姜允琦医生的科普号

姜允琦医师于2019年5月22日-25日参与中国医师协会骨科医师分会年会，进行air-table学术发言和壁报展示。获得大会的优秀壁报和Best-Air-sharer（最佳视频讲解人）

什么是骨质增生？   骨质增生，也叫做“骨赘”或者“骨刺”，是关节部位骨皮质向外增生的骨性突起，往往延着骨骼边缘生长。骨质增生可由韧带和肌腱的反复牵拉造成；也可以是因为老化退变造成关节失稳，为稳定关节人体自身代偿所致。骨质增生常发生在脊柱、四肢关节和跟骨等部位。在X线上的特征，主要表现为关节边缘呈唇样向外突出的骨质增生。  什么是骨质疏松？骨质疏松是各种原因导致骨强度的下降，骨微结构破坏，骨小梁稀疏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。最常见的骨质疏松就是原发性骨质疏松，分为两类，一类是绝经后骨质疏松，另一类是老年性骨质疏松，这都与身体的老化有关。骨质疏松最严重的并发症是骨折。同时出现骨质增生和骨质疏松，不矛盾。骨质增生和骨质疏松都与老化有关，是人体骨骼的不同部位适应衰老的自然规律。骨质增生就像脸上的皱纹，就算保养得再好，也不可避免会出现，这是岁月在人体上留下的痕迹。增生的骨刺只要没有压迫到神经，没有造成关节运动障碍，就不用担心。不需要专门针对骨刺进行治疗，一些宣传能治愈骨刺的广告都是无稽之谈。骨质疏松需要预防和治疗，防治措施的最主要目的是减少骨质疏松性骨折的发生。正确认知自身骨骼的衰老变化，科学面对骨骼老化，不恐慌并合理治疗，每个人都能获得坚强且灵活的骨骼。【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。

说起篮球明星麦迪、著名歌手周杰伦、影星张嘉译，不知读者们是否知道这几位之间的相同点？除了他们都是各自领域的成功人士，他们都承受着同一种疾病的折磨——强直性脊柱炎。强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种累及结缔组织的血清阴性脊柱关节病。病变是以骶髂关节和脊柱肌肉韧带附着点炎症为主要症状，最后造成骨性强直和畸形，也可侵犯躯干的大关节，以髋关节最为常见。AS病因目前尚未完全明确，与遗传、环境因素相关，有明显的家族聚集倾向，我国的患病率约为0.3％，男女比例约为2～3：1，发病年龄的高峰在20～30岁的青年。AS的诊断并不容易，2019年一篇综述在回顾2009年至2018年的60篇有关AS的临床研究报道发现，平均AS的确诊时间需要4～6年。AS患者中约90%有HLA-B27阳性，但HLA-B27并无诊断特异性，部分健康人也可阳性。AS的全身症状有低热、乏力、消瘦、贫血等，于脊柱的症状表现为腰痛、胸背痛、脊柱僵硬、胸廓扩张度减弱等，X线呈典型的“竹节样改变”。强直性脊柱炎部分病人会累及髋关节，其临床表现，除了上述症状，还表现为髋关节的疼痛、屈曲挛缩和强直，导致髋关节间隙狭窄、融合及功能障碍，常为对称性、双侧性的发生。髋关节受累是AS致残的重要原因之一，对于强直性脊柱炎髋关节损害严重的患者，人工髋关节置换术是本病的最佳治疗选择，可显著缓解疼痛，恢复关节功能。而对于早期的AS患者，由于本病目前尚无明确根治方法，主要采用药物治疗，辅助一些综合治疗方法，希望可以、控制病程进展，缓解症状和体征，减少髋关节受累的风险。需要强调治疗的长期性和顺应性，关节置换只是不得已的最后手段，但是如果髋关节已经无功能，人工关节是最优选。

老王这些天髋关节疼痛，感觉上楼比以前费力，疼痛感非常明显。虽然以前髋关节也有过不舒服的感觉，但一般两三天就好了。这次发作比较严重，疼痛已经持续了一周了。因此，老王决定来医院检查一下，这是他人生第一次做髋关节X线片。医生看了老王的片子，诊断是“先髋并继发骨关节炎”。老王纳闷了，自己已经50多岁了，怎么才诊断“先天性疾病”呢？“先髋”到底是什么？ 1.“先髋”是什么？“先髋”是先天性髋关节发育不良的简称。现在更规范的名称叫做“发育性髋关节发育不良(Developmentaldysplasiaofthehip,DDH)”。DDH是由于遗传、发育及后天机械因素引起的髋臼发育缺陷及髋臼与股骨头的解剖关系异常、覆盖不良，从而导致髋关节处于长期的生物力学异常。DDH包括髋关节发育不良、股骨头脱位及半脱位，是小儿骨科常见的下肢畸形之一，发病率约占存活新生儿的1‰，女性发病率约是男性发病率的5～6倍，左侧病变多于右侧，臀位产的发病率高于非臀位产。在婴儿出生6个月左右可通过体格检查及超声检查，筛查DDH，诊断的准确度较高。2.为什么DDH没有在婴幼儿时期发现？反而在成年后发作？患儿在出生时可能仅有髋臼发育不良，没有髋关节脱位，之后可能会发展为髋关节脱位。6～18个月的患儿，髋关节外展受限、大腿皮肤皱褶不对称是两种最常见的临床表现。当一侧股骨头向外脱位，同时向上脱位，则表现为肢体相对的短缩，但当双侧髋关节脱位时，则不表现出肢体的短缩，称为对称性异常。待到行走年龄的儿童，可表现出摇摆步态。出现这样的情况，DDH在婴幼儿时期就被发现，因此患儿必须到儿科医院进行治疗。但有些DDH在幼儿时期并不严重，没有出现髋关节脱位或者跛行。仅仅是髋臼异常发育导致的髋臼对于股骨头的覆盖不足。那在成年后DDH可以引起继发性髋关节骨关节炎。继发性髋关节炎是在DDH原有病变基础上发生的病理变化，先天性髋关节结构及生物力学异常是导致继发性髋关节炎的原因。主要表现有髋关节疼痛、关节僵硬、跛行，晚期患者疼痛显著、关节功能明显受损，严重降低了患者生活质量。这个时候，患者大多已经成年，通过X线的检查。不仅发现骨关节炎的表现，同时也发现了DDH的征象。大部分患者才“第一次”知道自己的髋关节存在“先天性的不足”。3.成年DDH的治疗对于DDH的治疗，主张要及早发现，及早治疗。儿科专科医院的儿骨科对于不同时期和严重程度的髋臼发育不良，有一套完整的治疗规范。对于超过12岁的孩子和成人，骨盆的骨骺基本闭合，这个疾病就可以归入成人骨科的治疗。在早期，人工关节寿命较短，DDH的病人年龄只要小于55岁，有症状且股骨头不明显变形，一般建议截骨矫形手术。但近十余年，人工关节的材料有了革命性的进展，材料磨损已经不成为问题所在。所以各种保髋手术只适应于更年轻的患者。全髋关节置换术（THA）对于DDH伴严重骨关节炎的患者，可以有效重建髋关节结构，恢复关节功能，更容易重返社会，得到更广泛的应用。【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。

随着全球人口老龄化，骨质疏松症的患者越来越多。患者对于疾病的认识也越来越充分，大部分患者已经知道，骨质疏松症作为一种慢性病，和高血压、糖尿病一样，需要终生服药。骨质疏松症的药物种类繁多，服用频次多样，有的每天服用，有的每周服用，甚至有的半年一次，或者一年一次；药物剂型不同，有口服，静脉注射和皮下注射。这些药物有什么区别，治疗时有哪些注意事项呢？本文将详解目前临床上常用的骨质疏松药物，科普相关知识。 骨质疏松药物分为两大类：①基础药物；②抗骨质疏松药。基础用药包括钙剂和维生素D。抗骨质疏松药根据药理机制的不同又可分为两大类：①骨吸收抑制剂；②骨形成促进剂。常用骨吸收抑制药物有口服的双膦酸盐药、静脉注射的双膦酸盐药和皮下注射的RANKL抑制剂。促进成骨的药物主要是甲状旁腺素类似物，如特立帕肽。钙剂和维生素D为骨质疏松症的基础用药。补钙可延缓骨丢失，减少骨折发生率；维生素D增加钙、磷吸收，增加骨的矿化以及改善骨质量；保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入钙400mg，故尚需补充钙约500-600mg/天。常用的两种钙剂：①碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等；②枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。成人推荐维生素Ｄ摄入量为400IU/天，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600IU/天，维生素Ｄ用于骨质疏松症防治时剂量可为800-1200IU/天，目标是血清25-OH维生素D水平达到或高于30μg/Ｌ。通过抑制破骨细胞的分化、增殖、成熟及干扰成熟破骨细胞的功能，并促进其凋亡来抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠和唑来膦酸。阿仑膦酸每周一粒70mg口服。唑来膦酸每年一次5mg静脉滴注。口服阿仑膦酸钠要求空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30分钟内避免平卧，应保持直立体位(站立或坐立)，此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。因此对于一些卧床的老人或者消化性溃疡的患者不适合口服，建议静脉注射。静脉输注双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天明显缓解。因此我们建议静脉注射的患者住院进行治疗，如出现上述症状，可以得到及时的处理。肾功能下降，肌酐清除率<35ml/分钟的患者禁用双膦酸盐类药物。长期使用双膦酸盐药物的患者可能会出现下颌骨坏死和不典型性股骨骨折的罕见并发症。因此，连续使用三年双膦酸盐的患者必须复诊，评估治疗的效果地舒单抗是特异性RANKL的单克隆抗体，减少破骨细胞形成、功能和存活从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。规格60mg/支，每半年使用60mg，皮下注射。治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素Ｄ。对于肾脏无毒性，肾功能不全的患者也可以使用。可以在门诊注射，不需要住院。长期应用可能会出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折，因此也必须定期随访。当前促骨形成的代表性药物，直接作用于成骨细胞促进骨形成。患者终身可接受总疗程为24个月的治疗，每日皮下注射，有良好的成骨作用。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗以维持或增加骨密度持续降低骨折风险。由于在动物实验中发现特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的发生率。但至今未发现特立帕肽和人骨肉瘤存在因果关系。因此有肿瘤病史的患者慎用。1)  钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用，并贯穿整个治疗过程。2)  双膦酸盐治疗3-5年后需考虑药物假期，口服双膦酸盐治疗５年，静脉双膦酸盐治疗３年，应对骨折风险进行评估如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐。骨折风险仍高可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物。3)  除双膦酸盐药物外其他抗骨质疏松药物一旦停止应用疗效就会快速下降。因此，不要随意自行停药与漏服。4)  特立帕肽疗程不应超过两年。5)  不建议联合应用相同作用机制的药物。6)  不推荐骨吸收抑制剂和骨形成促进剂同时使用。7)  序贯治疗：某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时可考虑改用特立帕肽。或者，在使用特立帕肽18-24个月后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。8)  有些患者是因为发生了骨折，才得知自己已经骨质疏松了，迄今很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服或静脉双膦酸类药物对骨折愈合无明显不良影响。所以，不必等到骨折愈合才开始抗骨质疏松。9)  有些患者正在使用抗骨质疏松药物期间发生了骨折，应由医生重新评估患者骨质疏松状况，不建议盲目停药。

骨科门诊常有肩痛的患者来就医，肩部疼痛并且肩关节不能上举是患者最主要的症状，很多患者自己诊断为“肩周炎”。然而肩关节的MRI检查却发现“肩袖损伤”。患者非常不理解，因为自己根本就没有外伤，怎么就肩袖“损伤”了呢？肩袖又是什么？1. 肩袖是什么？肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，这些肌腱就像一个“袖套”包裹着肱骨头，将肱骨头稳定于肩胛盂内，对于肩关节的稳定性和活动起着十分重要的作用。2. 肩袖损伤的病因是什么？肩关节活动时，包裹肱骨头的肩袖与关节周围的骨质发生撞击，产生磨损，这种慢性劳损是肩袖损伤最主要的原因。同时，肌肉纤维也会因为炎症、异常机械力量和营养不良均可导致肌肉损伤，使肌肉发生退变。肩袖是一组肌腱复合体，一个肌腱发生损伤后，会最终影响到整个肩袖发生损伤。因此，有些患者没有外伤，也会出现肩袖损伤。也有些患者因为曾经发生过肩关节脱位或者肩部骨折，这些外伤加速了肩袖的退变，以后再发生肩袖损伤。3. 肩袖损伤的症状？肩部疼痛是最常见的症状，疼痛位于肩部前方、三角肌前方或外侧周围，疼痛感剧烈，进行肩部活动或增加肩部负荷以后，会导致患者的疼痛现象加剧。被动外旋肩关节也会在一定程度上引起疼痛症状，有夜间痛。压痛症状则多发生于肱骨大结节近端，部分患者可能发生于肩峰下间隙位置。存在痛弧，肩关节外展的过程中，80-120°疼痛感明显，并在超过120°后疼痛现象减轻。功能障碍表现为肩关节主动上举、外展等活动受限、无力，而被动活动范围一般不会受到限制。4. 怎么区分肩袖损伤和肩周炎？肩周炎全称肩关节周围炎，是肩部疼痛最常见的原因。发病年龄以50～60岁最多见，40岁以下的少见，女性居多。本病患者肩关节活动逐渐受限，甚至完全消失，故有“冻结肩”或“冻肩”之称，俗称“漏肩风”。本病发病缓慢，一般无任何外伤。最初的症状是肩关节疼痛，肌肉无力，活动障碍，疼痛为最明显的症状，呈持久性，夜间影响睡眠。此种疼痛可引起持续性的肌肉痉挛。疼痛和肌痉挛可局限在肩关节，也可放射到头后部、肩背部，甚至放射到上肢，但最常见的疼痛部位在肩前、肩外侧或肩后。疼痛的性质多为酸痛。在疼痛出现的最初，肩关节活动正常。以后关节活动逐渐受限：先是向外侧举高梳头（外展）或用手摸裤袋及向后摸背（内旋）的动作不方便，继以肩部的疼痛增加，最后肩关节活动发展为完全消失。常可在肩前、肩外侧或肩后找到压痛点。肩周炎的患者，肩关节主动活动和被动活动都受到明显的限制，通过肩关节MRI检查与肩袖损伤进行鉴别。5. 肩袖损伤需要微创手术吗？当患者因肩关节疼痛时间较久，完善肩关节MRI检查发现存在肩袖损伤，甚至肩袖撕裂后，很多人会关注是否需要骨科手术治疗。而对于大部分病史时间较短、活动受限不明显、肩袖轻度损伤、拒绝或无法耐受手术的患者来讲，可以在医师指导下进行严格的康复保守治疗，其中大部分患者可以获得不错的治疗效果。所以对于这一部分人群，我们建议：1.疼痛早期患肢尽量避免负重，避免关节局部的压迫，必要时可以患肢悬吊保护；2.疼痛严重时可以给予对症止痛治疗，外用药物、口服药物甚至关节封闭注射均可考虑；3.患侧的肩关节可进行物理治疗，如超短波治疗、微波治疗、针灸理疗等，可以加速肩部血液循环，促进肩袖组织修复，缓解疼痛症状；4.患侧肩关节在疼痛好转后，尽早在专业医师指导下进行康复锻炼，即采取相应的动作来增加肩关节各个方向的活动度，但同时又不会加重肩袖损伤，避免关节僵硬等并发症。而当肩袖撕裂范围较大，或者肌腱完全断裂、肩袖损伤保守治疗效果不佳、肩袖损伤同时合并其他肩关节疾病（如肩关节不稳、关节游离体、钙化性肌腱炎、关节滑膜炎等疾病）时，则需要骨科手术进行对应的修复及处置。目前，手术多为肩关节镜下操作的微创手术，手术的目的是通过微创技术把损伤断裂的肌腱缝合并固定，恢复其连续性，重建原有解剖形态，待撕裂肌腱愈合后，通过积极的康复锻炼恢复肩关节原有的活动范围及功能状态。微创手术的住院时间短，术后恢复快。术后仍需进行严格的康复锻炼及随访。需要特别注意的是：小的肩袖损伤如果延误治疗的话，有可能进一步撕裂造成大的乃至巨大肩袖损伤。并不是所有的肩袖损伤都能达到镜下修复的目的，对于巨大的肩袖损伤或者时间较长的肩袖损伤，肌肉已经萎缩，大量的脂肪浸润，已经失去功能，有些时候镜下不可能原位解剖修补，可能需要其他方式进行修复，如上关节囊重建，肌肉肌腱转位等。所以，若肩关节疼痛明显、时间较久，建议尽早正规医院就诊，避免病情拖延，影响自己的生活质量。【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。

姜允琦医师受邀参加中山健康促进大讲堂2022年第20期——老年健康科普讲座。发表演讲，题目为：转子间骨折——人生的最后一次骨折。并在现场进行义诊。

股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损使骨细胞及骨髓成分死亡引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。股骨头坏死是骨科常见的难治性疾病，曾被称为股骨头缺血性坏死或者股骨头无菌性坏死。因为疾病的名字中存在一个“死”字，容易造成老百姓心中的恐惧。因此，需要科普疾病的知识，引导患者科学准确地对待股骨头坏死。股骨头坏死可以按诱发原因分为四类，分别是激素性、酒精性、创伤性、以及特发性股骨头坏死，前三个名字清楚地表达了致病原因，而特发性在医学上则表示原因不明确。激素性股骨头坏死的病人先前曾有大剂量或者长时间激素使用的病史；酒精性股骨头坏死与长期大量饮酒有关，特别是劣质白酒更多见；创伤性股骨头坏死与股骨颈骨折或脱位，股骨头骨折等髋部外伤有关。存在相关病史的病人，如果出现髋关节的疼痛与不适时，需要高度警惕股骨头坏死的可能，宜及早就诊。股骨头坏死的早期症状多为髋关节疼痛或酸痛，症状大多不典型，有的患者存在夜间痛。少数病人表现为膝关节疼痛。疼痛间断发作并逐渐加重，可由负重或运动诱导产生。双侧病变可呈交替性疼痛。查体多存在腹股沟区深部压痛其次为臀部或大腿疼痛，髋关节活动受限，内旋及外展活动受限最明显。早期行走时可能没有症状，严重者可有跛行，行走困难。股骨头坏死早期疼痛的初发症状可以缓慢发生，逐渐加重，也可能是突然急性发作，一下子就伴有严重疼痛，并且难以缓解。瘫痪通常是指自主运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状，由神经或肌肉疾病所致，是肌肉力量的丧失。而在股骨头坏死患者，髋关节周围的神经肌肉功能仍保持正常，只是骨与关节结构的功能失效，其所引起的行动障碍并不是我们通常所说的瘫痪，并且即使是晚期最严重的股骨头坏死也可以通过人工关节置换来重建关节结构，恢复功能。做个简单的比喻，瘫痪相当于汽车发动机出了故障，而股骨头坏死只是轮子爆胎了。所以如果只有爆胎，换个轮子就好了。股骨头坏死治疗方案的选择根据MRI表现、疾病的分期、关节功能及患者年龄、职业等因素综合考虑的。患者年纪较轻、分期较早并且坏死面积较小，一般会选择保髋治疗，如髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术或者截骨术。髋关节置换术是治疗晚期股骨头坏死，出现关节功能障碍时的首选治疗方式。目前，直接前方入路（DAA微创入路）髋关节置换术是微创的手术治疗，通过肌间的间隙显露髋关节，避免了髋关节周围肌肉的损伤，有利于患者术后快速康复。一般采取平卧位，术中更容易评估髋关节的稳定性和下肢长度差异。术中不需要输血，术后第1天患者就可以下地，患者可以很快地恢复正常的日常生活。参考文献：中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)中华骨科杂志2020【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。