上海中山医院心外科科普号

原创 师春焕 药评中心 10月20日 作者：师春焕，抗凝专业临床药师 单位：山东省东营市人民医院 来源：药评中心 半个多世纪以来华法林是唯一的口服抗凝药物，新型口服抗凝药（NOACs）的出现，破除了无法摆脱华法林的“魔咒”。称其为“新型”，是相对于“传统”抗凝药华法林而言。 到目前为止，全球范围内共有4种批准上市的NOACs，包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）和直接凝血酶IIa因子抑制剂（达比加群酯）。现在就来全面了解一下四种药物之间的区别。 1.作用机制 华法林是多靶点作用的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX、X的肝脏合成发挥抗凝作用。 新型口服抗凝药（NOACs）是单靶点作用的抗凝药，因此抗凝效果更为可控。 利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班通过抑制凝血因子Xa，发挥抗凝作用。达比加群酯在体内转化为达比加群，通过抑制凝血因子IIa（凝血酶）活性中心发挥抗凝作用。 2.出血风险 与华法林相比： 1）NOACs皆减少颅内出血的风险，且不增加致命性出血风险。 2）阿哌沙班和艾多沙班与华法林相比，不增加消化道出血风险。 3）达比加群酯和利伐沙班与华法林相比，均有增加消化道出血的风险。 3.适应症[1] 1）与华法林的区别 房颤（心房颤动）可分为瓣膜性房颤（中、重度二尖瓣狭窄，机械瓣换瓣术后）和非瓣膜性房颤，其中非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。 瓣膜性房颤推荐选用：华法林钠。 ——NOACs也曾在机械瓣及中重度二尖瓣狭窄的患者中进行过研究[2]，但结果均不理想。 非瓣膜性房颤推荐选用：NOACs。 ——NOACs的疗效不劣于华法林钠，颅内出血发生率低于华法林。 2）NOACs之间的区别 阿哌沙班在我国仅批准用于髋膝关节术后抗凝。 艾多沙班、达比加群酯被批准用于非瓣膜性房颤卒中预防和深静脉血栓的防治。 利伐沙班是拥有最多适应症的NOACs，被批准用于非瓣膜性房颤卒中预防、深静脉血栓与肺栓塞治疗与预防、髋膝关节置换术后抗凝，在美国和欧盟还获批用于冠状动脉疾病和外周动脉疾病的预防。 4.药效学和药动学参数[1] 与华法林的区别： 1）口服后血药浓度较快达到峰值（起效快），半衰期较短（停药后抗凝作用消失较快），有良好的剂量反应关系，常规使用不需要监测和调整剂量。 ——华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X无作用。凝血因子Ⅱ的半衰期长达60～72小时，因此需2-7日才达到最大药效。 2）与药物和食物相互作用少。 3）很少受遗传因素和疾病因素影响，患者服药依从性好等。 4）沙班类的特异逆转剂Andexanet和达比加群酯的特异性逆转剂依达赛珠单抗（Idarucizumab）均已批准上市。 ——华法林过量时可静注维生素K。 5.用法用量[1] 1）给药频次： 达比加群、阿哌沙班：2次/天。 利伐沙班、艾多沙班：1次/天。 ——给药频次既要考虑消除半衰期，也要考虑药效半衰期。利伐沙班和艾多沙班药效学半衰期比血浆清除半衰期更长，因此治疗剂量1天1次用药仍然可以维持24小时的抗栓效果。 2）服药时间： 患者需按医嘱每天固定时间服药。 3）给药剂量： NOACs常规使用不需要调整剂量。特殊情况下，如体重过小，合并用药，年龄过大或者肝肾功能存在问题，可能需要减小少剂量。 注释： a.如果CrCl≤50ml/min，利伐沙班减量为15mg qd. b.血清肌酐≥1.5mg；年龄＞80岁；体重≤60kg；满足以上任意2项，阿哌沙班减量为2.5mg bid. c.体重≤60kg；CrCl≤50ml/mi；合用p-gp抑制剂；满足以上任意1项，艾多沙班减量为30mg qd. d.年龄＞80岁；CrCl30-49ml/min；出血风险高；同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米等），达比加群酯推荐110mg bid。 6.用药交待 利伐沙班15mg或20mg剂量服用时，应与食物同服； 外科手术前请告知医生您正在服用NOACs； 服用NOACs期间应避免与其他抗凝药或抗血小板药同时服用； 达比加群酯胶囊需整粒服用，不能掰开服用。达比加群酯可能对食管有损伤，建议服药时须饮用足量水（100ml以上），服药后保持直立或坐位30min以上，餐时或餐后即刻服用。 服药剂量错误时的调整: 剂量错误在实际中很常见，一旦出现按照如下建议处理。 7.肝功能不全患者的的使用[3] 目前所有获批的NOACs都经肝脏代谢，因此肝功能异常可能导致出血增加。 肝功能不全患者可根据Child-Pugh评分来进行调整药物。NOACs在轻度肝损伤时（Child-PughA级）无需调整剂量，重度肝损伤时（Child-PughC级）全部禁用，中度肝损伤时（Child-PughB级），禁用利伐沙班，其他药物谨慎使用。 8.肾功能不全患者的的使用[3] NOACs需根据肾脏清除不同而进行剂量调整。 由于缺乏强力证据，指南不推荐CKD4-5期患者使用NOACs，但FDA根据药代动力学和药效学研究结果，增加了阿哌沙班和利伐沙班用于透析患者治疗的适应证。 在重度肾功能损害时，目前华法林仍然是首选抗凝剂。 9.NOACs与其他抗凝药物之间的转换[4] 临床中患者可能因为某些原因需要变换抗凝药物的种类，不同抗凝药物的转换原则需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险。 10.NOACs围手术期药物的调整[3] 根据患者肾功能不同及手术出血风险不同，NOACs术前停用时间也不同，大多数患者术前停药24～48h，可以安全地接受手术治疗。服用达比加群的慢性肾脏病患者可能需要更长的停药时间。 11.NOACs三临床研究（III期） 近年来国内外对于NOACs的研究越来越多，大量循证证据使NOACs在指南中的地位日渐重要。随着各项研究的进展，在真实世界的数据将进一步验证随机对照试验（RCT）中取得的证据，并在扩大的人群中取得新的证据。 参考文献： [1] 利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群酯FDA、EMA及中国产品说明书

心血管疾病是性命攸关的大事，严重的心血管病需要外科手术治疗才能挽救生命。常规手术的巨大创伤和风险使大多数人望而却步，甚至宁愿忍耐疾病的煎熬也不接受手术。近年来，随着科技的进步和医疗经验的积累，多种心血管疾病可以通过胸腔镜右胸微创手术来完成，手术后的最终疗效类似甚至优于传统开胸手术，微创的观念越来越被更多人接受。那么，右胸微创心血管手术除了切口小还有什么好处呢？复旦大学附属中山医院心外科杨守国1、 切口美观、隐蔽右胸微创手术切口位于右胸前外第四肋间，长约4cm至8cm；切口愈合后可被内衣覆盖，而女性患者的切口可做于乳缘下，术后穿内衣甚至泳装都可以覆盖而不被看到。常规开胸手术切口位于胸骨正中，长约20cm，切口上端会暴露于低胸衣领之外；而一些疤痕体质的病人，切口疤痕可能显著增生而导致瘙痒并影响外观。因此，对于爱美的人士以及对外形有极高要求的职业人员来说，微创切口是最理想选择。 （图1 右胸切口与常规胸骨切口比较）2、 维持正常胸廓稳定、完整右胸微创手术自右侧第四或第三肋间进入胸腔，组成胸廓的各个骨骼未破坏，胸廓是完整的。常规开胸手术的胸骨纵向完全锯开，手术过程中胸廓左右分开；手术结束后再将胸骨合拢，三个月后愈合，胸廓完整性遭到破坏，对于一些特殊患者三月后胸骨也可能愈合不彻底而影响运动、负力、锻炼；甚至有小部分病人（如糖尿病人等）胸骨反复不愈合出现慢性骨髓炎。这方面来说，微创对于肥胖、骨质疏松、糖尿病患者以及需负力的体力劳动者的效果更有利。3、 避免体内金属植入物常规开胸手术患者，术后胸骨采用金属合金丝或者钛合金板固定直到胸骨愈合，绝大多数合金丝或钛合金板将不会取出而留在患者体内，导致患者体内残留金属植入物，这会对患者乘坐交通工具或进入特殊场合通过安全检查造成不便，也会导致患者不能接受高场强的核磁共振（MRI）检查。而右胸微创手术患者术后切口固定缝合不采用任何金属材质，患者康复后体内无残存金属植入物，这对于安全检查要求较高的职业工作者更具有优势。4、 极大地减少手术出血、减少手术创伤胸骨和骨膜出血是常规开胸手术患者主要的出血来源，而右胸微创手术患者不切开胸骨而且胸壁切口小，完全避免了胸骨和骨膜出血的机会，并且微创手术组织切开分离部位更少，从而术中术后出血更少。对于一些特殊病人（如再次手术三尖瓣修复或换瓣），由于避免了解剖分离第一次手术造成的组织粘连，更极大地减少了出血量。右胸微创手术与常规开胸手术比较，手术输血率可减少60%以上，而对于熟练有微创经验的手术医师更能极大地减少手术出血，手术输血率可以减少80%以上。手术出血少结合组织损伤减少，结果就可以很大程度上减少手术对人的创伤。这方面来说，微创更有利于血小板减少、肝硬化等有出血倾向的患者、胸前接受放射治疗有纵膈组织硬化的病人以及三尖瓣再次手术的患者选择。 （图2 微创手术与常规手术输血比较）5、 间接减少心脏外脏器损伤手术创伤造成的应急反应是心血管手术器官损伤的重要原因，综合右胸微创手术出血少、组织损伤少、胸廓稳定等优势，可以减少应急反应从而间接达到一定程度的保护器官的良好效果。因而微创手术对于慢性消耗性衰竭的病人更加有利，例如：尿毒症、高龄患者、营养不良者、部分肿瘤患者等。6、 恢复快、费用不增加右胸微创手术患者出血少、组织创伤小，可早日去除引流管而下床活动，康复快，平均术后5-7天即可出院。比常规开胸手术住院时间减少2天左右，综合住院费用相接近。总之，右胸微创心血管手术，在保障手术效果的前提下，达到美观、康复快、损伤小的更好效果。对于患有心血管病的特殊情况（骨质疏松、糖尿病、尿毒症、肥胖、血小板减少、高龄、营养不良、再次手术、特殊职业等）的患者更有优势。通过这些比较，您认为心血管手术应该选择什么方式？

微创瓣膜手术，是患者对更美、更舒适、更快康复的追求，科技进步让这种追求有有了实现的可能和更大进步的余地。 获得上海市科学技术二等奖是对我们工作的肯定和鼓励，推动这项技术造福于更广大范围的患者。

我来讲述一次“危险”的搭桥手术本文来源于@易问医askdr1突然间，我感觉手中猩红色的心脏不再正常地跳动了。手中只有黏黏糊糊的触感，但那颗血管密布的“生命之源”却不再规律地起伏。这使我的心中升起一团阴云。但由于正在吻合，我无法抬头看监护仪，于是转问麻醉师：“有早搏了吗？”“是的。”麻醉师的声音像一根颤动的琴弦，透漏着紧张，“早搏很多，血压也不高。”听到她的回答，我赶紧停下吻合，抬起头盯住监护仪：曹飞的血压现在只有40mmhg到50mmhg，早搏频发——情况不容乐观。顾不上出血，我赶紧放下心脏，对着麻醉师大声吼出指令，连自己的耳膜也被震得一阵发嗡。“快用药！快！”“已经用了！”一旁的麻醉师也十万火急地回应道。在手术室，时间从来不是以分、秒计算。因为每个毫秒之间的差距都大得可怕，每个微秒之间都可能存在一百种生与死的可能！我们俩人语速飞快，如子弹连射，噼里啪啦从嗓子眼儿里蹦出八个火星溅射的字眼儿，只为争分夺秒地和时间抢人。可尽管如此，心室颤动还是发生了。就在我与麻醉师说话的短短瞬间，曹飞的心脏开始了危险的颤动。与此同时，他原来充盈的桥血管也失去了张力，血压再次骤降到20mmhg到30mmhg，再加上他三支主要的冠脉都严重狭窄。曹飞的、脑等重要脏器正在经历最可怕的热缺血时间，命悬一线，危如累卵。注：热缺血时间指器官从供体供血停止到冷灌注（冷保存）开始的这段时间。这一期间对器官的损害最为严重，因为热缺血时（器官离体后），虽然血流中断,但是器官组织仍继续进行代谢,此时，因氧和各种代谢底物供应缺乏而器官的代谢水平仍高，所以器官缺血损害出现较快、程度较重，又因氧消耗完后,仍可进行无氧代谢,但代谢产物无法清除,可引起酸中毒,代谢必需的养料和酶系统亦有消耗。“快！电复律！”我不觉中再次提高了声调，带着一丝我自己都未曾察觉的惊慌。手术室里所有的人都闻声而动，迅速跑起来。麻醉师忙着抽药，我则双手按着曹飞的心脏，做胸内心脏按压，保持他最基本的血压。但心脏按压的效果并不好，监护仪显示曹飞的血压仍旧很低。而且由于曹飞心脏缺血严重，电复律的效果并不好，除颤好几次，心室颤动却仍未停止。一切都在飞速地进展着，但情况并未有太多好转。抢救不过短短几分钟，我却生出一种沧桑错觉。一盆名为“恐惧”的冷水从我头顶浇下，淋得我背脊发凉，忍不住狼狈地打了个寒颤。经验告诉我，曹飞现在凶多吉少，死神的镰刀已经高高举起，它狞笑着，随时可能将镰刀落下。……我开始后悔当初的决定，如果我当时不负责一点，如果我当时少为患者考虑一点，如果不重做搭桥手术的话，曹飞现在早已经回到监护室了。就算有问题，也是很多年以后才会发生，何至于现在面对这样生死一线的情况？然而，悔之晚矣。我脑子里胡乱想着该想的、不该想的。有人说，当危险来临的时候，大脑会在短短一瞬间，将人生过往如走马灯般重映一遍。我向来对此嗤之以鼻，但此时此刻，我的思绪却真的回到了半个月前——那是我第一次见到曹飞。2一个面善的中年男人在床上斜躺着，笑呵呵的，微胖的体型使他的笑容看起来更显憨厚温和。“杨医生，你来啦！”曹飞欢喜地朝我打招呼，热情洋溢。我亦朝他点点头：“你好，曹飞！”脑海中的信息逐一浮现串联，与这张淳朴的脸对应上：曹飞，男，1971年出生。家境不算富裕，上要赡养老人，下要教育孩子，工作辛苦，生存压力大，有长期大量吸烟的习惯——曹飞的家属曾经来咨询我好几次，因此尽管在这之前俩人从未谋面，我却对他已有几分了解。“48岁，属猪的哈？”初次见面，为了调和气氛，我明知故问。曹飞又憨笑着点点头，眼睛眯成一条缝，像一道弯月。“金猪好啊，有福气。”看着他的笑容，我打趣道，“所以这次手术你也别太担心，我看了你的报告，问题不大的。”我安慰着他，尽量减轻他的压力。可在我自己心中，却有一股挥散不去的沉重压力。其一是因为根据检查结果显示，他的身体情况并不是很好，冠心病，亚急性心梗，冠脉严重弥漫病变，前降支，回旋支高度狭窄，右冠闭塞，而且未见侧支显影。严重的三支病变，内科无法做支架，只好给他搭桥；其二则是因为作为一名同龄人，我非常理解压在曹飞身上的担子有多重。一个平凡的中年男人，辛苦打拼，和老婆携手承担起整个家庭的重量，身兼数任，压力如山，不容易啊……但面对病人，我得收起担忧。因为作为一名医生，我唯一能帮他做的就是治好他的病，不让重病再为这个普通的家庭覆上一层阴霾。思索着，耳畔传来曹飞笑吟吟的话语：“好嘞，谢谢你啊，杨医生，我信你的！”很惶恐，也很珍惜，有这样一个配合的病患是医生的福气，但正因为如此，我也愈发知道自己肩负的，是何等绝不敢辜负的重托。我告诉曹飞：手术定在下周一，9月9号，当天的第二台。3手术如期开台。起初非常顺利：曹飞的乳内动脉较细，血流好，前降支切开处有病变，1.5的分流栓可以塞进去，吻合后血流20多，阻力低，吻合效果不错。这让我的心里稍微舒了口气，前降支是心脏最主要的一根血管，做好这部分就已经解决了不少麻烦。但接下来的手术并不容易，因为曹飞冠状动脉病变严重，管腔细小，前壁菲薄，后壁严重钙化，实际操作起来难度很高。于是我深吸一口气，和同事们一起继续往下“攻坚”，又是一番淋漓酣战。总算搞定，但我自己对这个结果并不是很满意：曹飞前降支流量不错，血压稳定，然而吻合后其他血管流量不算太好。回想过程，我很确定吻合没问题，原因应该是曹飞冠脉细小。但无论如何，这个结果我不是很满意，总觉得有点遗憾——尽管通常来说，手术做到这个程度已经可以结束了，可我迟迟无法下定决心：曹飞只有48岁，将来的路还有很长，估计很难有再次做搭桥手术的机会，难道真的就到此止步吗？麻醉师问询：“杨医生，是不是要给鱼精蛋白中和肝素？”我知道这是麻醉师在问我要不要结束掉手术。但我的心告诉我，我还不愿就这样结束，于是我回答：“再等等，我想想。”脑海正在经历着一场激烈的头脑风暴，我仔细回想吻合的过程，确实没问题，要结束这台手术吗？犹豫着，耳边忽地飘来一阵若有似无的声音，那是曹飞在说：“好嘞，谢谢你啊，杨医生，我信你的！”瞬间，我心中有了决定：这一次手术要尽量给他最好的结果。曹飞他既是我的病人，也是我的同龄人，我不能辜负他对我的信任。“重做吧，这么年轻。”我定声道。于是重新固定心脏，拆掉吻合口重新吻合，接下来，我们又将面临一场凶悍的战役。但我万万没想到的是，这个出于善意和责任的决定竟会如一颗深海炸弹般，引发海啸般强烈可怖的危机——是的，也就是我在一开始向你讲述的那一段故事，那一段与死神抢人的故事。那么，让我们接着上面，继续说下去吧。42019年9月9日，那个笑起来憨厚老实的曹飞，那个和我年龄相仿的曹飞，正濒临死亡，命悬一线。而这一切都是因为我善意的决定而起。一时间，我的身体被“恐惧”占据、支配，情绪开始实体化为一颗颗冷汗，从我脸上滚落，浸透了我的手术服衣领，湿哒哒地黏在我的脖颈处，还有几颗豆大的冷汗顺势滴落到地上……“啪嗒——”汗滴虽小，神奇的是我竟然在恍惚间听到了这振聋发聩的声音。瞬间清醒过来，我竭尽全力地大喊：“快叫体外循环组！”体外循环组的医生以最快的速度安装了体外循环机，而我则一只手替曹飞按压心脏，一只手给他缝合主动脉荷包。由于循环的障碍，曹飞的心脏很胀，鼓鼓的。给他右心房插上管，就像拧开一瓶被疯狂摇晃过的新可乐，黑褐色的液体瞬间喷涌而出，如火山爆发之势。好在经过一番努力，管子终于都插好了——体外循环开始！体外循环为曹飞提供了动脉循环的动力和人工肺的氧合，终于，他的心脏放松了，血色也变红了，不用除颤，心脏也已经自动恢复到了正常有节律的跳动，手术室里剑拔弩张的紧张气氛亦因此消散了几分。由于先前那番奋力与死神的全力搏斗，我的声音已经变得喑哑低沉像一只疲倦的野兽，汗水也浸透全身，迷蒙了双眼，我有些看不清眼前。“帮我擦擦汗。”我埋着头拜托护士，允许自己休息片刻，为接下来的苦战做准备。休息片刻，我的体力恢复不少，是时候重新开始了。默默为自己打着气，清理了一下手术台，擦干撑开器上面的血迹，我又将为了曹飞的生命奋力前行。现在有了新的机会，但如果搭桥不确切，曹飞的心脏就不能恢复血供，他的心脏也就不能脱离体外循环的帮助而独立工作，他也就下不了手术台。好在由于体外循环的辅助，我可以更容易地搬动心脏。在靠近左房室沟处，我看到大概1厘米长的血管，远端直接进入心肌，应该是回旋支，于是再搭桥回旋支。效果立竿见影，曹飞的血流开始明显改善，逐渐恢复到20多。尽管如此，还达不到停机的标准。于是我放置球囊反搏，终于帮他停掉了体外循环，曹飞的心脏也重新恢复了独立自主的跳动。又解决一个麻烦，我的压力小了不少，但心里依旧惴惴不安：由于早先的室颤，曹飞的脑子也经历了热缺血，我不知道他明天能不能醒过来，希望千万不要脑梗吧……再担忧也于事无补，我只能在心中对自己默默打气：“杨成，先把眼前的事情处理好！专注！”5术后，曹飞被送到了监护室，我也终于能够拖着疲惫的步伐，回到家中。瘫软在沙发上歇息了片刻，我始终放心不下，便掏出手机打给监护室确认曹飞的情况。还好，包括血压、引流、瞳孔各种表现都还算稳定，但我仍然无法放心。“曹飞，你一定要没事啊……”我无意识地低语道。思虑着，思虑着，当夜无眠，但我依然在第二天一大早六点半不到就赶到曹飞的床旁。监护护士说，曹飞大夜班尿量和引流量都正常。而此刻，曹飞生命体征稳定，升压药也不多，看样子活下来应该没问题。但我想要的，绝不仅仅只是曹飞活下来。沉默着站在床头，我凝视沉睡着的曹飞，清晨暖黄色的阳光柔和地抚过他的脸，像电影里的定格画面一样美好，带给我几分安定。深吸一口气，我喊了一声他的名字：“老曹！”嘿，他的眼睛睁开了！就在这瞬间，我感觉到有一股酥酥麻麻感自脚尖而起，以迅雷不及掩耳之势蔓延到我的全身。突然间，我就懂得了《睡美人》里王子看到公主醒过来时候的喜悦。这份重生的欣喜与爱情无关，只是出于医者对患者的关切！“动动腿！”我又鼓舞着大声对他说，然后凝神屏气地盯着被子——嘿！他的左腿微微地动了一下。“另外一条！”我继续充满期待地喊——如我所愿，他的右腿也微微地动了。“太好了，没有脑梗！”我几乎压抑不住自己的激动，曹飞活动双腿这一幕在我眼里，简直堪比世界上最优美的舞蹈，这两天心里的石头终于落了地。没吃早饭的饥饿感也随之迅速涌上来。走，到办公室吃早饭去！我迈着轻快的步伐朝办公室走去，尽管腿还有一些酸，脑袋也还没完全缓过劲来，但现在我的心中充满了喜悦，就连稀疏平常的早饭也格外食之有味，吃来分外香甜。又过了两天，曹飞回到病房了。“感觉怎么样？”查房时我问他。“挺好！”他颇有活力地回答，还是那个有点憨厚的笑容。“饮食呢，吃得好不好？”我继续关心他。“好的很，总是饿！"他爽朗一笑，摸摸肚子。我靠近一步，抓住了他的手，脉搏有力而且温暖：“不错！恢复得挺好！”曹飞老实笑着：“还是杨医生厉害，这次要多谢你！”看样子他并不知道自己曾经在鬼门关走了一圈，我想。不过也挺好，照这样下去，再过几天他就可以健健康康地回家了，他的家人一定正在满怀期待和关切地等待着他吧。真好！又一个家庭的顶梁柱被解救，又一个家庭可以继续完整而幸福地生活下去了。我的内心充满了骄傲和成就感，回到办公室坐下来。今天，还有一台手术要做，我得开始盘算下一台手术的细节了。*为保护患者隐私，文中名字均为化名，部分信息有模糊处理。如果当时做一个不负责的医生，对患者少一些关心，或许杨成医生和曹飞就不会遇到这么大的风险。但是正如中山医院的院训所言“一切为了病人”，出于医德，他不会让治疗“够用就行”，出于人性，他也没办法对患者“得过且过”，即使这份高度的责任感，可能会为医生自己带来麻烦。没办法，成为一名医生从来都不是一件容易的事——忙着、苦着、累着，却也快乐着、成就着、幸福着。为了病人，甘之如饴。本文来源于@易问医askdr

一、心脏移植手术的适应证患者经过一系列检查，确诊是临床常规方法无法治愈的心脏病，如原发性心肌病，心肌出现变性、变薄等问题，药物无法逆转时需考虑心脏移植；各种原因导致的终末期心脏病，预期寿命不超过半年者也可以考虑心脏移植。具体的说，适合心脏移植的常见病症：1.晚期原发性心肌病，包括扩张性、肥厚性及限制性心肌病；2.无法手术和其他措施治疗的冠心病；3.无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病；4.无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；5.其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；6.心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。二、心脏移植手术的禁忌证并非所有符合心脏移植适应证者均能接受手术，如果存在以下问题会极大影响移植术后的疗效，应属心脏移植的禁忌证。1.全身有活动性感染；2.恶性肿瘤；3.肺、肝、肾不可逆性功能减退；4.全身性疾患，如胶原性疾病；5.肺动脉高压，平均压>8.2 kPa，全肺阻力>8 wood单位；6.吸毒或HIV抗体阳性；7.活动性精神病。

复杂二尖瓣修复成形手术，需要的是医生的耐心、经验和技术。 患者年轻男性，细菌性心内膜炎累及二尖瓣前叶A3,交界和后叶P3。 修复方法：彻底清除赘生物及腱索，采用心包补片，人工腱索和加环修复。 ???

2018年度，个人完成236例心脏手术，其中微创心脏手术完成84例。微创的手术包括：微创二尖瓣修复成形术、二尖瓣置换术、二尖瓣+三尖瓣修复成形术、二尖瓣修复+房颤消融术、微创主动脉瓣置换术、微创主动脉瓣复合升主动脉置换术、房缺修补术、心脏肿瘤切除术、三尖瓣修复成形术等等。 二尖瓣修复成形术完成70例，其中单纯二尖关闭不全者微创手术41例，微创率达到82%。在右胸切口下可以顺利同期完成二尖瓣、三尖瓣和房颤消融手术。瓣膜手术微创化是心外科发展的趋势，其中二尖瓣后叶病变的微创修复手术将来可能成为二尖瓣手术的标准术式。

胸骨下段6公分正中小切口，先天性心脏病纠治，今天欢乐出院了。与侧开胸微创手术相比，正中小切口不需要股动静脉插管，不需要颈静脉插上腔，不需要双腔气管插管术中单肺通气，最重要的是，正中小切口离心脏更近，操作方便，手术时间和安全性与常规手术完全一样！是微创伤和安全性的完美结合[强]

医学临床是一门经验学科，成功的经验和失败的教训都是磨练医生成长的基石，也是推动医生更好服务于患者的必由之路。 我这例病例是一位二尖瓣置换、主动脉瓣置换和三尖瓣修复的患者（心外科常见病种），术后三个月复查心脏超声，结果人工机械主动脉瓣压差的收缩压只有9mmHg，平均压6mmHg，和正常人自身瓣膜相接近，堪称完美。二尖瓣和三尖瓣治疗效果也很好。真替这位患者高兴。