复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心科普号

1. 治疗前请查肝肾功能/血常规/血糖/电解质/心电图/凝血功能/结核，胸部增强CT,颈部腹部B超,骨ECT，脑部MR，缺一不可。2. 治疗期间请每周一次门诊随访3. 治疗期间每周验血常规1次，主要关注WBC，PLT，若出现较低情况WBC<3.5，PLT<75,请及时就诊，积极处理。每3周验肝肾功能。4. 放疗可能会出现咽喉疼痛情况(进食疼痛)；若一般情况还可以，请口服康复新对症处理；若较严重，请医院就诊，查血常规，电解质，CRP,PCT，并补液处理；5. 放疗可能会出现便秘情况；若一般情况还可以，请口服杜密克对症处理；若较严重，请医院就诊，开塞露灌肠处理；6. 放疗可能会出现食欲下降情况；若一般情况还可以，请清淡饮食，少食多餐，高蛋白低糖饮食；若较严重，请医院就诊，营养支持补液；7. 放疗可能会出现咳嗽情况；若一般情况还可以，干咳为主不影响睡眠，可门诊就诊；若较严重伴黄痰，请医院就诊，消炎化痰处理；8. 放疗可能会出现发热，腹泻，咯血，胸闷等情况；请紧急就医，查血常规，肝肾功能电解质，胸部CT，并门诊就诊。9. 放疗结束后1个月请来医院复查

1. 化疗前请查肝肾功能/血常规/血糖/电解质/心电图/凝血功能，缺一不可2. 化疗前的口服药物必须注意口服时间（如地塞米松片）3. 治疗期间请每周一次门诊随访4. 化疗后隔天验血常规1次，主要关注WBC，PLT，若出现较低情况WBC<3.5，PLT<75,请及时就诊，积极处理。每3周验肝肾功能。5. 化疗会可能出现恶心，呕吐情况；若一般情况还可以，请口服欧贝片对症处理；若较严重，请医院就诊，查血常规，电解质，并补液处理；6. 化疗会可能出现便秘情况；若一般情况还可以，请口服杜密克对症处理；若较严重，请医院就诊，开塞露灌肠处理；7. 化疗会可能出现食欲下降情况；若一般情况还可以，请清淡饮食，少食多餐，高蛋白低糖饮食；若较严重，请医院就诊，营养支持补液；8. 化疗会可能出现发热，腹泻等情况；请紧急查血常规，肝肾功能电解质，若出现骨髓抑制情况，尽早处理。并对症处理。9. 放疗结束后1个月请来医院复查

1.放化疗在局部晚期食管癌治疗中的重要作用复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心范兴文复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心范兴文放疗与手术一样，是食管癌的根治性治疗手段。部分患者因肿瘤侵犯大血管、气管等重要器官，因肿块位置靠上无法满足充足切缘，因身体心肺功能差等原因不能耐受手术，放疗成为这部分人群的标准治疗方法。对于可手术患者，根治性放化疗可取得与手术切除相似的疗效[1]，但放化疗保留了胃的功能，具有更高的生活质量。对于可手术的局部晚期患者，新辅助放化疗的使用较单纯手术提高患者的总生存[2]。2.食管癌根治性放化疗的研究现状RTOG 8501和RTOG 9405两项研究奠定了食管癌根治性放化疗目前的治疗模式。目前达成的共识：强调同步化疗的重要作用，氟尿嘧啶联合顺铂为最经典方案；放疗总剂量50.4Gy；累及野照射可行。最新报道的局部晚期食管癌根治性放化疗后5年生存率可达到44%[3]。目前进行过的尝试包括：提高放疗剂量、改变化疗方案、增加靶向药物等，均以失败告终。3.潜在希望①肿瘤局部加量。之前增加放疗剂量的研究多是增加整体靶区的剂量，但因照射靶区体积太大，增加剂量带来的毒性削弱了收益。研究发现，90%的复发集中于治疗前的大体肿瘤体积(GTV)[4]。随着放疗技术的进步，我们可以实现不增加心肺正常组织剂量的前提下对GTV进行同期缩野加量（SIB），II期研究也显示，SIB调强放疗技术显著提高食管癌局部控制[5]。②优化同步化疗方案。从直接杀伤肿瘤的最大耐受剂量化疗思想，转变为调控肿瘤微环境、放疗增敏的中等剂量节拍化疗，将足量的TPF三周方案，优化为中等剂量的二周方案，提高化疗耐受性[6]，依靠多种化疗药物组合实现对免疫系统调节[7]，从而提高放化疗疗效[8]。③积极营养干预。约80%食管癌患者在诊断时即存在营养不良，影响患者预后。对食管癌进行早期积极营养干预，有助于保证放化疗完成度，提高机体免疫力，降低感染风险。在一项III期随机对照研究中（NCT 02399306），看到营养干预后患者总生存的获益，但该研究总生存并非主要研究终点，因此营养干预的生存获益尚需进一步验证。④加入免疫治疗。抗PD1免疫治疗在晚期食管癌II线治疗和肺癌局部晚期维持治疗中取得成功，因此局部晚期食管癌的免疫治疗参与，也有很多探索。根据免疫治疗与放化疗的时序，可分为以下几种模式：放化疗+免疫治疗维持；放化疗+同步免疫治疗+免疫治疗维持；诱导免疫治疗+放化疗+免疫治疗维持；诱导免疫治疗+放化疗同步免疫治疗+免疫治疗维持。个人更看好诱导化疗联合免疫治疗+放化疗±免疫治疗维持模式，理由是：从食管癌新辅助免疫治疗的数据看，化疗+免疫治疗可取得近40%的完全缓解率；免疫治疗放在胸部放疗前，可避免部分患者胸部放疗后出现的免疫抑制状态；根据治疗后ctDNA状态决定是否免疫治疗维持。 相信随着探索的不断深入，一定能找到适合国人的食管癌最佳治疗方案。

这是一个很有中国特色且经常会被问到的问题。很多非肿瘤患者都会有事没事吃点中药食材或者中成药保健品甚至用点中药调理调理，更何况肿瘤患者。作为一名西医医生，我从不否认中医中药的价值和地位，毕竟这是中国五千余年优秀文化的产物，但是如果在大多数瘤种中一开始就将中医中药作为治疗癌症的主要手段，我是不认可的。在临床实践中，我观察到越是晚期的癌症患者，对中医中药越是痴迷。 肿瘤需要正规系统的治疗。临床上我们看到很多患者病急乱投医，相信一些所谓药到病除的偏方，复旦大学青年女教师于娟在罹患乳腺癌后曾经接受了江湖郎中的所谓饥饿疗法，以致错过了化疗的最佳时机。她在最后的死亡日记里提到希望她自己的真实经历可以给广大病友敲起警钟，肿瘤需要正规的系统治疗。奇迹会有的，但创造奇迹的地方是正规医院。如果江湖游医有那么神奇的治疗方案，那么不管是秉着仁心仁术，治病救人，出名升官，哪怕是为了自己多些收入，他们都不应该躲在不知名处偷偷摸摸的给患者治病，这种神医在中国能评上院士，在国际上能拿诺贝尔奖，规模化生产能赚至少上亿元......,所以不要轻信那些祖传秘方根治肿瘤的方案，别有病就乱投医，仔细想想其中的逻辑也是很可笑的。当然，也怪我们西医没能三下五除二地立即彻底治愈肿瘤或者生产出一点副作用都没有的西药。 当然中医中药也并非毫无用处，在缓解化疗后胃口差，恶心，疲劳乏力，失眠等方面，中医中药有一定的疗效，我们医院也有很多的患者在接受放化疗的同时会接受中医中药治疗，此外像放化疗后疲乏、盗汗、便秘等不适，中医中药都有较好的患者。 总而言之，中医中药不是治疗癌症的最主要手段，但可以减少癌症治疗过程中的一些不良反应。当然了，如果您想尝试中医中药的治疗，一定要到正规的中医院就诊，要告知您的中医医生您正在接受什么化疗，以免中药抗肿瘤和西药抗肿瘤的叠加使用而出现毒性的累积。我们见过不少因为不恰当的中医治疗引起肾功能、肝功能损害的案例，结果耽误了其他有效的治疗。 对于部分实在阻挡不住的中药铁杆粉丝，推荐一些可能在缓解化疗不良反应方面有点作用的中药供参考： 一、中药升血象效果持久 放化疗会引起骨髓抑制，骨髓生成三种重要的血液成分：给人体细胞输送氧的红血球；抵抗感染的白血球；帮助血液凝结和止血的血小板。化疗会破坏骨髓细胞，从而使产生的血细胞减少。每种血细胞数量的减少，会引起特定的副作用。 二、中药可以预防及缓解恶心、呕吐等消化道症状 中医认为化疗引起恶心呕吐的关键病机在于化学药物损伤脾胃，中焦失和，气机升降失调。所以，治疗以健脾和胃、通调气机、降逆止呕为大法。从目前临床看，中医药防治化疗引起恶心呕吐方法众多，包括内治法、外治法、针灸疗法、饮食疗法。 三、中药可以解决其他放化疗后出现的难题 1.疲劳：疲劳是放化疗最常见的副作用之一，轻则精神不振，重则筋疲力尽。特别是在化疗开始阶段和结束阶段，表现最为严重。我们通过应用补气的中药如党参、黄芪等可以减轻化疗引起的疲劳症状。 2.脱发：脱发（秃头症）会破坏人的心情。不是所有的化疗药物都会导致脱发，一些人的头发也只是变得稀疏一点。医生会告诉你的脱发是否由化疗所引起。化疗引起的脱发，在化疗结束后大都会重新长出来。一些年轻人或女性如果对此有要求，可以用养血生发的药，如黄精、何首乌等，让患者尽早长出头发。 3.口干：放疗的最常见的副反应是口干，中医认为这是由于放射线伤津灼液、燥热灼伤肺阴所致，临床治疗上多选用养阴生津的药物如：南北沙参、天花粉、石斛、玉竹等药缓解口干症状。 4.便秘和腹泻：一些化疗药物如长春新碱等可以引起便秘，还有一些化疗药物如伊立替康或下腹部放疗可损伤肠粘膜细胞，从而导致腹泻，如伴发肠炎则腹泻还会加重。中药在治疗便秘或者腹泻方面也有很好的疗效，如治疗便秘可选用火麻仁、郁李仁、大黄、生地、何首乌等，治疗腹泻可选用五味子、乌梅、山茱萸等。 5.口腔溃疡：肿瘤病人在放疗、化疗期间，由于患者的抵抗力和免疫功能的下降，常会引起复发性口腔溃疡，我们可以用西瓜霜、六神丸、云南白药等治疗口腔溃疡。 四、中医攻补有原则 用中医治疗肿瘤时，有两点原则需要格外注意： 其一要正确把握扶正祛邪的时机。中医治疗讲究扶正祛邪。扶正是守，祛邪是攻。在化疗期间，只可守，不可攻。因为病人此时抵抗力弱，只可用补气升血、健脾养胃的药物来扶正，如果再用清热解毒、活血化淤的药物进攻癌细胞，那只能是雪上加霜，加重对病人身体的伤害。在放化疗结束后，如果病人情况良好，可以用中医攻法，来控制肿瘤的复发转移。因此，病人不可随意服用所谓的“祖传秘方”，而应该在正规的医院接受规范的中医治疗。 其二，整体调理，汤药最合适。患者放化疗后出现的副反应不是一种而是多种，所以，在解决副反应时，是对病人整体进行调理。

身体的良好运转需要健康饮食。如果你罹患肿瘤，健康饮食尤其重要。保持健康饮食，你可以顺利进行治疗，并可保持体能，防止机体组织分解、重建机体组织并具有对感染的抵抗力。那些饮食良好的人们能更好地克服治疗副作用，甚至可以耐受更大剂量的药物治疗。实际上，一些肿瘤治疗手段在那些营养良好并获取了足够热量和蛋白质的患者身上应用的效果会更好。 主食品种的合理选择 主食的品种应更加丰富，推荐食用完整的谷类，尽量避免精细加工和过度加工的食物。推荐小米、全麦、燕麦、玉米、紫米等五谷杂粮，这些食物含有的碳水化合物会缓慢释放，非常有利于体内激素平衡，尤其是胰岛素的稳定，同时粗加工的谷类含有大量的有利于人体的维生素。避免或少吃精制糖，因为肿瘤患者本身就存在胰岛素抵抗，而导致高血糖，尤其是中晚期肿瘤患者。同时建议合理配餐，比如食用掺有豆类的米饭，可在提供天然碳水化合物的同时提供更加优质的蛋白。 蔬菜水果的营养配比 推荐每日食用500克以上的蔬菜 主推十字花科蔬菜：白菜类：小白菜、菜心、大白菜、紫菜薯、红菜薯等。 甘蓝类：椰菜、椰菜花、芥蓝、青花菜、球茎甘蓝、西兰花等。 芥菜类：叶芥菜、茎芥菜（菜头）、根芥菜（大头菜）、榨菜等。 萝卜类：尤其是胡萝卜。 还有蘑菇、香菇等菌类。 推荐每日食用300克以上的水果 包括苹果、梨、猕猴桃、橙子、浆果类（草莓、黑莓、蓝莓等）。 这些蔬菜、水果不但含有大量维生素C、E等，同时含有大量植物化学物，包括类胡萝卜素、花青素、生物类黄酮、叶黄素、番茄红素、植物性雌激素、姜黄素等，这些都是非常好的抗氧化剂，能对抗每天我们所不得不接触的大量自由基，同时稳定机体的激素水平。实际上每天我们的机体就是在氧自由基和抗氧化之间的博弈，对于肿瘤患者更是如此。 油脂的营养和安全选用 推荐摄入富含不饱和脂肪酸的食物，能抗氧化、维持正常的细胞膜功能、维持炎症平衡等。这类脂肪酸主要来源于种子和鱼类。因此建议每日食用种子，已经证明对补充上述必须脂肪酸、矿物质、维生素E等非常有帮助、可促进健康。 推荐每周3顿鱼，以深海鱼为主，比如三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼等。如有条件，可以直接补充鱼油胶囊。减少饱和脂肪，即动物脂肪的摄入。 限制食用腌制类、熏类、油炸类、烧烤类及泡菜类食物。 建议维持健康体重，坚持适度运动，如果体力允许，每日至少30分钟以上的慢跑或快速走路。治疗期间，体重小幅波动是正常的，但总体趋势要保持稳定，如果体重持续下降，一定要咨询临床医师或营养师。 02 治疗期间的按需加餐 为什么要加餐？ 肿瘤治疗期间，身体经常需要额外的热量和蛋白质来帮助维持体重并尽快康复。如果体重降低，加餐会帮助你满足额外的热量和蛋白质需求，增加体力，提高能力水平，并使你感觉良好。治疗期间你可能不得不依赖加餐来满足你的需求，即使加餐食物不是很健康的热量来源。请记住这是暂时的，一旦副作用消失，你就可以恢复到健康的饮食模式。为使日常饮食加餐更便捷，试试以下方法： 加餐小窍门 每天随时都吃小点心。 储存多种富含蛋白质的点心以方便食用。 如果有腹泻，避免食用生水果和蔬菜。 如果有口干，不要食用干、硬和粗的点心。 03 增加热量和蛋白质的诀窍 除了正常的三餐，经常食用几次加餐。 可随时吃自己喜欢吃的食物。 隔一小段时间就用餐，不要等到感觉饿了再吃。 把最大份的餐放在最饿的时候，例如，如果早晨是你感到最饿时，早餐就可吃得最多。 尽量每次正餐和加餐都食用高热量、高蛋白的食物。 适度活动或在餐前散步以促进食欲。 引用高热量、高蛋白的饮料如罐装液体补充剂。 补充液体要在两餐之间而不是在用餐时，用餐时喝水会让你感觉太饱。 高蛋白食物 乳制品 用牛奶煲汤或煮粥；面包片或饼干上抹奶酪；水果沙拉或混合沙拉中添加酸奶；如果可以选择，建议选低脂酸奶，因为更好消化吸收，且酸奶中的益生菌保护肠道健康，也有一定的防癌作用。如果怕凉，可将酸奶在温水温一下再将酸奶和水果制成奶昔一起饮用味道更好。 蛋类 在冰箱中常存煮熟的鸡蛋，整个食用或将其切碎加入汤和蔬菜中。 不要用开水冲鸡蛋，以避免生鸡蛋上的细菌带来的感染风险。 所有的鸡蛋均需煮熟以避免有害细菌，刚煮熟的鸡蛋比煮老的鸡蛋更好消化。 肉类、禽类和鱼类 畜禽肉可采用清炖的烹调方法以减少脂肪摄入，鱼可以清蒸或煮汤，放入姜和料酒可以避腥； 先吃肉再喝汤。 避免食用卤蛋卤肉。

乳腺癌改良根治术后放疗后，需要复查的项目和频率如下：1、肿瘤局部-区域复发和远处转移的筛查：原则上，放疗后2年内每三个月复查一次：每三个月复查的项目包括体格检查、B超（颈部、锁骨上，对侧乳房，腋窝，肝脏，脾脏，腹腔，腹膜后等）、肿瘤标志物（CEA，CA15-3，CA125）；胸部CT可每半年复查一次；对侧乳房钼靶每年复查一次；骨ECT、脑MR可根据症状或由医生决定检查频率。放疗后2-5年每半年复查一次：每半年复查的项目包括体格检查、B超（颈部、锁骨上，对侧乳房，腋窝，肝脏，脾脏，腹腔，腹膜后等）、胸部CT；每年复查一次对侧乳房钼靶；骨ECT、脑MR可根据症状或由医生决定检查频率。放疗后第6年开始每年复查一次：每次复查均包括体格检查、B超（颈部、锁骨上，对侧乳房，腋窝，肝脏，脾脏，腹腔，腹膜后等）、胸部CT、对侧乳房钼靶；骨ECT、脑MR可根据症状或由医生决定检查频率。2、放疗反应的随访晚期放疗反应主要包括：皮肤色素沉着，毛细血管扩张，皮肤纤维化，肺纤维化，上肢淋巴水肿，上肢运动功能障碍，心脏缺血性事件。这些反应可根据有无症状决定检查频率或每年评估一次。3、内分泌治疗反应的随访服用内分泌药物者，需要随访的相关副反应包括：肝功能损伤，血脂代谢异常，妇科不良反应（子宫内膜增厚、卵巢囊肿、子宫内膜癌等），骨关节反应，骨钙丢失等。其中，肝功能，血脂，妇科和骨关节反应可每三个月到半年评估一次；骨密度可每半年到每年评估一次。本文系马金利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺癌改良根治术后放疗期间，为保证治疗精确，减少放疗反应，需注意以下几点：1、 复位时身体上的标记线（包括锁骨上区的延长线）是保证治疗精确的最主要因素，务必保持清晰，治疗期间应尽量避免放疗部位的洗浴，每周按时到主诊医生处补线2、 每次治疗时，技术员按治疗体位摆位完成后，患者务必保持身体位置不动，直至技术员告知治疗结束3、 放疗期间尽量穿棉质的开衫，减少对放疗部位皮肤的摩擦4、 治疗期间每周按时到主诊医生处随访治疗反应，及时处理5、 放疗结束后1-2周是皮肤反应最严重的时间，出汗或洗浴有可能使反应加重，应尽量保持放疗部位的皮肤干燥。

我院乳腺癌改良根治术后精确放疗的流程如下：1、专家门诊咨询放疗指征，登记，预约定位时间，并完善检查2、第一次定位：一般采用乳腺托架固定治疗体位，在大孔径CT模拟机下扫描3、放疗计划设计：完成CT扫描后，患者回家等待，等待期间由医生和物理师设计放疗计划，通常需要4周左右。4、第二次定位（即复位）：放疗计划设计完成后，由医生通知患者复位时间，复位时在常规模拟机下确认最终治疗体位5、预约拍片验证和治疗：第二次定位完成后，患者凭治疗单到放疗科服务台（一号楼地下二层）预约拍片验证，拍片后预计需等待2-3周开始放疗6、治疗与随访：治疗开始后，患者每天自行前往机房，由放疗技术员实施治疗，治疗期间每周固定时间到主诊医生处随访治疗反应。

乳腺癌放疗常见并发症包括放射性皮肤损伤、乳房纤维化、肺损伤、心脏损伤、上肢淋巴水肿、臂丛神经损伤以及肋骨骨折。一、皮肤损伤在乳腺癌放疗中，皮肤损伤的发生率最高，分急性和晚期两类。急性皮肤损伤主要表现为皮肤红斑和湿性脱皮，发生率10%-60%不等。其影响因素包括手术方式和照射技术、体重指数等。接受全乳切除术后放疗者，胸壁皮肤作为靶区的一部分受到处方剂量的照射，为保证皮肤剂量充分，常常加填充物，因此皮肤红斑和湿性脱皮的发生率较高，湿性脱皮常常发生于腋窝皱褶处，常规技术放疗时胸壁切线野与锁骨上、下野交接处，或胸壁内切野与内乳野重叠处也常发生湿性脱皮。接受保乳术后放疗者，由于疤痕和皮肤复发罕见，同侧乳房皮肤常作为正常组织加以保护，因此皮肤损伤往往程度较轻，多表现为轻度红斑，少许发生中度红斑或湿性脱皮，脱皮的部位多数位于乳房下皱褶、乳头周围或腋窝前皱褶。与常规技术相比，IMRT可以降低急性皮肤损伤的发生率。此外，体重指数也是影响急性皮肤损伤发生率的重要因素，高体重指数者更容易发生红斑和湿性脱皮。晚期皮肤损伤主要表现为皮肤、皮下组织纤维化和毛细血管扩张，通常发生于放疗后4-12个月，其影响因素主要包括放疗技术与剂量、遗传因素、结缔组织疾病、同步全身治疗以及糖尿病等。比如，常见于全乳切除术后采用常规技术放疗者，以照射野衔接处或重叠处存在高剂量的区域更为明显；术后放疗同步应用TAM也可能增加皮下组织纤维化发生率。二、乳房纤维化乳房纤维化表现为全乳腺或乳腺局部质地变硬，同皮下组织纤维化相似，其影响因素主要包括放疗技术与剂量、遗传因素、结缔组织疾病、同步全身治疗以及糖尿病等。与常规技术相比，IMRT通过改善靶区剂量分布的均匀性可降低乳房纤维化发生率，并减轻其程度；当总剂量超过60Gy时，纤维化的发生率更高，比如EORTC 22881-10882研究提示，全乳腺照射50Gy后，瘤床加量10-16Gy在增加局部控制的同时，也增加了乳房纤维化发生率。剂量分割也可能影响乳房纤维化的发生，比如OCOG-RAPID研究中，APBI组采用3D-CRT技术，剂量分割为3.85Gy/次，BID，总剂量38.5Gy/10次，3年随访结果显示，3D-CRT实施的APBI组乳房纤维化发生率显著高于常规分割对照组。三、肺损伤早期肺损伤表现为症状性放射性肺炎（RP），发生率为1%-6%。其影响因素包括照射体积、总剂量、分次剂量和化放疗时序安排。RP的发生率在单纯切线野治疗患者中为0.5%-1.5%，在同时接受锁骨上、下区或锁骨上、下区及内乳区放疗的患者中则为3%-5%。据EORTC 22922研究报道，单纯胸壁或WBI后RP发生率为1.3%，加包括内乳区在内的区域照射后，RP发生率为4.3%，差异有统计学意义（p<0.0001）。接受序贯化放疗者RP发生率为1.3%，接受同步放化疗者则为8.8%。晚期肺损伤表现为肺纤维化，CT上以照射野范围内的斑片状致密影为主要特征，发生率高达50-90%不等。四、心脏损伤乳腺癌放疗的心脏毒副反应包括冠状动脉、心肌、心包、瓣膜或传导系统受损伤的表现，具体表现取决于受照射的部位及剂量，因此与采用的放疗技术关系密切。以往用于照射胸壁、乳腺或内乳区的“老的”放疗技术往往使心脏受到高剂量的照射；而现代放疗技术使心脏受到的剂量明显减少，从而可能减少心脏损伤。然而，尚不清楚是否有不增加心脏损伤风险的安全剂量。最近的一个病例对照研究显示，即使受到较低剂量（约2Gy）照射后，心脏损伤的风险也会增加，在照射后相当长的随访时间（比如从<5年到≥20年）内都可以观察到损伤的具体表现，而且，已有的心脏危险因素比如缺血性心脏病史、其它循环系统疾病、糖尿病等会显著增加基线风险以及放疗对发生风险的影响；据估计，心脏受到的平均剂量为4.9Gy，左侧乳腺癌高于右侧（6.6Gy vs. 2.9Gy），随心脏平均剂量递增，冠状动脉事件的发生风险逐渐增加，平均剂量每增加1Gy，冠状动脉事件的风险增加7.4%。因此，通过技术手段降低心脏或其亚结构的剂量是预防放射性心脏损伤的关键。五、上肢淋巴结水肿上肢淋巴水肿的发生率在不同临床报道中差异很大，与其诊断标准和手术范围有关。上肢淋巴水肿的发生主要与ALND或AxRT有关，在接受完整ALND后再行AxRT的患者中，上肢淋巴水肿比例可高达79%，所以ALND后应该尽量避免AxRT。然而随着腋窝SLNB的应用日益广泛，在SLN有限个数转移的情况下，外科医生可能选择放弃ALND，那么AxRT的应用可能会相应增加。据AMAROS研究报道，SLN 1枚转移时，若进一步做ALND，上肢淋巴水肿发生率为28%，若用AxRT代替ALND，上肢淋巴水肿的发生率则为14%。六、臂丛神经损伤臂丛神经走向基本沿腋静脉上缘，与锁骨上与腋窝淋巴引流区紧邻，当锁骨上野和腋-锁骨伤联合野及腋后野照射时，它均受到不同程度的剂量。臂丛神经损伤的发生率为0.5%-5%。临床表现为同侧上臂和肩部的疼痛、麻木和麻刺感，以及上肢无力，可在放疗结束后数月至数年才出现。臂丛神经损伤发生率与锁骨上和腋窝淋巴结照射剂量有关，<50Gy和≥50Gy者发生比例分别为1%和5.6%；接受化疗者与单纯放疗者分别为0.6%和4.5%，剂量超过50Gy并接受化疗者发生率达7.9%。

食管癌是我国常见肿瘤之一，其发病率和死亡率分别占全部恶性肿瘤的第6位和第4位。食管癌症状包括：吞咽困难（905），体重减轻（40-70%），吞咽痛（50%），疼痛，出血，声音嘶哑和咳嗽[1]。鳞癌和腺癌是食管癌最主要的两种组织学分型，我国以鳞癌为主，约占80%，欧美国家以腺癌为主，另外还有腺样囊性癌，粘液表皮样瘤，小细胞癌，淋巴瘤，黑色素瘤等组织类型[2]。对于局限期食管癌，其治疗模式可分为以手术为主的综合治疗和以放疗为主的综合治疗两大模式。对于可手术的患者，手术仍然是最主要的治疗手段。I，IIA，IIB，III，IV期患者经Ivor Lewis食管癌根治术后5年生存率分别为94.4%，36.0%，14.3%，10%，0%，总体生存率为25.2%[3]。以手术为主的综合治疗包括：新辅助化疗／放化疗＋手术；手术＋辅助化疗／放疗／放化疗。对于局部晚期食管癌（T1N1M0或T2–3N0–1M0），术前新辅助放化疗可提高疗效。CROSS研究显示：术前放疗41.4 Gy（1.8Gy*23次）同期紫杉醇/卡铂方案化疗，可使中位生存时间从24个月提高到48个月，其中鳞癌从21个月提高到81个月，腺癌从27个月提高到43个月[4,5]。术后辅助放疗的价值尚不明确，早期的前瞻性研究提示术后放疗未提高总生存，但近期一些回顾性研究显示术后辅助调强放疗可提高疗效，中位存活时间从24.7个月提高到41.6个月（P<0.001），其中淋巴结阳性的患者5年生存率从28.4%提高到38.8%（P<0.001），III期患者5年生存率从5年生存率从24.0%提高到38.0%（P=0.001）[6,7]。颈段食管癌是一类较特殊的亚型，由于其位置靠近咽部，手术并发症和死亡率较高，放化疗是最重要的局部治疗手段[8]。对于胸段食管癌，根治性放化疗是不能手术或拒绝手术患者的主要治疗手段。RTOG8501临床试验中，单纯放疗组的5年生存率为0，同步放化疗组的5年生存率提高到26%，从而奠定了同步放化疗在食管癌中的作用[9]。因此，除了患者不能耐受化疗，同步放化疗是食管癌在标准治疗方案。多个临床研究显示，根治性放化疗可取得近似于手术的疗效。法国的FFCD 9102临床试验将完成新辅助放化疗（46Gy，卡铂/5-Fu）后有反应的可手术T3N0-1胸段食管癌患者分为两组：继续放疗至66Gy，或手术。手术组虽然局控更好（65%vs.57%,P<0.05），但两者的总生存率无差别[10]。相似在另一项德国的临床试验，也显示新辅助放化疗后加手术相比继续完成根治性放化疗，只提高局控（64%vs.41%,P=0.003），不提高生存[11]。来自香港的一项前瞻性临床研究直接比较了对于可手术食管鳞根治性放化疗（三维适形放疗50-60Gy/2Gy，同步2周期顺铂/5-FU）与手术的疗效。放化疗组的5年生存率略优于手术组（50%vs 29.4%，P=0.147），但没有达到统计学差异，对于淋巴结阳性的患者，放化疗组的5年无疾病生存率显著优于手术组（47.4%vs 5%，P=0.017）[12]。局部失败仍然是食管癌根治性放化疗后的主要失败模式。在RTOG8501中，局部失败率高达50%[9]。对根治性放化疗后局部复发部位的进行分析后发现，95.5%的局部复发位于原发灶[13]，说明原发灶部位的照射剂量相对不足。增加放疗剂量是提高局部控制的重要策略。如何加量值得思考。大野整体加量（INT 0123）和后装近距离加量（RTOG 9207）均以失败告终[14，15]。我们的前期研究表明，运用三维适形/调强放疗技术，才用累及野尽量缩小照射靶区，临床肿瘤范围照射50Gy后缩野至大体肿瘤范围加量至66Gy，2年生存率为69%[16]，5年生存率为31%（未发表数据），可以让患者取得较好的生存预后。食管癌患者的营养状况普遍较差。已有较多研究表明，贫血会显著影响患者预后。积极营养干预可以增加患者的放化疗完成度，有望改善食管癌放化疗的疗效。因此，建议食管癌患者进行积极的营养干预。对于严重进食梗阻的患者，宜尽早行胃/空肠造瘘，加强营养。参考文献[1]Lloyd,S,Chang,BW.Current strategies in chemoradiation for esophageal cancer.J Gastrointest Oncol 2014;5(3):156-165.[2]Zhang,D,Zhou,X,Bao,W,et al.Plasma fibrinogen levels are correlated with postoperative distant metastasis and prognosis in esophageal squamous cell carcinoma.Oncotarget 2015.[3]Visbal,AL,Allen,MS,Miller,DL,et al.Ivor Lewis esophagogastrectomy for esophageal cancer.Ann Thorac Surg 2001;71(6):1803-1808.[4]Shapiro,J,van Lanschot,JJ,Hulshof,MC,et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer(CROSS):long-term results of a randomised controlled trial.Lancet Oncol 2015;16(9):1090-1098.[5]van Hagen,P,Hulshof,MC,van Lanschot,JJ,et al.Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer.N Engl J Med 2012;366(22):2074-2084.[6]Zhang,W,Liu,X,Xiao,Z,et al.Efficacy of intensity-modulated radiotherapy for resected thoracic esophageal squamous cell carcinoma.Thorac Cancer 2015;6(5):597-604.[7]Zhang,W,Liu,X,Xiao,Z,et al.Postoperative intensity-modulated radiotherapy improved survival in lymph node-positive or stage III thoracic esophageal squamous cell carcinoma.Oncol Res Treat 2015;38(3):97-102.[8]Zhang,P,Xi,M,Zhao,L,et al.Clinical efficacy and failure pattern in patients with cervical esophageal cancer treated with definitive chemoradiotherapy.Radiother Oncol 2015;116(2):257-261.[9]Cooper,JS,Guo,MD,Herskovic,A,et al.Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer:long-term follow-up of a prospective randomized trial(RTOG 85-01).Radiation Therapy Oncology Group.JAMA 1999;281(17):1623-1627.[10]Bedenne,L,Michel,P,Bouche,O,et al.Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus:FFCD 9102.J Clin Oncol 2007;25(10):1160-1168.[11]Stahl,M,Stuschke,M,Lehmann,N,et al.Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus.J Clin Oncol 2005;23(10):2310-2317.[12]Teoh,AY,Chiu,PW,Yeung,WK,et al.Long-term survival outcomes after definitive chemoradiation versus surgery in patients with resectable squamous carcinoma of the esophagus:results from a randomized controlled trial.Ann Oncol 2013;24(1):165-171.[13]Bednarek,C,Crehange,G,Quivrin,M,et al.Mapping of failures after radiochemotherapy in patients with non-metastatic esophageal cancer:A posteriori analysis of the dose distribution in the sites of loco-regional relapse.Radiother Oncol 2015;116(2):252-256.[14]Minsky,BD,Pajak,TF,Ginsberg,RJ,et al.INT 0123(Radiation Therapy Oncology Group 94-05)phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer:high-dose versus standard-dose radiation therapy.J Clin Oncol 2002;20(5):1167-1174.[15]Gaspar,LE,Winter,K,Kocha,WI,et al.A phase I/II study of external beam radiation,brachytherapy,and concurrent chemotherapy for patients with localized carcinoma of the esophagus(Radiation Therapy Oncology Group Study 9207):final report.Cancer 2000;88(5):988-995.[16]Wu,KL,Chen,GY,Xu,ZY,et al.Three-dimensional conformal radiation therapy for squamous cell carcinoma of the esophagus:a prospective phase I/II study.Radiother Oncol 2009;93(3):454-457.