李志刚医生的科普号

食管癌患者不管是第一次检查出来还是治疗后的长期随访都要提防自己的“咽喉”。这是因为下咽癌和食管癌几乎是姊妹兄弟，如影随形。流行病学研究显示：如果你已经发生了一种肿瘤，那么你再生另外一种肿瘤的风险如何呢？文献显示：下咽癌患者中有8.0%~28.3%会再发食管癌，发生风险是标准人群的28.6倍，而3.3%~12.4%的食管癌患者发生下咽癌，发生风险是标准人群的12.6倍。有时下咽癌和食管癌会同时出现，以往研究显示：同时性下咽与食管多原发癌的发生率，以下咽癌为研究对象的文献报道为14.3%~37.5%，以食管癌为研究对象者为2.3%~8.4%。由于以吞咽不适为主诉的患者往往首诊于耳鼻喉科，后续通过食管镜检查发现食管癌，因此下咽癌为第一诊断更常见，食管癌漏诊率高于下咽癌。但由于很多下咽癌表现的更为隐匿，所以漏诊率高的多是早期病变，尤其是食管癌术后，如果疏于复诊，尤其是由没有经验的内镜医生复诊，早期再发下咽癌的漏诊率极高。另外当患者罹患下咽癌时，如果肿瘤较大，胃镜通过困难，往往容易漏诊食管癌，另外再下咽癌治疗后也要坚持做食管癌筛查，这非常重要。 如果我们想简单一点理清以上复杂的再发和同时发生问题，最简答的做就是在每次检查的时候都对下咽和食管都做细致评估，现在的放大内镜配合NBI均可以对下咽部做出准确判读。定期复诊内镜非常重要，并且在每次检查时都应对你的内镜医生说：请把我的下咽也仔细查一下！

中国食管癌初诊有75%以上并不属于早期，按照国际和中国CSCO指南推荐，局部晚期食管癌应该给与术前新辅助治疗，治疗方式以放化疗、化疗为主，化疗+免疫治疗也在进行。但到底应在在术前使用几个疗程的治疗呢？这是一个非常非常重要和常见的临床问题。目前国际通用的术前治疗一般是两个疗程，如果是放化疗那就是4010Gy剂量的放疗配合周方案的化疗，或者两周期化疗。免疫治疗目前在临床研究中也通常推荐两个周期的治疗，但也有三周期的探索。为什么我们拟定手术的术前治疗都建议仍维持2周期呢，这主要还是担心更长时间的术前治疗期间会出现肿瘤进展，尤其是原发肿瘤部位的进展。特别是初诊是T3以上的肿瘤，如果经过2周期药物治疗后没有效果，应尽早手术，否则一旦进展有可能失去手术机会。但如果肿瘤退缩的很好，那么我们是不是就可以不做手术，持续增加药物治疗了呢？答案也是否定的，根据目前的临床结果，手术仍是预防复发的最佳手段，如果我们考虑持续的保守治疗，那么必须增加局部的放疗。放疗有些像手术，它是非常强力的局部治疗手段。也就是说即便我们不做手术了，局部也必须增加治疗以防止复发，我们观察发现局部复发在食管癌非手术治疗后很容易出现。现在我们似乎很清楚了，计划手术的术前药物治疗2周期仍是最合适的，治疗效果好的“免疫+化疗”至多也不要超过3周期，如果肿瘤退缩很好，不想手术了，建议及时增加放射治疗，然后进行保器官的持续药物维持治疗。

机器人手术是机器做的吗？答案显然是否定的。机器人手术的全称应该是“机器人辅助外科”，是外科医生通过机器人辅助系统来完成的手术，这个手术的操纵人、主导人、甚至于每一分每一刻的动作，都是由外科医生来完成的，并非机器完成。所以我们可以打一个比方，机器人系统在外科手术中，实际上相当于外科医生延长的手臂，外科医生是通过这个延长的手臂，去更好的完成手术的。现在世界上主流的外科机器人通常都有三个部分组成，那么它的第一部分是外科医生的操控台，外科医生在这个操控台上可以通过三D的影像，来看到手术区域，然后通过两个或多个手指、脚掌来控制几个触发按钮和手柄，操控机器人手臂进行手术操作；机器人外科系统的第二个特别重要的部分，就是机械手臂，这些机械手臂是和患者的手术部位直接接触的，它是一个非常复杂的、多关节的、多机能控制的一个机械传动的装置，它可以最大限度的保持操作的精细度和稳定性，而且现代机器人融合了很多非常先进的技术，包括抖动的过滤，实际上外科医生在正常手术时手可能会有一些抖动，但在外科医生操控机器人的时，机器人会自动将这些抖动过滤掉，所以会让我们的操作更为精细，目前我们的外科机器人上可以用10-0的缝线进行组织的缝合和精细的重建，10-0的缝线普通人可能没有概念，我们打个比方，10-0的缝线在正常肉眼情况下比头发丝还要细很多，几乎是很难看得到的，由此可见，外科机器人的机械手臂的操控的灵活性和精确性是非常惊人的。外科机器人的第3部分是它的影像处理和能量平台，这部分主要是对手术3D影像进行控制和处理，同时提供外科切割凝固时的能量输出。目前的外科机器人都是在人的操作下进行手术的，但未来的外科机器人还会有更大的进步，甚至完全超越人们想象的空间，那时会出现自动识别和自动操作的智能机器人，甚至于和人工智能完整结合在一起，在不远的将来，只要我们告诉机器人这是一个什么样的疾病，那么机器人自己就能完成外科治疗，这是完全有可能实现的。但是目前，请大家相信我们所有的机器人辅助外科，都是在外科医生百分百操控下精确完成的。食管癌是一个非常适合机器辅助治疗的疾病，这主要是因为食管在位于纵膈内，它处于一个非常狭小的空间，周围有很多神经、血管，那这时候我们需要高清放大的画面来完成胸腔里的微创操作，这方面机器人有非常大的优势的。上海市胸科医院实际上是全球最大的食管癌机器人治疗中心，我们拥有全世界最丰富的机器人手术经验，希望能够为患者带来最优质的食管癌微创治疗体验。

食管癌手术通常会包括3个部分，第一部分是食管肿瘤的切除，第二部分呢实际上是把食管癌可能转移的淋巴结进行完整的清扫，或者说切除，第三部分是我们要把消化道重新连接起来。那下面我们分3个部分来详细讲一下这3个步骤：第一部分是食管癌的切除，因为食管癌通常都位于胸腔内的食管上，因此通常需要经胸腔去切除肿瘤，这部分治疗我们可以通过传统的开放手术，那么也可以通过目前比较流行的胸腔镜或者是机器人辅助来完成，后者创伤更小些。因为食管不是一个一节节的器官，它是一个连续的软性管道，我们往往要把除肿瘤外的更多食管切除，而且如果我们需要在颈部做吻合的话，那么我们几乎要去掉绝大部分食管。切除更多的食管有几个好处，1、因为食管癌具有多点发生的特点，而且有时它会通过粘膜下播散到我们肉眼看到的肿瘤更远的区域内，因此大范围的食管切除能够有效地避免剩余食管上面的食管癌再发或者复发；2、除此之外，更大范围的食管切除，并且在颈部吻合，能够有效的降低严重的胸内吻合口瘘的发生，在更大程度上能够带来手术的安全性；3、最后一点，通常吻合口的位置越高那么将来发生术后反流的几率也就会越低，所以基于以上几点通常我们会选择切除尽量多的食管而在颈部完成吻合。当然也有的学者喜欢或者倾向于在胸腔内进行食管胃吻合，并保留更多食管，并且可能也有一些理论上的依据，但是更多的学者还是倾向于在更高的位置上吻合和切除更多的食管。食管手术的第二个重要内容就是做尽量多的淋巴结清扫，因为食管会出现向上、向下、并且向周围的多重淋巴结转移，那么如果我们想去清除这些淋巴结就要追随这些淋巴结转移的范围做大范围的一个组织清扫，因此虽然我们的肿瘤位于胸腔内，但我们不得不对腹腔、甚至于颈部淋巴结清扫。淋巴结清扫是一把双刃剑，它在保证我们尽量多地切除可能转移的淋巴结之外也可能会带来一些副损伤。其中最常见的就是喉返神经的损伤，因为喉返神经走行的区域是最容易出现食管癌淋巴结转移的位置，而这两根神经又是支配我们说话的两根最主要神经，因此在我们努力做淋巴结清扫的过程中，这两根神经受到一定程度功能性损伤的几率就会比较高，但好在多数损伤都是暂时性的，患者的声音也会在手术以后3个月到半年获得一个完全的功能恢复。除了喉返神经损伤外可能还会有一些其他的一些副损伤，比如乳糜胸，比如气道缺损伤。第三部分我们要讲一下消化道重建，就是要把食管切除后的消化道的缺损部分重新把它接起来。因为目前还没有成熟的人工食管出现，所以我没有办法选择外来的替代物去替换切除的食管，但将来有可能会出现。目前能够替代切除的食管的有几种自体器官：最常用的就是胃，我们会对它进行适当的修剪，并且切除贲门部分，一直把做成食管样的“管胃”拉到颈部，和声誉的食管做吻合。这种手术方式过程简单，效果可靠，被超过90%以上的医生使用。当然我们也可以选择结肠或者是小肠，更多的用于那些胃没有办法正常使用的患者，比如以前未做过胃手术，或者胃的血管出现了损伤。使用结肠和小肠对于绝大多数胸外科医生而言是比较生疏的，那我更推荐患者选择有经验的食管外科中心完成这些手术。上海市胸科医院是国内开展结肠小肠代食管手术最多的单位之一。以上就是我跟大家介绍的食管癌手术的关键3个步骤，大家可以把它作为背景知识参考，祝您和您的家人早日康复，大家身体健康。

食管癌是极易出现转移的一种恶性肿瘤，而且淋巴结转移的范围比较广，可以涉及胸部、腹腔、甚至颈部。而锁骨上淋巴结转移是食管癌常见的转移部位，因为这个位置比较表浅，因此有时患者可以自己摸到，并因此去医院就诊。锁骨上淋巴结转移是不是就不能手术了呢？或者说就没办法治愈了呢？首先我们要分析一下锁骨上淋巴结转移的肿瘤分期。因为目前国际上使用的是美国主导的分期系统，而美国更多的是食管腺癌，而亚洲是食管鳞癌，所以不是同一个概念。在欧美锁骨上淋巴结转移属于远处转移，归类为晚期，而在亚洲锁骨上淋巴结转移被归类为区域淋巴结转移，以手术为核心的综合治疗是有效果。对于出现锁骨上淋巴结转移的患者，应该进一步对全身状况做评估，PET/CT可以明显增加全身远处转移的检出率。锁骨上淋巴结也可以通过PET做出进一步评估，穿刺并非必须检查，除非影响到手术方式选择。一旦明确锁骨上淋巴结有转移，需要制定进一步治疗措施，多数需要综合治疗。如果是锁骨上颈部单发的孤立性转移灶，可以考虑一期手术，并行三野淋巴结清扫。如果有多发多处淋巴结转移，并且肿瘤侵犯深度到达食管肌层以上，但多数建议行诱导放/化疗，然后再评估手术。但如果颈部淋巴结巨大，并且明显侵犯气管、颈部血管、喉返神经，彻底切除的可能性非常低，此时多建议内科根治性放化疗。总之，出现锁骨上淋巴结转移并非就没救了，还是可以积极理性有序的治疗的。祝好！

为什么会有穿孔：食管紧邻气管、胸膜、主动脉等空腔器官，接受放疗或者化疗后，食管癌组织会出现坏死、崩解，食管壁就有可能出现穿孔，而如果周围是空腔脏器时，食管壁没有了依托，就可能穿入其他空间，形成食管-气管瘘、食管-纵膈瘘、食管-肺瘘、食管主动脉瘘等等，当然最后一种是致命的。穿孔后有什么症状：多数根据穿入位置不同而各不相同，穿入气管会有误吸、肺炎，穿入纵膈和肺组织主要是高热、咳嗽，穿入血管则出现呕血等大出血表现。穿孔后如何处理：1、首先应该停止经口进食，改鼻肠管或者空肠造瘘营养；2、停止放射治疗，观察1月左右，等瘘口控制后再行评估，治疗；3、如果出现气管-食管瘘，是否需要放置食管支架。目前文献均提示放置食管支架，虽然可以短暂恢复经口进食，但极易出现支架并发症，如气管压迫、大血管出血、难以控制的疼痛，并可能会加速死亡。因此即使使用支架，也是建议放置气管支架。4、瘘口经保守治疗后，多数会在1月左右自行封闭，除非是严重的气管食管瘘，一定需要气道支架干预。瘘口闭合后是否可以再次放化疗，尚有争议，多建议保守化疗，也可以在医生指导下开始免疫等新的探索性治疗。但所有有效治疗都可能意味着肿瘤区域再次出现坏死和相关并发症。祝好！

1）内镜切除是手术吗？目前食管鳞癌最主流的内镜治疗手段是ESD手术。ESD手术都需要在全身麻醉下完成，有些医生会使用气管插管，有的不需要，插管条件是必须的。所以多数需要在手术室内完成，应该算作手术。但ESD治疗后通常2-3天就可以出院，属轻型手术。2）食管癌内镜ESD治疗有风险吗？因为ESD手术是通过内镜将食管病变粘膜完整剥离，在剥离过程中，对整个“墙体“是有影响的，术后早期最常见的风险就是因“渗漏”造成的食管壁外-纵膈内积气，甚至于穿孔，但发生率极低，而且有非常完善的处理方法。食管癌ESD治疗后远期并发症最常见的就是食管狭窄，这主要发生在环周360°切除的患者中，一旦出现需要反复扩张。因此环周切除应慎重使用。3）食管癌ESD手术后，还要严密随访吗？食管癌内镜切除术后第一年每3个月需要随诊一次，有狭窄的频率会增加至每月一次，直至症状改善。此后每6个月随诊一次，直至3年，此后根据食管癌再发风险调整随访频率。随访中，除了食管的内镜检查外，对于淋巴结和远处脏器都应在一定时间内做相应检查。但频率可以降低。4）新辅助治疗后多久可以手术？新辅助治疗分为放疗和化疗，化疗后2周后既可以考虑做计划性手术了。但如果是新辅助放疗，通常建议在4-8周内手术。此时放疗对于手术的影响可能会更轻。但目前因为新辅助治疗的效果越来越好，手术治疗时间有推后的倾向。推迟手术时间是否会增加转移的几率目前尚无定论。因为新发的转移有可能在诱导治疗时就已经存才了。5）微创胸腔镜手术是否优于传统开放手术？目前在中国胸腔镜微创食管癌手术已经成为大中心主流选择，虽然目前的研究资料还没有证实胸腔镜手术可以降低肿瘤的复发率，但在有经验的中心，肿瘤治疗效果至少不差于传统开放手术，而且可以显著改善术后恢复。6）机器人手术会做的更好吗？机器人手术也是外科医生控制下的人工手术，我们同样还不能证实机器人手术会改善食管癌的远期生存，但已有研究证实机器人可能会更彻底的清扫淋巴结。但机器人会增加住院花费近3万元。7）食管切除后是否生活质量会明显下降食管切除后，需要使用胃（最常用，95%以上）、结肠或小肠替代食管，重新连接行程的消化道。此时，贲门和部分胃会被切除，因此，上消化道天然的抗反流结构被破坏了，所以反流是非常正常的，但因为现在多采用管状胃重建，实际上并没有很多胃液反流，因此术后维持正常生活质量是没有问题的。8）食管癌手术之后常见并发症有哪些？吻合口瘘时最常见的，在有经验的中心可以控制在5%以内，并且都输轻症瘘，简单换药后两周内可痊愈。但会有少于1%的患者会出现严重吻合口瘘，需要进一步治疗。喉返神经损伤是食管癌术后、尤其是规范化手术后常见并发症，这主要是优于食管癌转移淋巴结多分布在支配声带的神经周围，根治性的治疗会造成神经的副损伤。发生率在15%左右。但通常都只是音调发生改变，并不影响术后恢复，声音可以通过对侧代偿在术后3-6月恢复。此外常见并发症还包括乳糜胸、胸胃排空障碍等。因为现在的外科技术进步，目前食管癌外科治疗后住院死亡率已不足0.5%，是非常安全的。9）食管癌的免疫和靶向治疗是否可行？目前已经证实靶向治疗和免疫治疗（PD-1、PD-L1）对部分食管癌治疗有效，但仍限于局部晚期的二线治疗、或者部分患者的试验性治疗，需要严格按照医生推荐使用。10）参加临川研究是否会降低我的治疗效果？在世界上，通常在最领先的医学中心，会有临床研究开展，包括新的临床治疗技术、新的药物、或者新的治疗指征，所有研究都会经过严格的伦理审查，基本原则是不能损伤患者利益，通常是在最主流的治疗方案上增加最新的治疗干预，因此参加临床研究有可能获得其他患者无法获得新疗法或者新药物。并且通常是免费的。

这几乎是每一个即将接受食管癌手术治疗患者的第一个问题。是的，食管癌手术后会对患者的生活质量产生影响，但并非说全是不好的影响，或者说是不能接受的影响。那么会产生什么样的影响呢？主要是外科手术食管切除后，需要进行消化道的重建。因此整个消化道结构就发生了改变，所以手术以后除了外科的疼痛等等不舒服以外，最主要的是因为消化道的结构发生改变，使得整个食物摄入-消化-吸收的营养通路上发生一些改变。第一，患者会出现进食量不够，所以每次需要少食多餐，进食频次和正常人会有差别的，但对于一个不是正常工作的人，或者说退休以后的人来说，一般影响不是特别大，因为病人在家里有足够的时间去完成多餐的进食。第二，患者会出现胸闷，腹胀等情况，这些都可以通过饮食结构调整改善的，不需要过多担心。第三，患者会出现返流的问题，因为手术切除贲门，有很多病人会有反流的一个症状，现在我们做消化道的重建时候，尽量把病人胸胃制作的比较细小，这样实际上胃内容纳存储量相对比较少，可以最大限度的降低返流的机会，所以现在病人反流的比例不是特别高。第四，患者会产生一些下消化道症状，比如说腹泻等等一些其他不舒服的感觉。一般来说都可以通过自己调整饮食来得到良好的控制的。第五，大多数患者术后出现消瘦的这种表现，一般都是不影响正常生活的一种消瘦，和治疗后营养吸收是有关系的，但是里面有一个比较好的消息，食管癌手术以后还是有很大一部分患者，既往的高血压，糖尿病等一些营养负荷过重而引起的基础疾病，会得到一个明显的改善，所以这可能是食管癌治疗过程中，除了肿瘤控制以外的另外一个分成或者红利吧。综上所述，尽管食管癌手术后患者的生活状态、习惯、甚至于生活质量都会发生了一定的改变，但是基于肿瘤威胁生命来权衡后，患者还是值得上述这些变化的，所以对于合适的食管癌患者还是推荐首选外科治疗。

每一个食管癌患者在做手术的时候最担心的一个”隐形炸弹“就是手术以后的吻合口瘘，尤其是在术后的3-14天，因为血供的匮乏，吻合口部位很易出现吻合口和周围胃组织的坏死、破溃，形成吻合口瘘。一般报道吻合口瘘的发生率在3-15%之间，在现在的医疗条件下，吻合口瘘多数可以获得成功逆转，患者顺利出院。但如果吻合口瘘影响到周围的组织器官，比如气管，形成气管和食管吻合口的异常通道，那就是气管食管瘘，处理就会比较麻烦。但是，患者出院后，甚至手术几年后，就不会出现吻合口了吗？答案是否定的。个别患者在出院后几年，仍有可能出现食管吻合口周围的破裂。由于术后几年，食管周围间隙都已经贴合非常紧密，所以这种食管/吻合口瘘不会单纯的漏到周围间隙，而只能漏进周围的空腔脏器，最常见的就是气管，形成延迟性气管食管瘘。延迟性气管食管瘘形成原因非常复杂，这类患者往往以前接受的都是左胸手术，而且多数用了金属机械吻合器，而吻合口正好位于气管下段和支气管分叉的位置，而且和主动脉非常接近。吻合口金属钉对于薄弱的气管支气管壁有可能会造成损伤，而气管损伤后反过来会影响到食管吻合口区域，并形成两者交通。而周围持续搏动挤压的主动脉可能加速了这个进程。延迟性气管食管瘘并非简单疾病，这可能是最复杂的气管食管瘘了，因为这个区域上次手术过后会像铁桶一样致密，很难接近修复。但正是因为这个位置的陈旧疤痕组织，瘘口自愈的几率非常渺茫，而且支架并不会给患者带来任何好处，只会加大瘘口的扩大。因此我们推荐，在患者营养状况还好的情况下，尽早选择有经验的医学中心进行手术治疗，这是治疗延迟性TEF的最佳方法。祝我们的患者安康永驻！

胃食管反流【GERD】已经成为困扰现代人生活的重要身体不良状况，而且发病率在逐年上升，曾几何时，GERD被认为是西方人的幸福病，但如今GERD在中国人群中发病率已经超过3%，这几乎是一个不可想象的庞大数字。既往治疗GERD的非内科治疗手段主要是各种胃底折叠术，但抗反流的胃底折叠术是有其使用局限性的，包括对腹腔正常结构破坏大，术后胃食管交接区再检查困难，腹腔再手术风险提高。抗反流磁力环是一种新型的抗反流技术，它类似于一个手链一样被安置在食管下段括约肌【LES】对应的食管外，我们称之为“幸福手链”，通过磁力环上磁珠之间的彼此吸引力，增强LES位置的食管关闭功能，有效的抑制病理反流。国外的Link产品已经上市，中国的自主品牌磁力环产品，也已经开始上市前最后的临床试验。相信，不久就可以服务于广大病患。关于抗反流磁力环的临床试验加入申请，请与上海市胸科医院食管外科联系。