袁声贤医生的科普号

我国的肝癌发病率高，且受医疗资源不均衡、国民定期体检意识不强，导致肝癌的早期诊断率低，很多患者在初次诊断时就被打上“肝癌晚期”的标签，或心情低落，或病急乱投医，延误了病情，花却了费用。 近两年，肝癌的治疗进展快速，靶向药物如乐伐替尼、阿帕替尼等改变了索拉非尼（多吉美）10年“独木难支”的困境，留给医患选择余地更多，而本人在临床经验中也的确发现了“东边不亮西边亮”的情况，至于如何选择最合适的靶向药、合适换药等依赖于医生的临床经验和患者个体特点。此外，免疫治疗（PD-1和PD-L1）的出现将是肿瘤治疗的革命性一步，联合靶向药物、放疗等将大显神威。对于巨大肝癌，我们率先在国内开展了PVE(门静脉栓塞术)后肝癌切除术，解决了巨大肝癌切除后剩余肝体积不足的问题，我们通过大量摸索，优化了操作方案，使得巨大肿瘤切除率提高至96%左右，栓塞剂的费用也大大下降。还有立体定向放疗、碘131内放射等方法也获得长足进步。 凡此种种方法，都是为了将晚期不可切除的肝癌转化为可根治性切除，都是为了更大程度地延长病人的生存期，手术仍是唯一能让此类患者获得治愈机会的治疗方式。因此，一旦肝癌诊断为晚期就无法手术的观念会逐渐过时，以外科医生为主导、以根治性手术切除为目标的系统性治疗会提供更多的治愈机会，将会成为晚期肝癌的福音。 通过系统降期方法获得手术切除的晚期病人仍有很多，我仅列出有代表性的两例，是希望让更多晚期肝癌患者看到希望，不轻言放弃，共克病魔！ 病例1是一例巨大肝癌的三维影像图，肿瘤最大直径21公分，PVE后行根治性手术切除目前已无复发存活3年半，病人是一个46岁的小工厂主，初次诊断后家人觉得天都塌了，辗转多地后到我院。如今，继续扛起家庭重责，定期会和我见面联系。 病例2是一个湖南病人，因为肝内多发肿瘤伴门静脉充满型癌栓（箭头处）无法一期手术，就诊于我处，经过精准放疗联合免疫治疗（PD-1），三月后肿瘤病灶明显缩小，甲胎蛋白从异常增高（湖南湘潭查）完全降至正常（我院复查），获得了根治手术机会，目前患者儿子和我密切联系，渐成好友。发文前一天患者儿子告诉我患者一切正常

随着人们对体检的重视，报告肝占位诊断的数量也大大提高，大大提高了肝脏疾病的早期诊断率，但是也会让人们对一些良性病变产生心理恐慌。在此，我向大家简单介绍下肝占位的诊断要点和注意事项： 1.首先看到肝占位的诊断需要重视，但是不要恐慌，因为大部分肝占位是囊肿、血管瘤、钙化灶、局灶结节增生等良性病变，除非生长速度比较快，一般不需要治疗;但是仍需要咨询肝胆专科医生，要进一步检查，结合肝炎病史、引酒史、其他病史和肿瘤指标（甲胎蛋白，甲胎蛋白异质体，异常凝血酶原，CA199，CEA）判断是肝癌的可能性。此外，还有肝腺瘤、胆管囊腺瘤、肝内胆管乳头状瘤等有恶变倾向的良性肿瘤也是需要确诊并治疗的。 2.对于良性占位如血管瘤或者肝囊肿等，每年复查的体检报告需要保留，用来动态比较大小，判断是否需要治疗。 3.对于高度怀疑恶性肿瘤者，需要进一步查肝脏CT或者磁共振，甚至全身PETCT，首先要明确是原发性肝癌还是转移性肝癌，原发性肝癌又分为肝细胞肝癌和胆管细胞癌，尤其对于肿瘤指标都是正常的原发性肝癌，要高度警惕肝内胆管细胞癌的可能性; 转移性肝癌常来源于消化道，结合是否有腹痛、黑便、大便异常或者胃肠道病史等情况，必要时查胃肠镜等。 4.重视肝门部淋巴结肿大和肝内的小病灶，可能是炎症引起淋巴结肿大，但是仍有少部分可能是肝癌的肝内转移或者淋巴结转移，这会大大影响治疗策略和治疗方法。

中国是肝炎大国，原发性肝癌的发病率逐年上升，成为国民健康的重大困扰，一旦确诊，对于个人和家庭都是重大事件。本人根据指南推荐、临床总结和个人思考，列述注意事项如下: 1.心理调整，树立信心; 积极乐观的心情不仅对提高患者生活质量有益，也能延长生存期。基础理论研究证实忧郁情绪能促进肿瘤的生长。具体的措施是家人的陪伴和安慰、帮助建立肿瘤是可控可治慢性疾病的概念、成功案例的鼓励、适当的运动和轻体力工作，淡化“我是一个病人”的身份认识等，具体措施因人个人病情程度、性格、社会认知等而异，必要时寻求心理医生咨询。避免病急乱投医，千头万绪，无法形成一致的决定，带来选择性焦虑也会加重负面情绪。 2.明确并去除发病原因:乙肝和丙肝感染是肝癌最重要的原因，应该积极抗病毒治疗;另外代谢性肝病和酒精性肝病引起肝癌的发生率也逐年上升，应该控制血糖、血脂，禁烟酒等。 3.初次治疗方案规范化:初次治疗的合理性和成功与否往往是整个治疗过程中最重要的环节;常依据一般体力情况、肝硬化程度、基础疾病、肿瘤大小、边界、肿瘤位置等选择最合适的治疗方法。手术仍然是最重要的治愈手段，如果有手术条件，初次手术的方案也需要详细分析后周密设计，争取根治性切除，争取尽量长的无复发生存率。对于初始不能手术的晚期病人，仍可以通过降期治疗争取根治性切除机会（详见上一篇文章）。 4.术后密切复查:手术之后最必要也是最重要的手段就是密切复查。我曾有一个患者，术后存活20年，经历6次手术，每次术后都密切观察，复发时因发现及时，均有手术条件，因此整体生存期延长;但是也有术后大意导致肿瘤广泛复发的惨痛教训。 推荐复查方案如下:1年之内每1到2月复查肿瘤指标、肝脏磁共振增强、肝功能;2年之内每2到3月复查肿瘤指标、肝脏磁共振增强、肝功能;2年之后每3个月复查肿瘤指标、肝功能、肝脏B超，每半年复查一次肝脏磁共振增强。当然，依据个人情况可以有调整，遵出院医嘱为准。 5.术后辅助治疗:目前暂无明确有效的预防肝癌术后复发的方法，如果有人说有什么方法保证不复发或者效果极佳，一定谨慎对待，防止上当！！但是对于具有肿瘤大于5公分、微血管侵犯、多发肿瘤、肿瘤破裂、肿瘤切缘阳性等高危因素的病人推荐术后1月左右做一次经肝动脉插管化疗（介入）治疗，介入不仅可以有一定治疗作用，也可用于发现潜在的残余病灶。此外，注射胸腺肽提高免疫力、口服槐耳颗粒可能有一定预防复发作用。对于极高危患者术后给予索拉非尼、乐伐替尼等靶向药也可能起到作用，但是价格高、有一定副作用等，需要在经验丰富、参与手术的医生指导协商下应用。 6.家人检查项目:由于肝癌最主要的发病因素肝炎常有家族聚集性，且目前常规健康体检和入学体检都不包括肝炎检测，因此一旦家族内有肝炎或者肝癌病人，家族成员均需排查乙肝两对半和丙肝，如果有肝炎，也需要进行正规复查和抗病毒治疗。 7.术后康复建议:饮食宜清淡，饮食均衡; 术后1月内提倡少量多餐，保持总量不少，加强营养;提倡适当高蛋白少油腻饮食; 作息规律，不熬夜，适当运动，可回归轻体力需求的工作，培养业务兴趣;保持和经治医生的联系，及时解决问题。从我本人来说，外科医生可能会忙，不一定会接到电话，但是只要有微信或者信息，基本不会漏回复。

根据2023年中国癌症统计数据，肝癌确诊时不可手术的比例仍然居高不下，且手术治疗仍然是达到长期存活甚至治愈的最有效手段。因此，怎么把初始不可切除的肝癌转变为可切除的肝癌。主要包括以下方面：1.将中晚期肝癌通过介入、放疗、靶向免疫等多种手段、规范化治疗实现肿瘤缩小、数量减少甚至转移灶坏死消失等；2.对于巨大肝癌或者位置不好的肿瘤，通过PVE或者二步肝切除等方法让保留肝脏体积增大，达到安全的手术切除目的3.对于肝功能不好的，通过抗病毒治疗和保肝、营养补充等，达到可手术的目的总之，将不可手术的肝癌转变为可根治切除是治愈这一重大疾病的重要方式，而针对不同情况采取个性化的策略是重要手段，也是完全可能实现的

古稀老人罹患肝癌被判“死刑”上海专家新疗法创造“生命奇迹”东方网记者刘轶琳、通讯员曹希5月9日报道；71岁包老太太（化名）因患肝癌晚期不能手术，海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）肝外三科袁声贤教授团队运用新疗法，为其实施“钇-90微球选择性内照射治疗”，并成功完成肝癌切除术，疗效显著。日前，她已从该院顺利出院。原本在江苏南通女儿家中安享晚年的包老太太，却因右上腹不适去就医，被诊断为肝癌晚期，肝脏右侧巨大肿瘤合并门静脉右支癌栓以及左侧肝脏子灶，恶性程度非常高，治疗效果不容乐观。面对绝望的境地，女儿和女婿带着她遍访名医，却得到同样的答复。然而，他们抱着不放弃一丝希望的念头，最终来到上海东方肝胆外科医院就诊。接诊他们的该院肝外三科袁声贤教授。在仔细读片和分析病情后，袁声贤告诉家属：“目前肝癌虽为晚期，但是肿瘤仍主要集中于右肝，左肝仅有一个子灶，可以通过综合治疗方法进行降期治疗。具体方法是通过消融彻底损毁左肝子灶，然后通过钇90放射性栓塞治疗让右肝肿瘤缺血并且持续放射性照射，从而让肿瘤缩小、坏死，同时让需要保留的左边肝脏代偿性增生保证肝脏功能，最后再配合靶向药物和抗肿瘤免疫治疗药物，力争晚期肝癌转化为早期肝癌最终实现手术根治。”包老太太女儿和女婿于绝望中看到一线希望，都表示积极配合治疗，希望医患共同携手攻克疾病。经过该院肝脏外科、介入科、肝胆内科等多学科认真讨论并制定详细方案，确定好放射线剂量并做好应对各种可能发生副作用的方案，随后老太太顺利完成钇90和消融的治疗，术后几乎无明显副作用，不仅实现左肝子灶的完全损毁，也让右肝肿瘤得到持续性内照射治疗。据袁声贤介绍，为了进一步提高肿瘤治疗效果，后续序贯使用每三周一次靶向药物和抗肿瘤免疫治疗药物。在每次复查过程中，袁声贤密切关注着肿瘤指标的变化。让人欣喜的是，肿瘤指标持续下降。在治疗后一个半月复查肝脏增强磁共振时，包老太太右肝巨大肿瘤明显缩小，并表现显著的坏死。为了让钇90选择性内照射的治疗效果达到最大效应，袁教授并未着急安排手术，在足够的信心和耐心等待下，初始治疗三月后再次复查，多项肿瘤指标均降至正常，而且肝脏肿瘤缩小不足治疗前一半，且达到了影像学意义上的完全坏死。在和包老太太家属充分沟通后，袁声贤教授及团队成员刘磊医生、郭兴刚医生于近期顺利完成右半肝切除术，术中出血少，未输血。受访者供图术后，包老太太恢复顺利，第二天下地活动并进食，术后10天基本恢复到术前的精神状态，术后病理报告提示肝内肿瘤全部坏死，多处病理取材均未见活性肿瘤细胞，说明肿瘤获得完全治愈。在以往看起来不可思议的医学奇迹，随着治疗手段的发展和丰富，以及规范化应用和全程的管理，越来越多的患者将会获得更好的治疗效果。袁声贤教授告诉记者，钇-90Y微球选择性内照射治疗已在国外开展20余年，有15余万患者从中获益。先后被欧洲肝脏研究学会、欧洲肿瘤内科学会、美国国立综合癌症网络等机构推荐作为治疗原发性肝癌及肝转移癌的重要治疗手段之一，并写入国内外诸多权威指南。袁声贤教授最后补充说，钇-90选择性内照射治疗术适用于早期、中期和晚期的各期肝脏肿瘤的治疗，包括原发性肝癌、继发性肝癌（其他部位肿瘤转移到肝脏，如结直肠癌肝转移等），也可以在出现门静脉栓塞时用于治疗肝癌。下载APP

肝脏海绵状血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤之一。这种肿瘤往往生长隐匿，且患者常无明显的临床症状。但是当其增大至10厘米以上时，患者常会感到腹胀胸闷等不适。海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）教授袁声贤前段时间就遇到了这样一位特殊的患者。患者老金51岁，肝上血管瘤已查出10年有余。2009年，血管瘤仅8厘米大小，随访发现，肿瘤每年在慢慢长大，如今已有25厘米。老金近期偶感腹胀，他探访了上海多家三甲医院，多名医生皆说行腹腔镜微创治疗的可能性不大，建议开腹手术。“这个病跟了我很多年，这些年我担惊受怕，如果手术我希望创伤尽可能小一点。”老金在门诊说道。袁声贤教授详细询问了老金的病史，并进行仔细查体后告诉患者，他的肝脏血管瘤巨大，位于右肝，占据了右上腹大部分空间，因此有腹胀的感觉。“25厘米的肿瘤严重压迫了第一、第二肝门及下腔静脉，手术出血风险很高，但微创手术并非不能做。”听到袁声贤教授的话，老金备受鼓舞。术前，袁声贤团队利用肝脏三维重建技术，仔细策划手术方案。考虑肿瘤巨大，第二肝门解剖困难，肝脏游离难度较高，袁声贤遂决定予以原位肝切除。常规的肝脏切除方式，是肝周韧带离断先行，将肝脏充分游离后再进行肿瘤切除。而原位肝切除则是以断肝为第一步，先将肿瘤从肝脏上离断，然后再将肝周韧带离断。这种术式并不常用，且更加考验术者的腔镜技术。手术日当天，麻醉、置管、消毒、铺单，手术顺利进行。建立气腹，置入内窥镜后，医生们发现肿瘤巨大，已经将第一肝门及胆囊推向左侧，肿瘤明显压迫了下腔静脉。按照术前规划，胆囊切除显露第一肝门，预置肝门阻断带，超声刀离断肝脏，直线切割闭合器离断闭合重要血管胆管。3小时后，25厘米的巨大血管瘤顺利从肝脏上被切除下来。在完善止血操作后，肝周的韧带被依次离断，完全游离肿瘤后，在腹腔内巨大的血管瘤被修剪，最终经患者脐下5厘米的切口取出。术后5天，老金顺利出院，他举着大拇指激动地对医生们说，“感谢你们！回去后一定按照袁教授的要求定期复查。”据悉，巨大肝血管瘤的腹腔镜切除手术可以明显减少创伤，缩短患者的住院时间，减少患者术后痛苦。在术者腔镜技术成熟的前提下，是该类患者一种良好的治疗选择。袁声贤教授以微创观念为指引、腔镜技术为基础，多年来致力于为肝脏巨大占位患者制定更加合适的手术方案、完善个性化治疗、让患者取得最大的临床获益。近期，袁声贤团队的腹腔镜右半肝切除术在全国第三届APHAB腹腔镜肝切除手术菁英赛东部赛区中以一等奖的成绩进入全国决赛。这也是该团队在该领域努力成果的充分佐证。

首先这个问题的答案是肯定的！1.由于肠道血液都需要回流至肝脏，因此肝脏是肠癌最常见的转移部位。自然病程中，超过一半的结直肠癌可能会发生肝脏转移。2.肝脏转移灶的数量和大小是影响肠癌患者生存期的独立危险因素，也是重要的致死因素。肠癌伴肝转移的根治性手术需要同时包含肠癌根治术和肝脏肿瘤切除术。甚至有研究表明，即使肠道原发病灶无法切除，对肝脏肿瘤进行切除仍能延长患者的生存时间。3.对于初次诊断不能手术的肠癌伴肝转移，可通过化疗联合靶向药物（贝伐珠单抗或者西妥昔单抗）让肿瘤快速缩小，仍可以获得根治性手术的机会；而对于肝脏初始判断可切除的病人，需要根据肿瘤的大小,数量,肿瘤指标CEA数值,原发灶淋巴结转移情况,同时转移还是异时转移等来判断是否需要进行新辅助化疗（不需要靶向治疗）还是直接手术，对于CRS评分高的病人，在新辅助治疗4个周期后进行手术切除可能获得更好的手术效果4.肠癌肝转移的手术方式根据患者的一般状况、疾病的症状、肿瘤生长情况等进行选择，优先考虑同时切除肠道原发灶和肝脏转移灶，并且腹腔镜手术和开放手术之间没有显著差别。但是，对于身体较弱、肠道有出血或者梗阻、肝脏肿瘤引起压迫等情况下可以考虑分次手术，有条件的优先选用腹腔镜手术，减少手术切口，加快手术后康复，从而能顺利进行术后辅助治疗，最终更大可能达到治愈的目的

1.胆管的解剖结构:人体的胆管宛如一根大树从下至上逐渐分叉，从粗至细。总体来说分为肝内胆管和肝外胆管，而肝外胆管根据距离肝脏的距离分为胆管上段、中段和下段以及胆囊。2.胆管癌诊断分类:由于任何部位的胆管都有可能出现癌变，因此根据不同解剖部位分为肝内胆管癌，肝门部胆管癌，胆总管中段癌，胆总管下段癌和胆囊癌，但是胆囊癌往往有不同的生物学行为和疾病转归，经常会区别于平常所说的胆管癌而单列。3胆管癌的手术评估:a.肿瘤是否累及周围脏器，如肝门部胆管癌常向肝内的胆管侵犯，因此需要切除受累侧肝脏保证彻底切除肿瘤，这时评估剩余肝脏体积就非常重要，至少需要保留40%以上肝脏才能保证术后安全，如果体积不够，需要通过PVE的方法让剩余肝脏迅速长大再手术；胆总管中段肿瘤需评估是否累及胰腺或者十二指肠，如果有累及需要行胰十二指肠切除术；胆管癌容易侵犯临近的血管，对血管的侵犯不仅增加手术难度和风险，也是手术后复发转移的不良标志，术前需根据增强CT仔细研判。b.肿瘤是否有转移:胆管癌常通过淋巴和神经转移，最好做全身PETCT评估是否有远处转移；而区域淋巴结转移并非手术禁忌，但是需要判断转移淋巴结是否侵犯周围脏器和血管，评估能否进行彻底清扫淋巴结，也是判断能否进行手术的重要方面；肝内转移表现为肝内多发病灶，首先要仔细分析每个病灶是否为转移灶，需要如血管瘤等良性疾病区分，如果确定为转移但分布在靠近肝脏区域仍可能有手术机会。c.肝功能的评价:由于胆管肿瘤常会堵塞胆管引起梗阻性黄疸导致肝功能受损，而肝门部胆管癌、胆囊癌、肝内胆管癌的治疗都要进行肝脏切除，因此良好的肝功能是手术的前提，有必要进行退黄胆、保肝、增强营养后再进行手术根除。4.手术后治疗:胆管癌的恶性程度非常高，具有边生长边转移的倾向，因此，即使完成彻底根治性手术，仍然需要医患协作进行全程管理，包括密切复查病情变化、根据病理切片进行术后辅助化疗或者靶向治疗、加强营养、保持良好心态等，目标是通过手术为中心的综合治疗实现长期健康生存！

肝脏血管瘤，局灶结节增生和肝腺瘤是常见的肝脏良性肿瘤，也是常规体检时经常被发现的疾病。很多朋友一看到体检报告上出现血管瘤，局灶结节增生或者肝脏腺瘤的字样就会很紧张，实际上大可不必，因为如下几个原因:1.肝脏血管瘤和局灶结节增生不会癌变，也不会破裂出血引起严重的后果，但是可能因为肿块长大压迫肝周器官如胃引起进食后腹胀等症状。或者压迫肝内管道引起肝功能受损等并发症。2.肝脏腺瘤有一定的癌变风险，但是仍然是良性肿瘤，只要及时手术能够彻底根除，复发的风险极低。3.随着微创外科的进步，熟练的腹腔镜外科医生能够完成绝大部分困难部位（靠近肝内血管）和任何大小的肝血管瘤，局灶结节增生或者肝腺瘤，最后通过很小的下腹部切口完成手术。因此，对于超过5公分的良性肿瘤（包括肝血管瘤，局灶结节增生，肝脏腺瘤）或者生长速度过快（一年增长超过2公分）或者诊断存在疑问（可能与肝癌或者其他恶性肿瘤鉴别不清楚）等情况，果断选择微创手术切除，创伤小，恢复快，并发症少，彻底性高。以下展示两个典型病例，一个为巨大右肝血管瘤，一个为刁砖困难部位局灶结节增生:病例134岁青年女性，体检发现右肝巨大血管瘤，1211cm，压迫右肝内血管在完善术前检查后，住院后2天行行腹腔镜下右半肝切除，术中出血50ml，切除后在体内将血管瘤体剪开剪碎，扩大腹壁上一个切口至不到3公分，一点点取出组织，完成手术，术后5天出院，病人1月后发消息告诉我切口基本看不出来，问我怎么通过这么小切口切了那么大的肿块，仿佛变魔法一样，😄病例2为22岁青年男性，因入职体检发现肝内尾状叶占位，大小65CM，位置很深，肿瘤卡在肝脏周围和肝内重要血管之间，前方紧贴右肝门静脉和右肝管，上方是右肝静脉和中肝静脉，后方紧贴腹腔最大血管下腔静脉（黄色为肿瘤，藏在血管中间）。以前做开放手术，尾状叶肿瘤都是非常困难，但是考虑患者是未婚小伙，在切除病灶同时要兼顾美观，我们选择腹腔镜下尾状叶肿瘤切除，术中出血很少，手术顺利，术后5天出院，小伙子出院前跟我们全组医生合照，说:问过几个医生，以为要开大刀，没想到这么微创，很快就能上班了！

治疗前右肝肿瘤位置非常深深，临近肝内大血管（包括右前门静脉，右后门静脉，中肝静脉），右肝体积大，左肝体积不足，为了保证肿瘤切除干净彻底，如果一期行扩大右半肝切除，左肝不够可能会造成术后肝功能不全，手术风险大，因此从肿瘤根治和微创、经济的角度，拟行改进的门静脉栓塞术＋二步腹腔镜下扩大右半肝切除术治疗中经过一期改良右侧门静脉栓塞术，因采用更为经济便宜的NBCA胶栓塞，效果更好费用也低恢复更快，术后2天出院，2周后复查发现拟切除侧的右肝明显缩小且左肝增大接近一倍，符合手术条件，3天后行腹腔镜下扩大右半肝切除术，术中出血不到100毫升，切口8公分，术后一天即可下地活动，术后一周顺利出院治疗后治疗后450天术后仅进行口服恩替卡韦抗病毒治疗，目前定期复查，每次复查资料和片子都会寄给我留存，恢复良好，无肿瘤复发。因此，合理的规划手术方案，不仅可以有效保证切除彻底，也可以达到最小创伤，最快恢复和最长的生存期。以往对于位置深，靠近血管的肿瘤只能局部切除肿瘤，但是没法保证切缘，保证手术效果；而传统的二步肝切除术（ALPPS）短时间内做两次大手术，创伤很大。我们团队通过两步微创进行改良，获得很好的效果和病人满意度，希望给更多困难的肝癌患者带来更佳的治疗策略