彭建平医生的科普号

概述虽然“伯尔尼髋臼周围截骨术”已经成为治疗有症状的DDH患者的主流手术方式，但是，针对DDH患者盂唇损伤的治疗尚未引起足够的重视。盂唇损伤在DDH患者中很常见。而盂唇在维持髋关节生物力学方面起着重要作用，包括增加关节稳定性，负重，维持中央间室密封。完整的盂唇对于关节液流动的适当调节是必要的，功能良好的盂唇可以保持髋关节正常的静水压力，这对软骨健康至关重要，因此，盂唇的密封作用可以保护关节软骨，盂唇损伤后会引起关节软骨退变。理论上讲，PAO手术时同时进行盂唇修复可以改善远期关节功能。我们团队的短期随访研究发现，PAO手术联合髋关节镜下盂唇修补可以改善短期内关节功能，并无额外手术风险增加。与单独进行PAO手术相比，PAO手术联合髋关节镜下盂唇修补或许可以更好的改善远期关节功能。典型病例患者，女，33岁，左髋疼痛2年。       术前查体及评分：左髋腹股沟区压痛（+），伸屈0-120°，伸直内旋30°，外旋40°，FADDIR征（+），FABER征（+），iHOT-33:69.4, mHHS:78。      术前影像学检查：治疗方案：髋镜下盂唇修补，同时进行伯尔尼髋臼周围截骨术。一次麻醉手术，同时解决髋臼对股骨头覆盖不良和髋臼盂唇损伤两个问题。

蚌式开合是一种针对臀部肌群，尤其是臀中肌的有效练习。正确操作可以感受到臀部、腿部的肌肉发力。练习它可以促进骨盆复位，还可以加强骨盆的稳定性，较好地强化髋部的稳定性力量。起始姿势：侧躺在垫子上，膝盖弯曲成约45度角，双腿叠在一起。下臂可以伸直，头部放在上臂上以支撑头部，或者可以将头部轻轻放在垫子上。保持髋关节和肩膀在同一垂直线上。执行动作：保持脚跟相连，缓慢地将上腿的膝盖向上抬起，但髋关节仍保持叠加不动。抬起膝盖时，注意不要让髋部后倾或身体翻滚。抬到一个合适的高度，感受到臀部外侧的肌肉收紧。返回起始姿势：缓慢地将膝盖降下，回到起始位置。保持动作的控制性，避免让腿部突然落下。重复执行：根据自己的能力，重复此动作，通常建议每侧做10-15次，每次做2-3组。注意事项：保持腹部紧绷，避免在动作中扭动身体或髋部。动作的幅度不需要过大，重点在于感受臀部肌肉的活动。动作应平稳、有控制，避免用力过猛或动作生硬。

臀桥是一种常见且有效的锻炼，主要针对臀部肌肉，同时也能加强腰部和大腿后侧的肌肉。以下是标准臀桥锻炼的步骤：起始姿势：平躺在垫子上，膝盖弯曲，双脚平放在地面上，脚距离臀部宽度。双手放在身体两侧，掌心朝下。执行动作：吸气，紧致腹部肌肉，为动作做准备。呼气，同时将臀部向上推，直到大腿和躯干呈一条直线。在这个过程中，重点是使用臀部和大腿后侧的肌肉，而不是腰部。在最高点保持一两秒钟，感受臀部肌肉的收缩。返回起始姿势：慢慢降低臀部，回到起始姿势。在降低过程中，控制动作，避免快速坠落。重复执行：根据自己的能力，重复此动作，通常建议做3-5组，每组10-15次。注意事项：保持腹部和腰部肌肉紧绷，以保护腰椎。抬起臀部时，避免过度拱起腰部。整个动作应专注于臀部和大腿后侧的肌肉。下降时控制动作，不要让臀部突然落地。呼吸要协调：吸气准备，呼气抬起，吸气降下。变体：单腿臀桥：抬起一条腿，只用另一条腿进行臀桥锻炼，增加难度。加重臀桥：在腹部放置哑铃或其他重物，增加锻炼强度。

股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，指股骨头血供受损或中断，导致骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变及塌陷，引起患者髋关节疼痛及功能障碍的疾病，是造成青壮年髋关节残疾的常见疾病之一。引起股骨头坏死的病因较多，根据病因不同可分为创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死两大类。 股骨头坏死的分期临床上最常用的国际骨循环协会分期：1期是患者髋部疼痛不适，但是X线片上没有异常，核磁共振检查可以发现骨髓水肿征象。2期股骨头坏死在X线片上已经可以发现坏死灶，但是股骨头尚无塌陷。3期股骨头坏死已经开始出现软骨下骨骨折，继而出现不同程度的塌陷，股骨头开始变形。4期股骨头坏死除了股骨头塌陷变形，关节间隙也出现变窄。 股骨有坏死后是不是一定要手术治疗呢？在股骨头坏死早期，股骨头没有塌陷，部分患者可以通过保守治疗缓解症状甚至延缓病情进展，推迟股骨头塌陷的时间。保守治疗的方法包括拄拐行走，减少关节负重，热磁疗，冲击波治疗等。药物治疗包括活血化瘀药，抗血小板药，钙剂，骨转换抑制药等。但是，保守治疗无效者，症状持续不缓解或股骨头坏死进一步加重者则需手术治疗。 早发现早治疗对于股骨头坏死患者至关重要，到了终末期，就只能通过人工关节置换来改善生活质量了。早期患者，尤其是年纪较轻者，可以通过不同的保髋手术获得满意疗效，比如微创手术髓芯钻孔减压，坏死病灶清除后打压植骨，对于3期患者还可以通过股骨颈基底部旋转截骨治疗。 所以，对于有外伤（股骨颈骨折，髋关节脱位等）,长期激素使用和酗酒的人群，如果一旦出现髋部不适就应该及早就医，一旦确诊股骨头坏死就应该早期采取合适的质量方式。 

臀中肌训练髋关节术后最重要的康复训练就是臀中肌肌力训练，如果练不好就会影响日后步态。有的患者术后跛行，总怀疑是不是双下肢不等长，拍了片子发现并没有。其实，术后跛行更常见的原因是髋关节外展肌肌力训练不够，也就臀中肌无力。侧方抬（踢）腿是最容易掌握，也是最有效的臀中肌训练方法。侧抬腿训练中，最重要的是动作要标准，避免其他肌肉代偿。大家容易犯的错误是“往侧前方踢腿”阔筋膜张肌代偿。为了避免这一错误，在侧抬腿训练时，可以让家人帮助观察"肩-髋-大腿"是否在一条线上。另外，大腿伸直，避免前屈的情况下，膝关节屈曲20°左右，训练效果更佳，但是难度也更大，早期训练不强求。在踝关节绑一公斤沙袋的负重训练也可以加强训练效果。由易到难分别为平卧位-站立位-侧卧位a.仰卧位：保持正常呼吸，通过髋关节外侧肌肉发力，然后把患肢慢慢打开。每次做30个，每天2-3次。b.站立位：身体直立，可以手扶着凳子的椅背，通过髋关节的外侧的肌肉将患肢慢慢打开，末端可以维持3-5秒钟，然后控制慢慢放回来，过程中始终保持身体直立，不要有身体的歪斜，如果感觉比较轻松，可以在小腿绑上一个一公斤的沙袋做上述的动作。c.侧卧位：健侧卧位，双腿中间放置一个枕头（避免患肢内收超过中线），保持脊柱的中立位，不能有身体的旋转与歪斜，双腿伸直，然后慢慢通过髋关节外展肌将患肢打开15-20°，末端维持3-5秒钟，接着慢慢放回原位，过程中要观察身体有没有倾斜。避免腰椎的代偿，如果过程中感觉腰酸，说明有代偿，需要纠正动作。

上楼梯（1）第一步：双手撑住拐杖，将身体的重量放在健腿和手上，站在台阶前方。（2）第二步：将身体重量移到健侧，将双拐移动到台阶上；（3）第三步：双拐撑住身体重量后健侧脚移动到台阶上，患肢跟上后站稳，再继续重复上述步骤。下楼梯--（1）第一步：双手撑住拐杖，将身体的重量放在健腿和手上，站稳；（2）第二步：将身体重量移到健侧，将双拐移动到下一个台阶上；双拐撑住身体重量后患侧先移动到下一个台阶（3）第三步：双拐撑住身体重量，患者可部分负重，健侧移动到下一个台阶，站稳后重复上述步骤。建议在可以部分时再上下楼梯，家属应在后方保护，一次上下一个台阶，此动作也可以一侧拄拐杖一侧撑楼梯旁扶手。

下肢术后，患者往往需要借助拐杖或助行器活动。手术后早期，患肢不能负重，否则会造成骨的移位或者内固定的松动甚至断裂。一定的恢复期后，可以部分负重，也就是患肢可以踩一部分重量，这样不仅可以促进骨的愈合也可以有效的预防肌肉萎缩。但是，使用助行器或者拐杖可不是一件简单的事。使用不当会造成不良后果，轻者会延缓康复，不利于步态恢复，严重者甚至会造成不必要的损伤。因此，术后科学使用拐杖至关重要，最好能在手术前就进行必要的锻炼。助行器使用：身体自然站立，抬头挺胸，双手自然下垂在身体的两侧，调节助行器下端的按钮，保持手柄高度大约与手腕齐平。这时如果您把手放在助行器的手柄上，肘关节弯曲的角度应该会使手感觉舒服，大约为150-160度。放置助行器的位置：开始起步或者停下时应该保持身体在助行器的框架里，保持您的双脚脚后跟与助行器后腿在一条直线上。切忌把助行器放得太前或者太后术后不负重—助行器使用（1）第一步：请您站在助行器的框架内的合适位置，双手扶住助行器，将身体的重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢脚向后抬起离开地面。（2）第二步：将体重完全转移到未手术侧，将助行器前移20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕，利用助行器支撑身体重量。然后迈出健肢（手术侧的脚始终向后抬起悬空），站稳后再重复上述步骤。（4）行走时眼睛应平视前方，家属应在后方保护。步伐不宜太大，太过向前容易重心不稳而跌倒。术后不负重--双拐使用（1）第一步：双手扶住双拐手柄，将身体的重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢脚向后抬起离开地面。（2）第二步：将体重完全转移到未手术侧，将助双拐前移20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕，利用双拐来支撑身体重量。然后迈出健肢（手术侧的脚始终向后抬起悬空），站稳后再重复上述步骤。（4）行走时眼睛应平视前方，家属应在后方保护。步伐不宜太大，太过向前容易重心不稳而跌倒。部分负重-助行器使用（1）第一步：站在助行器的框架内的合适位置，双手扶住助行器手柄，将身体的大部分重量放在健腿（没有做手术的腿）和助行器上，患者部分负重（2）第二步：将体重转移到未手术侧，助行器和患肢同时前移20公分左右；（3）第三步：将重心前移到手腕，利用助行器来支撑身体大部分重量，患肢支撑部分身体重量。然后移动健肢到超过患肢水平，站稳后再重复上述步骤。部分负重--双拐使用（1）第一步：双手扶住双拐手柄，将身体的主要重量放在健腿（没有做手术的腿）和手上；患肢部分负重。（2）第二步：将体重转移到未手术侧，将助双拐前移和患肢20公分左右。（3）第三步：将重心前移到手腕和患肢，利用双拐来支撑身体大部分重量，患肢部分负重。然后迈出健肢并超过患肢，站稳后再重复上述步骤。单拐行走--（1）第一步：拐杖放在健侧，身体重量主要支撑于健侧下肢和拐杖，患肢可部分负重；（2）第二步：将身体的重量放在健腿，拐杖和患肢同时向前移动；（3）第三步：将重心前移到手腕，同时患肢部分负重。然后移动健肢向前，并超过患肢与拐杖的水平，重复上述步骤不断向前。需要注意的是，单拐行走时，患者容易身体过度倾斜，应尽量保持身体中立。身体重量的健肢上不等于身体倾斜向健侧。

治疗前 患者，女，33岁，医务工作者。主诉“左髋疼痛2年” 术前查体及评分：左髋腹股沟区压痛（+），伸屈0-120°，伸直内旋30°，外旋40°，FADDIR征（+），FABER征（+），iHOT-33: 69.4, Mhhs:78。 治疗中 患者麻醉满意后首先进行髋关节镜下盂唇修补，镜下可见患者盂唇肥厚，大范围盂唇损伤，盂唇与髋臼边缘分离。术中清理髋臼边缘，打磨髋臼边缘使其新鲜化，4枚可吸收铆钉固定盂唇至髋臼边缘。更换透光床进行伯尔尼髋臼周围截骨术，改善股骨头覆盖。 治疗后 治疗后5天 术后第二天开始进行股四头肌锻炼，屈髋屈膝锻炼，踝泵锻炼。 术后第三天可以床边坐位股四头肌锻炼。 术后第五天下床，患肢不负重活动。

一次手术同时解决髋臼骨性结构异常和盂唇损伤两个问题 伯尔尼髋臼周围截骨术（Bernese Periacetabular osteotomy，PAO）应用于临床以来，手术技术得到了不断优化，尤其是对关节内病损的治疗。盂唇损伤是DDH患者常见的合并损伤，也是髋关节疼痛产生的重要原因。盂唇损伤在发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)患者中很常见，60% ～ 100%PAO手术的患者合并盂唇撕裂[1, 2]。一项综述纳入了194例经关节镜确认的DDH患者合并关节内损伤，84%合并盂唇损伤，髋臼和股骨头软骨损伤分别占74%和27%[3]。Ross[1]的研究发现，DDH患者中，盂唇损伤和髋臼边缘软骨损伤的患者分别为65.8%和68.5%，63%的DDH患者合并有髋关节中央间室病损，需要进行关节镜治疗。 盂唇在维持髋关节生物力学方面起着重要作用，包括增加关节稳定性，负重，维持中央间室密封[4]。完整的盂唇对于关节液流动的适当调节是必要的，功能良好的盂唇可以保持髋关节正常的静水压力，这对软骨健康至关重要[5]，因此，盂唇的密封作用可以保护关节软骨，盂唇损伤后会引起关节软骨退变[6, 7]。理论上讲，PAO手术时同时进行盂唇修复可以改善远期关节功能。 虽然PAO已经成为治疗有症状的DDH患者的主流手术方式，但DDH相关盂唇撕裂患者的最佳治疗方案尚需进一步询证研究的支持。因此，作者所在团队随访了157例患者，平均随访（16.99±3.41）个月。盂唇损伤于髋臼的9：00，10：00，11：00，12：00，1：00，2：00，3：00位置分别为2例（1.27%），12例（9.45%），80例（51%），135例（86%），152例（96.82%），145例（92.36%）。LCEA、AI、AWI、PWI、EI、VAS评分，i-HOT33评分、 mHHS 评分，术后末次随访较术前均得到明显改善。可见，PAO手术同时进行关节镜下盂唇修补可以改善短期内关节功能，并无额外手术风险增加。 A. 术前骨盆平片。B. 三维CT，髂前下棘肥大。C. 术后骨盆平片。D.核磁显示盂唇损伤。E. 髋镜下见髋臼盂唇肥厚，与髋臼透明软骨移行区分层撕裂。F. 磨除部分髂前下棘。G确认盂唇固定牢固稳定。 虽然髋关节镜和PAO术都具有一定技术难度，学习曲线长，同时进行这两种手术操作充满挑战。但是，PAO术同时应用髋关节镜技术进行关节内探查及盂唇修补具有一些潜在优势。一方面，相对于经前方关节囊切开进行盂唇损伤探查修补，髋关节镜具有更广范更清楚的视野，因此，髋关节镜下探查关节内病变的阳性率更高。在Redmond等的系统综述中指出PAO时关节镜下盂唇撕裂的患病率为84%，关节囊切开仅能确定21%的盂唇损伤[3]。我们的临床实践发现，PAO术中盂唇损伤主要分布于10：00 ～ 2：00范围。PAO术中经前方切开关节囊探查往往只能探查1：00 ～ 3：00的范围，对于9：00 ～ 12：00的范围可视性不佳。另一方面，DDH患者盂唇肥厚，与髋臼透明软骨移行区分层，但是关节囊侧盂唇和关节囊相连。因此，经关节镜从内向外探查比经前方切开关节囊从外向内探查更容易发现盂唇损伤病变。第三，PAO术前可以对损伤的髋臼软骨进行微骨折处理，亦可对卵圆窝滑膜清理，从而减少术后残留疼痛的风险。如果关节镜下发现软骨退变明显，或许会改变手术计划，取消后续的PAO手术。 总之，PAO手术联合关节镜下盂唇修补可以改善短期内关节功能，并无额外手术风险增加。与单独进行PAO手术相比，PAO手术联合关节镜下盂唇修补或许可以更好的改善远期关节功能。 参考文献 [1] Ross J R, Zaltz I, Nepple J J, et al. Arthroscopic disease classification and interventions as an adjunct in the treatment of acetabular dysplasia[J]. Am J Sports Med, 2011,39 Suppl:72S-78S. [2] Lara J, Garin A, Herrera C, et al. Bernese periacetabular osteotomy: functional outcomes in patients with untreated intra-articular lesions[J]. J Hip Preserv Surg, 2020,7(2):256-261. [3] Redmond J M, Gupta A, Stake C E, et al. The prevalence of hip labral and chondral lesions identified by method of detection during periacetabular osteotomy: arthroscopy versus arthrotomy[J]. Arthroscopy, 2014,30(3):382-388. [4] Henak C R, Ellis B J, Harris M D, et al. Role of the acetabular labrum in load support across the hip joint[J]. J Biomech, 2011,44(12):2201-2206. [5] Bsat S, Frei H, Beaule P E. The acetabular labrum: a review of its function[J]. Bone Joint J, 2016,98-B(6):730-735. [6] Philippon M J, Nepple J J, Campbell K J, et al. The hip fluid seal--Part I: the effect of an acetabular labral tear, repair, resection, and reconstruction on hip fluid pressurization[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22(4):722-729. [7] Nepple J J, Philippon M J, Campbell K J, et al. The hip fluid seal--Part II: The effect of an acetabular labral tear, repair, resection, and reconstruction on hip stability to distraction[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22(4):730-736.

髋关节是由髋臼，股骨头，盂唇，关节囊，圆韧带共同组成的一个球窝结构。正常的生理结构既保证了髋关节的稳定性，又满足了日常生活所需的活动度。但是，因为髋臼过度覆盖股骨头，或/和股骨头颈部过度凸起，当髋关节活动时，髋臼边缘与股骨头颈结合部发生撞击，从而引起盂唇和软骨损伤甚至退变，就会产生髋部疼痛，这就是髋股撞击综合征（Femoroacetabularimpingement，FAI）。FAI是瑞士伯尔尼ReinholdGanz教授在2003年发表文章提出的概念，并讨论了其与髋关节骨性关节炎的关系[1]。根据产生撞击的结构因素，髋股撞击综合征可以分为钳（Pincer）型,凸轮（CAM）型，混合型。FAI的病因并不是十分明确，没有明显的遗传倾向，有研究表明白人的发病率更高。有一些运动可能会诱发或者加重症状，比如反复、长时间下蹲，髋关节的扭曲运动，如运动时的旋转，进出汽车，甚至长时间坐着。需要强调的是，并非所有影像检查有髋股撞击因素的人都会产生疼痛。运动并不会增加FAI的发病率，只是爱好运动的人尤其专业运动员更容易使有撞击结构因素的髋关节产生疼痛症状。髋股撞击的典型表现为间歇性髋部疼痛，以腹股沟区疼痛最为常见，在活动增加或长时间受力后可转变为持续性疼痛。疼痛部位除腹股沟区外，还可发生于髋关节外侧，后侧，甚至放射至大腿或膝关节，严重时会影响髋关节活动。体格检查主要表现为屈曲内收内旋撞击试验（FADDIR）阳性，4字征（FABER征）阳性。影像学检查包括拍摄骨盆正位片，蛙式位片，45°DUNN位片。髋膝同扫CT不仅可以进一步明确凸轮畸形的位置及范围，同时可以测量股骨和髋臼前倾角，明确是否有髋臼反倾和股骨颈前倾角减小引起髋股撞击的可能。髋关节核磁共振检查可以明确是否有盂唇和软骨损伤，单髋核磁在这一方面更有优势。如果综合症状、体征以及影像学检查结果提示有髋股撞击综合征，诊断性关节腔穿刺注射止痛药物可以帮助明确诊断。FAI的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗通常用于那些尚未接受任何治疗的患者。包括物理治疗，避免产生疼痛的活动，以及非甾体类抗炎药物的使用。物理治疗的目的是改善关节活动性，加强关节周围的肌肉力量，纠正姿势等。运动分析可以用来识别可能造成伤害的特定运动模式，从而避免这些伤害性动作。对于症状持续不能缓解的患者，一般建议进行手术治疗。手术的主要目的是修整股骨头和髋臼过多的骨质，使髋关节有更大范围的无撞击活动，同时修复损伤的盂唇。髋关节镜已逐渐成为治疗FAI的主要方式。根据2019年的一项文献荟萃分析，髋关镜治疗FAI手术失败或需要再次手术的风险约为5.5%，而并发症发生率为1.7%[2]。此外，患者报告的结果显示，髋关节镜术后约3至6个月疼痛减轻，日常生活活动得到改善。对于运动功能来说，这个时间轴大约是6个月到1年[3]。[1]Ganz,Reinhold;Parvizi,Javad;Beck,Martin;Leunig,Michael;Nötzli,Hubert;Siebenrock,KlausA.(December2003). "Femoroacetabularimpingement:acauseforosteoarthritisofthehip". ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch (417):112–120.[2]Minkara,AnasA.;Westermann,RobertW.;Rosneck,James;Lynch,T.Sean(February2019)."SystematicReviewandMeta-analysisofOutcomesAfterHipArthroscopyinFemoroacetabularImpingement". TheAmericanJournalofSportsMedicine. 47 (2):488–500.[3]Kierkegaard,Signe;Langeskov-Christensen,Martin;Lund,Bent;Naal,FlorianD;Mechlenburg,Inger;Dalgas,Ulrik;Casartelli,NicolaC(April2017). "Pain,activitiesofdailylivingandsportfunctionatdifferenttimepointsafterhiparthroscopyinpatientswithfemoroacetabularimpingement:asystematicreviewwithmeta-analysis". BritishJournalofSportsMedicine. 51 (7):572–579.