高超医生的科普号

治疗前患者曲霉菌肺炎2024.5月因抗真菌治疗后肝功能异常，停药。于2024.10再次出现咯血收入内科。期间间断大咯血，单次咯血量100ml。我科会诊后考虑侵袭性肺曲霉菌病右上肺病灶侵蚀血管出现咯血，手术是根治咯血的最佳办法。但未规范抗真菌，术后并发症多。且胸摸顶粘连分离过程中滋养血管多术中出血多。故建议先行介入预栓塞止血并内科规范抗真菌至少一月后再择期手术。介入科2天后行栓塞止血，效果不佳，仍咯血。为抢救生命急诊行手术切除右上肺。术前充足备血。治疗中术中钝性➕锐性慢慢分离粘连，避免损伤大血管且避免切破右上肺病灶导致胸腔内感染。分离过程中及分离后创面大量渗血，纱布加压止血。分离完粘连后，右肺叶裂融合，选择单向式切除右上肺。分离粘连2小时，切肺1小时，止血关胸4小时，总耗时约8小时。术中输血红细胞6U，血浆400ml。因急诊未能评估气管黏膜情况且患者未规范抗真菌，故子女宫支气管残端包埋。因胸腔内广泛粘连，纵隔胸膜及心包前脂肪均不能包埋，遂游离前纵隔胸膜连通胸腺组织行支气管残端包埋。治疗后治疗后7天普通病房继续抗真菌，抗感染，呼吸道管理，患者逐步恢复，未再咯血。复查胸部CT右下肺较前复张。逐步拔管后恢复口服抗真菌治疗。计划近期出院。治疗后即刻术后引流管渗血明显，即刻入ICU治疗，继续给予输血，输凝血因子，抗休克治疗。2天后患者渗血逐步减少，复查胸部CT右下肺实变，即行纤支镜吸痰，患者病情逐步稳定后术后第2天转普通病房。

治疗前患者体检发现左上肺实性结节。术前判断良性可能性大。且结合患者职业考虑结核瘤可能性大。遂建议保守观察。然患者为结核内科医生，自称见过好多后来癌变了，遂下定决心切除。而患者各情况都适合行TUBELESS麻醉，遂决定行非插管麻醉下左上肺结节单孔腔镜切除术。治疗中所谓Tubeless就是1、手术不做气管插管。减少对气管损伤。2、术中采用少量全麻药，迷走神经阻滞、肋间神经阻滞、肺表面麻醉综合麻醉方式，不使用肌松药，减少全麻药剂量，术后快速恢复。3、术后不行胸管插管引流，术中、术后不插尿管，减少患者带管不适。患者采取这种方式，手术过程顺利，术后无管，走出手术室。治疗后治疗后即刻术后第一天复查胸片恢复良好，办理出院。切肺手术也可以日间做！

肺结核是我国常见呼吸道传染病，与其他普通细菌感染导致的肺炎不同，其治疗疗程长，抗结核药物多联，药物不良反应发生率大高，且不少肺结核病灶经过长时间抗结核治疗后不能吸收，如直径较大的肺结核球，空洞。这导致这类患者许多不便，升学体检、入职体检需开具相关治愈证明。出国签证有的国家也需要相关证明。更有的担心病灶以后会不会复发甚至癌变，需要不停的复查，甚至疗程到了都不敢停药。其实对于这类不能吸收的病灶局限在某个肺叶或者邻近几个肺段的，可以选择手术治疗。以往这类手术常常因肺结核被宣传的说有胸膜粘连要开胸手术，创伤大，切口不易愈合。这些说法以目前的医疗水平都已经过时了，胸膜广泛粘连，我院都正常开展单孔胸腔镜手术，而且在有效的抗结核治疗及彻底的清除病灶基础下，切口愈合与其他疾病手术切口一样没有区别。切口仅3cm左右。这是个外省学生病患，右下肺结核球治疗了8个月，不能吸收。通过其他病友找到我，入院后第2天行单孔胸腔镜手术切除肺结核瘤，术后第2天拔管，第3天出院。一共住院4天。切除病灶后，病患就不用再为肺上还有病灶担心以后升学、工作甚至出国体检相关问题了。

治疗前患者结核性胸膜炎抗结核治疗4月，病灶较前增大。药物治疗效果不佳，决定手术治疗。治疗中手术中全肺广泛粘连，完全游离右下肺后，间右下肺结核形成局限性脓胸，纤维板如一个硬壳盖在病变肺组织上，掀开部分纤维板后可见其肺组织内干酪样坏死，无正常肺组织结构。如仅行纤维板剥脱，术后易形成支气管胸膜瘘。常规行肺组织病变楔形切除术，因病灶基底宽大，右下肺切除范围很大。最终为尽可能保留正常肺组织，采用双轨法（病灶中间经正常肺组织打通一个隧道，沿隧道腔镜切缝器，双侧做平行方向的切除右下肺病变组织。再取PROLENE线缝合包埋双侧的切缘及其哪的肺组织创面。因切缝器切缘为金属钉子，像两条铁轨，故称为双轨法）切除右下肺病灶。治疗后治疗后7天术后患者右下肺基本复张，少量漏气，胸腔内注射注射50%葡萄糖促粘连，后拔除引流管。复查胸部CT可见双轨切缘包埋良好。

治疗前患者体检发现左上肺尖后段结节，考虑早期肿瘤，观察半年，无明显变化，然有血管穿行，心理压力山大。最终要求手术切除，术后病理提示微浸润性腺癌，成功拆拆弹。治疗中入院第二天即行胸腔镜手术。行左上肺尖后段切除术。术中快速病理提示微浸润性腺癌。第5.6组采样淋巴结。支气管残端缝合加固。治疗后治疗后即刻术后第1天复查胸片肺复张良好，予拔管。术后第二天出院。现在肺结节手术，优化流程，减少手术创伤，尽可能缩短住院时间。给患者提供良好的就医感受。

治疗前患者发现胸腔积液，外院内科置管引流效果不佳，胸水生化诊断结核性胸膜炎。来我科后考虑胸腔积液包裹，建议行胸腔镜廓清脓腔改善引流。治疗中患者结核性包裹性胸腔积液，如不彻底引流，后期将会形成慢性脓胸，纤维板形成。遂积极早期干预，胸腔镜下，廓清脓腔，改善引流，彻底消灭空腔。术中另外发现，胸膜结核瘤，一并切除，术后病理及病原学确诊结核。治疗后治疗后7天术后右肺复张良好，逐步拔出引流管，制定抗结核方案后出院。结核性胸膜炎，早期引流不彻底往往后期纤维板形成慢性脓胸，如治疗需行纤维板剥脱术，手术创伤大，风险高，虽然我们现在也能做胸腔镜微创纤维板剥脱，然出血及创伤还是大。故早期胸膜炎，引流效果不佳，可行胸腔镜脓腔廓清改善引流，避免形成慢性脓胸！

治疗前患者因颈淋巴结结核，当地治疗。起初为局部肿大淋巴结，后因穿刺局部出现皮下脓肿。当地仅行针刺吸脓及抗结核治疗。1月后局部脓肿大范围累及皮肤，遂要求上级医院治疗，来我门诊收入。收入后考虑：淋巴结结核并皮肤、皮下组织感染，手术清除病灶可解决。然皮肤大面积感染坏死，术后无法缝合。即行脓肿切开引流，尽可能缩小受累皮肤范围。治疗中经换药后，皮肤炎症局限，后行手术清除淋巴结病灶，切除坏死无法缝合皮肤。并设计皮瓣转移，减少切口张力，避免创面裸露长期换药。治疗后治疗后7天因术中较好保留了皮下穿支血管，术后皮瓣存活良好。现已拔出引流管出院。病理证实皮肤及淋巴结结核感染。淋巴结结核绝大部分抗结核药物治疗即可。但：经皮穿刺后极易出现局部化脓感染，沿针道感染皮肤及皮下组织。故如淋巴结有坏死改变，切经皮穿刺过

治疗前患者肺结核，抗结核治疗疗程近结束。大部分病灶好转。左上肺2个小结节病灶，无变化。患者来我门诊，CT影像为典型早期肿瘤改变，即收入手术。治疗中考虑患者年轻，2结节为磨玻璃结节，可行肺部分切除且肺结核残留空洞与2个肺结核位置较近，计划术前结节定位后，结节连同空洞一并切除。且施行非插管全麻胸腔镜手术。即Tubeless。治疗后治疗后1月患者术后一月复查。切口愈合良好。治疗后即刻术后1天复查胸片，肺复张良好，采样淋巴结️转移。遂拔管出院。然后患者还不敢愿出院，强烈要求住院观察久一点。

治疗前患者体检发现右中肺结节，随访9月未见变大，然心理压力较重，要求手术。来院后，阅片，发现除右中肺结节，右上肺邻近水平裂处另一磨玻璃结节。决定行术前定位后手术一并切除。治疗中患者行非插管全麻（TUBELESS），术中行肋间神经阻滞，迷走神经神经阻滞及肺表面麻醉。后行定位结节切除术。快速病理提示微浸润腺癌。治疗后治疗后即刻术后第一天复查X片，肺复张良好，拔除引流管术后第二天出院。对于这种小结节，早期接受手术的，非插管全麻越来越成为主流。患者术后恢复极快，可以做到术后早期拔管，早日出院回归正常生活。

治疗前患者左颈淋巴结肿大一月。当地医院穿刺见淋巴细胞浸润。查PPD：（+）。考虑淋巴结结核给予抗结核治疗。门诊体检患者颈部肿大淋巴结较硬，不可活动。即感觉不像淋巴结结核。便建议患者住院行淋巴结切除活检。入院后查颈部MR亦感觉不像淋巴结结核改变。治疗中诊断：淋巴结恶性肿瘤可能性大。根据术前颈部MR仔细分析：肿大淋巴结上邻近颌下腺，内侧与胸骨舌骨肌及甲状腺关系紧密，外侧侵犯胸锁乳突肌胸骨头，下方邻近脂肪组织，基底部与颈总动脉及颈内静脉关系密切可能侵犯血管。术前设计：由淋巴结下方脂肪组织开始游离，显露颈总动脉及颈内动脉予以保护。再游离外侧胸锁乳突肌及内侧胸骨舌骨肌，游离内侧注意保护甲状腺血管及入喉神经，，接着游离颌下腺。最后探查与血管的关系决定如何游离基底部。如侵犯血管，则需要做血管成形。术中：入术前判断一样，肉眼判断为恶性肿瘤。淋巴结四周游离尚顺利，游离基底部血管时，发现淋巴结侵犯颈总动脉血管鞘膜及颈内静脉。打开颈总动脉鞘后顺利游离出颈总动脉，颈内静脉壁部分被侵犯，无法游离，决定先切除瘤体。再行血管壁切除后行血管侧壁成形。治疗后治疗后20天3区淋巴结转移，考虑喉部来院，建议患者耳鼻喉科就诊。检查提示声带肿瘤。治疗后即刻术后病理证实淋巴结转移癌，且颈内静脉证实受侵犯。患者有很多淋巴结仅仅行穿刺及PPD阳性即给予抗结核治疗。没有病原学依据，还是有可能误诊，特别是孤立的淋巴结肿大。对于这种患者体检特别重要，淋巴结结核体检触感明显与肿瘤不一样。最终还是需要活检病理明确。所以，这就是为什么淋巴结肿大的患者拿着穿刺的结果，我还会建议手术活检的原因。另外说明一下，颈部活动度大，静脉压力较小，本人是不主张用人工血管替代的。如果移植大隐静脉创伤又比较大，最后选择显微镜下血管侧壁成形，成形后回流通畅。