邓家营医生的科普号

http://mp.weixin.qq.com/s/1l6XX4hRE9PH6IcgyRsbnA 对于1-2级的皮肤AE，继续应用（至少1周）ICPi。如果出现瘙痒，则开始应用外用润肤剂、抗组胺药和/或糖皮质激素（低强度）乳膏。当AE≤?1级时重新开始应用ICPi。 对于3级的皮肤AE，暂停ICPi，并立即应用外用润肤剂、抗组胺药和高强度的糖皮质激素乳膏[II, B]。 对于4级的皮肤AE，停用ICPi（永久），考虑收患者入院，并立即与皮肤科医生会诊。开始应用经静脉给药的糖皮质激素[1–2?mg/kg（甲基）强的松]，并根据AE的缓解情况逐渐减量[II, B]。 免疫相关内分泌病变 对于有症状的甲状腺功能亢进患者，通常为1或2级，停用ICPi，开始β受体阻滞剂治疗（普萘洛尔或阿替洛尔/美托洛尔）。症状消失后重新开始ICPi治疗[IV–V, B]。 如果出现甲状腺功能亢进，>2级罕见，根据严重程度开始HRT治疗（50–100?μg/日）。增加剂量，直至TSH正常。如果甲状腺出现炎症，开始口服强的松1?mg/kg。根据临床症状的恢复情况逐渐减量。如果有症状，考虑终止ICPi治疗[IV–V, B]。 如果出现垂体炎（>2级罕见），当出现头痛、复视或其他神经系统症状时，开始口服（甲基）强的松1?mg/kg，于2-4周内逐渐减量。根据受影响的激素轴，开始HRT（左旋甲状腺素、氢化可的松、睾酮）[V, B]。 对于3到4级的I型糖尿病 [酮症酸中毒（浅）昏迷]患者，立即住院并开始新发I型糖尿病的治疗[I, A]。糖皮质激素在预防胰岛素生成细胞完全损坏方面的作用尚不清楚，不推荐应用。 免疫相关肝毒性 对于2级肝炎，停用ICPi并密切监测AST/ALT水平（每周1-2次）。当1周以上无改善时，开始应用（甲基）强的松（0.5–1?mg/kg）。在密切监测AST/ALT和胆红素的前提下于几周内逐渐减量[IV–V, B]。 对于3级肝炎，停用ICPi，并立即开始（甲基）强的松1–2?mg/kg。如果2-3天内无改善，加用MMF (1000?mg 3× 每日一次)。在密切监测AST/ALT和胆红素的前提下于4-6周内逐渐减量免疫抑制剂[IV–V, B]。 对于4级肝炎，永久停用ICPi，收患者入院并启动（甲基）强的松2?mg/kg静脉给药。如果2-3天内未观察到改善，加用MMF。如果在应用两种免疫抑制剂的情况下无改善，会诊肝病科医生。其他可考虑的免疫抑制剂为ATG和他克莫司。请有经验的医疗机构会诊或将患者转院至有经验的医疗机构。在密切监测肝功能的前提下于6周内逐渐减量[IV–V, B]。 消化道肝毒性 对于出现非重度腹泻（1级）的患者，可以继续应用ICPi。应给予抗腹泻药物（如洛哌丁胺）[IV–V, B]。 对于2级腹泻，应暂停ICPi，患者应根据严重程度及其他症状，开始糖皮质激素治疗（布地奈德或口服糖皮质激素1?mg/kg）。如果3-5天内无改善，应进行结肠镜检查，而且如果存在结肠炎，应给予英夫利昔单抗5?mg/kg [IV–V, B]。 对于重度腹泻（3至4级）的患者，永久停用ICPi。收患者入院并启动（甲基）强的松2?mg/kg经静脉给药。如果2-3天内观察到改善，加用MMF。如果在应用两种免疫抑制剂的情况下无改善，会诊肝病科医生。其他可考虑的免疫抑制剂为ATG和他克莫司。请有经验的医疗机构会诊或将患者转院至有经验的医疗机构。在密切监测肝功能的前提下于6周内逐渐减量[IV–V, B]。 免疫相关肺炎 对于1级和2级肺炎，暂停ICPi治疗，尝试排除感染，并开始口服强的松1–2?mg/kg。于4-6周内逐渐减量[IV–V, B]。 对于3级和4级肺炎，永久停用ICPi，收患者入院，如果需要收入ICU，并立即开始应用大剂量（甲基）强的松2–4?mg/kg静脉给药。如果激素治疗过程中病情恶化，加用英夫利昔单抗、MMF或环磷酰胺。于4-6周内逐渐减量[IV–V, B]。 神经毒性 如果出现轻度神经AE，停用ICPi，并进行检查（MRI扫描、腰椎穿刺）以确定神经毒性的性质。如果病情恶化或出现重度的神经症状，收患者入院，并开始给予口服或静脉（甲基）强的松1–2?mg/kg。如果出现Guillain-Barré或肌无力样症状，考虑加用血浆置换或静脉Ig [V, B]。 心脏毒性 怀疑心肌炎时，收患者入院并立即开始应用大剂量（甲基）强的松（1–2?mg/kg）。如果病情恶化，考虑加用另一种免疫抑制剂（MMF或他克莫司）[V, B]。 风湿毒性 对于轻度关节痛，开始应用非甾体抗炎药（NSAIDs），如果无改善，考虑应用小剂量激素（10–20?mg强的松）。如果出现重度多发性关节炎，将患者转诊或会诊风湿科医生，并开始应用强的松1?mg/kg。有时为了改善关节炎，需要应用英夫利昔单抗或另一种抗TNFα药物[V, B]。 肾毒性 如果出现肾炎，首选要排除可导致肾衰竭的其他病因。根据肾功能损害的严重程度，暂停或永久性停用ICPi。停用其他有肾毒性的药物。开始应用（甲基）强的松1–2?mg/kg。考虑进行肾活检来明确诊断[V, B]。 注释： AE，不良事件；ALT，丙氨酸氨基转移酶；AST，天门冬氨酸氨基转移酶；ATG，抗胸腺细胞球蛋白；DM，糖尿病；HRT，激素替代疗法；ICPi，免疫检查点抑制剂；ICU，重症监护病房；Ig，免疫球蛋白；i.v.，静脉给药；MMF，吗替麦考酚酯；MRI，磁共振成像；NSAIDs，非甾体抗炎药；TNFα，肿瘤坏死因子α；TSH，促甲状腺激素

腹泻在TKI治疗中的发生率50-60%，通常是轻或中度，频率多为一次性，多发生在治疗早期，随时间推移会改善。那么我们如何针对不同程度的腹泻情况进行处理呢？请详读以下指导材料。（一）腹泻的定义：腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状（二）腹泻的程度分级及应对：1级：与基线相比，大便次数增加每天＜4次；症状轻微可不处理2级：与基线相比，大便次数增加每天4~6；需静脉补液＜24小时3级：与基线相比，大便次数增加每天≥7次；大便失禁；需要住院治疗；影响个人日常生活活动（三）腹泻的处理建议：1.进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体；2.避免进对胃肠道有刺激性食物；3.多休息；4. 严重者用止泻药物（适用于2到3级），①蒙脱石散，一日3次，每次1袋或②洛哌丁胺（易蒙停）：口服洛哌丁胺4mg，每2~4小时应用2mg，直到患者腹泻停止12小时；5.需要时静脉补充液体和电解质。（适用于2到3级）！！！如果以上处理措施无效，请及时咨询主治医师和就诊，并停服TKI药物。

肺癌靶向药物常见副反应及处理方法 肺癌小分子靶向药物(如：易瑞沙、特罗凯、凯美纳)的问世，给晚期非小细胞肺癌患者带来了福音。特别是明确诊断伴有EGFR敏感突变的患者,更是能从靶向药物治疗中获益。如今，第三代靶向药物泰瑞沙也已在中国上市，它改变了 第一代靶向药治疗耐药之后 无药可医的局面。随着越来越多的肺癌相关的基因突变靶点被发现被干预，患者享受全程的精准治疗或将实现。 与传统的全身性药物治疗方案（如：化疗）相比，口服靶向药物治疗有着依从性更好，安全性更佳的特点。原因是靶向药物能够针对已经明确的致癌位点，与之特异性地结合发生作用，使肿瘤细胞凋亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。不过，长期使用靶向药物，也会出现或多或少的副反应。下面就将临床中常见的肺癌小分子靶向药物的副反应及护理方法归总如下： 1皮疹 轻微皮疹一般无需治疗，密切观察有无逐渐消退的迹象。 伴有瘙痒症状的患者可口服/局部应用抗组胺药 (如氯苯那敏、氯雷他定 等)。也可皮肤局部应用氧化锌、炉甘石洗剂止痒，或涂抹百多邦、皮炎平软膏。 若出现3级皮肤不良反应，可暂停用药或降低用药剂量，待症状缓解后再恢复治疗。 如果出现罕见4级严重皮肤不良反应，应终止治疗。 2皮肤瘙痒干燥 轻微的皮肤干燥可通过涂抹无酒精润肤露（如：凡士林），穿宽松衣服，避免直接日晒等方法改善。 鼻腔等敏感部位的症状，可通过涂抹红霉素软膏缓解。 3腹泻的治疗护理 出现腹泻可服易蒙停4mg，每隔4h服用2mg，每日累计不超过16mg 或思密达粉3g，每日3次。 需密切观察记录患者的大便次数、量、形状及腹痛情况。若使用口服止泻药物无效或出现脱水，即时就诊 4甲沟炎的护理及预防 保持手足清洁卫生，避免接触碱性肥皂或刺激性液体，勿挤压甲床周围，勿覆盖。穿着宽松透气性能好的鞋袜。 如指甲部分或完全脱落，甲床疼痛，应用0.5%碘伏浸泡患处15-30分钟，每日3-5次，再予氧化锌软膏涂抹于患处，按时按量。并同时口服抗生素抗感染治疗 如遇症状严重者，需及时就医。 5口腔溃疡 口含复方氯已定含漱液7~10毫升10分钟，连续数天。 6肛周皮肤护理 由腹泻等造成的肛门/肛周区皮肤损害， 排便后用温水轻轻擦洗，用纸吸干水分。为加强护理，便后可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。常规保持内裤清洁和干燥。 以上是肺癌小分子靶向药物应用中常见的副反应及护理方法。

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。肺癌的肺泡间转移（Spread through air spaces，STAS)，为WHO2015年最新确认的一种肺癌的扩散方式。STAS定义为在肺癌主病灶之外的周围肺泡腔内存在肿瘤细胞。为肺癌除外淋巴转移，血液转移和局部直接转移之后的第4种转移方式。STAS因会显著增加早期肺癌术后的复发率因而备受关注。如果早期肺癌术后病理存在STAS，即为浸润性腺癌的（IAC）的范畴。换句话说，原位癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）是不会出现STAS的。STAS的病理图：为肿瘤细胞脱落于主病灶。可以单个，也可为多个。SATS的临床特征：总的来说，STAS可见于14.8-60.5%的非小细胞肺癌，绝大多数为腺癌。STAS也可多种分类：根据离主病灶的距离，侵犯肺泡数和形态学特点。STAS与主病灶的距离有：0.2至8.5mm（约1-58个肺泡）；离主病灶3个肺泡之内/或之外。STAS也可按照转移细胞数量分为少量STAS(1–4 个细胞或集落) 和高数量STAS(> 5个单个细胞或集落)。STAS很少发生于贴壁样生长的肺腺癌，多见于分化较差的病理类型，即微乳头和实体型腺癌以及筛状腺泡型。STAS与更差的肿瘤分期，淋巴结转移，血管侵犯，胸膜侵犯和远处转移相关，并可能多见于男性吸烟者。由此可见，部分STAS在CT上的表现为肺泡转移病灶靠近原发病灶的1cm之内。衍生出一个问题：多发GGO认为是多原发，而不是STAS转移。STAS对肺癌分期影响：STAS目前尚未被列入8th肺癌TNM分期。但STAS会影响IA期肺癌术后的预后，伴有STAS的IA期肺癌术后的预后和IB期相似。并主要在肿瘤直径2-3cm（IA3期）的患者有生存期的影响。由于其对预后的影响和侵犯脏层胸膜相似，可能今后将STAS列入TNM分期中的T2。即目前伴有STAS的IA期肺癌，今后可能被归为IB期。STAS对治疗的指导：对于早期肺癌，肺叶切除仍然是标准方案。然而临床上对于2cm以下的磨玻璃结节，越来越多的证据显示亚肺叶切除是足够的。但对于伴有STAS 的早期肺癌，肺叶切除则是强烈推荐的。多个回顾性研究证实，对于伴有STAS的肺癌患者，亚肺叶切除后比肺叶切除复发率明显升高。目前的指南对IA期肺癌患者术后辅助治疗是完全不必要的。那么，伴有STAS的IA期肺癌术后是否需要辅助化疗或者靶向治疗？目前没有定论（应该说没有任何数据可供参考）。推测可能需要术后辅助治疗的人群为：IA3期，伴有STAS的微乳头/实体/筛状腺泡型腺癌患者。另外，STAS对术中冰冻病理提出更高要求，术中冰冻最好能对有无STAS做判断，如果有STAS，则必须做肺叶切除。但临床难点是术中冰冻观察STAS难度很高，敏感性大概只有50%。STAS的分子机制：有关STAS的分子机制研究很少。对于STAS和哪种基因突变有关，目前各研究结论不一。而也有研究显示，STAS和PD-L1的表达也并无关系。而且这些对治疗的临床意义不大，暂不讨论。STAS的CT特点：这是重点！STAS 是一个术后的病理诊断，术前能否通过CT判断STAS的风险，可以对手术的时机和手术方式做最佳判断。如有STAS可能，则因尽早手术，并且需要做肺叶切除。 然而仅有少数情况下CT可以直接观察到，具体表现为：在主病灶周围显示不连续的转移灶。大片混杂磨玻璃影，CT显示卫星灶，离主病灶10mm之内，为STAS也有一些CT表现，可以间接预测STAS的可能。首先，STAS很少发生于磨玻璃结节，主要发生于实性或实性结节为主的肺结节。CT特征还有：结节有毛刺，有卫星灶，胸膜粘连，磨玻璃条带，以及不清晰的瘤-肺边界。STAS显示为结节外侧的磨玻璃条带。STAS显示为肺结节非常规的相邻双中心生长如果有影像上怀疑STAS，建议早期切除。但是磨玻璃结节患者也不必紧张，对于贴壁样的磨玻璃结节，极少会有STAS出现。总结：STAS多见于实性/实性为主结节，磨玻璃非常少见。原位癌和微浸润腺癌不会有STAS。病理上，微乳头/实体/筛状腺泡型腺癌多见。有STAS，需要肺叶切除。STAS影响IA期患者预后(主要为IA3期患者)。STAS今后可能会被分为TNM分期中的T2。STAS有些可预测的CT表现，需要仔细观察。

两者淋巴结命名和分组，有相同有不同，具体怎么样，有兴趣的可以看一下。声明：感谢同行提供的材料，仅作学习交流。如转载，解释权归我们所有。

第一次筛查发现肺结节，该怎么办