复旦大学附属肿瘤医院科普号

胰腺神经内分泌瘤（pNET）是起源于神经内分泌细胞的一类异质性肿瘤，根据是否合并激素分泌相关症状，pNET分为功能性和无功能性，前者包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤等；

1.黑色素瘤肝转移有哪些治疗方式？  对于局限性的可切除的肝转移患者，在没有其他脏器转移的临床或放射学证据的情况下，肝叶切除术是可以选择的治疗的手段，术后行辅助治疗；对于失去手术机会和不适合手术的患者主要推荐入组临床试验，首选全身治疗，姑息性手术，局部治疗（肝动脉内化疗，化学栓塞，射频消融等）。 2.黑色素瘤脑转移有哪些治疗方式？  对于局限性的可切除的脑转移患者，在没有其他脏器转移的临床或放射学证据的情况下，可行局部切除术，术后行辅助治疗；对于不可切除的患者主要推荐入组临床试验，首选全身治疗，姑息性手术及立体定向放射外科（SRS）、分次立体定向放射治疗（SRT）和全脑放疗等 3.黑色素瘤骨转移有哪些治疗方式？  临床上主要的治疗黑色素瘤骨转移方法包括外照射（externalbeamradiotherapy，EBRT）、双膦酸盐治疗、全身系统治疗、药物镇痛及内分泌治疗等。对于有病理性骨折或脊柱转移已经有脊髓神经压迫症状的，需要手术治疗。 

胰十二指肠切除术（PD）是胰腺癌最常见的手术。胰腺外分泌功能不全（PEI）可能由手术引起或加重，并且术后常被忽视。发病率在46%-93%不等，有报道甚至指出100%。症状主要是脂肪泻，定义为每天粪便脂肪超过7g。具体表现为大便次数增多，不成形，严重时甚至有油状漂浮物，尤以进食高蛋白高脂肪食物时明显。也可伴有腹胀、腹部不适或餐后腹痛等不典型症状。伴随着就是体重减轻和肌肉减少。可以通过以下方法进行评估后果：胰腺外分泌功能不全可能显著影响生活质量，并且已被证明是晚期胰腺癌生存的独立预测因子。同样，恶病质已被证明与不可切除的胰腺癌的生存率下降有关，体重稳定显示出更好的预后。胰腺外分泌功能不全的症状和后果主要与远端小肠中未消化的食物和营养素的吸收不良有关，特别是脂溶性维生素（维生素A，D，E和K）。维生素吸收不良可能导致干眼症和夜盲症（维生素A），神经系统症状，眼肌麻痹和上睑下垂（维生素E），异常出血（维生素K），骨软化症和代谢性骨病（维生素D）等症状。重要的是要尽早认识到这些是PEI的潜在并发症，并长期开始补充（必要时肠胃外补充）。其他并发症，如体重减轻，电解质失衡和伤口愈合不良也可能发生。在PD的适应症是癌症的情况下，营养不良会延迟推荐的辅助化疗的开始，或者更糟的是，使患者被迫放弃化疗。另有研究指出它会继发必需氨基酸吸收不良，导致载脂蛋白B的血浆水平降低；导致外周脂肪分解和更大的肝脂肪沉积。治疗：患者教育对于正确使用胰酶替代法非常重要。建议在所有膳食，零食和乳白色饮料中使用该酶，包括各种补充剂。传统的给药时间是在饭期间或饭后立即进行，以便达到与食糜混合的最佳时间。胰酶替代法通常以50000-75000单位脂肪酶的剂量开始，每餐25000-50000单位的脂肪酶。在常见的临床经验中，随着时间的推移，患者学会根据自己的症状和饮食调整剂量。有效性应通过连续的体重测量和营养血液进行监测，包括血糖控制的监测，因为使用有效的胰酶替代法可能导致糖尿病的表现。除胰酶替代法外，还建议补充维生素和其他微量营养素。胃肠环境和酸度对于治疗的适当功能很重要。胰酶替代法中的脂肪酶被胃酸活性灭活。因此，建议同时使用胃酸抑制剂。已知使用质子泵抑制剂可减少粪便脂肪损失，也可能有助于减少胆汁盐的沉淀。胰酶替代法通常耐受性良好，不良反应极小。经治疗仍未改善，必须提示进一步检查原因。在这种情况下，两种最常见的诊断是胆盐吸收不良和小肠细菌过度生长。可以口服肠道菌群药物调节，如双歧杆菌等。

近年来，胰腺癌的发病率呈明显上升趋势。国家癌症中心最新统计数据显示，胰腺癌占我国男性恶性肿瘤发病率第7位，女性第11位，位居恶性肿瘤相关死亡率第6位，较15年前大幅度升高。胰腺癌有“癌中之王”之称，这

1． 肺结节是肺部影像（胸部X片或CT）上的一种描述，指各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影（大于3cm一般叫肺肿块）。2． 按肺结节的密度不同分为实性结节和非实性结节。实性结节指是肺内可见密度增高的实性阴影（如图1蓝色圈里的）。实性结节除了肺癌外，也有可能是错构瘤、肉芽肿、炎性病变和纤维增生。CT下肺癌表现为分叶、带毛刺、边界模糊的结节，但各种肺实性结节有时形态较为相似，难以鉴别。这时候光根据CT的影像学鉴别困难的，需要借助术前肺穿刺活检或气管镜来获取病理。实性结节一旦确定为肺癌的话，肿瘤往往恶性程度偏高，要引起重视。3． 非实性结节一般指磨玻璃结节，指一些密度比较低的像磨渣样的玻璃，或者类似云雾一样的、小片状的、比较局限的结节，医学上称为Groundglassopacity(GGO) ，可分为纯磨玻璃结节（如图2）和混合磨玻璃结节（含部分实性成分的磨玻璃结节，如图3），是很多早期肺癌的表现形式。磨玻璃结节除了肺癌外，也有可能是炎症和纤维增生等良性病变，但CT影像可很好的鉴别磨玻璃结节，在国内大的肿瘤中心，磨玻璃结节行肺手术的恶性率达到90%以上。纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节的界定是通过计算磨玻璃结节中的实性成分比例（ConsolidationTumorRatio，CTR），比如纯磨玻璃结节CTR就是0，实性结节CTR就是1，混合磨玻璃结节CTR就是0-1。CTR的概念最初由日本学者提出，后得到全世界推广。研究发现CTR值越高，肿瘤的恶性程度可能越高。纯磨玻璃结节由于恶性程度低，大部分为原位腺癌或微浸润腺癌，大于1cm的纯磨玻璃结节如有增大，可考虑手术，如无变化可继续随访。但是对于混合磨玻璃结节，大于6mm的结节可能就需要考虑手术了，随访过程中实性成分增加，不论结节大小都应考虑手术。4． 所以CTR的计算在临床诊断和手术方案的制定中具有重要意义。图4所示即为CTR的计算示意图，节选自YasuhisaOhde发表在2003年lungcancer杂志。他首次提出CTR的概念，CTR指实性成分的最大直径/整个磨玻璃结节最大直径。

前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，也是西方发达国家男性恶性肿瘤相关死亡的最主要原因。目前前列腺癌发病率位居全球男性恶性肿瘤排行榜第2位、死亡率排第5位。亚洲地区前列腺癌的发病率整体低于欧美国家，但近年来上升趋势非常明显，且人口基数大，增速比欧美国家更快。随着人民生活水平的提高，我国前列腺癌发病率增长迅速，已成为发病率最高的男性泌尿生殖系统恶性肿瘤，根据世界卫生组织研究数据，2020年我国前列腺癌新发病例达到11.5万例。由于前列腺癌筛查理念不够普及，约70%的患者初诊已是中晚期。在生存率方面，纵观欧美发达国家前列腺癌患者5年生存率整体可达98%，而在我国，这一数字仅为50%左右。“医疗+互联网”创新前列腺癌筛查“复旦策略”，提高早期前列腺癌检出率叶定伟教授领衔的复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤团队是亚太前列腺学会（APCC）主席单位，中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会（CSCO）和中国前列腺癌联盟(CPCC)的主任委员单位，也是上海市泌尿肿瘤研究所（SHGCI）和复旦大学前列腺肿瘤研究所（FUPCI）所长单位。叶定伟教授长期深耕前列腺癌诊疗领域，针对中国人群前列腺癌发病及临床特点，对标国际先进的诊疗理念，充分发挥肿瘤专科优势，自主创新并总结制定了适合国人不同分期前列腺癌系统化的诊疗策略。通过“医疗+互联网”创新模式的前列腺癌早期筛查极大地拓展了筛查的覆盖面，开创前列腺癌筛查“复旦策略”，普及了民众前列腺癌早期筛查理念、显著提升了早期前列腺癌的检出率。“双手术机器人”助力，精准破解“男言之隐”困扰前列腺包绕尿道且与性神经丛紧密接触，故前列腺切除手术容易损伤控尿功能和性功能，数据显示如果在手术中不能开展精准的保留功能手术，前列腺癌术后勃起功能障碍率高达95%，术后短期尿失禁发生率高达50%。因而前列腺癌往往成为不少男性的“男言之隐”，是否接受根治手术成为两难的抉择。如何更大程度上保护前列腺癌患者的功能？考验着诸多泌尿外科医生的手术技能。为实现前列腺癌的精准手术，叶定伟教授领衔团队对标国际先进的手术技术理念，自主创新并总结适合国人身体构造特征的手术技巧，开发出了前列腺癌根治手术的“复肿技法”。通过五个关键手术步骤：结构辨认、性功能保护、控尿功能保护、止血防渗、盆底重建，在最大化肿瘤根治的同时，保证患者的功能恢复和术后安全。叶教授团队通过这套独创性的“复肿技法”结合最先进的机器人手术系统，成功为大量早期前列腺癌患者精准解除病痛、保留了功能、恢复了正常生活。对于局部晚期患者所关心的切缘阳性问题和局部侵犯问题，叶定伟教授团队利用机器人手术显像系统优秀的放大效应，将小小的前列腺放大10倍以上，通过对细微侵犯的辨认执行最优的切除路线，并结合各种膀胱尿道重建和结构保护的手术技术，使患者获得更好疗效。叶定伟教授表示：“目前我院第二台新一代达芬奇手术机器人已列装手术，步入“双机”时代，也是上海唯一拥有两台四代达芬奇手术机器人的医院。这一惠民举措使机器人手术预约时间大大缩短，改变了‘机少患多，一机难求’的尴尬局面，为更多患者提供机器人精准微创带来的卓越肿瘤控制和功能保护，让男同胞们真正做到术后‘收放自如，重振雄风’。”复旦肿瘤前列腺癌手术团队的精湛手术技艺、全国领先的手术量以及最大程度上的“三连胜（肿瘤控制佳、尿漏发生率低、性功能恢复好）”得到了业内的广泛认可，团队还将牵头开展国产手术机器人相关临床研究，中国自主产权的手术机器人结合叶教授针对国人独创的“复肿技法”定将深度磨合并碰撞出更高质量手术。转移性前列腺癌也可获手术机会，在国际舞台首次发出“中国声音”转移性前列腺癌传统都是以药物治疗为主，大多数意见认为进行前列腺原发病灶切除的价值有限。能否让转移性前列腺癌患者也能通过手术获得良好疗效？叶定伟教授团队凭借多年临床经验积累，开展了一项严谨的随机对照临床研究。研究设计者及负责人叶定伟教授表示：“该研究首次证实针了前列腺癌患者只要转移病灶≤5处、并且没有内脏转移的前列腺癌患者（寡转移），进行前列腺原发病灶手术切除或放疗，将此类患者三年的总生存率提高了18%。该研究结果也被国际泌尿肿瘤领域顶尖期刊《欧洲泌尿肿瘤学》杂志发表，这也标志这中国泌尿肿瘤治疗迈向新的台阶。”这项研究首次明确了转移性前列腺癌患者手术切除前列腺原发病灶可显著明显提高患者的生存率，首次用中国人群的真实数据确立了寡转移性前列腺癌患者手术治疗的价值，有望改变现寡转移性前列腺癌的临床治疗策略。多学科专家团队赋能，让国内外顶尖新药新技术覆盖各分期前列腺癌患者临床研究的目的就是为了分析和明确新药或新治疗技术肿瘤临床诊疗中的安全性和有效性，代表未来诊疗的新方向，同时也为患者提供最优化诊疗方案。据了解，作为泌尿外科临床研究领域领军人物，叶定伟教授先后牵头了70多项泌尿肿瘤领域的临床研究，让无数泌尿肿瘤患者能获得更好的上市药物。也正因他的权威性，叶定伟教授同样是国内耳熟能详的CSCO前列腺癌指南和CACA前列腺癌指南的主编、也是国际泌尿肿瘤界“殿堂级”俱乐部——前列腺癌圣加仑共识（APCCC）中国大陆唯一代表，使国内临床研究的开展和新型药物、技术的使用始终与国际接轨。叶定伟教授表示：“泌尿肿瘤创新药、新技术发展起步晚，在国际舞的话语权少，多年来肿瘤医院泌尿外科团队深耕前列腺癌领域，牵头了众多的前列腺癌创新药物和新技术的临床研究，也是全国为数不多的从早期、中期、晚期阶段全疗程临床研究覆盖的泌尿肿瘤中心，通过泌尿肿瘤多学科专家团队制定最精准的诊疗方案，应用最完善的评估手段和最先进的治疗方法，多学科专家们全程跟进治疗效果、及时评估病情调整方案，及时处理副反应，让前列腺癌患者有机会活的更长、活的更好。近日，历时4年多的协同研究，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科叶定伟教授领衔团队发布了一项关于转移性激素敏感性前列腺癌中国自主创新药物治疗的最新成果，证实首个由我国自主研发的全新二代抗雄药物“瑞维鲁胺”联合雄激素剥夺疗法（去势治疗）相较于经典治疗方案，可将转移性激素敏感性前列腺癌患者的死亡风险降低42%，影像学进展风险降低56%，这项由叶定伟教授牵头、汇聚全球72家顶尖泌尿肿瘤中心的国际多中心、随机、对照III期临床研究——CHART研究，同日在国际顶尖医学期刊《柳叶刀·肿瘤学》在线发表，影响因子54.433。此前，该中国前列腺癌创新药物III期临床研究结果在业内顶尖的美国临床肿瘤学会（ASCO）2022大会全球公布，首次让我国泌尿肿瘤创新药在国际舞台发出“中国声音”，如今，该研究结果在国际顶尖期刊《柳叶刀·肿瘤学》发表，这标志着转移性激素敏感性前列腺癌治疗“中国方案”得到了广泛认可。叶定伟教授呼吁：“早期发现、早期治疗仍然是前列腺癌患者获得长期生存的关键前提。定期体检、做好前列腺癌筛查是防治前列腺癌的第一步。对于50岁以上的中年男性，我们建议进行每年一次的血液PSA检查，一旦发现异常便可早期干预，以免贻误病情。”

刚刚确诊胰腺癌的病人和家属都会感到打击和无助，在这个过程中人们会出现病急乱投医的情况，很多人直接要求医生用最贵的药，反而适得其反，耽误了最佳治疗时机。高大夫经常和病人讲“最贵的不一定是最好的，要选择最适合你的治疗方案”。胰腺癌病人的治疗过程中存在常见的误解，在这里高大夫向各位总结一下胰腺癌病人治疗过程中的最常出现的几个误区。很多胰腺癌患者刚确诊就来到外科，希望能够手术切除。这个想法本身没有错，但千万不要认为手术切除胰腺癌就万事大吉了。胰腺癌根治性切除术后1年的复发转移率高达80～90％，胰腺癌术后不做辅助化疗的病人中位复发时间6个月。因此胰腺癌手术切除不是一劳永逸，这只是治疗长征的其中一步。手术切除病灶后需要配合全身化疗，进一步消灭体内残存的肿瘤细胞，这种在根治性手术后进行的化疗叫做术后辅助化疗。辅助化疗的目的是杀灭看不见的微转移或残留病灶，减少复发或转移，提高治愈率，延长生存期。自2001年以来，多个全球多中心的胰腺癌辅助化疗临床试验结果均显示胰腺癌术后不做辅助化疗的复发时间明显更短，辅助化疗可以显著降低复发率、延长胰腺癌病人的无复发时间及总生存时间。因此，胰腺癌术后均推荐做至少6个月的辅助化疗，然后才能进入到定期复查阶段。在开始治疗之前，每个病人的具体化疗方案需要考虑多方面因素，比如肿瘤的分期分化程度和复发高危因素、药物的毒性和副作用、病人的身体状况和耐受情况等，因此应由经验丰富且博采新知的临床医生根据实际情况制定出最适合患者的个体化综合治疗方案。刚刚确诊的胰腺癌病人中只不到20%能直接手术切除，剩下的80%则因为血管侵犯或远处转移而不能获得根治性切除（R0切除）。对于这80%的病人，高医生会建议先做化疗，那么化疗是不是意味着再也不能手术了呢？当然不是，化疗就像是复活赛，选出对治疗敏感的病人，这部分病人在治疗后肿瘤缩小，将重新获得手术机会。这对于临界可切除胰腺癌尤为重要，经过准确的术前筛选和评估，制定合理的化疗方案，在肿瘤缩小后再配合手术和术后辅助治疗，使病人的无复发时间和生存更长。此外，先做化疗的获益还包括：使肿瘤缩小，增加根治R0切除的可能性；减小对周围正常器官的损伤，增加手术安全性；筛选对治疗反应敏感的患者，手术获益更大；早期消灭微转移灶，减少肿瘤复发转移。化疗后多久能手术？新辅助化疗后2-4周评估手术，新辅助化疗有时可合并同步放化疗，但术前放疗的作用还需要进一步明确。一般在放疗后8周内可进行手术，但射线诱导的纤维化可能使手术更困难，因此目前也在探索短程大分割放疗的术前应用。另外，影像学的缩小与病理学缓解并不相关，经常会有病人化疗后肿瘤标志物（CA199等）明显下降，但影像学（CT或MRI）检查显示肿瘤没有明显缩小，对于这种情况也可以评估手术可行性。这种想法就好比家长对老师说上学太苦了，我不想让孩子上学，还有没有其他办法考上清华北大。这是让高大夫最无奈的想法，医生首选推荐的肯定是有效率最高的治疗方法。化疗目前就是胰腺癌治疗最好的办法，所以你在拒绝了有效率最好的治疗，还问有没有更好的治疗，这本身就是错误的观念。现在很多人仍旧认为化疗副作用太大怕吃不消，但实际上这还是停留在几十年前的思想。现在化疗药物在更新，缓解副作用的药物也在更新。很多人用买东西的思维来看病，总觉得有无数治疗方案可供选择。但实际上胰腺癌的标准治疗药物非常有限，所以选择余地并不多。一定要记住：在疾病最开始时接受治疗是最佳时机，等到后期很可能就失去了治疗时机。因为随着肿瘤发展越快，身体状态越差，治疗的余地越小，效果也就越差。“化疗要做多久”，这是化疗病人常问的问题之一。肿瘤的治疗不像感冒，用几天药好了就再也不需要了。目前世界卫生组织（WHO）提出恶性肿瘤属于慢性病，就像高血压糖尿病一样。肿瘤的治疗也是一个长期过程，所以医生无法在化疗刚开始就给出一个明确的截止时间。但化疗不是“化到死”，化疗是分阶段的，比如辅助化疗，新辅助/转化治疗，一线治疗，维持治疗，二线/后线治疗等。不同阶段的用药选择和时间长短是不同的。有很多病人经过2个月化疗后肿瘤缩小，于是自作主张停药了，结果肿瘤迅速反弹，使得前功尽弃。所以什么时候停药一定要和医生沟通好。一般手术后化疗至少半年。如果是转移性或肿瘤晚期病人，化疗没有具体结束时间，要根据治疗效果、副作用和体力耐受等因素综合决定。做了化疗能让肿瘤缩小吗？这也是医生和病人都关心的问题。化疗的意义就是为了杀灭肿瘤细胞。但化疗的有效率不是百分之百，所以使用同样的药，有的人有效有的人无效。高大夫常说不要闭着眼睛做化疗，与上学要定期考试检测学习效果一样，化疗也要定期复查评估化疗效果。对于胰腺癌，通常建议每个月复查肿瘤标志物（主要是CA199，CEA，CA125等），每2个月做影像学检查（增强CT/MRI），根据肿瘤标志物和影像结果评估化疗是否有效，化疗效果直接决定了疗程的长短。需要定期向医生咨询是否继续化疗或调整治疗方案。在治疗过程中很多病人都会相互交流，这是好的，可以传授经验，少走弯路。但在治疗决策上不是每个人都用一样的方案，俗话说“萝卜白菜，各有所爱”，同样一件衣服，别人穿上很好看，不代表你穿也合适。药物也是一样，对别人合适的药物对你也许不一定有效，特别是靶向药和免疫治疗。基因检测可以从一定程度上预判哪些靶向药合适。因此这就是为什么所有的胰腺癌病人都建议做基因检测，通过基因检测可以筛选有无合适的靶向药。即使是化疗药，不同的身体素质不同的转移类型，适合的化疗药也不一样。所以别人的治疗经验只是参考，不要照搬照抄。胰腺癌是一个复杂的疾病，胰腺癌的治疗需要专业的医生指导，希望在高大夫的帮助下，带领大家重拾信心，实现“活的好，活的久”的目标。面向病友答疑解惑-高大夫教你缓解化疗副作用系列