北京304医院妇产科科普号

宫颈癌在病理确诊后，其临床分期主要靠有经验的2名主治以上的医师通过妇科检查来确定，而很多患者还没有检查就先去做CT、核磁，然后拿片子到处看，既增加费用又不能得到正确的分期判断。进一步的分期及预后的判断就要靠手术后的病理检查了，包括病变侵犯范围，淋巴结转移情况等。医师的临床检查比影像学检查重要的多，花费还少。

治疗宫颈病变：规范化与个体化宫颈病变的程度不同，病人的情况有别，而治疗手段却有多种。所以，宫颈病变的治疗应注意以下两点：其一，根据宫颈上皮内瘤变（CIN）级别明确诊疗原则，使治疗规范化。其二，对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到个体化。（1）在CIN I的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变进展，也只是我们目前不能预测出这15%的患者。因此，对CIN I者可给予物理治疗。实际上，如果病人愿意，有随诊条件，是允许她们进行定期检查、严密监测的。（2）CINII应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等，它们各有其优缺点，但有效性无显著差异。它们的共同缺憾是都不能保留组织标本。宫颈环形电切（LEEP）也可用于CINII的治疗，效果同前，但能够保留组织标本做病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌和微小浸润癌。（3）CIN III 有45%（有报告65%）发展成为CIS或者合并存在，CIN III本身即包括重度非典型增生和原位癌，故应进行锥切，这样还可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除。LEEP只适用于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。（4）任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，经术后3-6个月的第一次复查，确定日后的随诊计划。（5）孕期的CIN，75% 可在产后半年内消退，故更主张保守观察。

鲁永鲜 胡蔓萝 王文英 刘昕 刘静霞 沈文洁 葛静 张迎辉 赵英北京解放军总医院第一附属医院妇产科，100048 人口老龄化使盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）发病率增多。据统计，到2010年，美国将有4千万人超过65岁，6百万人超过85岁，且多数为女性。随着老龄人口的增加，需手术治疗的老年POP人数也将随之增加，妇科医生必须对此特殊人群的手术指证、风险及其治疗结果有充分的了解和评估。许多因素影响着对老年人POP的手术选择，其中包括脱垂类型、程度和相应的尿道、肠道症状，是否要求保留性功能以及患者的全身状况等。POP盆腔重建手术（reconstructive pelvic surgery,RPS）多数术式的时间长，出血多，围手术期病率高、风险大，故不适合高龄、体弱同时伴内科合并症且不需要维持阴道性交功能者。与RPS相比，阴道封闭类手术则在手术时间，创伤程度、出血量以及康复时间上有优势。我院4年期间对63例平均74.6岁重度POP患者进行了阴道封闭术的前瞻性观察研究，取得了良好的临床效果，现报道如下。 资料与方法 一、一般资料 我院自2005年10月至2010年2月采用阴道封闭术治疗老年重度POP患者63例。平均年龄74.6±5.5岁（59～87岁），平均体重指数24.2±3.6 kg/ m2（18.7～26.6 kg/m2）,平均孕、产次分别为4.7±2.2次（2～11次）和3.7±2.2次（2～11次），平均绝经23.9±5.8年(6～38年)，无激素替代史者。58例（92.1%）伴有内科合并症，其中高血压33例，糖尿病14例，心脏病及心脏病手术后24例，脑血管病9例，血液病4例，乳腺癌术后1例，帕金森病3例、甲亢、脑萎缩各2例，老年痴呆及精神障碍3例。63例均为POP-Q III期以上患者，其中POPQIII期52例，（82.5%，52/63）,POPQIV期11例，（17.5%，11/63），伴随排尿困难有23例，（36.5%，23/62），排便困难11例，（17.5%，11/63），尿失禁及脱垂前有漏尿史28例，（44.4%，28/63），粪失禁3例，（4.8%，3/63），子宫脱垂修补术史7例（11.1%，7/63）。63例病人中无一例有失禁手术史。脱垂程度按盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）确定，同时描述了有无肠膨出及肛诊评价了直肠阴道膈、肛门括约肌情况。按脱垂部位区分，子宫脱垂53例（84.1%），子宫次全切除后的宫颈脱垂1例，穹窿脱垂9例（14.3%），阴道前、后壁膨出分别为48例(76.2%，48/63)和40例(63.5%，40/63)，其中有7例（11.1%）子宫脱垂修补术后复发者，6例（9.5%）有阴道后壁特定部位的筋膜缺陷，58例（92%）会阴陈旧II度裂伤。术前病史中均询问了其当前性生活情况及将来是否有阴道性交的可能性，如患者及其配偶不能确定将来有阴道性交的可能性，或者愿意保留阴道，则放弃手术。病史中还包括患者在脱垂前是否有漏尿史，如有咳嗽、喷嚏、大笑、运动，弯腰或站立时漏尿的其中一项，同时咳嗽、棉签、尿垫试验，排尿日志，及脱垂矫正后的尿动力学检查排除了其它膀胱病理情况，可临床诊断压力性尿失禁（stress uriany incontinence，SUI）。如病人主诉脱垂后排尿费劲，有排不尽感，排尿时需增加腹压，间歇排尿，排尿时间延长，需用手还纳阴道内脱出肿物才能尿出，甚至完全不能排尿及伴充溢性尿失禁者被定为排尿困难。如在自主排尿后10分钟内尿管导出尿量＞100ml者则被定为有残余尿。病人主诉脱垂后排便时费力，或需用手压迫阴道后壁协助排便者，临床定为排便困难。有气、液及固体大便不自主排出为粪失禁（fecal incontinence,FI）[1]。术前常规行盆腔及泌尿系的B超检查，除外存在的盆腔病理情况及泌尿系梗阻。有子宫者术前常规行宫颈细胞学涂片。术前阴道、宫颈有溃疡者，局部用雌激素软膏涂抹加口服替勃龙5～30 d，同时用油纱卷还纳子宫，每日坐浴加冲洗准备阴道。术前给予常规肠道清洁准备。表1. 术前POP-Q分期、尿便症状及既往手术史(n=63) N %POP-QIII期 52 82.5POP-QIV期 11 17.5排尿困难 23 36.5排便困难 11 17.5尿失禁及脱垂前漏尿史 28 44.4粪失禁 3 4.8既往脱垂手术史 子宫及子宫次全切除+阴道壁修补术 7 11.1既往失禁手术史 0 0.0二、手术方法1.麻醉：除7例因全身情况行全身麻醉外，其余均采用硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。麻醉前0.5 h 静脉滴注头孢曲松钠1g或阿奇霉素0.5g。2.手术方法：手术由同一名主任医师与2～3名副主任医师完成。全封闭术48例：指阴道前后壁上皮从处女膜内2～3cm向上分离至阴道穹窿后全部切除，有子宫时同时切除之。部分封闭术15例：又称LeFort术，指切除膀胱尿道水平以下的部分阴道前、后壁粘膜上皮，两侧保留部分阴道上皮形成两个纵型的通道，中间形成一个长方形阴道膈，可不切除子宫，具体手术按Hoffman, Fitzgerald, Delancey,Glavind等所推荐的方法进行[1-4]。有肠疝时，不专门打开缝合。对6例排便困难、FI者的阴道直肠筋膜特定部位缺陷部位予以丝线修补。肛提肌+会阴体修补术：只有3例行了扩大的会阴体修补，从3点到9点切除会阴体后进行缝合，其余均按常规方法进行。抗尿失禁术:阴道封闭术后，在尿道中段阴道前壁粘膜按de Leval介绍的方法行TVT-O 术 (tranobturator transvaginal tape,TVT-O) （Gynecare TVT TM Obturator System）[5]。三、术后处理：术毕测量阴道长度、会阴体、阴裂大小。阴道长度测量为阴道残端中线至处女膜的距离。留置尿管、卧床5～7 d。3个月内免提重物（≥5 kg）和重体力劳动，避免增加腹压。四、术后随访：分别于术后2个月、1年由门诊医师进行随访，不能来院的病人采用电话随访。手术成功的客观标准为POP Q分期≤I期，≥I期为手术失败或复发，并同时测量用力时阴道、阴裂及会阴体长度，询问排尿、尿失禁及排便情况。手术后采用非正式的自身形象和满意度问卷来评价手术的主观效果，此问卷共包括5个问题，即病人与脱垂手术前相比自身形象如何，感觉如何，对采用阴道封闭治疗脱垂的决定是否满意，术后性功能有否改变以及对手术的的总体是否满意，每项分5个等级[2,6]。所有完成问卷随访的病人均要求为意识清醒，能独立回答问题者。 三、统计学方法 采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析，计数资料的结果以x±s表示,采用t检验。结 果一、全及部分阴道封闭术手术情况共完成阴道封闭术63例，其中全封闭术48例（76.2%），术中切除子宫38例、宫颈1例，双侧附件12例，部分封闭术15例(23.8%)。同时行肛提肌+会阴体修补术58例(92.1%)，包括3例扩大的会阴体修补及6例阴道直肠筋膜特定部位缺陷修补术，同时行TVT-O术20例(31.7%)。平均手术时间105±48 min，全及部分封闭术分别为127.9±58 min和81.7±26.5min（p＜0.05）平均出血量187±127.7(50～600ml)，全及部分封闭术分别为232±158.7和101±53.6ml（p＜0.05），但无一例需输血者。部分封闭手术时间及出血量均明显短于和少于全封闭术。63例中无一例手术副损伤。术后平均留置尿管7.0±2.2 d,平均住院11.8±4.5 d。术后病率4.8%，其中泌尿系感染2例，菌血症1例，后者发热19天，抗生素治疗后痊愈。4例患者拔除尿管后测残余尿>100ml，经留置尿管间断开放3～7天，口服溴吡啶斯明、特拉唑嗪片后解决。二、 全及部分阴道封闭术主客观疗效及随访情况术后平均随访22.5个月（1-51个月），术后2个月时随访57人（57/63，90.5%），1年时随访52人（52/63，82.5%），POPQ均≤I期，无一例客观复发。阴道平均长度（total vaginal length,TVL）、阴裂长度(genital hiatus,GH)分别由术前的7.7cm、5.5cm减少到了术后1年时的3.4cm和2.3cm（p＜0.001），会阴体长度(perineal body,PB)由术前的2.6cm增加到了术后的3.5cm（p＜0.005），详见表2。术前23例有排尿困难者，术后均得到缓解，拔除尿管后测残余尿，平均残余尿由术前的110ml（50-235ml）减少到了术后的11.7ml。11例排便困难者，术后好转6例，无变化5例。3例不自主干大便FI，好转2例，无变化1例。28例合并SUI中，20例行了TVT-O术，术后一年中有轻度SUI 3例，其中2例未行TVT-O，1例曾行TVT-O术，但无一例因SUI而需再次手术者。术后一年时采用自身形象和满意度问卷调查了52例患者，结果与封闭手术前相比，在自身形象、感觉、对选择此术式的决定、术后性功能以及对手术的总体满意度上，很满意者35例（67.3%），满意者14例（26.9%），很满意和满意者共49例（94.2%），不满意者2例（3.8%），1例因阴道封闭顶端有一5cm血肿，持续性轻度下腹痛2月余，另一例则因为有轻度SUI。很不满意者1例（1.9%），78岁，因感觉自身形象差，怕丈夫瞧不起而后悔。详见表3。1年未到和失访的11例中无1例因POP相关疾病来复诊者。表2. 阴道封闭术前、术后TVL、GH、PB值的变化比较（x±s）参数 术前 术后2个月 术后1年TVL（cm） 7.7±1.1 2.4±0.83 3.4±1.14GH(cm) 5.5±1.5 2.6±0.73 2.3±0.50PB (cm) 2.6±0.9 3.4±0.53 3.5±0.91 注：术前63人，术后2个月57人、1年52人。注：TVL为阴道封闭残端中点至处女膜的距离。表3. 术后一年自身形象和满意度问卷随访（n=52）满意度 n %很满意 35 67.3满意 14 26.9不满意 2 3.8很不满意 1 1.9 讨 论一、阴道封闭术适应证当前和将来无阴道性交要求，POP程度重而身体又不能耐受手术创伤的年老、体弱妇女通常被认为是阴道封闭术的适应证。但上述几条适应证中尚无具体的定量标准，如多大年龄为年老，体弱到什么程度，以及性功能如何界定等问题都还存在争议。Shah等最近把60～79岁的女性定为绝经后组，80岁以上者定为老年组[6]。本组63例POP实施阴道封闭患者的平均年龄为74.6岁(59~87岁)，此与近年有关阴道封闭术所报道的文献相近[1-4]。Hoffman、 Fitzgerald、 DeLancey、Glavind等报道的阴道封闭患者的年龄平均分别为77岁（55～86岁），79.3岁（65～94岁），78.1岁（51～94岁）和79岁（62～101岁）。DeLancey 报道在同期穹窿脱垂者中，阴道封闭术约占1/10。Menard复习了2000～2006年发表的7篇文献共394名>70岁患者的POP术式，封闭类手术145例，占了45%[8]。本组中有2/3的患者是术前自己要求行阴道封闭术的，结合中国妇女的身体衰老生存状况和预期寿命，我们认为选择阴道封闭类手术的平均年龄定在75岁左右及以上是比较合适和切合实际的，当然在体弱、有多种内科疾病、自我形象感知下降和对RPS有手术禁忌的患者中，其平均年龄还可适当提前，这点从我们和其他作者所选择患者的年龄中可见一斑，年轻者在51～62岁之间；反之，如患者虽年老，但身体状况好，则可将手术年龄退后（86～101岁），由此可大大改善这部分老年人的生活质量[9]。尽管有作者认为切除子宫的全阴道封闭和LeFort术之间在各项参数上差异不大，且全封闭又能预防以后的子宫疾患而提倡尽量做切除子宫的全阴道封闭术，但本组与von Pechmann结果还是显示切除子宫的全阴道封闭术在手术时间、出血量和创伤上都大于LeFort术，两组比较差异有显著性，故我们认为对极老年（>80岁），或手术耐受性极差者宜选择不切子宫的LeFort术[2,10]。本文按上述标准实施LeFor术15例，效果良好。由于阴道封闭术是在牺牲阴道功能的基础上治疗POP，故应严格掌握其适应证。性活动应包括夫妇双方，内容应包括阴道性交、自身形象和其它的性活动，如生殖器的抚摸、手淫和性活动的意念等。阴道封闭术仅影响前两者，而不影响后者。Duecy调查了一组48例平均80岁接受了阴道封闭术者，术前无性活动出于自身无兴趣或疼痛不适的占15.4%，出于无配偶或配偶无兴趣的占71.8%，术后此数字上升到了24.4%和75.6%，同时通过调查问卷发现此组阴道封闭术后的患者中，有生殖器触摸者2例，手淫者8例（16.7%）,每天、每周、每月有性活动意念者分别占2.2%，2.2%，13.3%，术后偶而有时对阴道封闭后悔者占8.9%[11]。Rogers的资料则得出>78岁的妇女中仍有1/3有性活动[12]。但不可否认，年龄仍是影响性活动的最重要因素。我国尚无这方面的详细统计资料。本组在术前对患者及其配偶都进行了充分的告知，有5例脑萎缩和精神障碍者，征求了其配偶和子女的同意后进行了手术。63例术后一年时随访的52例中，有1例对手术后悔，虽已78岁，却对自身形象极不满意。故在选择阴道封闭术时，除了了解患者对当前和将来无阴道性交要求外，还应征得其对阴道本身的保留及自身形象方面的意见。另外，还需警惕有可能部分患者术前因重度、巨大脱垂而造成对性活动无兴趣，术后随着此问题的解决而重新有了性活动要求的可能性。本组63例均为POP-Q III期以上的患者，其中以子宫脱垂、阴道前、后壁膨出为主。由于重度脱垂多伴有阴裂增大，尤其是>6cm者，再加上会阴的陈旧裂伤导致的会阴体薄弱，使子宫托易滑脱，而患者因年老又缺乏自己清洗与护理子宫托的能力，极易致局部溃疡，故严重脱垂也是阴道封闭术的适应证之一。结合上述情况，可以推测，老年POP即使不到III期，但如TVL过短（>5cm）,GH过大（>8cm），封闭术可能也是解决此类POP的最有效术式。Deval报道了一组30例、平均78岁以上的严重脱垂患者接受阴道封闭术治疗后3～4年的随访情况，客观治愈率达到了100%[13]。二、阴道封闭术相关技术阴道封闭术历史可追述溯到150年前。无论全封闭还是LeFort 部分封闭术，其基本手术原则和技巧并没有太大变化，主要的争议点在于尿道下阴道粘膜保留的长度，LeFor术时两边的通道保留多少，是否同时修补膨出的膀胱、直肠或特定筋膜部位缺陷和会阴体，是否术后需膀胱镜检查以及一些改良术式上等[13,14]。尿道下阴道粘膜保留的长度与术后尿失禁的发生率直接相关，多数作者认为尿道下阴道粘膜的分离不应超过尿道膀胱沟处[1,4,14]。我们采用此标准，仅1例发生术后轻度SUI。有作者提出在阴道封闭术时，应单独对膀胱、直肠或肠膨出进行修补，甚至加用修补材料，认为由此可提高手术效果[15]。我们的经验表明，除了6例术前有排便困难，修补了阴道后壁局部的筋膜缺陷外，封闭术本身即可达到修补膀胱、直肠和肠膨出的效果，并不需要专门予以修补。DeLancy等也持有同样观点，他们认为对于术中发现的肠膨出，不必打开疝囊修补，封闭本身即可解决，打开后术野与腹腔相通，反而可能增加术后感染机会[3,4]。至于是否同时修补会阴体也有不同意见，多数主张应同时修补之，有人甚至提出应行高位或扩大的会阴体修补[1,4,14]。本文对92%的封闭患者同时做了肛提肌+会阴体修补，术后一年时，GH由术前 5.5±1.5cm缩窄到了术后2.3±0.50cm，而PB 则由术前的2.6±0.73cm 加长到了术后的3.5±0.91，保留的TVL也由此有所延长。我们认为封闭术同时行肛提肌+会阴体修补可进一步缩窄阴道，加强阴道的关闭作用，尤其是对复发后再次手术者，从而可减少脱垂复发。也有人认为会阴体缝合后，有助于保持尿道在正常位置，甚至可减少术后的SUI发生[14]。还有学者提倡扩大或高位会阴体修补术，本组实施3例，但有术后会阴部瘢痕过大影响患者活动的问题，而没有推广[10]。当然，具体肛提肌会阴体修补多大范围合适，还要视患者术前GH大小而定，GH大修补范围应适当加大，GH小时则可偏小，很小时还可省却。von Pechmann报告了一组92例全封闭术，4例（4.3%）发生输尿管损伤，行膀胱镜检查后发现，故他强调在重度POP中输尿管易随脱垂的器官移位而损伤之，常规膀胱镜检查可保证下尿道的完整性[10]。本组术前均作了泌尿系的B超检查，但却未常规行膀胱镜，侥幸无一例输尿管损伤。LeFor术在保留子宫的情况下，我们在两边各保留了约1cm宽的粘膜通道。通道保留多宽合适，要视患者阴道的宽窄而定，太窄，可能引流不畅，太宽则可能势必造成阴道前后壁之间缝合的面积减少，留下脱垂复发的隐患。有数篇报道LeFort术后因引流不畅造成子宫积脓并发症者，但本组15例中无一例发生。三、阴道封闭术与盆腔器官功能重度POP常伴有盆底功能障碍(pelvic organ dysfuction，PFD)，经统计伴有排尿困难和SUI的分别占54%和74%[16]。 Gutman等分析了152例III~IV期POP患者，发现77%有不同种类的肠道功能障碍，其中梗阻、失禁和疼痛刺激性症状分别占17%～26%，12%～35%和3%～34%[17]。一些作者的结果显示，封闭术能缓解大部分重度POP术前的排尿困难和残余尿，缓解率在36%～89%之间[13,15,17]。本组术前有不同程度排尿困难的23例术后均得以解决，说明封闭术能有效改善排尿困难，这可能与本组患者年龄相对较轻、术前POP程度重、膀胱逼尿肌尚有力和封闭术纠正POP到位等因素相关。研究表明封闭术前将脱垂器官送回后进行排尿试验预测术后排尿情况的敏感性、特异性分别为66%和46%，阳性预测值虽不高，但阴性预测值可达到93%[18]。封闭手术另一个需要关注的问题是术后新发SUI，此问题自1960年首次提出后，一直备受关注。多数文献报道封闭术后SUI 发生率在1%～11%之间[1,14]。其发生原因主要有两种，一是被掩盖潜在的SUI随POP的纠正而出现了临床症状，二是手术时尿道被过度下拉造成，后者可通过手术时注意阴道前壁粘膜分离不要距尿道口太近来预防，但前者临床至今尚无有效的预测和解决方法，且对“隐匿潜在性尿失禁”的定义也无统一标准。将脱垂复位后行临床及尿动力测试潜在SUI的预测值只能达到59%[4,18]。为了防止术后SUI，有人行封闭术时一律同时加用抗SUI术，但术后仍有14%～25%的SUI率，且有0～14%的患者因尿潴留而需延长尿管时间或拆除吊带[2，3，18，19]。本组脱垂前28例（44.4%）有不同程度的SUI，20例（71.4%）行了TVT-O术，4例术后有一过性尿潴留（20.0%）,一年出现轻度SUI 1例（5.0%），未行TVT-O术的8例(28.6%)发生SUI 2例（25%）。虽然未行TVT-O者术后发生SUI多于行TVT-O者，但无尿潴留者，且同时行TVT-O者并不能完全防止术后SUI的发生。Fitzgerald的资料显示，术前无论有否SUI，做不做抗SUI其术后SUI发生率无显著差异，造成差异的主要因素在于患者术前是否有SUI，即术前伴SUI者的术后SUI发生率明显高于术前无SUI者[2]。考虑到封闭术患者的年龄均偏大，多数患者的膀胱呈老化、逼尿肌收缩力呈下降状态，抗尿失禁术后尿潴留发生率高，故我们和多数人均认为应重视对老年患者术前逼尿肌和尿道功能的评价，对功能差者加抗SUI术应慎重。本组术前有排便困难者11例，非肛门括约肌损伤性的不自主干大便FI 3例，均发生在阴道后壁膨出者中，术前、术中检查出有特定筋膜缺陷者经局部修补加肛提肌、会阴体缝合后，排便困难好转6例（54.5%，6/11），FI好转2例（66.7%，2/3），这虽然没有文献中报告的封闭术后肠道困扰症状缓解率高（50%～100%），但证明了阴道封闭加肛提肌、会阴体缝合对部分老年伴肠道功能障碍者是有益的[17]。四、阴道封闭术的疗效及安全性自1980年以来，阴道封闭术治疗POP术后2周到15年的成功率报告在91%～100%之间[2,14,20,21]。本研究POPQIII期以上的重度POP患者63例，平均74.6岁，除全阴道封闭术外，LeFort部分封闭术15例，包括穹窿脱垂9例，子宫脱垂修补术后复发7例，同时修补肛提肌、会阴体58例(92.1%)，经过随访22.5个月（1-51个月），至今无1例>POPQ I期的客观复发。LeFort术在客观治愈率上与全阴道封闭术一样有效。未行肛提肌、会阴体修补的5例亦无复发者。术后一年的满意度问卷结果，很满意和满意者占49例（94.2%），不满意和很不满意者3例（5.8%）。此结果与文献报道对阴道封闭术90~95%的满意度一致[2,4,7,10,14,21]。3例不满意主要因手术并发症、SUI和对术后自身形象不满意而致。术后因轻度SUI造成不满意1例与术前告知不够有关，使患者对手术的期望值过高。文献报道阴道封闭术后的后悔率在3%~9%[10,14],本文为1.9%，虽然低于文献报道，还是给患者造成了很重的心理负担，故术前与患者及其配偶、家属的充分沟通交流是防止术后后悔的关键因素。 接受阴道封闭术的患者平均年龄多在75～80岁以上，除衰老外，多数合并有各种内科合并症，本组92%的患者合并有一种以上的内科合并症，这就要求手术有极高的安全性。文献报道阴道封闭术的死亡率为1/400，主要由心、脑血管意外、肺栓塞等造成。术前重视内科合并症的治疗，加强围手术期管理，积极预防血栓，控制液体量，减少术中失血，防止低血压、加强抗生素应用等都是降低死亡率及并发症的有力措施[14]。有些作者报告采用硬膜外或局麻可降低术中、术后并发症率[14,19]。本组63例中56例采用了硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉，除一例菌血症发热达19天外，无其它严重并发症，亦无一例死亡。本组术后病率4.8%，低于文献报道的19%～22%。肛提肌、会阴体缝合以及TVT-O术未显著增加术后病率，这可能与我们的患者年龄相对年轻（74.6岁），身体状况相对较好有一定关系。本组全阴道封闭48例（76.1%），术中切除子宫、宫颈40例（63.5%），统计显示同时行子宫切除术在手术时间、出血量及术后恢复上还是有明显延长，故我们认为对80岁以上、合并多种内科合并症者做切除子宫的决定时应慎之又慎。（前面提及） 总之，阴道封闭术治疗老年重度POP的主、客观成功率高。对年老体弱、无阴道性功能要求、不能耐受RPS手术的患者是一种安全、经济、能缓解排尿、排便困难、疗效持久和满意度高的良好术式,在老年重度POP患者中的治疗中有不可替代的地位。参考文献[1] Hoffman MS, Cardosi RJ, Lockhart J. et al.Vaginectomy with pelvic herniorrhaphy for prolapse. Am J Obstet Gynecol,2003 Aug;189(2):364-70; discussion 370-1.[2] Fitzgerald MP, Richter HE, Bradley CS,et al. Pelvic support, pelvic symptoms, and patient satisfaction after colpocleisis. Int Urogynecol J, 2008，19 :1603-1609.[3] DeLancey JOL and Morley GW.Total colpocleisis for vaginal eversion. Am J Obstet Gynecol, 1997，176:1228-35.[4] Glavind K, and Kempf L.Colpectomy or Le Fort colpocleisis--a good option in selected elderly patients. Int Urogynecol J， 2005，16:48-51.[5] de Leval J and Waltregny D.New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-Obturator: new developments and results. Surg Technol Int, 2005，14:212-221.[6] Hullfish KL, Bovbjerg VE and Steers WD.Colpocleisis for Pelvic Organ Prolapse.Ppatient Goals,Quality of Life,and Satisfaction.Obstet Gynecol,. 2007 Aug;110(2 Pt 1):341-345[7] Shah AD,Kohli N,Rajan SS,et al.The age distribution,rates,and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA. 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一、女性盆腔医学及盆底重建外科的兴起及研究范畴近80年来，医学的发展已使得发达国家妇女的预期寿命达到80~90岁。我国妇女的预期寿命随着生活水平的提高也在不断延长。高血压、心血管疾病及糖尿病等慢性疾病已能得到有效控制，但尿失禁、粪失禁、子宫脱垂等影响老年女性生活质量的问题却日趋突出和严重。为了治疗这类潜在危害妇女健康的疾病，提高生活质量，在妇科学中兴起了一门特殊的学科—妇科泌尿学。随着此学科的建立和发展，越来越多的妇科泌尿医师却在临床中发现尿失禁的病人多数同时伴有子宫脱垂，膀胱膨出，直肠膨出，大便失禁等盆腔多个系统疾病。为了适应临床需要，妇科泌尿学的研究范畴已从单纯的女性尿失禁扩展到了涵盖全部盆底功能障碍所有问题的这样一个学科。由于盆底功能障碍问题的解决涉及到对多种妇科盆底缺陷进行解剖学上的手术恢复，进而达到相应功能上的恢复，这些手术及治疗方法从涉及的部位到使用的方法、材料都已大大超过了妇科泌尿学的范畴，后者在国际范围内已逐渐被女性盆腔医学及盆底重建外科的名称所替代(female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery,FPMRPS)，并已成为美国妇产科委员会中的第四大专业学科。我国妇产科专业委员会郎景和主任委员提出的“女性盆底学”恰与国际同行专家的概念是一致的。女性盆腔医学及盆底重建外科的研究范畴已从妇科泌尿学研究的女性下尿路功能障碍扩大到了盆底功能障碍、直肠结肠功能障碍、大便失禁、阴道直肠瘘等，以及相应的流行病学、盆腔解剖学、病理生理学、神经生理学，盆底功能障碍的临床量化评估，影像学、手术学等领域。近来慢性盆腔痛，排尿、排便困难，便秘，性功能障碍，分娩、年龄相关的盆底功能障碍，以及手术材料、缝线等问题的研究也包括在了女性盆腔医学的研究范围之内。二、女性盆腔医学亚学科及其组织的发展历史妇科学的记载最早出现于公元前1500年的希腊，在欧洲文艺复兴时期（1452~1574年），对女性盆腔器官解剖学的了解取得了巨大进步。到17世纪，生理学、生殖学和解剖学的基本理论得以确立。18世纪时，随着手术协会的创立以及不同医学杂志的发行，外科医生的手术技术逐渐提高，此时期的许多欧洲著名的外科医生对妇产科的发展做出了杰出的贡献。19世纪前半期，随着对盆腔解剖学理解的逐渐深入，现代常用的妇科检查器械及手术类型在欧美先后问世，19世纪后半期，由于麻醉、抗菌技术和手术缝合材料的出现，促进了盆腔手术的快速发展，出现了众多巨大突破，同时对盆腔解剖的理解也得到了进一步加深。至今仍被视为经典的很多妇科手术，如经腹、经阴道子宫切除术，宫颈癌广泛切除术等都是在这个时期确立的，随之撰写的妇科手术学及图谱为妇产科学后来的发展奠定了基础。妇产科学真正得到飞速发展是在20世纪，美国的约翰.霍普金斯医院的Howard Atwood Kelly医生首次将妇科从外科学中独立出来，并在美国建立了妇科住院医生培养制度，为妇产科得以进一步作为一个外科亚专科的发展创造了条件。20世纪60年代中期，Jack Robertson医生开始了膀胱尿道镜及膀胱压力测定工作，他的文章引起了人们对长期被忽视的妇科学和泌尿学的注意。由此在美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）首次建立了专门的尿失禁诊所。当时全世界范围内从事此项研究的医学中心不超过5个，被认为是这方面专家的医生屈指可数，在大量的医学杂志中只有很少的相关文章。随着人口老龄化和尿失禁患病人数的增多，此领域急需建立相关的学术团体和组织，以扩大和传播尿失禁治疗知识及经验。在此情况下，于1971年欧洲的泌尿科医师、生理学家，医学工程工程师组建了国际尿失禁协会，当时仅有非常少的妇科医师成员。首批女性尿失禁科学研究中心分布在挪威奥斯陆，瑞典Uppsala，英国伦敦，美国旧金山。他们中著名的妇科泌尿学专家有：Torkel Rud,Morgen Asmussen,Ulf Ulmsten,Axel Ingleman- Sundberg,Email Tanagho医生，以及Stuart Stanton工程师。这些中心都建立了自己的尿动力学技术。在斯堪的纳维亚半岛，微细传感导管第一次被用于尿动力学。而在美国洛杉矶，双腔球囊导管和Beckman生理记录仪被用在了尿动力学上。1976年，加利福尼亚大学洛杉矶分校的尿失禁诊所将前述2种技术应用到了临床。同时他们将微量测径规和其它仪器使用于测量膀胱、尿道的各项数据，还测量记录了肌电图活性，由此得到了尿动力相关的有用数据，如尿道的功能性长度，尿道关闭压以及膀胱的逼尿肌压力。很快尿动力学就普遍应用到了尿失禁病人的诊断和研究上。在1976年墨西哥城召开的FIGO会上，在瑞典Axel Ingleman- Sundberg 医生倡导下，不同国家的25位妇科医生组成了国际妇科泌尿协会（IUGA）。之后，美国、英国、德国、挪威、瑞典、日本、台湾相继成立了妇科泌尿的专科协会。1978年美国首次设立了全日制妇科泌尿的专科学习制度，1988年则把此专科学习内容加进了妇产科住院医生的培训计划中。1980年来自全世界的60位医生召开了妇科泌尿的第一次国际会议，同时出版了相关专著及教科书。自第一次会议以来，到去年，IUGA已开了33届会议，国际尿控协会开了39届会议，美国妇科泌尿协会（AUGS）和妇外科协会（SGS）分别开了30和35届会议，专科从业人员已从当时的60人发展到了在发达国家中几乎所有医院的妇产科都设有此专科医师，出版的专著几十部，并有几种专业杂志定期出版，每年发表的论著几百篇，妇产科、泌尿科、肛肠科专业杂志上刊登的专业文章比例不断增加。而且随着对妇科泌尿学研究的深入和临床治疗发展的需要，各种书籍及杂志也更加专业化，有的加上了盆底功能障碍的内容，有的则更加专业化，如神经尿动力学杂志（Neurourol Urodyn），盆腔医学和手术杂志(J Pelvic Medicine & Surgery)等。越来越多的专科中心及科研组织更名为女性盆腔医学或盆腔重建外科等名称，希望这些名称更能涵盖和符合此专科的研究内容。我国在上个世纪五、六十年代，也针对子宫脱垂、生殖道瘘进行过卓有成效的工作。近年来紧跟国际发展动态，于2004年在福州召开了我国第一次全国性的妇科泌尿专题学术会议。翌年12月在广州成立了中华医学会妇产科分会女性盆底学组，并于2007年在成都又举行了第二次学术会议。在此期间，各地学者报告了我国尿失禁和盆腔器官脱垂的流行病学调查结果，进行了相关的基础研究，总结了我国在此领域的一些初步的治疗经验，并举办了多次专题学习班、学术研讨会，至此这一亚学科的专家队伍在我国已初具规模。三、尿失禁和盆底功能障碍的流行病学（一）尿失禁的流行病学尿失禁（urinary incontinence,UI）是中老年妇女常见疾患，据估计全球已逾数千万妇女患有此病，发病随年龄的增加而增多，且具有发展快、数量大的特征，影响患者的生活质量和身心健康，给家庭和社会带来沉重负担。UI现已成为全球性的医学和公共卫生问题。它虽然不会威胁到患者生命，但因其高患病率而造成的医疗费用支出巨大，美国2002年用于女性UI的费用达163亿美元。UI临床评估困难，患病率因被调查对象（年龄、居住地区、种族）、调查方法（问卷/症状/医院诊断）、医疗条件的不同，各国、各地区报道不一致。但多数学者认为目前的数据低估真实发病率。1．女性尿失禁流行病学女性尿失禁的患病率(Prevalence)是指某一特定时期总的发病例数，是对疾病状况的形态学描述。发病率（Incidence）多指一年中新发病的例数，是对疾病发生的动态性研究。女性UI流行病学研究结果各国报道不很一致。美国15-64岁妇女中，患病率为2%~46%，有36%的人曾寻求治疗，85%的人愿意得到指导性帮助。英国一大样本（15904例）≥40岁妇女的调查显示患病率为34%，患病率和严重程度随年龄增加而增加，60岁以上患病率达69%，其中约30%的患者认为造成了社会和卫生问题，但仅有1/4的患者就诊。挪威的流行病学调查参加人群为27936人，UI患病率为25%，压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)及老年人的患病率最高。意大利的患病率为26.5%-76.7%, 95岁以上高达73.7%，长期卧床者达82.1%。UI发病率的流行病学调查在不同国家的结果有所不同，美国42-50岁的妇女中为2.7%，＞60岁为20%，＞64岁为22.4%，丹麦统计的55-59岁妇女中为1.3%，日本＞65岁妇女为6.6%，新西兰65-69岁为1.8%，瑞典65-85岁为0.6%。报道不一的原因可能与调查设计、定义和方法不同有关，比如按UI发生的次数定义，有“近12月内有6天发生”（Diokon）、“每月发生2次”（Thomas）、“任何时间，任何次数”（Losif）等，三者的患病率分别是41%、14%和24%。我国福建、北京、吉林、河北、广东等报道的UI患病率从18.5%-57.5%不等，多数研究者的调查在30%左右，说明在中国约有1/3的女性人口受UI的影响。UI患病率随年龄增长而增加，从20-29岁的7.6%到90岁的64.8%。相对于UI的高患病率，其就诊率较低，日本UI患者中，仅有3%就诊，中国UI人群就诊率为25%。2.女性尿失禁发病危险因素及各型尿失禁患病情况UI发病的相关因素中，多数显示与年龄、分娩以及肥胖有关。年龄大、分娩次数多、新生儿体重＞4000克、肥胖、高体重指数者患病率明显增高；便秘、饮酒、慢性咳嗽、中风、帕金森氏病、骨折、糖尿病、盆腔手术史也与UI发病相关，白人、亚裔妇女较黑人易患SUI。UI发病随着年龄的增加呈上升趋势，SUI是妇女各类型尿失禁中最常见类型。1954-1995年间的48篇文献综述显示，压力性、急迫性和混合性UI分别占49%、22%和29%，绝经并不完全是SUI的主要危险因素。SUI在多产妇和绝经前女性发病率较高，约占50%，绝经后急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)发病增多，SUI发病相对减少，呈现微微下降， 40-59岁和70岁以上是SUI发病的危险年龄。从45-59岁，每增加1岁，SUI的发病率降低0.55%至0.43%；而在相同年龄段，每增加1岁，UUI增加0.08%至0.2%。各型UI中以SUI最常见，挪威大样本的流行病学调查显示压力性、急迫性和混合性UI分别占50%、10%和40%；西班牙20-64岁的调查结果为压力性、急迫性和混合性UI分别占33.4%、14%和47%；中国成年女性UI患病率分别为18.9%、2.6%和9.4%。SUI、UUI及MUI构成比为61% ：8% ：31%，与国外报道近似。（二）盆腔器官脱垂的流行病学盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）确切的患病率及发病危险因素尚不清楚。1. 盆腔器官脱垂的患病率Swift等对1004名18-83岁妇女进行每年的常规体检中，采用POP-Q分期系统评定盆腔器官脱垂的结果为：stage 0=24%,stage I=38%,stage II=35%,stage III=2。世界卫生协会进行的妇女激素替代治疗临床试验中发现，存在子宫的16616名妇女中：子宫脱垂14.2%，膀胱膨出34.3%，直肠膨出18.6%；在10727名切除子宫的妇女中：膀胱膨出32.9%，直肠膨出18.3%。人群研究表明stage III以上的POP大约占2%-4%。Nygaard 等最近调查了美国女性中有盆底功能障碍症状的患病率,结果:POP为2.9%，但这一数字随年龄、产次而上升，在20-39岁的女性中占9.7%，80岁以上者上升到了49.7%；有一次分娩史的为12.8%，2次分娩史的为18.4%，3次以上分娩史的增加到了24.6%;肥胖和体重指数大的发生有症状的POP可达26.3%;种族和人种之间差别不显著。Bradley等研究发现女性平均年龄68岁、平均体重指数 30、有4次以上分娩史者中,I-II期POP占95%。2. 盆腔器官脱垂发生的危险因素妊娠、阴道分娩、年龄、慢性腹内压增加、绝经、雌激素水平低下、嗜烟、遗传性的结缔组织性疾病、手术史等均为POP发生的危险因素。上述因素可以是一种，也可以是多种因素叠加作用的结果。妊娠本身被认为是POP发生的危险因素，可能与妊娠期间盆腔结缔组织为适应妊娠而过度延伸和腹内压增加所致。阴道分娩已被公认为POP发生的重要因素。可能与直接损伤盆腔内筋膜支持结构和阴道壁，以及直接或间接破坏盆底肌肉和神经有关。一次阴道分娩后，约20%的妇女有肛提肌的分离。分娩后短时间内可有一过性的肛提肌裂孔增宽，这也是脱垂中的常见现象。分娩造成的周围神经损伤可导致肛提肌功能异常和肌肉的萎缩。肛提肌肌电图显示脱垂中有50%的患者有去神经现象。肛提肌中的去神经化与脱垂密切相关。特异性的产科危险因子，如：巨大儿、产程延长、会阴侧切、肛门括约肌损伤、产钳助产以及催产素的使用都被认为可能会引起POP。剖宫产对POP只有部分性的保护作用，因为阴道分娩对盆底支持组织的影响主要在第一产程而不是第二产程。年老、雌激素低下是POP的高危人群这一点已成共识。Nygaard 等对270名平均年龄68.3岁的老年妇女POP患病率危险因素的横断面研究中发现完全无脱垂者占2.3%，I-II 期脱垂者占95.9%,说明轻度脱垂在这个年龄段是很普遍的。随着年龄进一步增高，每10年POP发病危险性增加100%。基础研究发现盆底肌肉筋膜和韧带中存在有雌、孕激素受体，表明盆底组织是雌、孕激素作用的靶器官，故体内雌、孕激素水平可能与盆底支持组织状态有关。慢性腹内压增加也是引起POP发生的确切因素。长期便秘、慢性呼吸道疾病、肥胖、长期负重，甚至在脊髓疾病需自行长期压迫性排尿均能导致子宫脱垂和膀胱、直肠膨出。Hendrix等通过对27342名妇女横断面研究结果提示：在控制了年龄、健康状况等混杂因素后，肥胖是POP的危险因素之一。近来有资料显示盆腔手术史与脱垂相关，子宫切除术后发生的脱垂可能与各个支持组织、韧带被切断有关，保留宫颈的次全子宫切除也未能减少以后发生脱垂的风险。有可能这些接受子宫切除的患者在术前已有脱垂，或者存在其它易发生脱垂的危险因素，如多次阴道分娩史，或慢性腹压增高史等。也有人提出单独一个盆腔腔室的重建术可能诱发术后另一个腔室的脱垂或膨出，如膀胱颈悬吊、尿道缝合术发生的后盆腔脏器的脱垂。四、盆腔器官脱垂的国内外诊治现状（一）盆腔器官脱垂的诊断2001年，美国国立卫生研究院（NIH）提出POP的定义为：任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘1cm，即盆腔器官脱垂定量分期法中的Ⅱ~IV 期(Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POPQⅡ~IV）。2002年国际尿控协会（ICS）将POP定义为一个或更多阴道节段的下降：如阴道前壁、后壁以及阴道顶部（宫颈/子宫）或子宫切除后的穹隆的下降。没有脱垂则指POPQ 0期。采用POPQ系统，脱垂可被分为Ⅰ～Ⅳ期。多数临床医师观点为：POP是阴道壁和/或宫颈位置的异常或疾病状态。按照Dorland’ s 医学词典，异常的定义为：相对于正常的结构、位置、行为或规则不是正常的；另外，Dorland’ s还将疾病定义为：身体任何部位、器官或系统的正常结构或功能的偏移或中断，通过一组特征性的症状和体征而表现出来。有关POP相关和特有的症状，文献报道尚不一致。10-15年前多认为，POP和尿失禁、粪失禁、压迫性排便或排尿以及难以耐受的盆腔痛或压迫感等症状相关。随后的研究表明，只有阴道的膨出和压迫感等症状与逐渐加重的POP程度相关。大多数研究注意到，当阴道的最前缘达到或超过处女膜时，阴道膨出或局部压迫感的困扰症状才会逐渐增加。根据目前的大量数据，POP应定义为阴道壁或宫颈脱垂至或超过处女膜，并对病人产生困扰。然而，也有专家认为，病人的脱垂可以位于处女膜之上，即病人的宫颈刚好位于处女膜缘之上，但伴有盆腔压迫和膨胀感的症状。因此，POP定义应包括，一旦所有可能引起上述症状的病因被排除，那些阴道壁或宫颈虽位于处女膜之上，但已有症状的盆底松弛病人，也应诊断为盆腔器官脱垂。（二）盆腔器官脱垂的量化分期盆腔器官脱垂定量系统为解剖学分期的国际标准方法。全面的盆腔检查可作为基线用于今后检查的对比。目前国际上较为广泛接受和采用的评价POP的定量系统主要有两种，一是Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法(Halfway System)，和1996年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、妇外科协会研究、调查和认可的盆腔器官脱垂定量分期法(Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POP-Q)。目前，在这个POP-Q评估系统中还没有包括对阴道旁支持结构及一些特殊部位缺陷的评估表1. 国际尿控协会盆腔器官脱垂分期系统0期：Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm，C或D点不低于(X-2)cmⅠ期：不符合0期标准，脱垂最远端高于-1cmⅡ期：脱垂最远端在-1cm，但不超过+1cmⅢ期：脱垂最远端超过+1cm，但少于+（X-2）cmⅣ期：脱垂最远端至少+（X-2）cm注：X,在0，III和IV期中以厘米表示的阴道总长度。I~IV期可按下生殖道脱垂最远端部分按照下列术语表示：a，阴道前壁；p，阴道后壁；C，阴道顶端，Cx 宫颈；和Aa，Ba，Ap，Bp，和D相对于所界定的点，例如IV-Cx（指宫颈或阴道残端脱垂的IV期），II-a(指阴道前壁脱垂的II期)，III-Bp（指后壁脱垂的III期）。除了以上的解剖学分期外，国际尿控、美国妇科泌尿、妇外科协会认为还应建立一套POP相关临床症状的程度评分或分级系统，以便对POP的病情有更好的临床定义。POP伴有临床症状是医生界定患者是否需要进行治疗干预的重要依据。对POP相关临床症状的研究方法目前主要采用术前、术后的问卷调查工具。POP导致的盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，pelvic floor disorder，PFD)在临床上是一组疾病症状群，其轻重跟解剖学改变不完全呈正相关，故临床上需要一种有效的问卷调查标准化工具来对PFD症状进行量化，以了解其症状的严重程度及对患者生活的影响。同时，也可通过问卷调查工具来了解和评价各种治疗方法前后患者症状及生活质量的改变，从而间接判断某种治疗方法的效果，甚至可用问卷调查工具来预测某种疾病的存在。 表2. POP症状的“USA”泌尿道储尿期：尿急，尿频，尿失禁排尿期：排尿困难，尿不禁感，尿终滴沥感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）性 无论患者的年龄、婚姻状况和分娩次数如何，不应对其性偏爱做出假设如果她对目前的性行为不满意或她目前没有积极地性行为，明确原因来判定治疗症状是否可改善其性健康 疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）肛门直肠贮存：大便失禁排空：便秘，排便困难感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）-------------------------------------------------------------------------------------------------（三）盆腔器官脱垂的治疗1. 无症状脱垂的治疗：一般来说,对于无症状的脱垂不主张积极治疗,因为没有证据支持对脱垂的早期治疗能够有更好的结局。目前我们尚不知道脱垂的自然进展时间，也不能预测哪些病人会加重或会花多长时间进展为有症状的脱垂。因此，一般情况下对于无症状妇女不推荐手术治疗，可给一些可能降低她们发展成症状性脱垂的建议，许多建议与健康生活方式的建议是一致的。如这部分患者暂时不愿意接受治疗，也可采取期待疗法。在期待的时间内，可以半年到一年定期给患者进行客观的物理和主观的症状检查。如病人在期待的观察时间内，出现了问题，则可按有脱垂症状者进行相应处理。无症状脱垂诊疗程序：① 期待治疗，定期观察② 确认摄入水量足够，并在规律的间隔时间内排空③ 调整合适的饮食（如增加水和纤维素的摄入）④ 调整排便习惯，以保证肠道蠕动规律而不需过分用力）⑤ 改变生活方式以避免过度负重和用力，确保负重时身体姿势正确⑥ 避免一过性或慢性的腹腔内压力增高⑧ 建议适当降低体重和减少吸烟⑨ 确保对内科合并症的有效治疗以减少对盆底的影响⑩ 如果盆底肌肉虚弱或协调性差，考虑预防性的盆底康复训练2. 有症状脱垂的治疗：脱垂患者临床治疗的关键是鉴别和正确识别患者的症状。在不能确定患者的症状是因脱垂造成时，建议先行子宫托的试验性治疗，看看是否随着脱垂的改善，症状得到缓解。在此情况下，患者可以选择继续应用子宫托，或选择手术治疗，这样成功的机会更高。与手术治疗相比，子宫托的优点有：低风险，可在患者的控制下缓解症状。缺点是：需要患者的接受，并且连续应用，护理不当有阴道感染和糜烂的风险。症状性脱垂的治疗是经验性的，而非循证的。临床上，子宫托或手术治疗的选择在很大程度上是基于医生的经验以及患者的倾向性。目前还没有关于子宫托和手术治疗的比较性研究。脱垂是子宫托最常见的适应证。它可作为脱垂的一线治疗方式，也可用于术后症状缓解不满意或复发、失败者。一些设计的能顶起膀胱颈的子宫托可用于治疗尿失禁。子宫托还可作为诊断性的工具，术前短期应用以观察脱垂与哪些症状有关，如是否伴尿失禁，以便决定适当的手术方式。盆底康复（pelvic floor rehabilitation,PFR）主要针对压力性尿失禁，现在也用于脱垂的非手术治疗。虽然还没有证据表明PFR可治疗脱垂，但如果它能部分恢复盆底肌的功能，在轻度脱垂者中就有恢复或预防POP进一步发展的作用。生物反馈是一种行为方面的治疗方法，可更好的指导PFM，多用在病人不能正确地进行PFM的情况下。盆底电刺激对盆底肌肉极度虚弱或很难有PFM自主收缩的患者最有帮助。电刺激可以配合Kegel运动，也可和生物反馈治疗一起进行。阴道圆锥是在1985年发明的，也可用于锻炼增强盆底功能。盆腔重建手术（reconstructive pelvicsurgery,RPS）是POP治疗中重要的手段之一。选择术式时应针对脱垂部位、症状，以及患者的年龄、是否有生育、性要求等予以综合考虑。手术成功与否应有解剖、功能，主观、客观等多种标准加以评价。手术原则为修补缺陷组织，恢复解剖结构，同时应尽量减少创伤、充分体现个体化，适当、合理应用替代材料。Weber最近提出手术治疗应主要针对POP的严重和晚期阶段（即POP-Q III期），这主要基于Handa 等对POP发展过程所作的客观观察所得出的。Handa 等认为POP并非象传统观念所认识的那样，一旦发生则将持续进展，相反，它是一个动态过程，在多数情况下其进展与好转的几率是相等的，这意味着部分病人即使不手术，也存在自然好转的机会。手术途经主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。RPS手术涉及多个区域，如阴道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。经腹修补脱垂是否比经阴道途径更有效、更持久，仍有争议。与前两种途径相比较，腹腔镜下RPS手术可能带来的益处也在争议中。腹腔镜抗尿失禁术因住院时间短所带来花费少的益处常常被增加的手术时间和腹腔镜器械的花费所抵消。目前文献还缺乏比较不同途径RPS治疗POP的资料。治疗POP的手术大致可分为3类：（1）恢复解剖型：运用患者自身的支持组织结构完成，适于自身组织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；（2）补偿或替代型：采用不同种类的移植物来替代自身极度削弱的支持组织，包括合成、同种、异种以及自体材料等，适于仍存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发者；（3）封闭型：手术将阴道关闭，适于因医学指证不能耐受长时间手术、麻醉，和将来无性生活要求者。移植物可用来加强阴道前、后壁修补效果，替代缺失的支持连接结构，如在经腹穹隆骶骨固定术中他既可起到连接阴道穹隆与骶骨、从而达到悬吊穹隆的作用，又可起到增强阴道壁修补的效果。除了缓解与脱垂相关的症状外，在选择手术治疗途径及类型时，还应考虑泌尿生殖道的相关功能。除传统治疗POP的手术方法外，现在临床被证实有效的RPS手术有：各类阴道无张力吊带术（TVT，TVT-O，等），阴道旁修补(paravaginal repair, PVR)，加用补片的阴道旁修补，阴道前、后壁针对特定缺陷部位的修补术（defect-specific repair），McCall后穹隆成形（McCall Culdeplasty），高位骶韧带悬吊（high uterosacral ligament suspension,HUS），骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF），髂尾肌筋膜阴道悬吊术（iliococcygeal vaginal suspension），经腹阴道骶骨缝合术（abdominal sacral colpopexy,ASC），经腹阴道会阴骶骨缝合术（sacral colpoperineopexy），全盆底重建术（Prolift），部分或全阴道封闭术（colpocleisis），肛提肌折叠缝合加扩大的会阴体修补术等。五、女性盆腔医学及盆底重建外科的研究展望女性盆腔医学及盆底重建外科是一个正在发展和新兴的亚学科，有关UI，POP的病因、流行病学资料，如分娩方式是否与POP的发生有关，激素在POP成因中的作用，POP自然进展与好转的几率等问题都需要进一步深入研究，以便有效的找出发病的高危因素和准确的患病率。在UI，POP的诊断上我们虽然已经有了长足的进步，但还需要我们对现有的量化分期标准在理解的基础上，加以推广，删繁就简而又不失其科学性的更好的应用于临床。临床治疗的适应证有待规范，无症状的脱垂是否需要治疗，各种保守治疗的指证怎样掌握，怎样有效实施需要我们去探讨。各种新手术治疗的指证，手术时机，手术途径，不同年龄如何选择术式，修补材料的合理应用，新术式带来的新的术后并发症的处理，以及手术效果的主、客观评价均需要循证和长期随访才能得出较为客观和正确的结论。总之，女性盆腔医学及盆底重建外科亚专业涉及面广，还有很多问题有待我们去研究，相信在不久的将来，随着基础和临床研究的不断深入，这些问题都会逐一得以明确。解放军总医院第一附属医院 鲁永鲜

手术是盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolaps,POP）和盆底功能障碍（Pelvic Floor Dysfunction,PFD）治疗中十分重要和最后的一种治疗手段。近二十年来，随着对盆底解剖、POP病因研究认识的深入，手术器械的改进以及修补材料的发明，国、内外在POP的手术治疗上有了革命性的进展，新术式以及老术式新应用不下几十余种，使临床治疗效果得到了提高。但也随之带来了新的问题，如对各种术式应用如何选择，新术式特有并发症的认识和防治，修补类材料引发的侵蚀、暴露，新术式的疗效、复发特点、原因等问题尚困惑着临床医师，急需进一步深入研究。一、 手术适应证的掌握有赖于对患者疾病的主、客观评价 我们在考虑一个POP或PFD患者是否需要手术治疗时，首先需要的就是评价此患者疾病的程度，以及了解此程度是否影响她的生活，是否已不能通过保守的方法来治愈。我国沿用几十年的子宫脱垂分度方法因不够精确和量化，已不适用于目前对POP治疗的要求。目前国际上较为广泛接受和采用的评价POP的定量系统有两种，一是Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法(Halfway System)，和1996年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、妇外科协会研究、调查和认可的盆腔器官脱垂定量分期法(Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POP-Q)。前一种方法简便易行，但客观的量化指标程度有一定欠缺；后一种方法因其客观、准确，有很好的可信性和可重复性，故已在国际上50％的文献中得到了应用。我国已经把POP-Q分期写入了第六版教科书，对此分期系统的普及起到了推动作用。在对POP患者作解剖、客观评价时，多数专家认为POP-Q III期是手术治疗的合适适应证，也就是说无论在哪一个部位，脱垂的最远端超出了处女膜1cm以上可考虑手术治疗。但在POP-Q系统的具体应用上还有几个问题需要注意。一是需注意被检查者的体位及检查时是否为最大脱垂程度。由于患者年老，多无法充分运用腹压，可让患者做一定活动直至她认为自己的脱垂已达平时最重程度时再做检查，或采用坐位或站立位，一条腿向外稍抬高的体位下进行检查。二是需注意检查的内容、顺序和使用的器械。 POP-Q系统中未对阴道的旁侧陷和一些特定部位的缺陷，以及肠膨出、尿道高活动性、宫颈长度、会阴体下降程度等加以描述，这是术前检查中应注意的。实际上，如要达到一个理想的手术结果，应对所有的脱垂部位进行检查，包括粘膜的厚薄、皱襞、以及有无溃疡均应了解。第6版Ostergard's妇科泌尿学和盆底功能障碍中还强调了评价盆腔结缔组织和肌肉支持情况的重要性，虽然这不完全是客观的检查，但有助于术者术前对患者脱垂情况和是否有具体裂伤的部位的了解。对保留阴道功能者，要特别注意术前、术后阴道和阴裂的长度。对宫颈/阴道穹隆脱垂的检查，应在患者Valsalval用力下，用双叶窥器轻轻将阴道前、后壁下压，并慢慢移动接近宫颈/穹隆，由此来单独观察和评价宫颈/穹隆的支持情况。还可在卵圆钳的轻轻牵拉下，细心观察宫颈/穹隆周围的缺陷，如主韧带、骶韧带和宫颈周围环是否被拉长，或断裂，是否存在肠膨出等。检查阴道壁膨出，则应使用阴道单叶拉钩。检查前壁时，用拉钩拉开后壁及穹隆，反之则拉开前壁。但要注意使用单叶拉钩不能太用力，否则可能造成假象。检查前壁时，应注意两侧的前阴道壁侧沟的情况，前侧沟反映了耻骨宫颈周围环与盆筋膜腱弓的连接，即阴道旁的缺陷。也可采用卵圆钳将阴道前壁两侧沟抬高的手法来鉴别此缺陷。阴道前壁检查时还应同时观察膀胱膨出的部位，是中央性的，还是横向的，是否有尿道膨出的，以评价可能存在的压力性尿失禁。后壁膨出的检查除视诊外，要做肛查及阴道肛门双手检查，以评价直肠下端或上端的膨出、缺陷，是否有肠膨出和一些具体、孤立的筋膜缺陷。近来还强调对会阴体的观察，评价其是否存在膨出或脱垂。POP的临床症状与其分期有密切关系，但在个体患者中，他们又不总是相关，故除了对POP的解剖客观评价，还需了解患者因此而受到的困扰和临床症状，即对患者的主观评价，后者更是临床医师决定手术治疗的关键因素。换句话说，手术治疗应是针对临床有症状POP的措施。POP的症状主要包括：下尿道、下生殖道和下消化道的3个方面。下尿道症状主要是尿失禁和尿潴留，下生殖道主要是子宫脱垂造成的阴道肿物压迫感、腰酸下坠，影响行走、活动、性交不适等，下消化道则主要表现在粪失禁、排便困难，结直肠功能失调等。上述症状的严重程度可通过临床上的一些特殊检查来评价，如尿垫试验，尿流动力学，B超、MRI、肛肠测压，肌电图等方法，但现在认识到除了上述检查，调查问卷的方式在评价POP的症状程度上起着更重要的作用。临床医师应熟悉这些调查问卷内容，并应对每个拟施手术的POP患者术前进行相关的症状评分，以此决定手术方式和评价手术效果。二、 手术方式、途径和修补材料的选择 治疗POP的盆腔重建性手术（Reconstructive Pelvic Surgery,RPS）术式繁多，而且随着研究还不断有新的术式出现，如何针对具体病人选择合适的术式、途径，及适当应用修补材料是临床医师面临的问题。在此方面，有一些选择的原则可供参考。治疗POP的手术目前大致可分为3类：恢复解剖型，补偿替代型和封闭型。前两型是针对需保留阴道功能者，后一型则属于不需保留阴道功能的手术，应就病人的愿望和疾病程度综合而定。就RPS手术途经来说，主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。手术途径的选择取决于POP的病因，类型、部位和程度；医生的训练、经验；病人的年龄，生育要求，以及病人对手术途径的偏好和对其结果的期望值等。多数情况下RPS手术将涉及多个区域，如阴道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。从并发症和病人的短期恢复情况上，经阴道途经明显优于开腹手术。但经腹修补POP是否比经阴道途径更有效、更持久，以及腹腔镜下的PRS手术是否更有优势等问题，因缺乏比较资料而仍有争议，有待进一步研究确定。手术方式可按阴道前壁、后壁及宫颈/穹隆等不同脱垂部位而做出选择。对于阴道前壁膨出的修补，主要有：Kelly的阴道前壁折叠缝合修补，阴道旁修补(paravaginal repair,PVR)，缺陷引导下的修补(defect-directed repair)，以及前壁顶端横向缺陷的针对性修补术等。阴道前壁膨出的横向缺陷修补近年颇受重视，被认为是防止膀胱膨出复发的关键点。对有压力性尿失禁者，视其轻重，可行尿道膀胱接合部缝合或阴道无张力吊带术。美国Weber教授推荐经阴道手术治疗POP时，有前壁修补指证者均应同时修补之，经腹骶骨阴道缝合术时，如不行PVR则阴道前壁支持不够时，也应同时行之，Burch手术加做耻骨后PVR，可加强阴道中段、即DeLancey 第二水平的支持。阴道后壁膨出的修补术包括：阴道后壁修补和针对特定筋膜缺陷部位的修补术（defect-specific repair）两种。最近有学者运用循证医学原则比较了两种阴道后壁修补效果的相关文献，结果发现特定筋膜缺陷部位的修补术在功能改善上略优于或等于传统的阴道后壁修补术，但有较高解剖学上的复发率。还发现直肠前筋膜中线折叠缝合加肛提肌缝合对解剖与功能的改善优于特定缺陷部位的修补。就修补途径而言，经阴道修补的直肠膨出、肠膨出复发率和粪失禁的发生率低于经肛门途径。还有较多学者关注阴道后壁修补术后的性交痛问题，此多由于阴道狭窄、变形、轴向改变、会阴体过高或形成高起的瘢痕带造成 ，肛提肌缝合是常见原因之一，在年轻、性活跃妇女中，应对此点加以注意。综合目前研究结果，传统阴道后壁修补仍是目前被推荐的主要术式，同时修补特定缺陷部位，如直肠阴道结缔组织与会阴体的缝合，直肠阴道旁结缔组织在中线的折叠缝合等。有会阴肌肉陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补及肛提肌缝合，后者可加强修补效果，缩窄阴道的中、下段，前者可起到进一步关闭阴道口作用，尤其适合年老、无性活动者。对仅作为组成重度POP一部分的轻到中度、无症状的后壁膨出，考虑到手术可能带来性交痛，在年轻、性活跃者中是否需修补仍有争议。宫颈/阴道穹隆脱垂的修补术式主要有：恢复解剖和封闭型两类。前者近十几年中较成熟的手术有：McCall后穹隆成形（McCall Culdeplasty），Mayo后穹隆成形，骶韧带及高位骶韧带悬吊（uterosacral ligament suspension/high uterosacral ligament suspension,HUS），骶棘韧带固定（Sacrospinous Ligament Fixation，），髂尾肌筋膜阴道悬吊术（iliococcygeal vaginal suspension），经腹阴道骶骨缝合术（abdominal sacral colpopexy,ASC），经腹阴道会阴骶骨缝合术（sacral colpoperineopexy）等。HUS是指在平坐骨棘水平高度缝合骶韧带，可更高的悬吊穹隆和保留更深的阴道，从而可更好的保留阴道功能，对前后壁膨出修补有相辅相成作用，适应证宽，且安全、经济，效果持久，成为近来被看好的术式之一。当骶韧带松弛、消失时，可采用SSLF或髂尾肌筋膜阴道悬吊术。ASC治疗穹隆脱垂成功率达78%～100%，被认为是治疗阴道穹隆脱垂的金标准术式。但由于需开腹，操作有一定难度，围手术期并发症严重，而限制了其临床广泛应用。有限的随机比较试验中，显示开腹治疗穹隆脱垂的成功率高于经阴道途径，但其代价是近、远期并发症的增加，故多数妇科泌尿医师将此术式用于年轻、活跃、能较好耐受开腹手术及手术并发症、又有脱垂复发倾向者。阴道封闭术（colpocleisis）的主要优点是手术时间短，病率低，安全，有效，副损伤及手术风险小。FitzGerald 等查阅了1966年到2004年近40年文献，发现此术式治疗POP的成功率接近100%。阴道封闭术分为部分或全阴道封闭术。研究结果表明阴道封闭同时行子宫切除者，增加出血量，延长手术及住院时间，增加术后病率和围手术期并发症，但并不增进手术效果，多数学者不赞成同时切除子宫，除非子宫、宫颈有病理情况。同时行肛提肌折叠缝合加扩大或高位会阴体修补得到了多数人赞成，可达到缩小阴裂、加强阴道关闭和减少脱垂复发的作用。值得注意的并发症是术后尿失禁，发生率1%～9%，但是否需要同时治疗仍有争议。因为脱垂的老年妇女常已有逼尿肌受损和显性或隐性的尿潴留，手术后多可改善之，加用了抗尿失禁措施反而可能削减手术带来的这方面的好处。如患者术后发生尿失禁，可再加做抗尿失禁无张力吊带术，或行尿道旁注射来解决。阴道封闭术对肠功能、生活质量的影响尚不清楚。有个别关于术后后悔的报道，此点还未得到很好研究。至于修补材料的应用，目前还有较多争论。生物材料价格贵，消失、吸收时间不足以长到自身组织足够结实时是其令人担心的主要问题之一。合成材料的侵蚀、暴露问题仍未解决，并困扰着医生和患者。合成材料的侵蚀、暴露与其面积、放置部位有明显相关。除了材料自身特点外，抗尿失禁的吊带类手术因材料面积少，侵蚀率低，多可安全应用。阴道前壁膨出修补加用合成材料的侵蚀率又低于阴道后壁修补术，是否与阴道直肠筋膜较阴道前壁筋膜薄有关，需进一步研究。故在后壁修补术时，决定加用合成材料要格外小心。成品的合成材料，如Prolift等，简化了手术步骤，补片放置较为到位，但随访时间尚短，例数少，下肯定的结论为时过早。总之，修补材料的应用要慎重，尤其对年轻、性活跃者，其应用原则是能不用或少用尽量不用或少用，当然也要在预防术后复发之间做权衡。三、 术后随访 盆腔重建外科是一个新生领域，和所有的新生事物一样，需要从某个地方起步。自从在全球及我国开展以来，我们的工作从个案报道到系列、以及随机的临床试验研究，有了明显进步。但多数报告病例随访时间还太短，故只能对术中、术后短期并发症有借鉴意义。无手术后长期效果的随访报道，就不能提供给临床有用的信息。在我们着重于长期成功率，努力减少复发率，并想了解新手术的优越性时，短期随访报告显然是缺乏说服力的。除了随访的时间长短外，在RPS手术领域中，患者的主观治愈率同样占有重要地位，这也是我们评价一个术式优劣的重要标准。现在迫切需要我们呼吁加强对术后随访，术后主观症状缓解评价的认识，即要达到提高患者术后生活质量的目的，因PFD的治愈标准已由客观治愈率过渡到了更加严格的、兼顾关注患者术后症状和生活质量改善的主观治愈率的标准了，许多生活质量评分及针对术后尿道、肠道症状、性生活质量的问卷调查已作为PDF术后随访的重要组成部分。因为在研究中，我们会更看重“女性在手术后5年或10年的生活如何？”而不是“术后5～10年的成功率是多少？”。希望在大家努力下我们将来有更多、更好的临床RPS术式设计的研究。

专家访谈 | 鲁永鲜教授：进一步研究盆底功能障碍盆腔重建手术相关问题，权衡利弊手术个体化，提高女性生活质量原创：鲁永鲜妇产科网1周前近年来，对女性盆底功能障碍性疾病的关注越来越多，是目前全球女性普遍存在的社会卫生健康问题。但是作为一种常见而未被充分认识的疾病，我国发病人群中仅有 1/3 的女性认为需要诊治，对盆底功能障碍性疾病知识相对缺乏，尤其是轻度盆底功能障碍性疾病患者，由于症状轻，对生活和心理的影响不大，加之社会关注不够，容易错过治疗预防疾病进展的时机。在前不久召开的第九届中·美妇科泌尿盆底重建外科学术研讨会中，中国妇产科网的记者有幸采访到了此次大会的大会主席、解放军总医院第四医学中心鲁永鲜教授，并就本次大会的亮点、以及在女性盆底功能障碍方面近期的突破和进展等问题与鲁永鲜教授进行了深入交流和探讨。精彩视频风雨同舟数十载，引领我国盆底领域紧跟国际前沿中·美妇科泌尿盆底重建外科学术研讨会至今已经举办了九届，2005年，第一届研讨会成功举办，经历十余年风雨寒暑，本研讨会一直引领着我国盆底领域紧跟国际前沿。纵观刚刚结束的第九届中·美妇科泌尿盆底重建外科学术研讨会亮点，鲁教授表示，本次大会第一个亮点是，专家授课时间充裕，同时还留有充分的讨论时间，使参会者能够对某一个领域里的比较深入的问题进行细致充分交流。第二个亮点是，本次会议采取了手术直播的形式，相比手术视频展播口头讲述，鲁教授认为直播更能反映真正的手术情况，直观展现术中临时可能发生的问题，并能与参会学员现场连线，详细讲解手术操作要点。最后，第三个亮点是本次大会特设病例讨论环节，选取了一些疑难病例，通过现场专家们对10余例疑难病例的分析，从理论到具体病例的结合，使参会学员对盆底重建各类术式选择能更好的理解和融会贯通。国际上保留子宫的盆底重建术式有增加趋势鲁教授谈到，对于盆底重建术，在最近一两年间，国际上呈现保留子宫的趋势。通过数据分析，在美国，保留子宫率从原来的2%增加到现在的5%，同时国内也有专家做出了相应的荟萃分析，继而提出初步指南，逐渐体现出了保留子宫创伤小、出血少、手术易操作等这几方面的优势，并且从短期效果上来看，对比切除子宫没有太大的劣势，为临床诊治术式提供了一个新的选择。进一步研究盆底功能障碍盆腔重建手术相关问题，权衡利弊手术个体化网片的问题目前还需要循证医学的进一步研究，美国除了2008年、2011年分别提出两个通告之外，在今年的4月16日又禁用了美国的两种产品。但是在世界领域当中，包括美国医生在内的很多专家对于FDA的通告并不绝对认同，认为有关网片的临床实验还未完全完成，结论尚过早。网片在盆底术式中的应用，是一个世界性问题，目前还需要足够的证据来说明，对比网片应用并发症和患者再次复发做手术，哪一个可以使患者获益更大。鲁教授提到，今年11月份在珠海召开的全国中华医学会第14次全国妇产科学学术会议上，各位专家激烈讨论结合分析数据，已经初步建议，对60岁以上前壁重度膨出复发的患者，使用网片有较大获益。提高妇科医生自体组织盆腔重建手术水平，掌握网片并发症处理是当务之急鲁教授谈到，近几年，一方面网片问题频发；而另一方面，多数妇科医生尚未完全掌握自体组织顶端悬吊术式，所以未来可能面临着重新教育，重新学习的情况，从而有利于自体组织重建手术的推广。保留子宫的术式对我们来讲还有很多挑战，如何更好地掌握网片适应症，以及五年、十年前做过的手术出现网片并发症如何处理，是我们将要面临的急需解决的问题。同时鲁教授也呼吁大家共同努力，推动相关研究进展，以期帮助患者获得最好疗效。专家简介鲁永鲜 解放军总医院第四医学中心 妇产科 主任医师 教授 硕士研究生导师。 全国盆底学组委员 国际妇科泌尿协会（IUGA） 委员 北京女医师协会盆底学组副组长 北京女医师协会妇产科专业委员会常务委员 世界中医药学会联合会盆底医学专业委员会 常务理事 北京医学会妇产科分会及妇科泌尿与盆底重建学分会 顾问委员 美国“盆腔医学和重建手术杂志（FPMRS）” 编委 国际妇科泌尿杂志（IUJ）通讯编委 中华妇产科、中国实用妇科与产科、中国微创外科杂志等 常务编委、编委 发表论文140余篇，主编副主编参编专著17部 全军医疗成果二等奖两项，全国妇幼健康科学技术成果二等奖一项 中华预防医学会“中国妇女盆底功能障碍防治项目”优秀个人奖 中国医师协会“林巧稚杯·妇产科好医生”奖获得者 “女性盆底功能障碍疾病治疗体系的建立和推广”国家科技进步二等奖

第六届中-美妇科泌尿盆腔重建及微创手术研讨会会议通知尊敬的 ：由中国人民解放军总医院第一附属医院主办的第六届中-美妇科泌尿盆腔重建及微创手术研讨会将于2016年6月17日~19日在北京举行。授课专家Joseph Schaffer美国德州大学医学院、达拉斯西南医学中心妇科泌尿、盆腔重建科主任MarkoJ. Jachtorowycz 美国芝加哥圣弗朗西斯医院妇科、妇科泌尿及重建科主任 美国继续医学教育部主任卢佳序台湾长庚医院林口总院妇女泌尿科主任国际妇女泌尿医学会(IUGA)国际理事会亚洲代表理事朱兰北京协和医院 宋岩峰南京军区福州总医院王建六北京大学人民医院张晓薇广州医学院附属第一医院梁志清重庆市第三军医大学西南医院孟元光解放军总医院鲁永鲜解放军总医院第一附属医院韩劲松北京大学第三医院许学先武汉大学人民医院廖利民中国康复研究中心北京博爱医院马乐首都医科大学附属北京妇产医院金杭美浙江大学医学院附属妇产科医院杨欣北京大学人民医院夏志军 中国医科大学附属盛京医院张 琳 解放军总医院第一附属医院沈文洁 解放军总医院第一附属医院妇科泌尿、盆腔重建内容1．盆腔重建手术的相关解剖2．盆腔器官脱垂与雌激素3．盆底解剖结构辨识及盆底功能障碍性疾病腹腔镜下解决策略优化4．动态MRI在POP中的应用5．压力性尿失禁生理病理学与治疗机转6．尿失禁的诊治7．神经调控治疗盆底功能障碍8．陈旧会阴裂伤新分类和手术技巧9．女性盆底功能障碍症状的调查问卷评估10．盆底重建手术的微创术式探讨11．盆底重建手术发展前景12．盆腔重建手术及基础研究进展13．腹腔镜下穹窿骶骨固定14．阴道网片暴露的阴道镜处理15．经阴道网片修补和自体组织修补悬吊的比较16．保留子宫的盆底重建术的应用方略17．女性尿瘘、粪瘘的诊断与手术治疗18．后盆腔缺陷修补19．子宫畸形的塞萨洛尼基共识20．女性血尿的临床诊断与处理21．盆底重建手术效果相关术语解读22．妇科肿瘤腔镜及机器人手术手术演示包括：1．抗尿失禁吊带手术（TVT、TVT-E、TVT-O）2．经阴道网片盆底重建术（BARD、Boston Scientific、TiLOOP Total4/6）3．腹腔镜及开腹穹窿骶骨固定（BARD Y网、强生Y型补片）4．高位骶韧带悬吊、骶棘韧带悬吊5．阴道封闭/半封闭术6．盆腔器官脱垂术后复发的再次手术7．会阴III-IV度裂伤及粪漏、尿瘘的修补8．阴式大子宫切除术9．阴式子宫肌瘤剔除术10．腹腔镜下子宫内膜癌、宫颈癌手术【会议时间】2016年6月17日-19日【会议地点】解放军总医院第一附属医院（北京市阜成路51号）【报到地点及住宿】北京市裕龙大酒店（北京市海淀区阜成路50号）【会议注册费】1380元/人次本学习班为国家级继续教育项目授I类学分10分，项目编号2016-03-10-339（国）。欢迎各位妇产科同仁踊跃参加、积极投稿。联系人：葛静(13552626609) 、张迎辉(13681443798)电子邮件：gejing304@126.com、zyh1977214@sina.com、传真：010-68989848通信地址 ：北京海淀区阜成路51号解放军总医院第一附属医院妇产科邮编：100048期待与您相聚在6月的北京，共同推进我国盆底功能障碍性疾病诊治以及妇科微创手术方面的发展！ 中国人民解放军总医院第一附属医院2016-4-19

经阴道网片盆底重建手术的历史、应用现状与争论王佳 鲁永鲜据国内外相关流行病学调查显示，盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional diease,PFD）的发病率占女性人群的18%~33%[1]。随着PFD发病及手术治疗的增加，以及阴道网片在盆底重建术（pelvic reconstructive surgery,RPS）中较好的解剖学改善率及较低的复发率，经阴道网片（transvaginal mesh,TVM）手术逐渐增多。但随着时间的延长及网片手术的增多，经阴道网片相关并发症也相继出现，美国食品药品管理局（FDA）在2008年和2010年连续两次发布了关于经阴道网片的警告，在业界引起了震动，人们开始意识到问题的严重性。对于FDA的警告，同行专家及相关文献尚有不同观点，关于经阴道网片，现今市场上主要是Amid I型单纤、大孔聚丙烯不可吸收网片，此次FDA警告中主要也针对此类网片，故本文对此型网片加以回顾及讨论。一、 关于经阴道网片盆底重建术的历史回顾20世纪60年代起，有学者开始应用聚酯网片修补腹壁疝，其后出现了聚丙烯等多种材料的合成网片，现在腹壁疝应用合成网片进行“无张力修补”的概念已经得到普遍接受，其用量每年高达100万张[2]。随着外科腹壁疝中网片应用的成熟，妇科医生也开始考虑在盆底修补中使用网片以修补盆底组织。瑞典Ulmsten等在1994年发明了尿道中段悬吊理论，随后美国强生公司在此基础上推出无张力尿道中段悬吊系统（tension free vaginal tape，TVT），美国医疗系统公司（AMS）也推出SPARC上耻骨吊带系统，这都是第一代用于治疗尿失禁的合成吊带，随后出现的Prolene 、Gynemesh等网片都曾被应用于治疗盆腔器官脱垂（POP），当时的网片需在术中根据修补部位进行裁剪，对医师的解剖知识及手术技巧要求较高，并且有操作难度大、耗时长、网片不易放置平整等缺点。其后2004年法国人发明了Prolift全盆底网片修补系统，随后出现的Apogee，Perigee，Avaulta等都是其衍生产品，为裁剪好、带有穿刺导针的成品网片盒，因其简化了操作，在POP定量（POP-Q）分度法III~IV期患者中能达到87%（75%~94%）的平均客观治愈率，因而受到众多医师的推崇，但其经闭孔穿出造成的神经痛、血肿等并发症又使人们开始探索改良网片的导入系统，使其创伤更小。随后出现的Elevate、Prosima网片，因无需体外穿刺，无需穿过闭孔及骶棘韧带，无皮肤切口，神经、血管副损伤机会小等优点，一度受到同行专家的青睐，临床应用逐年增多。但不管产品怎样升级，都没有明显的降低网片暴露、侵蚀、皱缩等并发症。针对最近FDA的警告，有人推荐应用可延迟吸收的生物网片，但其牢靠性及远期并发症尚待进一步研究。二、 盆底手术中聚丙烯网片的应用现状因为腹壁疝修补中合成网片应用的成功，以及加用合成材料的尿道中段悬吊带术（mid-urethral sling，MUS）良好的疗效，以及盆底重建术中传统自体组织修补术较高的失败率和复发率，这些因素都促使美国FDA在2004年明确表示盆底修复中可以使用合成阴道网片。资料显示，2010年美国至少有10万例POP修补手术中使用了聚丙烯网片，并且7.5万例是经阴道途径，这暗示在过去的3年中，至少进行了22.5万例经阴道放置网片手术[3]。到2050年，估计美国POP患者的数量会增加46%，即每年将有超过30万例POP手术[4]，按照这个数目，网片每年的使用量将高达11万张。现国内缺乏关于网片使用的总体统计数据，但已有证据显示，越来越多的医师开始进行经阴道网片手术，且已有较大样本的报道，如：福州军区总医院宋岩峰等[5]报道了在2008年7月至2010年9月170例Prolift网片全盆底重建术的疗效观察，北京解放军总医院第一附属医院曾报道2010年7月至2012年2月70例Prosima网片盆底修补的临床研究[6]。2011年朱兰等[7]报道了2006年6月至2008年12月在中国8家医疗单位行“协和”全盆底重建术治疗277例重度POP的多中心前瞻性研究结果。三、盆底重建手术中聚丙烯网片存在的问题2005至2007年之间，美国FDA接到了超过1000例使用聚丙烯网片治疗POP 和压力性尿失禁术后发生并发症的报告[8]，于是在2008年第一次正式警告医师和提醒大众关注经阴道网片治疗POP相关的独特并发症[9]。但网片的实际使用率仍在增加，其中2008年1月至2010年12月，有2874例使用聚丙烯网片治疗POP 和压力性尿失禁术后发生并发症的报道，其中1503例与POP手术相关，1371例与压力性尿失禁手术相关[10-11]，较2005至2007年增加了5倍。随后2011年7月美国FDA又发布了一个更严厉的关于经阴道网片治疗POP相关严重并发症的警告，指出：经阴道网片治疗POP并发症并不少见，还不能确定经阴道网片手术比传统不加网片手术更有效。这个警告引起了医师及患者相当大的关注。2012年1月，鉴于网片的严重并发症，美国FDA要求POP手术网片的制造商提交能证明网片修补的安全性优于自体修复的研究设计，并将治疗POP的阴道聚丙烯网片从Ⅱ类器械改为Ⅲ类，增加了网片上市门槛。加拿大妇产科医师学会（SOGC）2011年统计的经阴道网片手术套盒的并发症中新发压力性尿失禁和性交困难率最高可达13%，网片暴露率可达11%，盆腔痛可达5.2%。国内北京大学第三医院韩劲松等[12]报道的90例放置网片治疗POP并发症分析研究显示，术后疼痛占5%，网片暴露占6%，局部网片张力过高占1%。鉴于经阴道网片术式在手术例数、随访时间上还都无法与经典手术相比，其长期效果、复发率及迟发并发症都远未被认识，有待对已进行过的手术进行系统、严密的长期随访研究，以得出较为客观的循证医学结果。 四、目前关于盆底重建术中是否加用网片的争论两个美国FDA的警告和相关报道均不支持治疗POP时常规加用网片，但也有一些特殊情况，如盆底筋膜、肌肉薄弱、巨大膀胱膨出、复发性脱垂的再次手术等可考虑使用网片。现在大家普遍的共识和一些研究显示，在压力性尿失禁和经腹骶骨阴道固定（abdominal sacral colpopexy，ASC）中使用合成网片是有明显益处的，争论主要聚焦在POP的经阴道网片修补上。在讨论这个问题之前，我们首先应该明确POP手术成功的定义及医师和患者对手术的预期值。现在多数人认为，POP手术成功定义应为脱垂小于POP-Q Ⅱ期，无临床症状，不需要再次治疗[13]。从以往合成网片用于疝气修补和女性抗压力性尿失禁的手术结果来看，有理由相信合成网片也可纠正POP，部分实践证明网片确实能给患者带来一些益处，如：POP解剖学上的纠正，随之而来的症状上的缓解，降低了复发率。Neiminen等[14]的研究证实，加用网片和不加网片和的解剖学复发率分别为41%和13%，前者明显高于后者，说明加用网片的客观治愈率有明显提高，只是加用网片后有一定的阴道网片暴露率，达19%。但另外也有研究显示，经阴道网片治疗效果似乎并没有那么理想，Van Geelen 等[15]回顾了2002年1月至2012年10月10年间英国所有关于治疗POP的文章后得出了两条结论：放置子宫托应为治疗POP的首选，POP修补手术加与不加网片主客观结果短期内无显著差异，加网片反而增加了并发症的发生率。美国FDA得出的另一结论：经阴道网片的POP修补术存在的风险是传统不加网片POP手术中所没有的，如：网片侵蚀、暴露、皱缩、疼痛、感染、出血、性交痛、脏器穿孔和尿路问题等。但也有人对此不以为然，他们提出，自体组织修补也不是没有并发症，如缝线线头的侵蚀、暴露，以及带来的阴道残端肉芽，肛提肌修补过紧造成的性交痛，膀胱、直肠损伤，生殖道瘘等，其发生率不会小于1%，子宫骶骨韧带悬吊术中的输尿管损伤风险甚至可达11%[3]。反对使用网片者则强调，网片相关的并发症与自体组织并发症相比，是破坏性和持久的，将对患者造成终身伤害。美国FDA通告中陈述到“经腹网片POP手术并发症低于经阴道网片手术”。 此点被一些学者的研究所证实，有人回顾性分析ASC和经阴道网片手术时ASC网片侵蚀发生率确实明显低于经阴道网片（3.4% 比 10.3%）[16-17]，但Maher等[18]对ASC和经阴道网片的随机对照试验研究中，却未发现网片侵蚀发生率及生命质量在上述两条途径上有显著差异。上述研究中的不同结果，可能与不同研究中医师对经腹和经阴道手术的熟悉程度和经验积累有一定关系。此外，经腹手术也有其特殊并发症，如腹壁切口疝、网片侵蚀腹腔，肠梗阻等并发症。Whitehead等[19]曾前瞻性研究了322例ASC后的胃肠道并发症发生情况，研究显示，1/20患者术后发生明显胃肠道并发症，其中小肠梗阻多需再次开腹手术解决，为此增加了患者痛苦及住院费用。相反多数经阴道网片手术术后发生阴道网片暴露的患者却是无症状的或症状轻微的，多数仅仅需要门诊介入手术就能解决。这样看来，经腹手术的术后并发症的严重性要重于经阴道网片。目前对于POP手术中对前、中、后盆腔的修补是否加用网片观点较为一致。 1. 关于前盆腔阴道网片的应用：现今已有大量的研究资料显示，加用网片的阴道前壁修补可以得到较好的解剖学复位，Ⅰ类循证医学证据显示，前壁加用合成网片解剖学复位效果优于单纯的前壁修补。Maher等[20]对40个治疗POP手术文章进行Meta分析，结果显示，阴道前壁加用网片降低了术后复发率，但并没有明显改善生命质量。Altman等[21]也曾报道了200例阴道前壁加用网片和189例传统修补比较的多中心、随机对照试验，结果显示，网片组解剖学修补成功率明显高于自体组织组，但术中及术后并发症也明显增高。有些人则认为，尽管不加网片的前壁修补术后复发率在增加，但却没有想象的那么高，且临床症状多不重，多数患者无需为此再次手术。但迄今为止，尚无研究证明前壁加用网片的手术在生命质量评分、主观症状改善和因复发性脱垂再次手术率上显著优于自体组织修补。2. 关于中盆腔阴道网片的应用：中盆腔脱垂修复主要针对第一水平的缺陷，为盆底重建手术的关键。Lowder等[22]和Summers等[23]研究显示，50%的前盆腔支持来自于穹窿的支持，顶端复位可解决55%的前壁和30%的后壁膨出，顶端悬吊复位是减少复发的关键。多数专家认为，Prolift、Avaulta等全盆腔网片盒对顶端的改善效果及持久性不如ASC、骶棘韧带固定（sacrospinous ligament fixation,SSF）和高位骶韧带悬吊术（high uterosacral ligament suspension,HUS）。骶骨阴道或骶骨阴道会阴缝合(sacral colpopexy / sacral colpopexy perineum ，SC/SCP) 、SSLF、 HUS仍被认为是治疗中盆腔缺陷的3种金标准术式，其中除SC/SCP需在穹窿与骶骨间加用聚丙烯网片外，后两种术式均为自体组织修补。最近，Maher 等[18]比较经阴道网片和腹腔镜下加用网片骶骨阴道固定（laparoscopic sacral colpopexy, LSC）的随机对照研究发现，LSC组有较高的解剖学治愈率（77% 比43%，P<0.001）,而经阴道网片手术后2年的再次手术率明显高于LSC组（22%比5%）。3. 关于后盆腔阴道网片的应用：鉴于后盆腔脱垂自体组织修补的总体复发率仅为7%，阴道后壁又是网片极易暴露、侵蚀的部位，而且目前也没有证据表明后盆腔的修补相对于不加网片的修补有更好的解剖学效果，故多数学者认为没有必要在后盆腔修补时加用网片。除了聚丙烯合成网片，Altman等[24]报道利用猪异体移植物进行直肠膨出修补的前瞻性研究，结果23例患者术后3年中虽无移植物相关并发症，但复发率高达41%，且术后直肠功能也并无明显改善。Altman等[25]还报道了32例使用胶原蛋白网片进行直肠膨出修补的解剖学和功能改善的前瞻性报道，术后1年复发率为22%，但主观直肠功能改善仍不明显。五、经阴道网片研究中的不足 近几年，有大量关于POP手术中使用移植物和网片的报道，但是，绝大多数分析有明显的不足之处。如多数研究将初次和复发性脱垂病例混在一起，使手术成功率及复发率的计算无法达到客观真实。此外多数研究结果中仅包含解剖学标准，而少有主观症状及功能的结果。Davila等[26]认为结论需根据实际数据而不能仅根据专家的意见，他提出在未来的临床研究中，应该考虑包括以下问题：自体组织组和网片组的对比、生命质量的调查问卷、盆底的功能结果（如：膀胱、肠道、性功能，脱垂的症状缓解情况），疼痛综合征、原发和复发性脱垂修补分级的比较，以及网片暴露的危险因素分析，如体质指数、年龄、吸烟等。六、POP阴道网片适应证的再考虑 在选择经阴道网片手术的患者时，需考虑多方面因素，如患者的年龄、脱垂的部位及分级、是否为复发性脱垂等。术前医师需与患者认真、详细的讨论关于手术的风险和益处，治疗上除了阴道合成网片手术外，是否还有其他替代方案，如经腹和腹腔镜手术，以及传统的自体组织修补术等，同时也应包括非手术治疗，在充分知情告知后才能做出恰当的治疗决策。Davila等[26]推荐的经阴道网片适应证、禁忌证包括：（1）复发性脱垂伴膀胱膨出＞Ⅱ期，复发性脱垂伴有腹内压增加或筋膜缺陷，复发性脱垂伴穹窿或宫颈脱垂，膀胱膨出＞2级伴腹内压增加或筋膜缺陷；（2）经阴道网片相对适应证包括：年龄≥50岁，复发性脱垂，前盆腔脱垂＞2级，存在筋膜缺陷、有慢性腹内压增加，复发伴后盆腔脱垂；（3）经阴道网片禁忌证：年龄＜50岁，脱垂＜II期，局部或全身的疼痛综合征，有妊娠要求，后盆腔脱垂。总之，经阴道网片术后受网片侵蚀、皱缩等并发症影响的患者不在少数，值得重视，但也有些患者受益于网片植入加固，如前盆腔、重度、复发性脱垂或自体组织筋膜存在严重缺陷的患者。经阴道网片手术的利弊目前仍有争议。关于经阴道网片的手术适应证、手术疗效、并发症和生命质量评分等问题需要更多、更高质量的研究。参考文献[1] Walters MD，Karram MM. 妇科泌尿学与盆底重建外科.王建六译. 3版.北京：人民卫生出版社，2008：28-36.[2] 嵇振岭，李俊生. 疝修补材料的类型、研究工作进展与应用选择.东南大学学报，2009，28：451-454.[3] Murphy M，Holzberg A，van Raalte H, et al. 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随着人类寿命的延长，盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Disfunction,PFD）患病率逐年升高，严重影响中老年女性的生活质量。传统对于盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）的手术治疗主要为经阴道子宫切除及单纯阴道前后壁修补术，术后复发率高。随着对POP病因、盆腔解剖研究的深入及手术器械、修补材料学的发展，使POP手术治疗效果得到了明显改善。但经阴道使用聚丙烯网片产生的相关并发症，以及使用网片的手术适应证仍是临床急需要解决的问题。有学者提出网片并发症及术后复发等问题与网片皱缩有关。现将我院经阴道PROSIMA网片联合高位骶韧带悬吊术（High Uteroligment Susppention ，HUS）治疗重度POP 70例的临床疗效及超声下测量网片的随访结果进行报道。资料与方法一、基本资料1、研究对象：对2010年7月～2012年2月期间因重度POP入住解放军总医院第一附属医院接受Prosima 盆底修复系统联合HUS进行盆底重建手术治疗的70例患者的资料进行回顾性分析。70例平均年龄 66±10.42岁（44～80岁），平均体重指数 23.59 ±2.28kg/ m2，平均孕、产次分别为 4次（1～7次）和3次（1-7次）。56例（80%）伴有内科合并症，其中高血压45例，糖尿病16例，冠心病21例，脑血管病、陈旧性脑梗塞及脑白质病变7例，支气管扩张2例，其它并发症包括子宫肌瘤、宫腔积脓各1例。盆腔器官脱垂程度按盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）确定，70例中，POP Q III期68例，POPQ IV期2例，合并尿失禁 20例，轻度粪失禁1例。70例均为POP初次手术者。按脱垂部位区分，子宫脱垂及阴道前壁重度膨出70例，阴道后壁重度膨出 15例，会阴陈旧II度裂伤60例。患者在脱垂前如有漏尿史，及有咳嗽、喷嚏、大笑、运动，弯腰或站立时漏尿的其中一项，同时咳嗽、棉签、尿垫试验，排尿日志，及脱垂矫正后的尿动力学检查提示压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），则临床诊断为SUI。术前常规行盆腔及泌尿系的B超检查，除外存在的盆腔病理情况及泌尿系梗阻。术前常规行宫颈细胞学涂片。术前用雌激素软膏涂抹同时用油纱卷还纳子宫7-14天，每日坐浴加冲洗准备阴道。术前给予常规肠道清洁准备。二、手术方法1.麻醉：除5例全身麻醉外，其余均采用硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。麻醉前0.5 h 静脉滴注头孢曲松钠1g或阿奇霉素0.5g。2.手术方法：手术由同一名主任医师与2～3名副主任医师完成。所有患者均经阴道切除子宫后先行HUS术 [1]，再关闭腹膜。缝合阴道残端前放置Prosima网片，放置方法见文献[2]。前、中盆腔缺陷为主的脱垂患者行前路Prosima联合高位骶韧带悬吊术，后壁膨出III期以上的患者则行全路Prosima联合HUS悬吊术。抗SUI术：对伴SUI的20例患者，完成Prosima网片及HUS术后，在尿道中段阴道前壁粘膜行经典耻骨后TVT术(tension-free vaginal tape，TVT )及按de Leval介绍的方法行经闭孔TVT-O 术共20例 (tranobturator transvaginal tape,TVT-O) （Gynecare TVT TM Obturator System）[3]。术毕，测量阴道长度（total vaginal length,TVL）、阴道容积（以手指计算），阴裂长度(genital hiatus,GH)及会阴体长度（perineal body，PB）,按照TVL长度，放置阴道支撑装置（Vaginal Support Device，VSD），TVL8cm以上，放置大号VSD，7-8cm者放置中号VSD，短于7cm者放置小号VSD。放置后分两针缝合固定VSD到两侧肛提肌固定后充气。3、术后处理：阴道气囊术后24小时取出。留置尿管、卧床5～7 d。VSD放置4周后，门诊取出。3个月内免提重物（≥5 kg）和重体力劳动，避免增加腹压。4、术后随访：术后一个月门诊取出VSD。并对病人进行临床妇科检查。手术成功的客观标准为脱垂最远端≤0cm（处女膜水平），≤0cm定为解剖复位成功，＞0cm则定为解剖复位失败[4]。并同时测量阴道容积及用力时TVL、GH及PB数据，询问排尿、尿失禁及排便情况及对VSD放置后的耐受情况。并通过术前术后PFIQ-7及PFDI-20问卷评价患者的症状、生活质量的改善情况[5]。5、超声检查：分别于术后1个月、2-3个月时，使用美国卓威彩色超声诊断系统（ZONARE 4.0），C6-2/CH3-6MHZ探头，经会阴超声对患者前路网片的位置及长度进行测量。患者膀胱适度充盈后平卧截石位，探头表面覆耦合剂后用保护膜覆盖探头，保护膜外再次涂耦合剂，置于患者会阴部，取正中矢状切面显示耻骨联合、膀胱、尿道、阴道，观察膀胱后壁处网片的位置并测量其长度。 三、统计学方法 采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析，正态分布数据采用配对t检验。结 果一、 手术情况共完成 PROSIMA网片联合HUS术70例，其中仅用前路网片（PROSIMA A）55例，全路网片（PROSIMA C）15例。行子宫切除70例、双侧附件切除10例，会阴体修补60例，TVT及TVT-O 20例。所有患者术中均行膀胱镜检查，确认双侧输尿管畅通及膀胱壁无损伤。手术时间平均 195±46.57min（135-210min），PROSIMA A加HUS为189min，PROSIMA C加HUS术平均时间210min。平均出血量 160±63.70ml(80～300ml)，无需输血者。70例中无手术副损伤，术后病率为1.4%。术后平均留置尿管7.0±0.94d，平均住院10.1±2.9 d，拔除尿管后常规测残余尿，均>50ml。二、 主客观疗效及随访情况术后平均随访13个月（2-19个月），随访时全部病例脱垂最远端均位于处女膜以上，平均阴道深约8.5cm，平均容2指，阴裂由术前6.1cm减少到了术后3.3cm,会阴体则由术前2.3cm增加到了术后4.3cm, 达到100%客观治愈率,见表1。网片出现局部暴露7例（10%），面积均在1cm以下,按照2011年IUGA和UCS对阴道网片并发症的分类，属于局部小暴露，1-2A-B/T2-3/S1-2。门诊雌激素用药及局部剪除外露补片后均治愈，无需因此住院处理者，无术后下肢疼痛者。术后4周门诊随访70例，除2例VSD放置不到4周脱落外，68例放置4周，无1例因放置不适需提前取出者。68例中10例诉阴道分泌物多，但检查无明显局部感染，亦无伤口感染者。20例抗SUI手术后1年漏尿情况有明显好转，有2例咳嗽后轻度漏尿，但不需行二次抗SUI手术。1例为新发轻度SUI，术前评估未发现SUI，仍在观察中。主观症状调查问卷结果，70例重度POP的PFIQ-7及PFDI-20问卷得分术前为53.57及51.43分，术后分别为19.20及18.55分。70例的经会阴超声记录前路网片均位于膀胱下、阴道中上段，术后1个月测量网片前后径平均3.5cm，术后2-3个月测量网片前后径为2.8 cm，1个月与2-3个月测量值之间无统计学差异。表1 70例患者手术前后POP-Q指标变化（cm）指示点 术前 术后13个月 PAa 2.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05Ba 4.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05C 3.5±1.0 -8.5±0.5 ＜0.05GH 6.1±0.4 3.3±0.4 ＜0.05PB 2.3±0.4 4.3±0.5 ＜0.05TVL 7.7±0.3 8.5±0.4 ＜0.05Ap -1.5±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05Bp -1.8±0.3 -3.0±0.00 ＜0.05D -1.5±0.5 - -讨论一、 Prosima网片修补系统的特点近20余年来，将聚丙烯网片应用于POP的治疗弥补了传统自体组织修补POP复发率高的缺点，整体成功率在71-100%[6]。未裁剪的合成网片需在膀胱与直肠表面铺平并予以固定，前壁缝合达两侧盆筋膜腱弓，后壁需按直肠膨出程度进行裁剪并予以固定，对术者的解剖知识及手术技巧要求高，操作有一定困难，耗时长，且网片不易放置平整。2004年发明的以Prolift为代表的按照盆底修补的要求，将网片预先剪裁好，并由多根导针穿刺、在体表皮肤锚定的全盆底网片修补系统大大简化了手术操作，在治疗POPQIII-IV期患者中达到了平均87%（75-94%）的客观治愈率。但此类体表皮肤锚定的盆底修补盒因网片面积大、导针盲穿刺也带来了相应的并发症，如阴道壁僵硬，网片暴露，臀部、大腿穿刺部位的疼痛等。为进一步降低创伤及并发症率，澳大利亚Marcus Carrey教授2007年发明报道了无体表穿刺孔的GYNECARE PROSIMA TM 盆底修复系统。此系统设计由一端为两侧支，一端为梯形，总体呈“Y”状，适用于阴道前后壁修补的两张相同网片组成。前壁修补时，将网片梯形部分放置于膀胱表面到闭孔内肌和盆筋膜腱弓，两侧支放置于坐骨棘前方，后壁修补时，网片的梯形部分放置于直肠前方，两侧支放置于紧靠骶棘韧带外侧处。PROSIMA修复系统无需体外穿刺，在盆腔重建术中的安全性方面上是一大进步，同时两侧支的巧妙设计与自己裁剪、针线固定网片放置方法相比，位置深，力度强。虽然与Prolift类体表有锚定点的修补术相比，因穿刺部位浅，可能在固定盆底强度上略弱之，不宜用在重度POP治疗中，但其特有的优点也是显而易见的，如手术区域分离面积少，前后壁仅需分离到坐骨棘前上方及骶棘韧带处，利用配套的辅助前后路插入器将“Y”形网片插入既可，避免了盲穿及皮肤穿刺而产生的出血、感染、术后疼痛等并发症，而且简单易学、易于推广。二、Prosima盆腔修补系统及Prosima联合高位骶韧带悬吊术的适应证理论及设计上PROSIMA网片盆底修复系统主要针对于POPQ II-III期、以阴道前、后壁膨出为主者，不推荐用于重度POP，尤其是中盆腔缺陷者。虽然文献中有报道PROSIMA前后叶修补后穹窿的位置提高了2cm[4]，但是否这种手术方法对于严重的顶端脱垂也能提供足够的支持缺乏证据。临床上单纯前后壁膨出的POP患者少，且多为年轻者，受网片并发症的限制，一般并不首选采用补片的手术治疗，这也限制了PROSIMA补片盆底修复系统在临床的广泛应用。鉴于POP需手术的患者中大多数是阴道前后壁膨出同时伴有不同程度子宫脱垂的III-IV期患者，本研究认为如果应用Prosima修复系统治疗阴道前、后壁膨出的同时进行准确、可靠的中盆腔缺陷的治疗则可大大扩大Prosima手术适应证，同时还能达到降低创伤及网片相关并发症的目的。基于上述理念，本研究将Prosima联合高位骶韧带悬吊术用于重度POP的治疗，扩大了Prosima的手术适应证，取得了满意的临床效果。三、Prosima网片联合高位骶韧带的疗效分析骶韧带悬吊（US）、骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）及骶骨阴道固定术（sacrocolopexy，SC）被认为是治疗中盆腔缺陷效果最好的三种手术方式。经阴道的HUS术对于重度子宫脱垂的疗效可靠，手术的中-长期客观成功率达98%-100%，且又具有加强阴道前后壁修补的作用，作者对此已积累了丰富的临床经验，且有较长期的临床循证结果[1]。本研究创新出了Prosima联合HUS治疗重度POP的术式，综合了Prosima及HUS术两者的优点，理念与全盆腔重建术相当，通过HUS治疗中盆腔的缺陷，并从第一水平对盆底进行悬吊，同时利用PROSIMA网片修复系统治疗前/后盆腔缺陷及第二水平，同时采用经阴道一条手术途径，便达到了前中后盆腔、第一、第二水平的全面修补的效果。在本研究中， Prosima网片联合HUS术治疗70例重度POP患者，均取得了很好的主、客观效果，平均13个月随访期间，整体的客观治愈率达到了100%，这个结果也高于骶棘韧带固定术治疗顶端脱垂64-97%的治愈率[7-10]。文献报道经阴道网片在子宫切除术后的穹窿脱垂的治疗中一年的治愈率是85.7%[11,12]，本研究结果明显优于文献上的报道。T.Sayer报道了单独Prosima网片29个月（平均24-34个月）的中期随访结果，如果以POP Q 0-I 期为治愈标准，则解剖治愈率仅为69.1%，但其中84.5%的病例脱垂最远端位于处女膜以上，说明如果以II期为解剖治愈标准的话，成功率可达到84.5%，同时盆腔症状和性功能都得到了明显改善（P<0.01）。文献报道网片暴露率为9.1%，新发尿失禁占5%，复发的脱垂中有3.3%需要行进一步的脱垂手术[13]。文献报道保留子宫的盆腔重建术可能会有宫颈延长和更高的穹窿脱垂的风险[14，15]，这也是我们研究中所有病人都同时行子宫切除的原因。PROSIMA盆底修复术 1年的随访结果显示，PROSIMA网片暴露率为 8.0%[4]，明显低于其他成品网片修补系统，本研究为10%。因为网片前页可固定到坐骨棘，可以无张力平铺于膀胱表面、阴道粘膜下层，不受患者的闭孔解剖及术者手术水平的限制，后壁网片亦然。网片通过前后路插入器辅助，使其更平整到位。弧形的前路插入器设计独特，按插入器上箭头的方向提示可辅助补片左右侧支深入到达坐骨棘位置并能很好的贴附。后路的插入器亦能保证网片侧支从直肠旁深入达坐骨棘，“Y”形设计的补片前后径6cm，左右径最大8cm，网片的面积大大小于Prolift，侵蚀几率自然降低。网片的面积与侵蚀率明显相关已成共识，同时行阴道前后壁修补时的网片为不连续的独立的两叶，对于阴道前后壁分别进行修补，阴道顶端无网片覆盖从而也避免了最易发生的顶端侵蚀。本研究手术时间偏长，与子宫切除，步骤多，术中行膀胱镜检查有关。总之， Prosima网片联合HUS对于治疗重度的脱垂使合理有效的，能够很好的恢复解剖，进而改善盆底器官的功能，这在本研究中的主观调查问卷的评分中有很好的体现。四、PROSIMA中的阴道支撑装置（VSD）优点鉴于Prosima修复系统网片的设计，VSD放置是配合手术使用、保证手术疗效的重要步骤。它可在早期组织长入时为阴道提供持续的支持，防止补片受腹压和活动等导致的移位，并能预防网片早期与组织融合时的皱缩。按照阴道长度的不同放置合适大小的VSD也至关重要。放置VSD过大，则边缘会超出处女膜，造成患者的不适，进而影响其正常生活。如果VSD过小，则起不到很好的阴道内支撑作用，随着病人的活动与可吸收线的断裂，VSD可能会从阴道脱落，不利于网片与组织的融合。我院70例患者术后放置VSD，15例为大号，46例为中号，9例为小号，大、中号放置比例高与我们同时做了HUS术、阴道较深有关。不可吸收的聚丙烯网片与组织能够稳定的融合时间大约为28天[16]。动物实验表明网片植入后达到最大的拉力的时间是25天[17]。故Prosima系统推荐放置VSD时间为3-4周。文献随访1年的结果，VSD放置<21天的患者只有52.9%能够保持POP 在0/I期。而VSD放置>21天的患者POP 0/I期者可达到80.5%[4]。阴道内气囊比纱布卷提供给阴道壁的压力更均匀。且可按照病人阴道容积的大小，适度调节气囊的充气量，使阴道内压力更适中。五、超声下网片皱缩动物试验中聚丙烯网片会在组织内导致严重与网片皱缩相关的炎症反应，动物模型里网片直径上的缩短率大约16%，而面积大约减少28%[18]。Tunn 等[19]报道13例前壁Perigee网片修补后6周，网片只占原始网片长度的45%，认为测量到网片变短的程度不同的原因可能有手术技巧的原因，也可能是网片尾侧的拉力不同导致网片的皱缩。Lo等观察了聚丙烯吊带植入后3年的变化，随着时间尿道下吊带的厚度和宽度均有增加[20]。这可能与网片变厚纤维化相伴随发生相关，所以网片比预想中覆盖的面积要小。也有学者更倾向于术中网片未展平、造成网片折叠是超声下网片变短的主要原因。Kamil等在文献中报道在对Prolift前叶网片的术中术后的长度的超声检查后提出，术中网片折叠是两次网片测量有差异的原因，提出手术技巧可能需要进一步改进。他文章中报道在手术后第四天经阴道测量网片长度与术前网片长度相比有显著的差异，分别为57.1VS.90.3mm，而与术后3-5个月时超声下网片长度差异较小，为57.1VS.48.3mm，从而得出网片缩短可能是因为术中的折叠的结论[21].本研究的局限性是超声下网片的测量时间不是术后马上测量而是放到了术后一个月，且未进行网片厚度的追踪，所以无法揭示网片皱缩的真正原因究竟是术中网片未展平还是术后随着组织纤维化造成。尽管本研究发现prosima前叶术后2-3个月时皱缩达53%，但并未影响手术重建的客观效果，我们认为这与我们的手术设计有关，顶端的悬吊保证了盆腔第一水平的支持，前壁的网片则预防了最易复发的膀胱膨出。总之，Prosima网片修复系统通过机械支持作用，对盆底筋膜组织进行加固，操作简单，对中度盆腔器官脱垂治愈率高，手术创伤小，如联合HUS进行全盆腔修复可治疗重度POP，1年随访疗效肯定，此联合术式扩大了Prosima的临床适应证，值得推广应用，远期疗效仍在观察中。

经阴道聚丙烯网片盆底重建术对重度盆腔器官脱垂患者生活质量的影响张迎辉 鲁永鲜 刘昕 沈文洁 刘静霞 （解放军总医院第一附属医院妇产科，北京 100048）【摘要】 目的：调查经阴道聚丙烯网片盆底重建术（RPS）对重度盆腔器官脱垂（POP）患者生活质量的影响。方法：2004年5月至2011年3月期间采用盆底功能障碍（PFD）症状问卷盆底困扰量表简表PFDI-20以及生活质量问卷盆底影响问卷简表PFIQ-7，对114例因重度POP行经阴道聚丙烯网片RPS治疗患者，分别于术前、术后2个月、6个月及1年时调查。结果：术后2个月、6个月、1年时随访率分别为84％（96/114）、75％（85/114）和68％（77/114）。术后1年时POP-Q分期均≤Ⅰ期，手术客观成功率100％。术后2个月患者阴道或盆腔困扰症状、排尿困扰症状及排便梗阻症状明显缓解并维持至术后1年，PFDI-20与PFIQ-7评分较术前相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后1年时共77例（68%，77/114）患者完成满意度调查，其中对手术很满意及满意者74例（96%,74/77），不满意者3例（4%,3/77）。结论：经阴道聚丙烯网片RPS可有效缓解重度POP患者的盆底功能障碍症状，显著改善患者生活质量。关键词 聚丙烯网片；盆底重建手术；盆底功能障碍；生活质量The impact of transvaginal reconstructive pelvic surgery with polypropylene mesh on quality of life in old patients with severe pelvic organ prolapseZHANG Ying-hui，LU Yong-xian，LIU Xin，et al.Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital, General Hospital of People’s Liberation Army, Beijing 100048,ChinaCorresponding author: LU Yong-xian（email: yongxianlu@sina.com）Abstract Obejective：To study the impact of transvaginal reconstructive pelvic surgery with polypropylene mesh on quality of life in old patients with severe pelvic organ prolapsed.Methods：From May,2004 to March, 2011，114 severe POP patients with stage Ⅲ and Ⅳ by POP-Q system underwent transvaginal RPS with polypropylene mesh. Patients completed pelvic floor distress inventory short form(PFDI-20) and pelvic floor impact questionnaire short form(PFIQ-7) before operation and repeated them at 2 months ,6 months and 1 year after operation.Results：Ninety-six(84％,96/114) ,85(75%,85/114) and 77(68％,77/114) patients respectively completed the questionnaires at 2 months,6 months and 1 year after operation.All patients had POP-Q staging score ≤Ⅰat 1 year after operation.Nineteen (19.8%,19/96)patients had mesh exposure at the 2 months and 6(7.8%,6/77) at the 1 year follow-up.Most vaginal ＆pelvic symptoms,urinary and obstructive defecation bothersome symptoms improved significantly at 2 months after operation and this improvement was maintained at the 1 year follow-up. Mean score of PFDI-20 and PFIQ-7 all improved significantly after operation at the 2 months, 6 months and 1 year follow-up (p＜0.01). One year after operation,77(68%,77/114) patients completed the nonvalidated Satisfaction Questionnaire.Seventy-four(96%,74/77) said either‘very satisfied’or‘satisfied’with the outcome of their surgery,while 3(4%,3/77) reported unsatisfied. Conclusions：Transvaginal reconstructive pelvic surgery with polypropylene mesh can effectively resolve bothersome symptoms associated with pelvic floor dysfunction and improve quality of life of patients’ with severe pelvic organ prolapsed .Key words Polypropylene mesh; Reconstructive pelvic surgery; Pelvic floor dysfunction; Quality of life治疗重度盆腔器官脱垂（pelvic organ prolaps，POP）的传统术式复发率高，阴道前壁是最为常见的复发部位，60%的脱垂复发于最初部位，约1/3需再次手术。由于重度POP患者多伴有自身组织缺陷，因而临床医生越来越借助于合成材料加固盆底支持组织，以此提高盆底的重建效果。经阴道聚丙烯网片盆底重建手术（reconstructive pelvic surgery，RPS）是目前临床针对此类患者采用的主要术式之一。众所周知，重度POP患者多伴有不同程度的盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）症状，可对患者的生活质量带来严重影响。PFD症状缓解及生活质量改善与否是临床衡量此类手术是否成功的重要标准之一。经阴道聚丙烯网片盆底重建手术在加强盆底支持同时，是否真正有效缓解PFD症状并改善患者生活质量是医患双方共同关注的重点。为此，解放军总医院第一附属医院妇产科于2004年5月～2011年3月期间对因重度POP行经阴道聚丙烯网片RPS患者进行PFD症状及生活质量的前瞻性调查，现报道如下。1 资料与方法1.1 研究对象 2004年5月至2011年3月于本院采用聚丙烯网片RPS治疗重度POP患者共114例。114例患者平均年龄（64±8）岁，平均体重指数（BMI）（24.6±2.7）kg/m2，平均产次（2.8±1.5）次，平均绝经时间（14±8）年，均无性激素治疗史。114例患者中，65例（57％）伴有1种以上内科合并症，其中高血压47例，冠心病及心脏病术后11例，糖尿病17例，脑血管病4例，慢性支气管炎9例，慢性阻塞性肺病2例，非霍奇金淋巴瘤伴系统红斑狼疮1例。114例患者按POP定量分度（POP-Q）法分期均为Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期84例（74％），Ⅳ期30例（26％）。阴道前后壁单纯修补术后复发6例，子宫切除术后穹窿脱垂5例。术前伴有PFD症状见表1。手术成功的客观标准为POP-Q分期≤Ⅰ期，＞Ⅰ期为手术失败或复发。1.2 方法1.2.1调查问卷 采用国际上女性PFD研究领域中评价PFD症状及其对生活质量影响的经典问卷：盆底困扰量表简表PFDI-20（pelvic floor distress inventory short form，PFDI-20）以及盆底影响问卷简表PFIQ-7（pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7）[1]。PFDI-20由20个POP症状问题组成，包括3个分量表：盆腔器官脱垂困扰量表（pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI-6）；结直肠肛门困扰量表（colorectal-anal distress inventory，CRADI-8）；排尿困扰量表（urinary distress inventory，UDI-6）。PFDI-20评分标准：无症状0分，有症状但对生活质量无影响1分，轻度影响2分，中度影响3分，重度影响4分。分量表各题评分相加÷相应的题目数×25为分量表得分，得分范围为0～100分。总量表得分为3个分量表得分相加，范围为0～300分。分值越高表示PFD症状越重。PFIQ-7也分为3个量表：盆腔器官脱垂影响问卷（pelvic organ prolapse impact questionnaire，POPIQ-7）；结直肠肛门影响问卷（colorectal-anal impact questionnaire，CRAIQ-7）；排尿影响问卷（urinary impact questionnaire，UIQ-7）。每个量表由7个日常生活相关问题组成，籍此评价PFD症状对生活质量的影响。评分标准：对生活质量无影响0分，轻度影响1分，中度影响2分，重度影响3分。分量表各题评分相加÷相应的题目数×100÷3为分量表得分，得分范围为0～100分。3个分量表得分相加为总量表得分，范围为0～300分。分值越高表示PFD症状对患者生活质量影响越大。1.2.2问卷实施方法 问卷调查由非手术人员专人实施，与患者共同完成。术前问卷于入院后实施手术前完成，术后问卷于术后2个月、6个月及1年门诊随访时完成。所有完成问卷者均为意识清醒、能独立回答问题者。1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，定量数据采用t检验或秩和检验，分类数据采用Pearson c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1手术情况 114例患者实施经阴道聚丙烯网片RPS，其中前盆腔聚丙烯网片RPS 97例（85.1%），全盆腔聚丙烯网片RPS 17例（14.9%）。术中同时行经阴道切除子宫102例（89.5%），高位骶韧带阴道悬吊术95例（83.3%），无张力尿道吊带悬吊术44例（38.6%），会阴体及肛提肌缝合95例（83.3%），膀胱镜检查95例（83.3%），肛门外括约肌修补术1例，腹壁疝修补术1例。平均手术时间（180±52）min（90～405min），平均出血（248±142）ml（50～800ml）。术中2例导针穿刺损伤膀胱，经留置尿管1周后自然愈合。另有1例因术后持续下腹痛检查B超发现膀胱左侧直径约6cm的血肿，经止血及局部理疗后好转，术后2个月门诊复查B超显示血肿消失。1例术中例行膀胱镜检查发现右侧输尿管梗阻，解除右侧高位骶韧带缝线并重新缝合后再次膀胱镜检查证实双侧输尿管喷尿正常。另有3例术后一周内发生泌尿系感染、1例发生肺部感染并发Ⅱ型呼衰、1例发生会阴体感染，均经抗感染治疗后痊愈，术后病率4.4%（5/114）。2.2 术后一般随访情况 术后2个月、6个月、1年时随访率分别为84％（96/114）、75％（85/114）和68％（77/114）。所有随访者至术后1年时POP-Q分期均≤Ⅰ期，手术客观成功率100％。术后2个月发现阴道网片暴露共19例（19.8%，19/96），平均直径（0.64±0.55）cm（0.1～2cm）；术后6个月时发现网片暴露13例（15.3%，13/85），平均直径（0.40±0.30cm）（0.1～1cm）；术后1年时发现网片暴露6例（7.8%，6/77），平均直径（0.43±0.26cm）（0.1～1cm）。网片暴露的处理参考Muffly与Barber推荐的方法进行，主要包括定期观察、局部使用雌激素软膏及甲硝唑栓剂、门诊或住院剪除暴露网片等[2]。多数暴露按此方法处理后逐步好转及痊愈，无一例进展。其中1例患者因不愿忍受长期阴道异常分泌物于术后11个月住院行暴露网片切除，术后2个月复查显示暴露部位愈合。2.3 术后患者PFD症状及生活质量随访情况 患者术前大多数阴道或盆腔症状、排尿困扰症状以及排便梗阻症状于术后2个月时显著缓解并维持至术后1年；多数粪失禁相关症状好转，无1例加重（表1）。与此相应，术后PFDI-20与PFIQ-7及其分量表评分均较术前均有显著下降（表2）。表1 聚丙烯RPS手术前后患者的PFD症状分布 （n，%）PFD症状术前（n=114）术后2个月（n=96）术后6个月（n=85）术后12个月（n=77）阴道或盆腔症状下腹痛17（14.9）10（10.4）5（5.9）0（0）*盆腔坠胀感57（50）16（16.7）*3（3.5）*1（1.3）*行走摩擦感44（38.6）0（0）*0（0）*0（0）*肿物脱出感107（93.9）0（0）*0（0）*0（0）*排尿困扰症状排尿困难51（44.7）8（8.3）*5（5.9）*4（5.2）*尿不尽感57（50）11（11.5）*12（12.5）*8（10.4）*压力性尿失禁46（40.4）17（17.7）*12（12.5）*10（13）*急迫性尿失禁26（22.8）7（7.3）*7（8.3）*7（9.1）**手辅助排尿23（20.2）0（0）*0（0）*0（0）*尿频37（32.5）10（10.4）*6（7.1）*6（7.8）*尿急29（25.4）9（9.4）*7（8.2）*6（7.8）*排便困扰症状粪急6（5.3）1（1）1（1.2）3（3.9）干便失禁2（1.8）1（1）1（1.2）1（1.3）稀便失禁6（5.3）2（2.1）1（1.2）1（1.3）气体失禁7（6.1）1（1）0（0）1（1.3）排便困难36（31.6）14（14.6）*5（5.9）*8（10.4）*排便不尽感27（23.7）7（7.3）*5（5.9）*5（6.5）*手辅助排便11（9.6）0（0）*0（0）**0（0）*注：与术前比较：*表示P＜0.01，**表示P＜0.05表2 聚丙烯网片RPS手术前后PFDI-20、PFIQ-7及分量表评分（`x±s ）调查问卷术前（n=114）术后2个月（n=96）术后6个月（n=85）术后12个月（n=77）PFDI-2062.40±43.7013.70±7.95*9.76±14.81*5.89±12.13*POPDI-629.58±18.372.86±5.62*1.84±4.17*0.81±2.24*UDI-624.92±21.768.21±13.39*6.85±11.12*3.41±7.02*CARDI-88.27±12.492.54±6.94*1.10±3.76*1.66±6.05*PFIQ-779.90±55.8114.65±5.84*9.45±21.23*6.35±18.04* POPIQ-739.81±24.953.82±6.83*3.47±11.88*1.11±3.70*UIQ-732.01±28.938.23±19.15*5.43±12.65*3.46±10.41*CARIQ-78.04±20.643.08±13.07**0.55±3.28*1.72±7.35*注：与术前比较：*表示P＜0.01，**表示P＜0.053 讨 论与治疗重度POP的骶骨阴道固定术比较，经阴道聚丙烯RPS具有客观疗效相近，且手术创伤少、难度小、恢复快及并发症低等优点，已成为目前治疗重度POP的主流术式之一。但与骶骨阴道固定术Ⅰ类水平证据支持的肯定疗效不同[3]，聚丙烯网片在经阴道RPS中应用的有效性及安全性仍无足够的随机对照试验予以验证。因采用网片所导致的网片暴露、感染、性交痛、脏器穿孔以及血管神经损伤等并发症已有陆续报道，轻者影响患者生活质量，重者甚可危及生命[4]。然而无论采取何种术式，在盆底解剖得以恢复的同时有效缓解PFD症状及改善生活质量依然是医患双方共同关注的重点。本研究结果显示，经阴道聚丙烯网片RPS可有效缓解大多数PFD症状，显著改善患者的生活质量，与国内外同期研究结果相似[5-9]。通常临床研究中的疗效判断主要取决于研究结果变化是否具有统计学显著差异，但具有统计学显著意义并不一定具有临床实际意义。最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）是用于判断疗效改变是否具有临床实际意义的最小阈值，达到或超过MCID具有统计学意义的变化可认为具有临床实际意义[10]。Barber的研究表明，PFDI-20和PFIQ-7的MCID分别为45分及36分[11]。本研究中PFDI-20和PFIQ-7手术前后的变化分别为48.7分和62.3分，均高于其MCID，进一步表明了聚丙烯网片RPS确能有效缓解PFD症状并改善生活质量，具有临床实际意义。从表1中不难发现，阴道或盆腔困扰症状及排尿困扰症状是本组患者主要的PFD症状群，其中尤以前者为重；PODDI-6、UDI-6及POPIQ-7、UIQ-7评分相对偏高也说明了这一点。Mouritsen等对POP患者PFD症状分布的研究也发现，阴道或盆腔的机械力学症状对患者的生活困扰最重（70％），其次为排尿（5％～52％）困扰症状[12]。POP患者的阴道或盆腔症状，如阴道肿物脱出感、盆腔坠胀、行走摩擦感等，主要因POP所产生的机械力学效应直接导致；而在排尿困扰症状中占主体的排尿梗阻症状（排尿困难、尿不尽感、手辅助排尿）以及因继发于排尿梗阻的逼尿肌不稳定症状（尿频、尿急、急迫性尿失禁），则多因阴道前壁重度膨出导致膀胱尿道夹角变小引起。本组患者上述PFD症状于术后明显缓解显然与经阴道聚丙烯网片RPS对盆底解剖的有效恢复密切相关。Feiner等人曾回顾30个研究共2653例经阴道聚丙烯网片RPS、平均随访时间3～30个月的调查结果显示此类手术客观成功率为87%～95%[13]。本研究也显示术后1年时无一例POP-Q分期＞Ⅰ期，客观成功率为100％，略高于国外文献结果。分析原因可能如下：1、例数较少且随访时间尚短；2、高位骶韧带阴道残端悬吊术比例较高（83.3%）。对阴道顶端支持的加强可能进一步协同了聚丙烯网片对阴道前壁的支持作用，从而降低了POP复发率；