张步升医生的科普号

顾奶奶，今年85岁，江苏泰州人，平时身体还不错，可以做些家务。但1个月前，顾奶奶出现了活动后呼吸费力，间断有夜间不能平卧等心衰的症状，在当地医院检查，心脏彩超提示：心脏瓣膜病，二尖瓣反流，主动脉瓣反流。对于如此高龄的患者，当地医院在治疗上是一筹莫展。顾奶奶和家属辗转来到了上海市胸科医院，找到了心外科张步升副主任医师。经过门诊检查，发现其二尖瓣有腱索断裂，导致重度反流，这就是顾奶奶近期发生心衰的根本原因。对于二尖瓣重度反流，可以通过开胸手术，进行二尖瓣修复或置换，这需要在体外循环的辅助下进行。但顾奶奶已经85岁了，体质很弱，体重只有34公斤，且合并慢性肾功能，进行常规的体外循环手术，风险非常高。在经过全科会诊和讨论后，认为顾奶奶存在二尖瓣重度反流，如果保守治疗，病情仍会继续恶化，而常规心脏外科手术又不能耐受，这种情况下建议进行非体外循环下微创二尖瓣修复术。Memoclip二尖瓣夹修复系统经过充分的术前准备，手术如期进行。麻醉后，左胸小切口，长约5cm，显露心尖位置，经心尖送入二尖瓣夹系统，在心超的监测下，二尖瓣夹顺利到位并释放，二尖瓣反流立即从重度变为轻度，整个手术过程只有半个小时左右。术后第一天顾奶奶就可以下床活动了，连说真没想到，自己这个年纪了，还能做心脏手术，并且还恢复的这么快。出院前与顾奶奶合影出院后1个月，顾奶奶来医院复查，见面时都显得有些激动，精神、气色都很好，平时在家活动自如，检查心电图正常，心脏彩超提示二尖瓣轻度反流，心脏收缩功能正常。出院1个月时与顾奶奶合影确实，像顾奶奶这样高龄高危的心脏瓣膜病患者，几年前对心外科医生来说，还是束手无策的。近几年，随着介入技术和器械的发展，使这类患者也可以得到有效的治疗了，尤其适合高龄且不能耐受常规手术的患者。年龄再也不是问题了，80多岁，甚至90多岁都可以接受该类手术，治疗范围从主动脉瓣病变，扩大到二尖瓣、三尖瓣、肺动脉病变等。

前段时间，有位82岁的老奶奶来门诊复查，因为10年前，做了心脏主动脉瓣的换瓣手术，要求化验凝血功能。考虑到当年手术时，老奶奶已经72岁，我问当时为什么没有选择生物瓣呢？老奶奶的家属说，当时是因为瓣环小，医生说没法换生物瓣，虽然目前饮食、活动方便都能够自理，但每个月到医院验血，非常的不方便。通过老奶奶这个病例，让我们联想到小主动脉瓣环患者选择生物瓣的尴尬。按照2020年美国ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南，主动脉瓣位置换瓣，对于65岁以上的患者，优选生物瓣；50-65岁，选择生物瓣或机械瓣都是合理的，需医患双方在考虑抗凝风险及瓣膜耐久性后共同决策。想老奶奶这种情况，接受手术时72岁，应该优选生物瓣，但是因为主动脉瓣环较小，按照常规方法只能植入一个较小的生物瓣，就好比天生的门框小，就没法安装一个较大的门。那术后就容易出现人工瓣膜-患者不匹配的现象，可能的后果，一是对心功能不利，二是生物瓣容易衰败。近期，李女士就遇到了这样的问题，我们通过“瓣环扩大技术”，轻松化解了这种选择生物瓣的尴尬。李女士，59岁，浙江绍兴人，心脏彩超提示：左心室增大，中重度主动脉瓣反流（瓣环21mm），轻中度三尖瓣反流。按照国际治疗指南，选择机械瓣或生物瓣都是合理的。经过与李女士及其家属沟通，考虑到抗凝风险及介入瓣技术的发展，最终决定置换生物瓣。但是李女士的瓣环只有21mm，术中经食道心超也正是，瓣环21.8mm，为了植入更大型号的瓣膜，我们决定采用国际上最新的瓣环扩大技术，这样既可以获得良好的血流动力学效果，又为将来的介入瓣手术提供便利。手术按预定计划进行，直视下测量，进一步证实合并小瓣环，采用“Y”型切口联合矩形补片，扩大主动脉根部。这种技术不损伤左房及二尖瓣结构，比其他技术更安全有效。最终我们通过这种技术，植入了25#生物瓣（该品牌最大型号的瓣膜，有效瓣口面积最大）。李女士术后恢复顺利，复查心超提示，主动脉瓣峰值压差15mmHg，很快就康复出院了。通过这个李女士这个病例，我们可以看到，即使是主动脉瓣疾病合并小瓣环的患者，采用瓣环扩大的新技术，也可以安全有效的植入较大型号的生物瓣，这样既可以获得优秀的血流动力学效果，也可以为将来的介入瓣中瓣技术提供良好的基础。

成年人中，约20-25%存在卵圆孔未闭（PFO），是成年人中最为常见的先天性心脏异常。近年来，越来越多的研究证明，PFO与不明原因脑卒中有密切的关系。通过PFO封堵术，可以明显减少高危人群中偏头疼、脑卒中的发生率。病例1，女性，59岁，安徽省六安市人，因“反复偏头痛”就诊。经心超及右心声学造影发现PFO。完善检查下，在经心超引导下，行PFO封堵术，自右侧股静脉穿刺，送入18号PFO封堵器。目前随访两年多，恢复很好，无偏头疼、脑梗等发作。病例2，女性，37岁，浙江省泰州市人，因“反复头疼2年，脑梗3个月”就诊。经心超及右心声学造影发现PFO。在心超引导下，经股静脉植入18号PFO封堵器。患者术后当天，即感觉头痛明显好转，压抑的心情也随着缓解了。食道超声心动图引导下经皮PFO封堵术是近年来出现的一种新型治疗方法，其方法类似于X线透视引导的方法，只是操作全程在TEE引导下进行，对患者和手术医生均无X线电离辐射。该方法的优点是可以直接观察PFO的大小、形态、位置和分流方向，以及是否合并房间隔膨出瘤等，并可以实时评估封堵器的位置和效果，避免了X线透视下的辐射损伤和造影剂的肾损伤。PFO是一种常见的结构性心脏疾病，尽管大多数情况下可能无症状，但要警惕其潜在的致病风险，尤其是与家族遗传倾向有关的情况。如果您有相关医学问题，请及时向专业医生咨询。

随着我国人口老龄化加重，老年性心脏瓣膜病变的越来越普遍，尤其是主动脉瓣狭窄。俗话说，七十不留宿，八十不留饭。像患有心脏瓣膜病的老年人，还有可能接受心脏瓣膜手术吗？近期，来自江苏省昆山市的俞奶奶（刚好80周岁），就顺利接受了微创经导管主动脉瓣植入术（TAVR），彻底治愈了影响多年的主动脉瓣疾病。俞奶奶，多年前即出现了活动后胸闷气短，伴反复头晕。曾在当地医院就诊，因医疗条件所限，一直没有得到有效治疗。最后抱着试试看的心理，来到我们医院就诊。住院后，经过详细评估，认为俞奶奶主要问题是主动脉瓣狭窄合并关闭不全，而增强CT评估发现，两个瓣叶的长度，要高于冠脉开口的高度。这提示，该病例非常适合经心尖途径的杰成J-valve介入瓣。经过仔细的术前准备，手术如期进行，在心超和DSA的监测下，顺利植入J-valve23号介入瓣，术后恢复顺利，康复出院。特别说明的是，介入瓣在2022年6月进入上海医保报销范围，外地患者只要是经过在当地医保备案，就可以直接在上海报销。俞奶奶出院结账后，自付只有5万多，不光俞奶奶高兴，她的子女也非常高兴。随着介入瓣技术的发展，越来越多的高龄或外科手术高危的患者，获益于这项技术。

治疗前1.患者心衰症状严重，活动后气短，双下肢水肿；2.快速性房颤，心率最快近200次/分；3.左心房明显扩大，前后径62mm，导致房颤治疗难度大；4.左右心室收缩功能均下降，左心室EF只有38%，右心室TAPSE15mm；5.二尖瓣中度狭窄合并重度反流，属于混合性病变，修复难度增加。治疗后治疗后1月今天患者为出院1个月复查。目前临床心功能I级，窦性心律，心超提示：二尖瓣轻微反流，平均压差3.6mmHg，三尖瓣轻微反流，左心室大小及功能正常，LVEF61%。治疗后7天患者术后恢复过程非常平稳，一直保持窦性心律，复查心脏心超，心脏大小基本恢复正常，LVEF40%，二尖瓣轻度反流，压差4mmHg，三尖瓣轻微反流。今日康复出院，嘱定期随访。治疗后2天本次手术方案为二尖瓣修复，三尖瓣修复，房颤射频消融术。患者左心房前后径达62mm，消融难度大，所以我们采用标准的MazeIV方案消融，术后即可恢复窦性心律。二尖瓣中度狭窄合并重度反流，混合性病变，我们采用标准的“四步法”技术，修复二尖瓣，最大程度的保留左心室功能，术后心超提示无二尖瓣反流。

对于大多数心脏病患者出院后，在家监测血压和心率非常重要，尤其是对以下患者们：第一，扩心病，缺血性心肌病等，需长期抗心衰治疗，而药物治疗的重要参考标准就是血压和心率；第二，心脏瓣膜病，虽经过手术治疗，但术前已有心脏增大，心功能下降表现的，同样需要抗心衰药物治疗；第三，心脏病合并高血压，需要通过监测的血压数据，来调整药物；第四、对于出院后出现不舒服症状，通过网络问诊的患者，如能提供血压心率的数据，医生也能判断出现症状的原因。但是，不要以为测血压是一件很简单的事情，里面还是有很多门道，需要天时、地利、人和， 这一期来教教大家如何正确在家测量血压：首先，你得拥有一台血压计传统的水银血压计需要长期训练才能准确测量。所以，在家自测血压通常推荐电子血压计为主。目前市面上电子血压计多以上臂式和腕式为主，为减少误差，推荐使用上臂式其次，挑选合适的时间由于血压的动态变化，所以血压测量一般选择在早上起床后到吃饭前，高血压的病人在药物治疗调整初期则需要至少测量早晚各一次然后，挑选合适的地点挑选相对安静的环境，不能太热也不能太冷，最适宜的温度在21℃左右，找个有椅背的椅子或沙发最后，完成测量前的准备测量前1小时，不能剧烈运动，不能暴饮暴食，也不能喝咖啡和浓茶，测量前30分钟内不能吸烟，并且保持5分钟的休息，记得提前上个厕所。调整好坐姿，这里有三个注意点：§ 背要坐直§ 心脏与上臂持平§ 脚着地袖带固定在手肘内侧上方2-3cm处，臂管（袖带充气管）在中指延长线上现在，你可以开始测量了初次测量需左右手均测量，取高者，连续测量2-3次，每次间隔1分钟,如果发现高血压或者左右手压差大于20mmHg及时就诊哦。以上图为例，图中120指的是血压的收缩压，80指的是血压的舒张压，70指的是脉搏。在大多数人群中，脉搏次数跟心率相同，但是房颤的患者，心率要明显低于脉搏次数。那么，血压、心率如果记录呢，我就举例说明，这张纸就是一个高压压合并主动脉瘤患者记录的结果，供参考。

有的患者朋友，因为病情原因，想到线下门诊找我当面聊聊病情，或者讨论一下治疗方案，亦或是做检查和看结果。那么问题就来了，我在哪个医院出诊，怎么提前预约挂号呢？我的出诊医院是上海市胸科医院，地址：上海市徐汇区淮海西路241号，时间：每周二下午。目前上海各大医院都是实行预约挂号制，我们医院也不例外。提前预约流程比较简单，可以节省现场等待的时间。第一步，在微信里搜索“上海市胸科医院掌上医院”，关注公众号。点击左下角的“就诊服务”，会出现“门诊服务”和“互联网服务”两个选择框。第二步，点击“门诊服务”，往下拉，在“个人中心”能够看到“就诊人”。第三步，点击“就诊人”，按照提示填写就诊人的信息。第四步，返回前一个界面，找到“门诊预约”，点击。第五步，从“专家门诊”中，选择“心外科”。第六步，在专家名单中，找到我的名字（张步升），点击就可以预约挂号了。

有的患者朋友，想来我院做检查，并且在同一天找专家看结果。但是，像心脏彩超、CT等检查，在上海各三甲医院都是需要预约的，当天开检查经常是排不到的，我们医院也不例外。那怎么解决这个问题呢？我们医院推出了互联网医院，可以实现在线预约检查，减少了在上海的等待时间，避免了反复舟车劳顿。第一步，在微信里搜索“上海市胸科医院掌上医院”，关注公众号。点击左下角的“就诊服务”，会出现“门诊服务”和“互联网服务”两个选择框。第二步，点击“互联网服务”，进入后，可以看到“添加就诊人”。第三步，点击“添加就诊人”，按照提示填写就诊人的信息。第四步，返回前一个界面，找到“在线就诊”，点击。第五步，点击“普通门诊”（温馨提示：预约检查时，可不必挂专家号，这样可以节省费用）。第六步，先选择“心外科”，在，再点击“普通门诊”。第七步，挂一个最近时间段的号就可以。第八步，医生接诊后，讲清楚自己想做的检查。然后医生开检查，你就可以在线缴费和预约了。注意：将检查预约到你预期来检查的时间，不要搞错了。

在长期的临床工作中，我发现有两个规律：1，冠心病的患者中，吸烟的比例很高；2，冠心病患者发病住院期间，会戒烟，但在接受冠脉支架或搭桥手术出院后，再次复吸香烟的比例，也很高。为什么会这样呢？难道主管医生没有宣传戒烟的重要性吗？每次问冠心病朋友，以前有医生讲需要戒烟吗？绝大部分患者说医生讲过。但为什么吸烟比例还是很高，这跟存在的认识误区有关。误区一，身边某个人吸烟吸到90岁都没事，说明吸烟是无害的。误区二，吸烟后直接吐出，不咽下去，或者只吸好烟，那就没有危害。试想，每个人体质和基因不同，怎能进行简单的比较；只要是吸烟，烟燃烧的有害物质，就会通过粘膜进入血液，影响您的健康。如果只简单说吸烟有害健康，这样的语言比较苍白无力，很难引起冠心病患者的理解和重视。所以，我在此分析一下，吸烟是如何促进冠心病发展的。只有让您明白其中的道理，才能促使您理解，不是因为医生的要求而戒烟，而是从内心里为了自己的健康而主动戒烟。第一，吸烟破坏脂质代谢，增加血管动脉粥样硬化程度。吸烟可升高血清胆固醇，引起脂质代谢紊乱，从而增加和加速血管壁的动脉粥样硬化程度，而且为心肌梗塞的发生和发展提供了动脉粥样硬化基础。第二，吸烟增加心肌缺氧，加重心肌供血不足。吸烟后，血液中产生大量的一氧化碳，而一氧化碳的升高会使血液中血红蛋白同一氧化碳的结合率升高，这样就会减少氧同血红蛋白的结合，从而减轻心肌的氧供，导致心肌缺血缺氧加重。这个和煤气中毒差不多，血红蛋白可携带氧气，但是其如果携带了大量的一氧化碳，就没有空余的位置来携带氧气了，从而导致缺血缺氧，不过煤气中毒是被动的缺血缺氧，吸烟可是自找的组织缺血缺氧啊！第三，吸烟增加斑块不稳定性，从而提高心梗的发生几率。心肌缺氧本身就是损伤血管内皮细胞的始动因素之一，吸烟可使内皮细胞的渗透性增强，从而破坏血管内皮，使血小板的聚集和脂质的沉积创造条件，促使动脉粥样硬化形成，或者使已经形成的动脉粥样硬化斑块稳定性破坏，成为心梗发生的诱发原因。第四，吸烟可提高心率和血压，增加心肌耗氧，增加心梗发生率。吸烟后，可使血液中儿茶酚胺升高，增加心率和升高血压，而同样条件下，心率越快，血压越高其心肌耗氧量越高，会使原本心肌供血不足的冠状动脉雪上加霜，增加心梗的发生几率！第五，吸烟可破坏血管内皮，增加血管痉挛风险，增大心梗发生机会。破坏血管内皮后，血管痉挛发生几率增加，这就增加心梗发生机会。在多数年轻人心梗中，血管痉挛占有一部分比重，可以看做是增加心梗的重要因素之一。认识到吸烟对身体的严重危害，你可能有个疑问，怎么样才能又吸烟，又不危害健康呢？别做梦了，哪有这样的方法！要想不影响身体，活的更长更有质量，唯一的方法就是—不吸烟！