉手术的技术要求高，国内很多医院达不到手术治疗的要求，只能放支架了。有大量的支架病人是不应该放而放了支架的。不按照病情科学地选择治疗方法，对病人造成的损失最大。阜外医院2009年冠状动脉搭桥手术2,104例，经皮冠状动脉介入6,771例（1:3.2）。搭桥手术的“桥”是用什么做的？冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”，在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物，应该符合几个要求：长度足够，来源广泛，获取时对病人损伤小，血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管，但是远期通畅率最低的也是这些血管，所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥，通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉，即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉（开胸搭桥的同时还需开腹取血管）。远期通畅率最高的是胸廓内动脉（亦称为乳内动脉）。因此，如果病人接受的动脉桥数量越多，手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然，用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大，手术耗时也比较长。冠状动脉搭桥手术后应注意什么？从前面的内容里我们已经知道，冠状动脉架桥手术不能根治冠心病，只能够缓解由于冠状动脉狭窄导致的心肌缺血。美国心脏病协会的指南中指出，接受冠状动脉架桥手术后的病人，其最终死于冠心病的概率大约为50%。究其原因，不外乎有两个，即冠状动脉自身粥样硬化病变的持续发展和新建血管桥上的新发病变及其发展。因此，手术后如何减缓动脉粥样硬化的进展就成为术后治疗的主要任务。降低血脂，控制血糖，控制血压，戒烟，正确的药物治疗，这些都可以延缓病变的发展。搭桥手术后的病人应该避免吃的食物大致有：高胆固醇食物，包括：各种动物内脏，所有蛋黄，鱼子，虾蟹（尤其是蟹黄），贝类，无鳞海鱼（带鱼，鱿鱼）；高脂食物，包括各种油炸食物，避免摄入过多食用油；饱和脂肪酸，主要是各种动物脂肪，如猪油，牛油，羊油，黄油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化，很多病人的冠心病都与此相关。糖尿病的一个重要并发症就是中小动脉的粥样硬化，很多病人的冠心病都与此相关。手术后48小时以内就开始并长期持续的口服阿司匹林可以明显提高静脉桥的远期通畅率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但长期服用费用较高。他汀类降脂药物是近30年来冠心病药物治疗上最重要的进展。与阿司匹林相同，他汀类药物也可以明显提高静脉桥的远期通畅率。美国心脏病协会的指南中建议，因冠心病接受冠状动脉架桥手术的病人，如果没有禁忌症，无论手术后血脂是否正常，均需服用他汀类降脂药物。需要注意的是，他汀类药物可能会有肝脏损害的副作用，为了不影响术后早期的恢复，阜外医院一般建议病人手术后一个月开始服用（与对阿司匹林的要求明显不同）。服药后一定注意定期化验肝功能，尤其是术前没有服用过的病人。我们有过病人服用他汀类药物后肝功能损害被当地医院误诊为肝炎的病例。

Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思？对患者有哪些危害？患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视，应该跟对手术的重视一样，否则心脏瓣膜替换得再好，仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞，影响瓣膜的功能和患者的生命。抗凝强度就是INR值的高低。如果INR值高于规定范围，说明抗凝强度太大，INR值低于规定范围，说明抗凝强度不够。INR太高主要引起出血，患者可能表现为牙龈出血、眼结膜出血，抗凝强度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情况。女性患者接受瓣膜替换术后出现的月经过多，也可能跟抗凝强度过高有关。如果患者进行凝血功能测定，发现INR值非常高，在这段时间内一定要经常复查凝血功能。如果复查之后INR值还是高，就要减低华法林的用量，然后再次进行凝血功能检测；如果太高了，可能还要肌肉注射维生素K1来对抗华法林的作用，这段时间内要每天检测凝血功能，这样才能够避免发生脑出血、消化道出血等严重并发症。如果INR值在正常范围之内，但是发生牙龈出血等问题，就要考虑有没有合并牙龈问题或者其它系统的疾病。Q:INR值太低有什么风险呢？INR值太低即抗凝强度不够，容易引起血栓栓塞。尽管现在所使用的机械瓣膜通常不会有很大的声音，但是个别患者更换机械瓣后还是能够听到瓣膜开合的声音，这类患者如果发现瓣膜声音不一样了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障碍。假如患者出现心衰或者其他不适，一定要及时到医院进行超声心动图检查，看一看瓣膜的功能。如果患者出现脑栓塞、肢体动脉栓塞等问题，肯定是长血栓了，一定要及时到医院检测INR值，根据检测结果及时调整药量。Q:INR值超过医生规定的范围，患者可以自行调整药量吗？如果是瓣膜替换时间比较长的患者，他们对自己华法林的用药有一定的经验，如果INR的变化不是很悬殊，可以自己适当调整一下药物，一般增减1/4-1/2片。如果INR变化很大，应该到医院就诊，由专科医生指导调整。近期行瓣膜替换的患者，建议要找专科医生调整药量。Q:患者调整药量后多长时间内应该再去复查一次呢？华法林不是立即起效的药物，通常服药后12~24小时发挥作用，服药后48小时达到药物浓度的高峰。因此调整华法林剂量后，不是今天吃完明天就去复查INR，要在调整药量3天后去复查，这样才能反映调整完药量之后的凝血功能。以二尖瓣置换，目标INR值范围为1.8~2.4，华法林维持剂量3mg（进口药，一天一片）为例INR剂量调整＜1.0每天增加1/4片，3天后复查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后复查1.8 ~ 2.4继续吃，按原计划复查2.5 ~ 3.42-3天复查。若INR大于3.0，减少1/4片，1-2天后复查3.5 ~ 4.4停药1天，每天复查INR，次日根据INR的数值决定是否应用华法林。＞4.5停药1天，找专科医生就诊指导用药。调整药量后，请重新按照每3~5天、每周、每两周、每个月的频率复查INR值。Q:患者调整了药量，今后都要按照这个剂量吃了吗？调整药量并且检测INR稳定后，可以按照目前计量继续服用。但也需要1-2月复查，根据复查结果调整药量。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后吃华法林，多久复查一次？》《INR高了或低了，华法林该吃几片？》《瓣膜术后吃华法林，哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

心脏瓣膜的解剖功能如同我们在日常生活中每天需要出入家门，当家门出现开不开、关不上或关不严的情况时，必然是家中的大问题，必须经过修理或更换，才能恢复门的功能。同样，不论什么原因只要造成瓣膜机械性的功能损害如出现瓣膜狭窄或关闭不全，而不是由于心脏扩大造成的功能性关闭不全，这种机械性的瓣膜狭窄和关闭不全是不能通过药物治疗来恢复原来的结构和功能的。尽管某些药物可以通过调整心脏的节律，增加或减少心脏的收缩功能，调节周围血管的阻力，使机体达到一种在病理条件下最佳的血流动力学的平衡状态，促使患者的症状减轻或消失，但没有一种药物能治疗瓣膜本身的病变，既不能使狭窄的瓣膜口开大，也不能使关闭不全的瓣膜恢复关闭的功能。另一方面，瓣膜的病变仍将继续发展，经过一段时间后或因为用力，或因为情绪激动，又会出现新的不平衡并再次出现临床症状。当瓣膜病变严重到一定的程度，必须经过手术治疗，才能恢复瓣膜的功能，也只有当瓣膜的功能得到恢复，心脏的功能才能得到恢复，患者才能恢复健康和活力。通过手术恢复心脏瓣膜的功能已经成为治疗瓣膜病的常用方法。心脏瓣膜关闭不全主要分为二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全两种。二尖瓣关闭不全的内科常见病因有风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左心室显著扩大 先天性畸形等 主动脉瓣关闭不全多见于风心病 先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 感染性心内膜炎 外伤 主动脉夹层 人工瓣膜破裂、强直性脊柱炎 二者的病程发展都有共同的特点，就是心脏功能代偿期较长，患者可以在很长时间内没有明显的临床症状，症状早期患者也可以通过药物治疗短期内缓解症状，这些往往都造成患者认为自身病变较轻，可以继续保守治疗。临床有统计，目前超过四成患者因为受传统就医观念的影响，认为心脏病手术花费高，手术效果不好、死亡率高，因而对心脏病手术有一种恐惧心理，往往错过了最佳手术时机，并出现严重后果，相当一部分人因此发生猝死。作者近期遇到这样一个病例：一位60岁女性患者，1年以前即有轻度胸闷、乏力症状，行心脏超声示二尖瓣中度返流，左心室增厚、左心房肥大，左心室射血分数下降，医生建议行二尖瓣置换手术治疗，但患者服用强心、利尿药物后自觉症状明显减轻，再加上受传统就医观念影响恐惧心脏手术，于是选择继续保守治疗。1年后症状明显加重，而且出现心房纤颤，血栓形成造成脑梗塞半侧肢体偏瘫，心脏超声显示左心室亦明显扩大，左心室射血分数大幅下降，先后走了好几家医院医生都不敢做。他到我科后说，我现在决心很大，即使是有可能死在手术台上我也要做。问题是，只有决心是不解决问题的。这个手术在两年前大约5万元就够了，目前由于手术难度增加，估计做下来要15万元到20万元，医生也不敢做。现在我们正在调理他的身体状况，看有没有可能争取手术机会。目前在符合手术指证的情况下，病人选择早期择期手术成功率是99%，而且手术后3-6个月，绝大部分的患者心功能都可以恢复，手术后可以做许多手术前不能作的事情，获得良好的生活质量。如果心脏病变进入失代偿期，手术成功率仅仅50-80%，即使是安全渡过手术期，手术后恢复也需要相当长的时间，甚至部分患者心功能不能完全恢复正常。希望人们都能树立有病要“早发现、早诊断、早治疗”的观念，给自己机会，也给大夫机会。下面是瓣膜关闭不全的手术指征：二尖瓣关闭不全手术指征： 1.无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：(1)心功能有减退存在，EF<0.55；(2)左室扩大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm；(3)活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；(4)静止状态下肺动脉高压；(5)心房纤颤。2.有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。 3.无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，FS正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。主动脉瓣关闭不全手术指征：（1）有症状，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。（2）无症状，有如下指标应该予以手术： ① LVESD 接近55mm；②LVPSWS<80.0kpa(600mmHg)；③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg)； ④ FS 接近 25%； ⑤ EF 接近 50%（超声检查）；⑥出现活动后气短。（3）无症状，检查未达上述指标，每半年随访一次，如左室大小达标或出现左室功能不全者，应立即手术。

随着现代医学技术的发展和影像诊疗技术的普及，很多患儿在新生儿期就通过超声心动图发现了先天性心脏病，而房间隔缺损、室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，在新生儿中的发生率约为0.1-0.4%，占所有先天性心脏病的20-30%。发现患儿患有房间隔缺损和室间隔缺损的家长都会有不同程度的疑问和困惑，就是怎样判断孩子疾病的严重程度，怎样选择合适的治疗方法，手术治疗的最佳时机是什么。由于房间隔缺损位于心脏内压力较低的左右心房之间，分流量远低于室间隔缺损，一般不需要在婴幼儿期手术，一般可以等到1岁半至2岁左右，再考虑手术治疗。如果室间隔缺损很小，一部分有可以自行闭合的可能性，存在于肌部的室间隔缺损尤其如此，存在于三尖瓣隔瓣下的缺损也会由于和周围组织粘连，使分流量有减小的可能。即使未自行闭合，通常也不会带来严重的健康问题。如果室间隔缺损较大，在出生后的几个月里就可以对患儿产生严重的影响。在出生后最初的1-2周以后，随着患儿右心室的压力下降，血流开始从左心室通过室间隔缺损流入到阻力相对较低的右心室，并逐渐产生充血性心力衰竭。肺动脉血流量就持续增多，使得肺血管壁就会因此增厚，产生严重的肺动脉压增高的后果，晚期还会发展为紫绀。肺动脉压早期增高是可逆的，但是逐渐会进展为不可逆的病变。从外科手术角度看，患儿在半岁以前，由于体重较小，脏器发育不完善，组织脆弱，手术属于高风险区域。而当患儿体重在10kg以上，年龄达到1岁以上，手术风险会大大下降，并稳定在较低风险区域。我们建议：1. 当婴幼儿最初被发现有室间隔缺损时，通常不推荐立即进行手术治疗，而是进行临床观察，或者通过药物治疗充血性心力衰竭，让室间隔缺损随着时间延续而自行闭合。2. 室间隔缺损较大时，如果患儿在最初的几个月里生长发育良好，说明室间隔缺损的大小不会引起充血性心脏衰竭，则可以继续观察，争取达到前述的低风险区域后，再尽早手术。3. 如果患儿室间隔缺损较大，并伴有中度以上肺动脉高压，在最初的几个月里就已经出现了发育差，并合并充血性心力衰竭，反复呼吸道感染，则往往需要及早手术，甚至要在手术高风险区域内手术，由于手术风险大，患儿家长务必慎重考虑。还要提醒一点，如果患儿的房间隔缺损和室间隔缺损的大小和症状不符，要警惕合并其他心脏畸形的可能，建议复查超声心动图检查，或到大的心脏中心确诊治疗！

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置换术，那么置换机械瓣和置换生物瓣一样吗？哪个更好呢？各位患者朋友应该怎么选择呢？希望下面这几个问题能为您提供一点帮助。Q：机械瓣和生物瓣有什么区别？应该怎么选？心瓣膜置换手术使用机械瓣还是生物瓣，区别较大。严格地说，我们所说的生物瓣专指带支架的生物瓣，区别于无支架的生物瓣；所使用的机械瓣绝大多数为双叶瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年龄段患者的整体效果而言，使用生物瓣和使用机械瓣的患者，远期生存率没有太大差异，这两种瓣膜各有优缺点。机械瓣耐久性好，但是患者术后需要终身吃抗凝药。抗凝药必须吃合适，吃得不够可能长血栓，吃多了可能发生内出血。假如患者有抗凝禁忌症，例如消化道系统出血、血液系统疾病或者没有条件进行凝血酶原检查，那么就不适合换机械瓣。生物瓣的优点是患者术后只需抗凝治疗半年，但是，使用生物瓣面临的最大问题是瓣膜耐久性差，瓣膜损毁后患者只能再次手术换瓣。生物瓣并非适用于所有患者。因为慢性肾功能不全会导致血磷和血钙代谢异常，加速生物瓣的损毁，因此慢性肾功能不全的患者不适宜使用生物瓣；年轻人血钙代谢活跃，会导致生物瓣耐久性较差，因此也不建议年轻患者使用。现在发现部分糖尿病患者，特别是需要接受胰岛素治疗的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比没有糖尿病的患者更差。值得一提的是，国际上的权威指南和国内的研究都证实，接受生物瓣的患者，如果术后是房颤心律，都应该接受华法林抗凝。那种“用了生物瓣就不用抗凝了”的观点是错误的。国内换瓣患者术前合并房颤的比例高，术后恢复正常心律的比例低，换生物瓣就必须重视这个问题。Q：换生物瓣可以维持多长时间？使用生物瓣置换二尖瓣后的维持时间因人而异，原因有两方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料无法做到一模一样。生物材料就像一棵杨树上的叶子，有些叶子长得非常结实，有些叶子长得不结实。制作生物瓣的生物材料取自猪或牛，没有一模一样的两头猪，也没有一模一样的两头牛，因此没有一模一样的两个生物瓣。这种情况在机械瓣中就不会发生，一条生产线生产的第1个机械瓣和第10000个机械瓣可以做到一模一样。所以我们说，生物材料的均一性很差。虽然采用猪心制作人工心脏瓣膜的过程中严格把控质量，一百个猪心只能制成十几个人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的质量也无法像机械瓣一样均一。第二，人和人是不一样的，不一样的人就会产生不一样的结果。假如一位75岁的患者置换生物瓣，15年后生物瓣坏损的可能性只有5%；但如果是一位35岁的年轻患者，15年后生物瓣坏损的可能性可能达到50%~60%，差距非常明显。如果患者有血钙、血糖代谢异常，甚至需要使用胰岛素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：换生物瓣之后再次换瓣手术还是必须选择生物瓣吗？二尖瓣病变第二次换瓣选择哪种瓣膜，取决于患者的病情，假如患者第一次手术时没有房颤，生物瓣损毁后需要第二次手术时已经出现房颤，这种情况下再使用生物瓣毫无意义。二尖瓣病变第一次换瓣使用的瓣膜种类不影响第二次换瓣的选择，二者可以没有任何关系。第二次使用哪种瓣膜主要依据患者的意愿、医生的建议，以及是否需要接受抗凝治疗、有无房颤等因素决定。目前为止没有任何一种瓣膜是理想的，都存在各自的优缺点。Q：二次换瓣手术有风险吗？由于存在心包粘连、需要锯开胸骨等原因，第二次二尖瓣手术的风险大于初次手术，但大得不多。我个人的结果是，初次心脏瓣膜手术的总死亡率为1.0%，再次瓣膜手术的死亡率为3.5%。第二次多瓣膜替换的患者风险较大，比如第一次进行了主动脉瓣和二尖瓣的生物瓣置换，第二次手术需要把两个生物瓣全换掉，那么二次手术的难度和风险均会明显高于初次换双瓣手术。Q：医生建议我用生物瓣，我不想接受二次手术，可以选择机械瓣吗？二尖瓣换瓣手术选择哪种瓣膜的权利在患者手中，医生只有建议的权利，没有替患者做决定的权利。作为患者应该听取医生的建议，但是最终选择什么瓣膜应该由患者决定。对于医生来讲，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最终决定权在患者手里。Q：生物瓣是不是比机械瓣更贵？效果更好吗？目前国内生物瓣的价格大概分3档，分别是2万多、4万多、6万多。机械瓣价格大约1.5~2万。因为生物瓣是纯手工生产，所以从价格上讲，生物瓣比机械瓣贵，但效果上没有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主动脉瓣瓣环大小是19或21毫米，特别是19毫米时，由于19毫米、21毫米带支架生物瓣的有效瓣口面积比最好的人工机械瓣要小，因此使用这种小号的生物瓣后效果不好。对于这类患者，选择无支架的生物瓣（手术操作更复杂）或大口径的机械瓣，比选择带支架的生物瓣更好。Q：国产的瓣膜和进口的瓣膜有什么差别呢？我个人认为，国产瓣膜和进口瓣膜差距就像咱们的汽车，如果说你就想买一辆车开，不想花太多钱，完全可以买一辆国产车，如果想要豪华舒适，就买个进口车。国产瓣膜和进口瓣膜确实存在差距，但是效果上的差距没有价格上的差距那么大。门诊时间：每周一上午阜外新楼12层特需门诊。>>>点击以下链接查看系列文章：《二尖瓣病变，吃药能治好吗？》《二尖瓣手术，微创好还是开胸好？》《换掉还是修复二尖瓣，是影响寿命的大事！》>>>点击这里查看视频《二尖瓣手术，这4个选择影响寿命！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药？有没有其他解决办法？机械瓣的瓣叶是碳合金做成的，它的边缘是涤纶布，比较粗糙，如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝，没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗？无论使用机械瓣还是生物瓣，所有换瓣的患者都需要抗凝治疗，但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗？现在接受瓣膜修复的患者较多，尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环，这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下，瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后，心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面，使其变得光滑，所以术后不需要终生抗凝，这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后，抗凝复查要查哪些指标呢？医生所说的“抗凝强度”是指什么呢？换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值，根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适，需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林，多久复查一次凝血功能？换了机械瓣或者生物瓣之后，术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间，每天都要监测凝血酶原时间和INR值，据此调整抗凝药（华法林）的剂量。患者出院时，INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后，由于生活习惯和饮食的改变，可能会影响INR值，建议出院后3~5天复查一次凝血功能，如果INR值稳定后，可以延长监测的时间间隔，改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定，可以再次延长监测时间，改为每2周测一次。监测2、3次以后，如果比较稳定了，可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定，1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗，分别要达到什么样的效果才合适？机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者，抗凝强度基本一致，只是抗凝时间有所差别，生物瓣置换和瓣膜修复，抗凝的时间比较短，机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高，对于二尖瓣置换的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗，容易出现出血并发症，因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快，血栓形成的几率比二尖瓣位小，目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复，但仍有一小部分患者无法修复，做了三尖瓣替换，因为三尖瓣处于右心系统，血流速度比左心系统的二尖瓣慢，所以抗凝强度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜，对抗凝强度的要求和机械瓣一致，大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药（肝素、阿司匹林、华法林等），凝血功能查的都一样吗？肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同，凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术，可能需要双重抗凝，即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值，来确定华法林用量是否合适；使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术，还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗？外地患者在北京做了手术，需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样，可能存在测量结果的微小差异，但是差别不大，所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置（二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣）进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样，我该听谁的？因为地域、人群差异等原因，不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是，抗凝治疗的标准是一个范围，而不是某一个点，所以只要INR值维持在这个范围内，安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章：《瓣膜术后抗凝，多久复查一次？》《瓣膜术后抗凝，应该如何调整药量？》《瓣膜术后吃华法林，有哪些东西不能吃？》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈：《心脏瓣膜术后，华法林这么吃才安全！》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

国家心血管病中心 阜外医院 董超主动脉瓣是心脏内的四组瓣膜之一，它位于左心室流出道末端与主动脉交界处，其作用恰如一个单向阀门，能够让血液在收缩期被从收缩状态的左心室顺畅地排入压力较低的主动脉，而在舒张期阻止已被排出的血液从压力高的主动脉倒流回已进入舒张状态的左心室，保证血液随心脏的收缩逆压力阶梯流动。主动脉瓣叶的总重量只有不到1克，总瓣叶面积在1,000mm2左右，瓣叶菲薄。瓣叶完全开放时瓣口面积一般在4cm2，在不同生理状态下，每分钟无阻力地通过510公升血液，而且要保证在舒张期10060mmHg的压力下没有漏血，每分钟开关60100次，每天24小时，每年365天，从出生前开始直至生命结束（总共大约在25亿到30亿次）。主动脉瓣能够长久地正常工作，当然首先应该质量上没有问题。有些结缔组织疾病（如马凡氏综合征）会导致主动脉瓣叶的“质地”不良，当然也就不能长时间正常工作。其次，主动脉瓣的工作环境要好，通过它的血流应该非常平顺，没有湍流。当主动脉瓣叶不是最佳形态时，通过它的血液流场就会出现异常，而这些异常的血流会对瓣膜造成持续的伤害。图1 正常的主动脉瓣和畸形的主动脉瓣正常的主动脉瓣是由三个等大小的瓣叶构成，此形态被称为三瓣化。就主动脉瓣所处的环境和其功能而言，这种等大小的三瓣化是最优结构。人的心脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化的异常情况，如单瓣化、二瓣化或四瓣化（图1，图2）。主动脉瓣结构的异常带来的结果有两个，一是主动脉瓣功能的异常，或者不能在血液流出左心室时完全开放（即瓣口狭窄），或者不能在左心室舒张时完全关闭（即瓣膜关闭不全），或者将兼而有之（狭窄合并关闭不全）；二是不良的血液流场。湍流和涡流使主动脉瓣受到损伤，过早出现瓣叶脱垂、钙化，或者发生感染。图2 正常主动脉瓣叶与二瓣化主动脉瓣叶的工作状态先天性主动脉瓣畸形中，绝大多数是主动脉瓣二瓣化（Bicuspid Aortic Valve, 简称BAV）。根据美国2002年一项综合了自1955年以后62篇有关先天性心脏畸形发病率的统计文章，BAV在活产婴儿的发生率为13.6‰，远高于其他需要治疗的先天性心脏畸形的总和（6‰）。男性明显多于女性（34:1）。其他中等以上严重程度的先天性心脏畸形往往在婴幼儿期或儿童期就需要治疗。与此不同，多数BAV病人到了成人阶段才需要治疗。实际上，大多数BAV病人在生存期内都需要接受某种形式的治疗。尸检结果显示，到70岁时，只有20%的BAV个体其主动脉瓣功能仍维持正常。30%的病人会发生严重合并症。病人一生中发生感染性心内膜炎的比例是30%，StanfordA型主动脉夹层的发生率是正常人群的10倍。在发达国家，大约一半的成人和四分之三的儿童重度主动脉瓣狭窄都源自BAV。这一畸形在人群中造成的并发症、死亡和医疗负担超过了其他先天性心脏畸形的总和。北美地区两个大组病人的随访结果显示，心血管事件发生率：平均44岁的一组病人是25%，平均52岁的是40%；接受心脏外科手术比例：随访9年的是22%，随访20年的是27%；如果有年龄大于30岁、中度及以上的主动脉瓣狭窄、中度及以上的主动脉瓣关闭不全这三者中的任意两项，随诊10年时病人首次发生心脏事件的可能性在65%左右。在95%的二瓣化的主动脉瓣，其两个瓣叶的大小是不对称的，只有约5%的病人，其两个瓣叶大小相等，即所谓“真二瓣化”。在非对称的二瓣化中，80%为左冠瓣和右冠瓣融合，形成一个大瓣，其余病人是右冠瓣与无冠瓣融合，左冠瓣与无冠瓣融合者很少。在非对称的二瓣化中，75%的病人大瓣内有一个“脊”（图3）。另外，BAV还可能合并其他心脏畸形，如主动脉缩窄、主动脉弓中断、室间隔缺损和肺动脉瓣二瓣化。图3 二瓣化时瓣叶融合情况BAV的发病有家族倾向，有调查显示，当家族中患此疾病的人数大于1人时，此些家族的主动脉瓣疾病发生率为24%。临床研究也表明，BAV病人的一级亲属中，此病的发生率为9%。故美国心脏病协会关于成人先天性心脏病的指南中建议对BAV病人的一级亲属进行超声心动图筛查。BAV的临床表现变化较大，从出现心衰的患有重度主动脉瓣狭窄的新生儿到无症状的被查出有严重瓣膜病或主动脉病变的老年人，症状差异很大。但主动脉瓣疾病的基本症状应该有三个。一是活动后心慌气短，不能从事与自己年龄相当的体力活动；二是心绞痛，即活动、饱食、情绪激动、寒冷等诱发的前胸、后背、颈前部或左上肢的发作性闷痛，当诱发因素消失时，症状随即自行缓解；三是发作性、短暂的意识丧失、昏厥、黑曚。如果病人有此三种症状中的任意一种，且能够除外其他原因，无论是主动脉瓣狭窄还是关闭不全，都应该尽早接受手术。现代的超声诊断技术已经能够发现BAV导致的胎儿重度主动脉瓣狭窄。在胎儿期，由于其循环的特点，右心室可以承担全身的循环负荷，但孩子出生后左心负担立即加重，心脏功能就可能受到损害。在儿童，由于植入的人工瓣膜不能随孩子体格发育而生长，且此时的主动脉瓣往往没有钙化，故多数医生认为主动脉瓣球囊扩张术是首选治疗措施。球囊扩张术的手术指征有：1.出现症状；2.无症状，但跨主动脉瓣压差大于60mmHg；3.无症状，压差大于50mmHg且有心电图STT改变或经常参加体育运动。如果球囊扩张后出现严重的主动脉瓣关闭不全，则可能需要进行换瓣手术。成年人BAV导致的主动脉瓣狭窄一般是由于瓣叶钙化所致，这种病变的起因是内皮细胞受损、炎症反应、脂蛋白沉积等。主动脉瓣硬化出现的年龄通常在20岁左右，钙化出现的年龄在40岁左右。病变是进行性的，跨瓣压差大约每十年增加20 mmHg，明显快于那些三瓣化的主动脉瓣狭窄。心脏其他部位进行手术时，对于合并的BAV，如果有轻度狭窄，就应该积极换瓣，因为这种狭窄会在比预期更短的时间内迅速加重。如果病人有吸烟、高血压或高血脂，跨瓣压差增长会更加迅速。因此，应该强烈建议那些BAV病人戒烟、控制血压和血脂。年龄是主动脉瓣狭窄程度进展的最重要的因素，即年龄越大，狭窄程度越重。妊娠会加快BAV病人主动脉狭窄的发展进程。成年BAV合并主动脉瓣狭窄的病人，经皮球囊扩张的严重并发症发生率通常在10%左右，且效果一般仅维持612个月，故这种病人不应该接受这种治疗。重度主动脉瓣狭窄药物治疗的效果极为不好。美国的一组病人，重度主动脉瓣狭窄，因各种原因未能手术，随访结果，2年的无心脏事件存活率只有36%，6年时为3%。目前出现了一种新技术，经导管植入主动脉瓣。其疗效优于药物治疗，但明显劣于传统的主动脉瓣替换，且费用巨大（30万至40万元人民币），仅仅适合那些身体情况极差、合并症多、手术风险太大的高龄病人。主动脉瓣关闭不全在BAV中的发生率不同研究的结果出入较大。一组外科手术标本中，纯粹主动脉瓣关闭不全的比例为13%。北美的两大组报道，一定程度的主动脉瓣返流的发生率分别为47%和21%，最终需要手术干预的比例分别为为3%和6%。这些病人大多是青年男性（男女比例约10:1），瓣叶组织多，往往合并瓣叶脱垂。主动脉瓣关闭不全的原因，有可能是瓣叶自身病变，也有可能是主动脉根部扩张、主动脉瓣环扩大所致。当然，BAV发生感染性心内膜炎，致病微生物和局部炎症可以损坏主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。成年BAV病人有大约一半合并主动脉扩张。主动脉病变是BAV的一个重要部分，它包括主动脉扩张、主动脉瘤和主动脉夹层。无论儿童还是成年病人，BAV病人的进行性主动脉扩张较三瓣化主动脉瓣病变的病人更常见。以往的观点认为，主动脉病变的原因与主动脉瓣上方的异常血流有关，包括主动脉瓣关闭不全时显著增强的血流冲击和主动脉瓣狭窄时的高速血流导致的狭窄后扩张（图4）。但现今的研究结果显示，主动脉壁的组织结构异常是这种病变的更主要的原因，理由如下：1.瓣膜功能正常的BAV病人，其主动脉根部和升主动脉的直径大于瓣膜功能正常的主动脉瓣三瓣化的人；2.二瓣化病人的升主动脉壁组织可以见到比三瓣化更多的病变；3.二瓣化病人主动脉壁原纤蛋白数量减少，原先蛋白降解酶数量增多；4.二瓣化病人主动脉瓣替换后仍然能够发生升主动脉扩张，三瓣化的病人则不然；5.主动脉瓣与升主动脉在胚胎发育中均来自神经嵴的细胞，这些细胞的异常当然有可能导致其分化出的器官都存在异常。如果主动脉病变与BAV的关联的确存在，外科治疗就应该反映出这种关联。BAV病人主动脉夹层的发生率大约5%，而StanfordA型夹层病人中BAV的发生率是15%。BAV病人出现夹层的平均年龄也比主动脉瓣三瓣化的病人早10年。另外，主动脉夹层常常发生于瓣膜功能正常的BAV病人，特别是当这些病人同时合并有主动脉缩窄时。部分接受了主动脉瓣替换的病人也会在非前次手术主动脉切口的部位发生主动脉夹层。图4 升主动脉瘤对BAV病人进行主动脉瓣替换手术的指征与一般主动脉瓣病变相同。但对于合并的主动脉扩张，应采取较为积极的处理。美国心脏协会现行的瓣膜病指南中建议，BAV病人如果主动脉根部或升主动脉的直径超过50mm，或者年增长速度大于等于5mm，就应该接受升主动脉或主动脉根部修复或替换手术；如果病人因为主动脉狭窄或关闭不全接受主动脉瓣替换手术，同期进行升主动脉或主动脉根部修复或替换手术的阈值是45mm。加拿大的一组病人，如果首次主动脉瓣手术时升主动脉直径正常，其15年时主动脉瘤、主动脉夹层或猝死的免除率是86%。如果主动脉直径为4044mm，免除率降为81%，4549mm时仅为43%。在替换主动脉瓣的同时替换主动脉，对任何一个心脏外科医生来说，无论他的经验多么丰富，技术多么精湛，都仍然会增加病人的手术风险。当然，对于有发生主动脉夹层危险的病人做择期主动脉手术，其收益是明显的，免除主动脉夹层这一严重疾病（非手术治疗，发病2天时的死亡率接近50%，2周时为75%）的代价是略高于常规手术的死亡率。另外，如果病人主动脉瓣替换手术后发生主动脉瘤或夹层，再次手术替换主动脉根部和升主动脉的手术难度就要大很多，当然手术风险也相应高很多，这在急诊手术时尤为明显。阜外医院1996年10月至2008年12月间为主动脉根部瘤、升主动脉瘤或/和升主动脉扩张的病人进行的择期主动脉根部或/和升主动脉替换706例，手术死亡10例（死亡率1.4%），同期因StanfordA型夹层进行的急诊主动脉根部或/和升主动脉替换246例，手术死亡18例（死亡率7.3%）。差异是巨大的。对于BAV病人进行主动脉瓣替换，绝大多数医生采取的方法是植入机械瓣或生物瓣（支架生物瓣或无支架生物瓣）。对于合并主动脉病变的病人，标准的方法是主动脉根部替换（Bentall或Cabrol手术）或主动脉瓣替换加升主动脉替换（Wheat手术）（图5）。手术后长期的随访结果令人满意。图5 不同手术示意图这里特别要说的是同种自体肺动脉瓣移植术。这种手术是将自体的肺动脉瓣及主肺动脉完整取下，移植到主动脉根部，用同种异体肺动脉替换自体肺动脉的缺失，即所谓的Ross手术（图5）。有关这个手术的争论非常激烈，无论是在医生还是在病人当中。如果有兴趣，你可以访问一下美国心脏协会的Ross手术论坛。这种手术的优势在于主动脉瓣是活的自体组织，可以生长，抗感染能力强，且不需要华法林抗凝。它的问题是部分病人手术后出现新主动脉根部的进行性扩张。另外，异体肺动脉移植物不具活性，手术会出现异体肺动脉钙化，必须多次接受肺动脉瓣手术，将一个瓣膜（主动脉瓣）的问题变成了两个瓣膜（主动脉瓣加肺动脉瓣）的问题。另外，这个手术非常复杂，仅有少数医生能够熟练掌握。目前大多数医生认为，Ross手术适用于小儿和严重感染的病人。由于主动脉与肺动脉的胚胎来源相同，在BAV的病人肺动脉瓣二瓣化的发生率也比较高，同时肺动脉壁有类似主动脉壁的病变。BAV病人冠状动脉变异（右冠状动脉开口位置变异、左主干短小、右冠状动脉细小）多发。上述两个因素对Ross手术极为不利。主动脉瓣二瓣化畸形对心脏功能损害大，可以导致心脏功能损害、猝死、主动脉瘤和主动脉夹层。超声心动图检查对这种疾病诊断的敏感性和准确性都很高，且这项检查对人体没有创伤，可以反复进行，一般医院和稍加训练的超声科、心内科医生都可以进行，检查费用也便宜，所以说这种畸形的发现是不困难的。只要发现疾病的存在，就可以选择在病情需要的时候进行治疗，从而防止不可逆的心功能损害、猝死和主动脉夹层的发生。BAV病人，如果瓣膜功能正常，同时不合并主动脉病变，定期复查超声心动图的时间不应该超过两年。如果有任何异常，则不能超过一年。外科医生在治疗这种疾病时，决不能简单地将其按照单纯主动脉瓣疾病进行处理。