鲁永鲜医生的科普号

原创：沈文洁 鲁永鲜 等妇产科空间5月15日选自：中华妇产科杂志2019年4月第54卷第4期作者：沈文洁1鲁永鲜1刘昕1刘静霞1段磊2张迎辉1牛珂1王文英1秦琳1张晓兰11解放军总医院第四医学中心妇产科，北京100048;2徐州市妇幼保健院妇产科221009通信作者:鲁永鲜，Email:yongxianlu@sina.com目的探讨经阴道高位宫骶韧带悬吊术(HUS)治疗盆底修补手术后复发性盆腔器官脱垂(POP)的适应证及临床效果。方法回顾性分析2005年11月—2018年1月外院盆底修补手术后 因POP复发转诊至解放军总医院第四医学中心、采用经阴道HUS再次手术修补的患者共42例的临床资料。前次盆底修补手术术式包括单纯阴道前和(或)后壁修补术30例(71%，30/42)，曼氏手术5例(12%，5/42)，经阴道网片修补5例(12%，5/42)，骶棘韧带固定2例(5%，2/42)。复发的中位时间为9个月(最短1个月，最长216个月);其中复发时间≤3个月者14例(33%，14/42)，>3个月者28例 (67%，28/42)，其中位复发时间分别为2和18个月。脱垂的复发部位(III度及以上):前壁33例(79%，33/42)，顶端19例(45%，19/42)，后壁7例(17%，7/42)。再次手术的指征:(1)主观症状严重影响生命 质量;(2)拒绝子宫托治疗，要求手术;(3)脱垂达盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法III度及以上。采用经阴道HUS的手术指征为:(1)要求保留阴道功能者;(2)有顶端悬吊需要者;(3)有阴道手术条件。结果再次手术时采用经阴道HUS，均成功缝合双侧宫骶韧带并悬吊穹隆，同时加用阴道前壁网片25例(60%，25/42)，阴道后壁网片3例(7%，3/42)，达到了阴道顶端以及前后壁的良好复位。无输尿 管、肠管等副损伤发生。经阴道HUS术后中位随访时间为5.3年;术后POP-Q各指示点(Aa、Ba、C、Ap、Bp)均较术前明显上升(P均<0.01)，C点由术前+0.3 cm降为-8.2 cm(P<0.01)。客观成功率在穹 隆和后壁均为100%(42/42)，在前壁为93%(39/42);主观满意度为95%(40/42)。至今无一例要求再次手术或佩戴子宫托者。结论对于要求盆底重建又缺乏顶端牢固悬吊的盆底修补手术后复发性POP患者，经阴道HUS辅以阴道前后壁修补术是1种可选择的有效术式。讨论盆底修补手术后复发的POP患者再次手术时 会面临手术瘢痕、层次不清、盆腔粘连、阴道口及容 积缩窄等一系列问题，尤其是既往经腹或经阴道放 置网片者，因此，再次手术将面临更大的挑战和难 度。盆底修补手术后脱垂复发的POP患者对于再 次手术的心理预期值高，承受再次手术失败的能力 差;医师则面临着手术难度大及手术只能成功的压 力，故在选择手术方式时应更加谨慎。关于POP复 发后最佳手术方式的文献报道很少，故复发后的最 佳术式尚无定论。本研究对42例初次盆底修补手 术后复发、适合经阴道HUS者进行了总结分析，再 次手术取得了满意疗效，现对经阴道HUS的适应证、可行性、手术技巧、临床疗效等问题讨论如下。一、再次盆底重建手术时采用经阴道HUS的适应证及可行性初次盆底修补手术后脱垂复发再次手术的最佳术式仍有争议，术式选择需要个体化，应根据患 者年龄、意愿、合并症、身体状况、性功能、初次盆底 修补手术方式、医师经验和喜好等综合评估，才有可能做出最佳术式的选择[78]。目前最常用的几种术式包括穹隆骶骨固定术(SC)、经阴道HUS、骶棘韧带固定术(SSLF)、经阴道网片(transvaginal mesh，TVM)、阴道封闭术等[9]。经阴道HUS为A级 推荐等级，已被认为是与SC、SSLF并列的3种悬吊 阴道顶端的标准术式之一。鲁永鲜教授团队已完 成1 000余例经阴道HUS，104例随访9年的远期疗 效证实手术总体成功率达91.3%，顶端成功率达100.0%[5]，足以证明宫骶韧带对于顶端悬吊的牢固 性。Linder等[10]的研究也表明，经阴道HUS与SC相比，两者术后成功率相似。然而，再次脱垂修补手术采用经阴道HUS治疗脱垂复发或失败的POP患者，国内外尚未见报道。与初次盆底修补手术相比，针对脱垂复发患者 的再次手术使用HUS，首先需对阴道口大小、阴道 容积和长度进行较好的评价，这是经阴道HUS成功的必要条件。本研究中再次手术的适应证为阴 道容积至少容2指以上，以确保经阴道手术操作的顺利进行;而选择阴道长度>6cm的标准，则是为了 保证阴道有足够的长度进行HUS。对于全身状况 差不能耐受腹腔镜或经腹手术者，经阴道HUS也是创伤最小、患者最能耐受的手术途径。本研究的所有患者均有1次以上的阴道手术史，5例有经腹盆腔手术史，再次手术时行经阴道HUS手术难度相对增加，难点在于:(1)42例患者均进行过阴道前后壁修补术，5例放置过阴道前后壁网片，阴道容积较初次手术者缩小，视野暴露相对困难。本研究发现，只要阴道能容2指以上，在阴道拉钩牵引下，阴道术野就可以得到充分暴露， 再次手术时的经阴道手术并无困难。此外，与正常 绝经妇女相比，脱垂复发者的阴裂更大，反而更有利于经阴道手术。(2)阴道前后壁存在不同程度的瘢痕及纤维化，解剖层次不够清晰，易发生副损伤。 水分离有一定的帮助，有时需要锐性分离阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜，故要求术者熟悉局部解剖， 有足够的经阴道手术经验。如可疑膀胱损伤时需及时进行膀胱镜检查，同样如可疑直肠损伤需进行肛诊。(3)子宫切除后的穹隆脱垂者，打开腹腔时会有一定的困难，需辨认阴道残端，在正确的部位作阴道切口。如盆腔内存在肠粘连，可影响宫骶韧带的暴露，致寻找宫骶韧带困难。但本研究发现绝大多数顶端脱垂复发者中，其顶端粘连并不严重，仅与肠管或腹膜存在部分粘连，这与宫骶韧带属于腹 膜外结构有关。但粘连有可能造成钳夹、提拉宫骶韧带困难及临近盆腔器官的损伤，应引起注意。但 本研究中8例曾行子宫全切除或次全切除术者，均经阴道途径分离粘连后暴露出双侧宫骶韧带。Ow等[11]报道了经腹膜外钳夹宫骶韧带进行悬吊，在腹腔内有粘连的情况下可以尝试。研究发现，SC用 于治疗盆底修补手术后复发的POP患者时，也同样存在着盆腔粘连、膀胱阴道筋膜分离困难等问 题[1213]。(4)本研究中有5例曾行曼氏手术，此时沿 残余的子宫颈切开阴道穹隆黏膜时要小心，应避免 损伤膀胱。术前需评价残留在阴道部的子宫颈的 大小、穹隆是否存在，以判断手术的可行性。曼氏 手术后脱垂复发的患者有时伴有子宫颈的再度延 长，因而经阴道手术多无困难。本研究结果显示，初次盆底修补手术后脱垂复 发再次手术时行HUS，发生输尿管、肠管及神经等 副损伤的机会并未增加。输尿管损伤是经阴道HUS特有的围手术期并发症，也是限制此手术应用的因 素之一。再次手术采用经阴道HUS更应注意输尿管 损伤的问题，本研究中有8例存在盆腔手术史，在 有粘连的情况下，不能排除输尿管因粘连而变位， 要充分分离粘连，避免宫骶韧带缝合时误伤输尿管。Jackson等[14]对经阴道HUS输尿管损伤的高危因素 进行了研究，发现术前的脱垂程度、体质指数、年龄、子宫切除术史、盆底手术史、每侧宫骶韧带缝针 数量并不是输尿管损伤的高危因素。本研究也证 实，在8例存在子宫全切除或次全切除术史的患者 中，均未发生输尿管损伤。为了减少HUS术中的输尿管梗阻及损伤，术中膀胱镜检查双侧输尿管的通畅性是必要的，同时也有利于发现术中的膀胱损伤。本研究中术后会阴体伤口形成脓肿1例，可能与切除原手术瘢痕、锐性分离、局部渗血等因素有关。故对于再次经阴道盆底修补手术的患者，应考虑到伤口感染的可能，酌情增加抗生素的用量。◆◆◆ ◆◆二、盆底修补手术失败与复发的原因分析本研究回顾性分析了脱垂复发患者的前次POP手术方式，发现36例(86%，36/42)仅行了阴道 前后壁修补，而未同时悬吊顶端;另外6例(2例骶棘韧带固定术、1例经后路阴道穹隆吊带悬吊术、3例阴道前后壁网片)分别在2009至2012年间完 成手术，该时期妇科泌尿学及盆底功能障碍性疾病 这一亚专业在我国刚刚兴起，顶端悬吊技术尚未成熟，因而不能确定其顶端悬吊是否准确到位，尤其 是经后路阴道穹隆吊带悬吊术是否能够达到顶端 悬吊的效果当时即有较大争议，且目前也不是主流的顶端悬吊的标准术式。由此可断定本组术后复 发的主要原因是缺乏顶端悬吊。本研究同时发现，POP复发中以前壁最为常见且程度最重，III度及以上者33例(79%);其次为顶端，III度及以上者19例(45%);后壁最少且程度最 轻，III度及以上者仅7例(17%)。这与2017年美国妇科泌尿协会的185号公告[15]一致。该公告指出， 阴道后壁修补术对于大多数POP患者是有效的，其自体组织修补的复发率仅为4%~7%，但阴道前壁自体组织修补术后的复发风险高达6%~30%。本组患者在没有顶端悬吊的情况下，阴道前壁自体组织修补术后重度脱垂复发的占比达79%。由此可见，盆底修补手术中阴道顶端的悬吊支持是POP手术复位的关键步骤;若顶端缺乏支持，前壁修补的复发率则会明显增加，尤其是对于具有POP术后复发高危因素者，更应重视阴道顶端悬吊的作用。本研究中，前次修补术后脱垂的复发时间存在 很大差异，其中复发时间≤3个月者14例(33%)，中 位复发时间仅为2个月;而复发时间>3个月者28例(67%)，中位复发时间 为18个月 ，最长达18年 (216个月)。根据国际妇科泌尿协会(IUGA)和国 际尿控协会(ICS)命名和标准化委员会对POP评价时间表的规范，3个月以内被定义为极近期[16]。本研究中高达1/3的患者在极近期内，即术后刚刚恢复活动不久即再次出现脱垂症状，原因可能包括:(1)初次盆底修补手术前对盆腔脱垂部位及预期的 复发部位评价有误，导致术式设计不合理。如未对所有部位进行同期修补，往往术后会出现其他腔室 的脱垂。因前次手术均在外院，本研究组无法对其 术前脱垂部位和程度进行准确评价，但42例中高达86%的患者未行顶端悬吊，导致19例顶端、33例前壁III度及以上脱垂复发，说明术者对顶端悬吊存在认识的不足以及技术的局限。(2)对脱垂腔室严重程度评价不足，进而未能采取相应的加强措施，导致在同一部位复发而再次手术。文献报道， 原修补部位复发率最高，尤其是阴道前壁[15]，与本研究的结果一致。POPQ分度中并未对膀胱膨出 面积进行描述，仅有前壁B点长度的描述，因而初次术前较难决定对于多大的膀胱膨出需要加用网片。本研究组体会，对于B点达到+3cm尤其是+5cm同时膨出面积明显增大的患者，加用网片有 可能减少膀胱膨出的复发率。文献也表明，前壁加用网片比自体组织修补的成功率高26%[15]。(3)缺乏盆底修补手术经验。盆底功能障碍性疾病及妇科泌尿学是近20年发展起来的新兴亚专业，涌现了许多新理念、新技术，如未能进行规范化培训，不能掌握阴道顶端悬吊技术，则可使盆底修补手术失 败。IUGA建议阴道顶端悬吊属于四级手术，应由妇科泌尿学亚专业医师实施。鉴于任何盆底修补手术后均存在复发的可能，查阅文献，目前尚未对修补手术后复发和失败的时限进行界定，结合本研究的结果，可以初步提议将术后3个月定为术后失 败或复发的界定点，此也较为符合临床情况;但由 于本研究的例数尚少，还需扩大样本量及更多的研究加以证实。◆◆◆ ◆◆三、经阴道HUS治疗复发性POP的优势及其临床疗效本研究经阴道HUS术后随访了5.3年，主、客观成功率分别达95%和100%，至今无一例再次复 发者。这些表明，对于复发性POP患者再次手术时行经阴道HUS进行盆底重建是有效可行的。由于经阴道HUS是利用人体自然腔道的自体组织手术，无需气腹，避免了骶前静脉出血、肠梗阻、神经 损伤等严重并发症，创伤发生率和术后病率低，性价比高，这些优点在本研究中再次得到了证实。经阴道HUS的另一优势在于可同时修复阴道的多部位缺陷。本研究中，30例(71%)、25例(60%)、30例(71%)患者同时再次进行了阴道前壁、后壁及会阴体修补。阴道顶端与阴道前后壁膨出的关系已有较为彻底的研究，顶端的复位可解决55%的前壁膨出和30%的后壁膨出，但无法用顶端悬吊解决所有的POP问题，尤其是复发率最高的阴道前壁即膀胱膨出，必须对其进行专门修补[17]。本道前后壁修补术是临床1种解决复发性POP的可选择的有效术式。参考文献：略本文编辑：沈平虎

第六届中-美妇科泌尿盆腔重建及微创手术研讨会会议通知尊敬的 ：由中国人民解放军总医院第一附属医院主办的第六届中-美妇科泌尿盆腔重建及微创手术研讨会将于2016年6月17日~19日在北京举行。授课专家Joseph Schaffer美国德州大学医学院、达拉斯西南医学中心妇科泌尿、盆腔重建科主任MarkoJ. Jachtorowycz 美国芝加哥圣弗朗西斯医院妇科、妇科泌尿及重建科主任 美国继续医学教育部主任卢佳序台湾长庚医院林口总院妇女泌尿科主任国际妇女泌尿医学会(IUGA)国际理事会亚洲代表理事朱兰北京协和医院 宋岩峰南京军区福州总医院王建六北京大学人民医院张晓薇广州医学院附属第一医院梁志清重庆市第三军医大学西南医院孟元光解放军总医院鲁永鲜解放军总医院第一附属医院韩劲松北京大学第三医院许学先武汉大学人民医院廖利民中国康复研究中心北京博爱医院马乐首都医科大学附属北京妇产医院金杭美浙江大学医学院附属妇产科医院杨欣北京大学人民医院夏志军 中国医科大学附属盛京医院张 琳 解放军总医院第一附属医院沈文洁 解放军总医院第一附属医院妇科泌尿、盆腔重建内容1．盆腔重建手术的相关解剖2．盆腔器官脱垂与雌激素3．盆底解剖结构辨识及盆底功能障碍性疾病腹腔镜下解决策略优化4．动态MRI在POP中的应用5．压力性尿失禁生理病理学与治疗机转6．尿失禁的诊治7．神经调控治疗盆底功能障碍8．陈旧会阴裂伤新分类和手术技巧9．女性盆底功能障碍症状的调查问卷评估10．盆底重建手术的微创术式探讨11．盆底重建手术发展前景12．盆腔重建手术及基础研究进展13．腹腔镜下穹窿骶骨固定14．阴道网片暴露的阴道镜处理15．经阴道网片修补和自体组织修补悬吊的比较16．保留子宫的盆底重建术的应用方略17．女性尿瘘、粪瘘的诊断与手术治疗18．后盆腔缺陷修补19．子宫畸形的塞萨洛尼基共识20．女性血尿的临床诊断与处理21．盆底重建手术效果相关术语解读22．妇科肿瘤腔镜及机器人手术手术演示包括：1．抗尿失禁吊带手术（TVT、TVT-E、TVT-O）2．经阴道网片盆底重建术（BARD、Boston Scientific、TiLOOP Total4/6）3．腹腔镜及开腹穹窿骶骨固定（BARD Y网、强生Y型补片）4．高位骶韧带悬吊、骶棘韧带悬吊5．阴道封闭/半封闭术6．盆腔器官脱垂术后复发的再次手术7．会阴III-IV度裂伤及粪漏、尿瘘的修补8．阴式大子宫切除术9．阴式子宫肌瘤剔除术10．腹腔镜下子宫内膜癌、宫颈癌手术【会议时间】2016年6月17日-19日【会议地点】解放军总医院第一附属医院（北京市阜成路51号）【报到地点及住宿】北京市裕龙大酒店（北京市海淀区阜成路50号）【会议注册费】1380元/人次本学习班为国家级继续教育项目授I类学分10分，项目编号2016-03-10-339（国）。欢迎各位妇产科同仁踊跃参加、积极投稿。联系人：葛静(13552626609) 、张迎辉(13681443798)电子邮件：gejing304@126.com、zyh1977214@sina.com、传真：010-68989848通信地址 ：北京海淀区阜成路51号解放军总医院第一附属医院妇产科邮编：100048期待与您相聚在6月的北京，共同推进我国盆底功能障碍性疾病诊治以及妇科微创手术方面的发展！ 中国人民解放军总医院第一附属医院2016-4-19

经阴道网片盆底重建手术的历史、应用现状与争论王佳 鲁永鲜据国内外相关流行病学调查显示，盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional diease,PFD）的发病率占女性人群的18%~33%[1]。随着PFD发病及手术治疗的增加，以及阴道网片在盆底重建术（pelvic reconstructive surgery,RPS）中较好的解剖学改善率及较低的复发率，经阴道网片（transvaginal mesh,TVM）手术逐渐增多。但随着时间的延长及网片手术的增多，经阴道网片相关并发症也相继出现，美国食品药品管理局（FDA）在2008年和2010年连续两次发布了关于经阴道网片的警告，在业界引起了震动，人们开始意识到问题的严重性。对于FDA的警告，同行专家及相关文献尚有不同观点，关于经阴道网片，现今市场上主要是Amid I型单纤、大孔聚丙烯不可吸收网片，此次FDA警告中主要也针对此类网片，故本文对此型网片加以回顾及讨论。一、 关于经阴道网片盆底重建术的历史回顾20世纪60年代起，有学者开始应用聚酯网片修补腹壁疝，其后出现了聚丙烯等多种材料的合成网片，现在腹壁疝应用合成网片进行“无张力修补”的概念已经得到普遍接受，其用量每年高达100万张[2]。随着外科腹壁疝中网片应用的成熟，妇科医生也开始考虑在盆底修补中使用网片以修补盆底组织。瑞典Ulmsten等在1994年发明了尿道中段悬吊理论，随后美国强生公司在此基础上推出无张力尿道中段悬吊系统（tension free vaginal tape，TVT），美国医疗系统公司（AMS）也推出SPARC上耻骨吊带系统，这都是第一代用于治疗尿失禁的合成吊带，随后出现的Prolene 、Gynemesh等网片都曾被应用于治疗盆腔器官脱垂（POP），当时的网片需在术中根据修补部位进行裁剪，对医师的解剖知识及手术技巧要求较高，并且有操作难度大、耗时长、网片不易放置平整等缺点。其后2004年法国人发明了Prolift全盆底网片修补系统，随后出现的Apogee，Perigee，Avaulta等都是其衍生产品，为裁剪好、带有穿刺导针的成品网片盒，因其简化了操作，在POP定量（POP-Q）分度法III~IV期患者中能达到87%（75%~94%）的平均客观治愈率，因而受到众多医师的推崇，但其经闭孔穿出造成的神经痛、血肿等并发症又使人们开始探索改良网片的导入系统，使其创伤更小。随后出现的Elevate、Prosima网片，因无需体外穿刺，无需穿过闭孔及骶棘韧带，无皮肤切口，神经、血管副损伤机会小等优点，一度受到同行专家的青睐，临床应用逐年增多。但不管产品怎样升级，都没有明显的降低网片暴露、侵蚀、皱缩等并发症。针对最近FDA的警告，有人推荐应用可延迟吸收的生物网片，但其牢靠性及远期并发症尚待进一步研究。二、 盆底手术中聚丙烯网片的应用现状因为腹壁疝修补中合成网片应用的成功，以及加用合成材料的尿道中段悬吊带术（mid-urethral sling，MUS）良好的疗效，以及盆底重建术中传统自体组织修补术较高的失败率和复发率，这些因素都促使美国FDA在2004年明确表示盆底修复中可以使用合成阴道网片。资料显示，2010年美国至少有10万例POP修补手术中使用了聚丙烯网片，并且7.5万例是经阴道途径，这暗示在过去的3年中，至少进行了22.5万例经阴道放置网片手术[3]。到2050年，估计美国POP患者的数量会增加46%，即每年将有超过30万例POP手术[4]，按照这个数目，网片每年的使用量将高达11万张。现国内缺乏关于网片使用的总体统计数据，但已有证据显示，越来越多的医师开始进行经阴道网片手术，且已有较大样本的报道，如：福州军区总医院宋岩峰等[5]报道了在2008年7月至2010年9月170例Prolift网片全盆底重建术的疗效观察，北京解放军总医院第一附属医院曾报道2010年7月至2012年2月70例Prosima网片盆底修补的临床研究[6]。2011年朱兰等[7]报道了2006年6月至2008年12月在中国8家医疗单位行“协和”全盆底重建术治疗277例重度POP的多中心前瞻性研究结果。三、盆底重建手术中聚丙烯网片存在的问题2005至2007年之间，美国FDA接到了超过1000例使用聚丙烯网片治疗POP 和压力性尿失禁术后发生并发症的报告[8]，于是在2008年第一次正式警告医师和提醒大众关注经阴道网片治疗POP相关的独特并发症[9]。但网片的实际使用率仍在增加，其中2008年1月至2010年12月，有2874例使用聚丙烯网片治疗POP 和压力性尿失禁术后发生并发症的报道，其中1503例与POP手术相关，1371例与压力性尿失禁手术相关[10-11]，较2005至2007年增加了5倍。随后2011年7月美国FDA又发布了一个更严厉的关于经阴道网片治疗POP相关严重并发症的警告，指出：经阴道网片治疗POP并发症并不少见，还不能确定经阴道网片手术比传统不加网片手术更有效。这个警告引起了医师及患者相当大的关注。2012年1月，鉴于网片的严重并发症，美国FDA要求POP手术网片的制造商提交能证明网片修补的安全性优于自体修复的研究设计，并将治疗POP的阴道聚丙烯网片从Ⅱ类器械改为Ⅲ类，增加了网片上市门槛。加拿大妇产科医师学会（SOGC）2011年统计的经阴道网片手术套盒的并发症中新发压力性尿失禁和性交困难率最高可达13%，网片暴露率可达11%，盆腔痛可达5.2%。国内北京大学第三医院韩劲松等[12]报道的90例放置网片治疗POP并发症分析研究显示，术后疼痛占5%，网片暴露占6%，局部网片张力过高占1%。鉴于经阴道网片术式在手术例数、随访时间上还都无法与经典手术相比，其长期效果、复发率及迟发并发症都远未被认识，有待对已进行过的手术进行系统、严密的长期随访研究，以得出较为客观的循证医学结果。 四、目前关于盆底重建术中是否加用网片的争论两个美国FDA的警告和相关报道均不支持治疗POP时常规加用网片，但也有一些特殊情况，如盆底筋膜、肌肉薄弱、巨大膀胱膨出、复发性脱垂的再次手术等可考虑使用网片。现在大家普遍的共识和一些研究显示，在压力性尿失禁和经腹骶骨阴道固定（abdominal sacral colpopexy，ASC）中使用合成网片是有明显益处的，争论主要聚焦在POP的经阴道网片修补上。在讨论这个问题之前，我们首先应该明确POP手术成功的定义及医师和患者对手术的预期值。现在多数人认为，POP手术成功定义应为脱垂小于POP-Q Ⅱ期，无临床症状，不需要再次治疗[13]。从以往合成网片用于疝气修补和女性抗压力性尿失禁的手术结果来看，有理由相信合成网片也可纠正POP，部分实践证明网片确实能给患者带来一些益处，如：POP解剖学上的纠正，随之而来的症状上的缓解，降低了复发率。Neiminen等[14]的研究证实，加用网片和不加网片和的解剖学复发率分别为41%和13%，前者明显高于后者，说明加用网片的客观治愈率有明显提高，只是加用网片后有一定的阴道网片暴露率，达19%。但另外也有研究显示，经阴道网片治疗效果似乎并没有那么理想，Van Geelen 等[15]回顾了2002年1月至2012年10月10年间英国所有关于治疗POP的文章后得出了两条结论：放置子宫托应为治疗POP的首选，POP修补手术加与不加网片主客观结果短期内无显著差异，加网片反而增加了并发症的发生率。美国FDA得出的另一结论：经阴道网片的POP修补术存在的风险是传统不加网片POP手术中所没有的，如：网片侵蚀、暴露、皱缩、疼痛、感染、出血、性交痛、脏器穿孔和尿路问题等。但也有人对此不以为然，他们提出，自体组织修补也不是没有并发症，如缝线线头的侵蚀、暴露，以及带来的阴道残端肉芽，肛提肌修补过紧造成的性交痛，膀胱、直肠损伤，生殖道瘘等，其发生率不会小于1%，子宫骶骨韧带悬吊术中的输尿管损伤风险甚至可达11%[3]。反对使用网片者则强调，网片相关的并发症与自体组织并发症相比，是破坏性和持久的，将对患者造成终身伤害。美国FDA通告中陈述到“经腹网片POP手术并发症低于经阴道网片手术”。 此点被一些学者的研究所证实，有人回顾性分析ASC和经阴道网片手术时ASC网片侵蚀发生率确实明显低于经阴道网片（3.4% 比 10.3%）[16-17]，但Maher等[18]对ASC和经阴道网片的随机对照试验研究中，却未发现网片侵蚀发生率及生命质量在上述两条途径上有显著差异。上述研究中的不同结果，可能与不同研究中医师对经腹和经阴道手术的熟悉程度和经验积累有一定关系。此外，经腹手术也有其特殊并发症，如腹壁切口疝、网片侵蚀腹腔，肠梗阻等并发症。Whitehead等[19]曾前瞻性研究了322例ASC后的胃肠道并发症发生情况，研究显示，1/20患者术后发生明显胃肠道并发症，其中小肠梗阻多需再次开腹手术解决，为此增加了患者痛苦及住院费用。相反多数经阴道网片手术术后发生阴道网片暴露的患者却是无症状的或症状轻微的，多数仅仅需要门诊介入手术就能解决。这样看来，经腹手术的术后并发症的严重性要重于经阴道网片。目前对于POP手术中对前、中、后盆腔的修补是否加用网片观点较为一致。 1. 关于前盆腔阴道网片的应用：现今已有大量的研究资料显示，加用网片的阴道前壁修补可以得到较好的解剖学复位，Ⅰ类循证医学证据显示，前壁加用合成网片解剖学复位效果优于单纯的前壁修补。Maher等[20]对40个治疗POP手术文章进行Meta分析，结果显示，阴道前壁加用网片降低了术后复发率，但并没有明显改善生命质量。Altman等[21]也曾报道了200例阴道前壁加用网片和189例传统修补比较的多中心、随机对照试验，结果显示，网片组解剖学修补成功率明显高于自体组织组，但术中及术后并发症也明显增高。有些人则认为，尽管不加网片的前壁修补术后复发率在增加，但却没有想象的那么高，且临床症状多不重，多数患者无需为此再次手术。但迄今为止，尚无研究证明前壁加用网片的手术在生命质量评分、主观症状改善和因复发性脱垂再次手术率上显著优于自体组织修补。2. 关于中盆腔阴道网片的应用：中盆腔脱垂修复主要针对第一水平的缺陷，为盆底重建手术的关键。Lowder等[22]和Summers等[23]研究显示，50%的前盆腔支持来自于穹窿的支持，顶端复位可解决55%的前壁和30%的后壁膨出，顶端悬吊复位是减少复发的关键。多数专家认为，Prolift、Avaulta等全盆腔网片盒对顶端的改善效果及持久性不如ASC、骶棘韧带固定（sacrospinous ligament fixation,SSF）和高位骶韧带悬吊术（high uterosacral ligament suspension,HUS）。骶骨阴道或骶骨阴道会阴缝合(sacral colpopexy / sacral colpopexy perineum ，SC/SCP) 、SSLF、 HUS仍被认为是治疗中盆腔缺陷的3种金标准术式，其中除SC/SCP需在穹窿与骶骨间加用聚丙烯网片外，后两种术式均为自体组织修补。最近，Maher 等[18]比较经阴道网片和腹腔镜下加用网片骶骨阴道固定（laparoscopic sacral colpopexy, LSC）的随机对照研究发现，LSC组有较高的解剖学治愈率（77% 比43%，P<0.001）,而经阴道网片手术后2年的再次手术率明显高于LSC组（22%比5%）。3. 关于后盆腔阴道网片的应用：鉴于后盆腔脱垂自体组织修补的总体复发率仅为7%，阴道后壁又是网片极易暴露、侵蚀的部位，而且目前也没有证据表明后盆腔的修补相对于不加网片的修补有更好的解剖学效果，故多数学者认为没有必要在后盆腔修补时加用网片。除了聚丙烯合成网片，Altman等[24]报道利用猪异体移植物进行直肠膨出修补的前瞻性研究，结果23例患者术后3年中虽无移植物相关并发症，但复发率高达41%，且术后直肠功能也并无明显改善。Altman等[25]还报道了32例使用胶原蛋白网片进行直肠膨出修补的解剖学和功能改善的前瞻性报道，术后1年复发率为22%，但主观直肠功能改善仍不明显。五、经阴道网片研究中的不足 近几年，有大量关于POP手术中使用移植物和网片的报道，但是，绝大多数分析有明显的不足之处。如多数研究将初次和复发性脱垂病例混在一起，使手术成功率及复发率的计算无法达到客观真实。此外多数研究结果中仅包含解剖学标准，而少有主观症状及功能的结果。Davila等[26]认为结论需根据实际数据而不能仅根据专家的意见，他提出在未来的临床研究中，应该考虑包括以下问题：自体组织组和网片组的对比、生命质量的调查问卷、盆底的功能结果（如：膀胱、肠道、性功能，脱垂的症状缓解情况），疼痛综合征、原发和复发性脱垂修补分级的比较，以及网片暴露的危险因素分析，如体质指数、年龄、吸烟等。六、POP阴道网片适应证的再考虑 在选择经阴道网片手术的患者时，需考虑多方面因素，如患者的年龄、脱垂的部位及分级、是否为复发性脱垂等。术前医师需与患者认真、详细的讨论关于手术的风险和益处，治疗上除了阴道合成网片手术外，是否还有其他替代方案，如经腹和腹腔镜手术，以及传统的自体组织修补术等，同时也应包括非手术治疗，在充分知情告知后才能做出恰当的治疗决策。Davila等[26]推荐的经阴道网片适应证、禁忌证包括：（1）复发性脱垂伴膀胱膨出＞Ⅱ期，复发性脱垂伴有腹内压增加或筋膜缺陷，复发性脱垂伴穹窿或宫颈脱垂，膀胱膨出＞2级伴腹内压增加或筋膜缺陷；（2）经阴道网片相对适应证包括：年龄≥50岁，复发性脱垂，前盆腔脱垂＞2级，存在筋膜缺陷、有慢性腹内压增加，复发伴后盆腔脱垂；（3）经阴道网片禁忌证：年龄＜50岁，脱垂＜II期，局部或全身的疼痛综合征，有妊娠要求，后盆腔脱垂。总之，经阴道网片术后受网片侵蚀、皱缩等并发症影响的患者不在少数，值得重视，但也有些患者受益于网片植入加固，如前盆腔、重度、复发性脱垂或自体组织筋膜存在严重缺陷的患者。经阴道网片手术的利弊目前仍有争议。关于经阴道网片的手术适应证、手术疗效、并发症和生命质量评分等问题需要更多、更高质量的研究。参考文献[1] Walters MD，Karram MM. 妇科泌尿学与盆底重建外科.王建六译. 3版.北京：人民卫生出版社，2008：28-36.[2] 嵇振岭，李俊生. 疝修补材料的类型、研究工作进展与应用选择.东南大学学报，2009，28：451-454.[3] Murphy M，Holzberg A，van Raalte H, et al. 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宫颈癌在病理确诊后，其临床分期主要靠有经验的2名主治以上的医师通过妇科检查来确定，而很多患者还没有检查就先去做CT、核磁，然后拿片子到处看，既增加费用又不能得到正确的分期判断。进一步的分期及预后的判断就要靠手术后的病理检查了，包括病变侵犯范围，淋巴结转移情况等。医师的临床检查比影像学检查重要的多，花费还少。

专家访谈 | 鲁永鲜教授：进一步研究盆底功能障碍盆腔重建手术相关问题，权衡利弊手术个体化，提高女性生活质量原创：鲁永鲜妇产科网1周前近年来，对女性盆底功能障碍性疾病的关注越来越多，是目前全球女性普遍存在的社会卫生健康问题。但是作为一种常见而未被充分认识的疾病，我国发病人群中仅有 1/3 的女性认为需要诊治，对盆底功能障碍性疾病知识相对缺乏，尤其是轻度盆底功能障碍性疾病患者，由于症状轻，对生活和心理的影响不大，加之社会关注不够，容易错过治疗预防疾病进展的时机。在前不久召开的第九届中·美妇科泌尿盆底重建外科学术研讨会中，中国妇产科网的记者有幸采访到了此次大会的大会主席、解放军总医院第四医学中心鲁永鲜教授，并就本次大会的亮点、以及在女性盆底功能障碍方面近期的突破和进展等问题与鲁永鲜教授进行了深入交流和探讨。精彩视频风雨同舟数十载，引领我国盆底领域紧跟国际前沿中·美妇科泌尿盆底重建外科学术研讨会至今已经举办了九届，2005年，第一届研讨会成功举办，经历十余年风雨寒暑，本研讨会一直引领着我国盆底领域紧跟国际前沿。纵观刚刚结束的第九届中·美妇科泌尿盆底重建外科学术研讨会亮点，鲁教授表示，本次大会第一个亮点是，专家授课时间充裕，同时还留有充分的讨论时间，使参会者能够对某一个领域里的比较深入的问题进行细致充分交流。第二个亮点是，本次会议采取了手术直播的形式，相比手术视频展播口头讲述，鲁教授认为直播更能反映真正的手术情况，直观展现术中临时可能发生的问题，并能与参会学员现场连线，详细讲解手术操作要点。最后，第三个亮点是本次大会特设病例讨论环节，选取了一些疑难病例，通过现场专家们对10余例疑难病例的分析，从理论到具体病例的结合，使参会学员对盆底重建各类术式选择能更好的理解和融会贯通。国际上保留子宫的盆底重建术式有增加趋势鲁教授谈到，对于盆底重建术，在最近一两年间，国际上呈现保留子宫的趋势。通过数据分析，在美国，保留子宫率从原来的2%增加到现在的5%，同时国内也有专家做出了相应的荟萃分析，继而提出初步指南，逐渐体现出了保留子宫创伤小、出血少、手术易操作等这几方面的优势，并且从短期效果上来看，对比切除子宫没有太大的劣势，为临床诊治术式提供了一个新的选择。进一步研究盆底功能障碍盆腔重建手术相关问题，权衡利弊手术个体化网片的问题目前还需要循证医学的进一步研究，美国除了2008年、2011年分别提出两个通告之外，在今年的4月16日又禁用了美国的两种产品。但是在世界领域当中，包括美国医生在内的很多专家对于FDA的通告并不绝对认同，认为有关网片的临床实验还未完全完成，结论尚过早。网片在盆底术式中的应用，是一个世界性问题，目前还需要足够的证据来说明，对比网片应用并发症和患者再次复发做手术，哪一个可以使患者获益更大。鲁教授提到，今年11月份在珠海召开的全国中华医学会第14次全国妇产科学学术会议上，各位专家激烈讨论结合分析数据，已经初步建议，对60岁以上前壁重度膨出复发的患者，使用网片有较大获益。提高妇科医生自体组织盆腔重建手术水平，掌握网片并发症处理是当务之急鲁教授谈到，近几年，一方面网片问题频发；而另一方面，多数妇科医生尚未完全掌握自体组织顶端悬吊术式，所以未来可能面临着重新教育，重新学习的情况，从而有利于自体组织重建手术的推广。保留子宫的术式对我们来讲还有很多挑战，如何更好地掌握网片适应症，以及五年、十年前做过的手术出现网片并发症如何处理，是我们将要面临的急需解决的问题。同时鲁教授也呼吁大家共同努力，推动相关研究进展，以期帮助患者获得最好疗效。专家简介鲁永鲜 解放军总医院第四医学中心 妇产科 主任医师 教授 硕士研究生导师。 全国盆底学组委员 国际妇科泌尿协会（IUGA） 委员 北京女医师协会盆底学组副组长 北京女医师协会妇产科专业委员会常务委员 世界中医药学会联合会盆底医学专业委员会 常务理事 北京医学会妇产科分会及妇科泌尿与盆底重建学分会 顾问委员 美国“盆腔医学和重建手术杂志（FPMRS）” 编委 国际妇科泌尿杂志（IUJ）通讯编委 中华妇产科、中国实用妇科与产科、中国微创外科杂志等 常务编委、编委 发表论文140余篇，主编副主编参编专著17部 全军医疗成果二等奖两项，全国妇幼健康科学技术成果二等奖一项 中华预防医学会“中国妇女盆底功能障碍防治项目”优秀个人奖 中国医师协会“林巧稚杯·妇产科好医生”奖获得者 “女性盆底功能障碍疾病治疗体系的建立和推广”国家科技进步二等奖

中华妇产科杂志，2019,54（3）：160-165穹隆骶骨固定术对不同腔室脱垂的疗效仍有待研究Lane在1962年首先报道了经腹穹隆骶骨固定术（ASC），现在仍是治疗阴道穹隆脱垂的标准术式，尤其在上世纪90年代开展了腹腔镜（LSC）及其以后的机器人腹腔镜穹隆骶骨固定术（RSC）以后，其临床应用更加广泛，我国妇产科在这方面也做了大量工作。证据表明此术式在治疗穹隆脱垂的长期疗效及术后性功能方面优于经阴道的顶端悬吊术，但其临床确切的适应证、术中术后并发症，以及对不同严重程度盆腔器官脱垂（POP）及盆腔不同腔室的疗效仍有待研究。梁雪早等作者报道了LSC治疗IV期POP 65 例随访2年余的临床疗效，对同一严重程度、尤其是针对POP分期中最为严重的期别进行的这一系列研究对理解LSC临床疗效作了很好的有开拓性的工作。他们所选择的IV期POP中，子宫加穹隆脱垂占55%，前壁膨出几乎占97%，后壁膨出占42%。从百分数上看，中盆腔患者占了一半，但绝大多数患者同时又伴有阴道前壁的IV期膨出。LSC在中盆腔、尤其是子宫切除后穹隆脱垂的疗效已被广泛认可，但在前盆腔脱垂尤其是重度前壁膨出的疗效上尚未得到一致的肯定的认可。这恰与作者所得出的结果吻合，顶端2年成功率最高，为100%，而前壁成功率降为90%，如将未到诊室进行过POP-Q评分随访的12例计算在内，调整成功率不到89%，虽然到2年时尚没有因前壁复发再次手术者，但难免随术后时间延长而有要求再次手术者。作者认为前壁的复发与术中没有同时行阴道旁修补有关，此有一定道理，但不能解释如何在LSC中解决前壁的中央缺陷导致的膨出复发。DeLancey团队在对膀胱膨出原因的研究中发现，阴道前壁膨出时，宽度并没有增加，而主要是长度增加了，故提出修补前壁膨出时应做到4点：即提高Aa点，恢复正常阴道长度，加强耻骨宫颈筋膜，恢复阴道顶端支持。他们的研究结果得出前壁膨出时其长度平均延长23%，通过缝合修补后其长度可缩短28%，因此可使膨出的前壁复位。同时他们还对膀胱膨出与会阴体阴裂大小的关系做了深入研究，从生物力学角度提出了阴裂大小也是造成膀胱膨出的重要因素，阴裂增大在62%的程度上解释了膀胱膨出的病因。而他们提出缩短阴道前壁长度使膀胱复位的问题却恰是LSC手术本身无法完成的，多需要通过阴道手术而达到。对极重度、体积巨大并有高危复发风险或手术后已发生了膀胱膨出复发者，国内外多数学者是主张经阴道在前壁放置聚丙烯网片予以加固修补的。文章在复发的6例阴裂平均7cm大者中仅有2例做了会阴体的修补术，这可能也是本研究中阴道前后壁复发率高的因素之一。术前脱垂的严重程度是术后复发的明确高危因素，膀胱是所有盆腔器官脱垂中复发率最高的部位，因不同部位的脱垂而选用不同的有效矫正术式是专业内的共识，即每种手术都有其特有的手术适应证范围，需要术者很好的理解与把握。至于其中1例后壁脱垂复发而再次手术者，属术前评价不够，而前壁膀胱6例2年的复发（10%）就与手术适应证相关了。如作者仅将此术式用在重度中盆腔和轻到中度的前后盆腔脱垂患者的矫正中，手术效果会更好。

随着人类寿命的延长，盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Disfunction,PFD）患病率逐年升高，严重影响中老年女性的生活质量。传统对于盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）的手术治疗主要为经阴道子宫切除及单纯阴道前后壁修补术，术后复发率高。随着对POP病因、盆腔解剖研究的深入及手术器械、修补材料学的发展，使POP手术治疗效果得到了明显改善。但经阴道使用聚丙烯网片产生的相关并发症，以及使用网片的手术适应证仍是临床急需要解决的问题。有学者提出网片并发症及术后复发等问题与网片皱缩有关。现将我院经阴道PROSIMA网片联合高位骶韧带悬吊术（High Uteroligment Susppention ，HUS）治疗重度POP 70例的临床疗效及超声下测量网片的随访结果进行报道。资料与方法一、基本资料1、研究对象：对2010年7月～2012年2月期间因重度POP入住解放军总医院第一附属医院接受Prosima 盆底修复系统联合HUS进行盆底重建手术治疗的70例患者的资料进行回顾性分析。70例平均年龄 66±10.42岁（44～80岁），平均体重指数 23.59 ±2.28kg/ m2，平均孕、产次分别为 4次（1～7次）和3次（1-7次）。56例（80%）伴有内科合并症，其中高血压45例，糖尿病16例，冠心病21例，脑血管病、陈旧性脑梗塞及脑白质病变7例，支气管扩张2例，其它并发症包括子宫肌瘤、宫腔积脓各1例。盆腔器官脱垂程度按盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）确定，70例中，POP Q III期68例，POPQ IV期2例，合并尿失禁 20例，轻度粪失禁1例。70例均为POP初次手术者。按脱垂部位区分，子宫脱垂及阴道前壁重度膨出70例，阴道后壁重度膨出 15例，会阴陈旧II度裂伤60例。患者在脱垂前如有漏尿史，及有咳嗽、喷嚏、大笑、运动，弯腰或站立时漏尿的其中一项，同时咳嗽、棉签、尿垫试验，排尿日志，及脱垂矫正后的尿动力学检查提示压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），则临床诊断为SUI。术前常规行盆腔及泌尿系的B超检查，除外存在的盆腔病理情况及泌尿系梗阻。术前常规行宫颈细胞学涂片。术前用雌激素软膏涂抹同时用油纱卷还纳子宫7-14天，每日坐浴加冲洗准备阴道。术前给予常规肠道清洁准备。二、手术方法1.麻醉：除5例全身麻醉外，其余均采用硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。麻醉前0.5 h 静脉滴注头孢曲松钠1g或阿奇霉素0.5g。2.手术方法：手术由同一名主任医师与2～3名副主任医师完成。所有患者均经阴道切除子宫后先行HUS术 [1]，再关闭腹膜。缝合阴道残端前放置Prosima网片，放置方法见文献[2]。前、中盆腔缺陷为主的脱垂患者行前路Prosima联合高位骶韧带悬吊术，后壁膨出III期以上的患者则行全路Prosima联合HUS悬吊术。抗SUI术：对伴SUI的20例患者，完成Prosima网片及HUS术后，在尿道中段阴道前壁粘膜行经典耻骨后TVT术(tension-free vaginal tape，TVT )及按de Leval介绍的方法行经闭孔TVT-O 术共20例 (tranobturator transvaginal tape,TVT-O) （Gynecare TVT TM Obturator System）[3]。术毕，测量阴道长度（total vaginal length,TVL）、阴道容积（以手指计算），阴裂长度(genital hiatus,GH)及会阴体长度（perineal body，PB）,按照TVL长度，放置阴道支撑装置（Vaginal Support Device，VSD），TVL8cm以上，放置大号VSD，7-8cm者放置中号VSD，短于7cm者放置小号VSD。放置后分两针缝合固定VSD到两侧肛提肌固定后充气。3、术后处理：阴道气囊术后24小时取出。留置尿管、卧床5～7 d。VSD放置4周后，门诊取出。3个月内免提重物（≥5 kg）和重体力劳动，避免增加腹压。4、术后随访：术后一个月门诊取出VSD。并对病人进行临床妇科检查。手术成功的客观标准为脱垂最远端≤0cm（处女膜水平），≤0cm定为解剖复位成功，＞0cm则定为解剖复位失败[4]。并同时测量阴道容积及用力时TVL、GH及PB数据，询问排尿、尿失禁及排便情况及对VSD放置后的耐受情况。并通过术前术后PFIQ-7及PFDI-20问卷评价患者的症状、生活质量的改善情况[5]。5、超声检查：分别于术后1个月、2-3个月时，使用美国卓威彩色超声诊断系统（ZONARE 4.0），C6-2/CH3-6MHZ探头，经会阴超声对患者前路网片的位置及长度进行测量。患者膀胱适度充盈后平卧截石位，探头表面覆耦合剂后用保护膜覆盖探头，保护膜外再次涂耦合剂，置于患者会阴部，取正中矢状切面显示耻骨联合、膀胱、尿道、阴道，观察膀胱后壁处网片的位置并测量其长度。 三、统计学方法 采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析，正态分布数据采用配对t检验。结 果一、 手术情况共完成 PROSIMA网片联合HUS术70例，其中仅用前路网片（PROSIMA A）55例，全路网片（PROSIMA C）15例。行子宫切除70例、双侧附件切除10例，会阴体修补60例，TVT及TVT-O 20例。所有患者术中均行膀胱镜检查，确认双侧输尿管畅通及膀胱壁无损伤。手术时间平均 195±46.57min（135-210min），PROSIMA A加HUS为189min，PROSIMA C加HUS术平均时间210min。平均出血量 160±63.70ml(80～300ml)，无需输血者。70例中无手术副损伤，术后病率为1.4%。术后平均留置尿管7.0±0.94d，平均住院10.1±2.9 d，拔除尿管后常规测残余尿，均>50ml。二、 主客观疗效及随访情况术后平均随访13个月（2-19个月），随访时全部病例脱垂最远端均位于处女膜以上，平均阴道深约8.5cm，平均容2指，阴裂由术前6.1cm减少到了术后3.3cm,会阴体则由术前2.3cm增加到了术后4.3cm, 达到100%客观治愈率,见表1。网片出现局部暴露7例（10%），面积均在1cm以下,按照2011年IUGA和UCS对阴道网片并发症的分类，属于局部小暴露，1-2A-B/T2-3/S1-2。门诊雌激素用药及局部剪除外露补片后均治愈，无需因此住院处理者，无术后下肢疼痛者。术后4周门诊随访70例，除2例VSD放置不到4周脱落外，68例放置4周，无1例因放置不适需提前取出者。68例中10例诉阴道分泌物多，但检查无明显局部感染，亦无伤口感染者。20例抗SUI手术后1年漏尿情况有明显好转，有2例咳嗽后轻度漏尿，但不需行二次抗SUI手术。1例为新发轻度SUI，术前评估未发现SUI，仍在观察中。主观症状调查问卷结果，70例重度POP的PFIQ-7及PFDI-20问卷得分术前为53.57及51.43分，术后分别为19.20及18.55分。70例的经会阴超声记录前路网片均位于膀胱下、阴道中上段，术后1个月测量网片前后径平均3.5cm，术后2-3个月测量网片前后径为2.8 cm，1个月与2-3个月测量值之间无统计学差异。表1 70例患者手术前后POP-Q指标变化（cm）指示点 术前 术后13个月 PAa 2.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05Ba 4.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05C 3.5±1.0 -8.5±0.5 ＜0.05GH 6.1±0.4 3.3±0.4 ＜0.05PB 2.3±0.4 4.3±0.5 ＜0.05TVL 7.7±0.3 8.5±0.4 ＜0.05Ap -1.5±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05Bp -1.8±0.3 -3.0±0.00 ＜0.05D -1.5±0.5 - -讨论一、 Prosima网片修补系统的特点近20余年来，将聚丙烯网片应用于POP的治疗弥补了传统自体组织修补POP复发率高的缺点，整体成功率在71-100%[6]。未裁剪的合成网片需在膀胱与直肠表面铺平并予以固定，前壁缝合达两侧盆筋膜腱弓，后壁需按直肠膨出程度进行裁剪并予以固定，对术者的解剖知识及手术技巧要求高，操作有一定困难，耗时长，且网片不易放置平整。2004年发明的以Prolift为代表的按照盆底修补的要求，将网片预先剪裁好，并由多根导针穿刺、在体表皮肤锚定的全盆底网片修补系统大大简化了手术操作，在治疗POPQIII-IV期患者中达到了平均87%（75-94%）的客观治愈率。但此类体表皮肤锚定的盆底修补盒因网片面积大、导针盲穿刺也带来了相应的并发症，如阴道壁僵硬，网片暴露，臀部、大腿穿刺部位的疼痛等。为进一步降低创伤及并发症率，澳大利亚Marcus Carrey教授2007年发明报道了无体表穿刺孔的GYNECARE PROSIMA TM 盆底修复系统。此系统设计由一端为两侧支，一端为梯形，总体呈“Y”状，适用于阴道前后壁修补的两张相同网片组成。前壁修补时，将网片梯形部分放置于膀胱表面到闭孔内肌和盆筋膜腱弓，两侧支放置于坐骨棘前方，后壁修补时，网片的梯形部分放置于直肠前方，两侧支放置于紧靠骶棘韧带外侧处。PROSIMA修复系统无需体外穿刺，在盆腔重建术中的安全性方面上是一大进步，同时两侧支的巧妙设计与自己裁剪、针线固定网片放置方法相比，位置深，力度强。虽然与Prolift类体表有锚定点的修补术相比，因穿刺部位浅，可能在固定盆底强度上略弱之，不宜用在重度POP治疗中，但其特有的优点也是显而易见的，如手术区域分离面积少，前后壁仅需分离到坐骨棘前上方及骶棘韧带处，利用配套的辅助前后路插入器将“Y”形网片插入既可，避免了盲穿及皮肤穿刺而产生的出血、感染、术后疼痛等并发症，而且简单易学、易于推广。二、Prosima盆腔修补系统及Prosima联合高位骶韧带悬吊术的适应证理论及设计上PROSIMA网片盆底修复系统主要针对于POPQ II-III期、以阴道前、后壁膨出为主者，不推荐用于重度POP，尤其是中盆腔缺陷者。虽然文献中有报道PROSIMA前后叶修补后穹窿的位置提高了2cm[4]，但是否这种手术方法对于严重的顶端脱垂也能提供足够的支持缺乏证据。临床上单纯前后壁膨出的POP患者少，且多为年轻者，受网片并发症的限制，一般并不首选采用补片的手术治疗，这也限制了PROSIMA补片盆底修复系统在临床的广泛应用。鉴于POP需手术的患者中大多数是阴道前后壁膨出同时伴有不同程度子宫脱垂的III-IV期患者，本研究认为如果应用Prosima修复系统治疗阴道前、后壁膨出的同时进行准确、可靠的中盆腔缺陷的治疗则可大大扩大Prosima手术适应证，同时还能达到降低创伤及网片相关并发症的目的。基于上述理念，本研究将Prosima联合高位骶韧带悬吊术用于重度POP的治疗，扩大了Prosima的手术适应证，取得了满意的临床效果。三、Prosima网片联合高位骶韧带的疗效分析骶韧带悬吊（US）、骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）及骶骨阴道固定术（sacrocolopexy，SC）被认为是治疗中盆腔缺陷效果最好的三种手术方式。经阴道的HUS术对于重度子宫脱垂的疗效可靠，手术的中-长期客观成功率达98%-100%，且又具有加强阴道前后壁修补的作用，作者对此已积累了丰富的临床经验，且有较长期的临床循证结果[1]。本研究创新出了Prosima联合HUS治疗重度POP的术式，综合了Prosima及HUS术两者的优点，理念与全盆腔重建术相当，通过HUS治疗中盆腔的缺陷，并从第一水平对盆底进行悬吊，同时利用PROSIMA网片修复系统治疗前/后盆腔缺陷及第二水平，同时采用经阴道一条手术途径，便达到了前中后盆腔、第一、第二水平的全面修补的效果。在本研究中， Prosima网片联合HUS术治疗70例重度POP患者，均取得了很好的主、客观效果，平均13个月随访期间，整体的客观治愈率达到了100%，这个结果也高于骶棘韧带固定术治疗顶端脱垂64-97%的治愈率[7-10]。文献报道经阴道网片在子宫切除术后的穹窿脱垂的治疗中一年的治愈率是85.7%[11,12]，本研究结果明显优于文献上的报道。T.Sayer报道了单独Prosima网片29个月（平均24-34个月）的中期随访结果，如果以POP Q 0-I 期为治愈标准，则解剖治愈率仅为69.1%，但其中84.5%的病例脱垂最远端位于处女膜以上，说明如果以II期为解剖治愈标准的话，成功率可达到84.5%，同时盆腔症状和性功能都得到了明显改善（P<0.01）。文献报道网片暴露率为9.1%，新发尿失禁占5%，复发的脱垂中有3.3%需要行进一步的脱垂手术[13]。文献报道保留子宫的盆腔重建术可能会有宫颈延长和更高的穹窿脱垂的风险[14，15]，这也是我们研究中所有病人都同时行子宫切除的原因。PROSIMA盆底修复术 1年的随访结果显示，PROSIMA网片暴露率为 8.0%[4]，明显低于其他成品网片修补系统，本研究为10%。因为网片前页可固定到坐骨棘，可以无张力平铺于膀胱表面、阴道粘膜下层，不受患者的闭孔解剖及术者手术水平的限制，后壁网片亦然。网片通过前后路插入器辅助，使其更平整到位。弧形的前路插入器设计独特，按插入器上箭头的方向提示可辅助补片左右侧支深入到达坐骨棘位置并能很好的贴附。后路的插入器亦能保证网片侧支从直肠旁深入达坐骨棘，“Y”形设计的补片前后径6cm，左右径最大8cm，网片的面积大大小于Prolift，侵蚀几率自然降低。网片的面积与侵蚀率明显相关已成共识，同时行阴道前后壁修补时的网片为不连续的独立的两叶，对于阴道前后壁分别进行修补，阴道顶端无网片覆盖从而也避免了最易发生的顶端侵蚀。本研究手术时间偏长，与子宫切除，步骤多，术中行膀胱镜检查有关。总之， Prosima网片联合HUS对于治疗重度的脱垂使合理有效的，能够很好的恢复解剖，进而改善盆底器官的功能，这在本研究中的主观调查问卷的评分中有很好的体现。四、PROSIMA中的阴道支撑装置（VSD）优点鉴于Prosima修复系统网片的设计，VSD放置是配合手术使用、保证手术疗效的重要步骤。它可在早期组织长入时为阴道提供持续的支持，防止补片受腹压和活动等导致的移位，并能预防网片早期与组织融合时的皱缩。按照阴道长度的不同放置合适大小的VSD也至关重要。放置VSD过大，则边缘会超出处女膜，造成患者的不适，进而影响其正常生活。如果VSD过小，则起不到很好的阴道内支撑作用，随着病人的活动与可吸收线的断裂，VSD可能会从阴道脱落，不利于网片与组织的融合。我院70例患者术后放置VSD，15例为大号，46例为中号，9例为小号，大、中号放置比例高与我们同时做了HUS术、阴道较深有关。不可吸收的聚丙烯网片与组织能够稳定的融合时间大约为28天[16]。动物实验表明网片植入后达到最大的拉力的时间是25天[17]。故Prosima系统推荐放置VSD时间为3-4周。文献随访1年的结果，VSD放置<21天的患者只有52.9%能够保持POP 在0/I期。而VSD放置>21天的患者POP 0/I期者可达到80.5%[4]。阴道内气囊比纱布卷提供给阴道壁的压力更均匀。且可按照病人阴道容积的大小，适度调节气囊的充气量，使阴道内压力更适中。五、超声下网片皱缩动物试验中聚丙烯网片会在组织内导致严重与网片皱缩相关的炎症反应，动物模型里网片直径上的缩短率大约16%，而面积大约减少28%[18]。Tunn 等[19]报道13例前壁Perigee网片修补后6周，网片只占原始网片长度的45%，认为测量到网片变短的程度不同的原因可能有手术技巧的原因，也可能是网片尾侧的拉力不同导致网片的皱缩。Lo等观察了聚丙烯吊带植入后3年的变化，随着时间尿道下吊带的厚度和宽度均有增加[20]。这可能与网片变厚纤维化相伴随发生相关，所以网片比预想中覆盖的面积要小。也有学者更倾向于术中网片未展平、造成网片折叠是超声下网片变短的主要原因。Kamil等在文献中报道在对Prolift前叶网片的术中术后的长度的超声检查后提出，术中网片折叠是两次网片测量有差异的原因，提出手术技巧可能需要进一步改进。他文章中报道在手术后第四天经阴道测量网片长度与术前网片长度相比有显著的差异，分别为57.1VS.90.3mm，而与术后3-5个月时超声下网片长度差异较小，为57.1VS.48.3mm，从而得出网片缩短可能是因为术中的折叠的结论[21].本研究的局限性是超声下网片的测量时间不是术后马上测量而是放到了术后一个月，且未进行网片厚度的追踪，所以无法揭示网片皱缩的真正原因究竟是术中网片未展平还是术后随着组织纤维化造成。尽管本研究发现prosima前叶术后2-3个月时皱缩达53%，但并未影响手术重建的客观效果，我们认为这与我们的手术设计有关，顶端的悬吊保证了盆腔第一水平的支持，前壁的网片则预防了最易复发的膀胱膨出。总之，Prosima网片修复系统通过机械支持作用，对盆底筋膜组织进行加固，操作简单，对中度盆腔器官脱垂治愈率高，手术创伤小，如联合HUS进行全盆腔修复可治疗重度POP，1年随访疗效肯定，此联合术式扩大了Prosima的临床适应证，值得推广应用，远期疗效仍在观察中。