叶建明医生的科普号

个人经验总结：前言：我们在几年前就提出以磨玻璃为表现的肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，因为它的致病原因、生物学行为、是否多发、与吸烟的关系、手术方式选择、预后与随访情况等各方面都明显不同于传统认识

尽我所知所解，无偿提供于你，就为了你能正确面对肺结节而不被忽悠！前言：肺结节的发现是越来越多，这主要拜高分辨率的CT普及所致，也可能与空气污染、生活节奏、不良生活方式、精神压力、遗传易感性等诸多综合因素有关。但因为目前的肺癌治疗指南滞后于临床，又因大医院过度扩张与绩效考核等制度设计的不合理，过度检查与过度治疗泛滥，在肺结节诊断与治疗领域乱象明显。从临床来看，以磨玻璃为表现的肺癌与传统肺癌有着明显不同的生物学行为，对它们的处理若参照传统肺癌的观点可能会带来偏差，不利于肺结节患者。本文从个人临床经验与多年致力观察总结肺结节诊断与治疗的角度出发，尝试做一个相对全面的总结，供广大肺结节病友就诊时参考，也供同道交流，目前是想为肺结节诊治尽点绵薄之力。本文只述纯磨玻璃结节。（一）概念肺磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管及支气管影。它的性质可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。其病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。如果病灶内含有实性的成份，则为混合磨玻璃结节，混合磨玻璃结节若抗炎治疗无好转，则有较大可能是肿瘤性质的，处理上要较纯磨玻璃结节更积极。（二）病因官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。但真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源（孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！（三）病理腺癌总的分类，首先是浸润前病变（包括非典型腺瘤样增生与原位腺癌），其次是微浸润性腺癌（贴壁状生长为主），再次是浸润性腺癌（有贴壁状生长、腺泡性生长及乳头状或微乳头状生长）：非典型腺瘤样增生（AAH）病理特点：通常≤0.5cm（不绝对的），可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；注意：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分可以理解为：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。原位腺癌（AIS）病理特点：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢；病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展＞10mm；粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变可以理解为：已经是肺癌了，见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。微浸润性腺癌（MIA）病理特点：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。可以理解为：已经是肺癌，而且有浸润（会向外侵犯），但距离还很短，不会远处转移。需要手术切除；可以亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）；切除后几乎不会复发或转移。浸润性腺癌（IAC）病理特点：肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm。分为：1、贴壁状生长为主的浸润性腺癌（LPA）：与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。I期LPA的5年无复发生存率达90%；2、腺泡性为主的浸润性腺癌：圆形或卵圆形腺样构型，腺腔内或瘤细胞内可含有粘液；3、乳头状为主的浸润性腺癌；4、微乳头状为主的浸润性腺癌：此型具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一样，预后很差；5、实性为主的浸润性腺癌；6、浸润性腺癌变异型：少见，此处略去。可以理解为：我们平常或以前所说的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险；需积极手术治疗。需要注意的是：纯磨玻璃结节在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁生长型）中任何一种类型。当然绝大部分为腺瘤样不典型增生或原位腺癌，这两者都属于浸润前病变，没有风险，若能在术前确定甚至可不用手术或干预。如果是微浸润性腺癌也可局部切除就能达到治愈的目的。若真是浸润性腺癌贴壁生长型，虽然符合浸润性的病理表现，但仍从来没有发现转移的病例，也就是说仍是经过手术切除治疗基本就能治愈的。（四）临床表现肺磨玻璃结节都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的有胸闷或咳嗽不适去检查发现磨玻璃结节，症状也非由于该结节引起。当然如果挺大的磨玻璃结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。（五）辅助检查对于肺磨玻璃结节，最主要的检查手段是胸部CT平扫，如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。要注意的是非薄层扫描的CT不能准确诊断磨玻璃结节，比如5毫米层厚的扫描可能只扫到结节的外围区域，此时可能显示的是磨玻璃影，但薄层扫描后就会显示是实性结节。此外需要注意的是：增强CT与PET-CT对于纯磨玻璃结节没有诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，但纯磨玻璃结节基本上不大会有明显的足以让造影剂可显示出的丰富血供。普通气管镜一般也到不了磨玻璃结节所在的位置，意义同样有限。血液检查肿瘤指标基本上不可能有异常。但如果已经查了肿瘤指标显示正常，却根本不能以此为依据排除该病灶是早期肺癌。（六）良恶性的判断磨玻璃结节不能等同于肺癌，但从临床观察总结上千例的影像资料来看，以下几点比较可靠：持续存在的纯磨玻璃结节基本上都是早期腺癌（包括腺瘤样不典型增生与原位腺癌）；磨玻璃结节瘤肺边界清楚的，主要是指磨玻璃部分与正常肺组织接触的区域轮廓若是清楚的（包括比较光整的，更包括与正常组织接触处有小齿状呈草莓表面似的那种）基本上是恶性的；纯磨玻璃结节伴有空腔或空泡的基本上恶性的；而磨玻璃的边缘比较模糊，病灶相对比较散，轮廓欠清楚的则炎性可能更大些；首次发现的肺磨玻璃结节，不管其大小、形态、边界等如何，都应该先随访观察一段时间，一般视病灶大小可以按3-6个月来定，不到1厘米的即使间隔一年也没有问题；肺磨玻璃结节若显模糊可试口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，之后再过4-6周复查。若轮廓清楚的，抗不抗炎一般没什么区别。总之，肺磨玻璃结节有部分是早期肺癌，有的不是，两者不能等同。（七）随访策略目前最不统一，最乱的就是纯磨玻璃结节为表现的肺癌了，有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。既然纯磨玻璃表现的都是早期肺癌，而且临床从来都没有碰到过有转移的，那么随访观察肯定是安全的。所以：1、1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，进展了切可能就得肺叶，所以要早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的，而目前的指南亚肺叶切除的首要条件是小于2厘米，所以建议发现即可切。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶（这与指南不符合，但临床来看，效果没有区别的，因为纯磨从未发现转移）。2、随访进展的纯磨玻璃结节，密度的增加或出现实性成份需立即干预，而仅范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。3、多发磨玻璃结节的干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那得处理，而且优选楔切或肺段切除。真的如果实在太多，那只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。（八）手术治疗我们先来看肺癌治疗指南对于手术方式的推荐：指南说“解剖性肺切除仍是标准术式，且目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除”。这是一个基本，所以在这个指南的批引下，只要病理是肺癌，包括原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌，医生若做肺叶切除均不违反原则，都是可以的，甚至在部分非典型增生，若位置不佳或已经经过随访持续存在，无法除外肿瘤，行了肺叶切除也不能说错。这正是导致目前肺磨玻璃结节病理上是早期肺癌时乱象丛生的根本所在。如果符合（一）肺功能无法耐受肺叶切除；（二）直径小于2厘米且具备“原位腺癌或微浸润腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天”其中之一，则可选择亚肺叶切除，相比楔形切除更推荐肺段切除。但我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。但在我们医院组，均单孔胸腔镜下手术时，目前楔形切除手术大致5-10分钟、肺段切除1.5-2.0小时左右、肺叶切除1-1.5小时左右，如果显露不好或淋巴结比较难分可能会有所增加，若解剖发育非常好，可能会更短时间。手术费用则楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选，而且风险楔切几乎没什么大的风险。若术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨，纯磨从来没有碰到转移的），那么：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！肺段切除则适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？（九）术后辅助治疗问题当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。如果是浸润性腺癌，纯磨玻璃结节基本上只可能是贴壁生长型的浸润性腺癌。传统肺癌的术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。所以磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效：目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效？（十）关于多原发癌问题近几年碰到的病例，特别是肺磨玻璃结节为表现的早期肺癌，多原发的比例非常高，包括同时性的，也包括异时性的。它们的生物学行为与传统意义的肺癌明显不同。业内称之为懒癌，也就是说发展非常缓慢，5年生存率甚至不用干预都基本能达95%以上（没查文献，自己随便估的），如果及时干预，预后明显好于传统肺癌。现在的指南中针对多原发癌的表述，只是总纲，是原则上的表达，真到具体病例上如何操作对待，变数过大。比如：主病灶如何确定？是按密度，还是按大小？怎样的主病灶需要处理干预？次病灶1处、2处与N处有没有区别？主病灶处理后，次病灶该如何？建议随访，但若进展如何？肺功能好的病人是否再手术，肺功能差的是化疗，还是靶向治疗，抑或免疫治疗？主病灶确定为肺癌后，有没有必要通过基因检测确定有无靶点，针对次病灶的靶向与免疫用药是否可行？效果如何？能否治愈次病灶？如果不能，予以相应治疗是否有意义或有价值……多发实性或多发混合磨玻璃的按传统意见处理便可。我们在本文中要讨论的多原发磨玻璃结节都是纯磨，这是最乱的领域。我的考虑是：1、主病灶在1厘米以上：主病灶在2厘米以下（是否依目前亚肺叶的2厘米为界仍有待商讨与研究）：仍建议观察随访为主；主病灶在2厘米以上：因为纯磨从来没有转移的报告，所以仍尽量行主病灶的楔形切除或肺段切除，并视次病灶的位置决定是否同期顺带予以楔切；2、所有病灶都在亚厘米大小：此时若个别为8、9毫米，另一些5-7毫米，还有一些更小的5毫米以下，那么我们不能认为最大的就是主病灶，并没有到应该处理干预的阶段（对于多原发癌来说）。个人意见这种情况下进行手术切除较大的结节，甚至做肺段或肺叶切除（为求同时切除与所谓主病灶在同叶的其他结节）并没有临床价值，因为它仍有许多稍小的纯磨玻璃结了，反正仍得随访，仍担心事，仍有可能进展。而不切它，它也是极缓慢进展或不进展，手术没有达到控制疾病、治愈疾病的目的，却经历创伤，损失肺功能。（十一）磨玻璃肺癌术后的随访问题我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以肺段切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？所以我的意见是：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！

前言：科技的发展确实带来便捷，但有时也附带了烦恼。就如人工智能辅助诊断系统(AI)引入肺结节影像诊断中来以后，固然基本不可能漏诊了，但找出了太多没有临床意义的微小结节，而对于普通百姓来说，肺结节与肺癌又在许多辨不清、道不明的情况下，会增加无比的焦虑与不安。在临床上或网络咨询中，由于体检查出微小结节，导致到处问诊，各地求医，乱吃中药、过度手术或消融的真的太多太多了！可这些真的有必要报出来吗？专家共识甚至认为4毫米以下的非钙化结节是阴性的检查结果，但这有什么用呢？影像科仍直接报肺小结节的，而且甚至不加选择的，AI报的全部一股脑儿复制到影像报告单的，洋洋洒洒十几处，全是5亳米以下的微小结节的都很常见。医院固然免了漏诊的风险，还可以嘱其三个月复查，但这给结友带来的心理上的冲击却不容小觑。尤其对于心理素质本就不强或有肿瘤家族史的结友来说。今天分享的这位结友才28岁，是一位博士，但就是由于此类微小结节搞得焦头烂额。病史信息：基本信息：男性，28岁。主诉：发现肺部结节3月余。现病史：患者男性，曾于2024年3月20日在某医科大学附属某医院体检行胸部CT，结果发现有肺部结节。昨日在同一家医院复查胸部CT，该院建议12个月复查。目前患者无症状，为进一步咨询来诊。希望获得的帮助：叶老师您好，求您救命。我是一名在读博士生，在2024年3月的一次例行健康体检中，被发现有肺结节。遂去公立医院重新做薄层CT扫描。接诊医生看上去很年轻，随便翻弄了几下片子，不看密度值，也不看血管、胸膜情况，就给出随诊复查的意见。我自己现在每天战战兢兢，胡思乱想，不停地搜索着信息，总担心本地医生阅片不仔细，经验不足，耽误治疗。这些烦恼已经严重影响自己的科研与毕业进程，非常痛苦。我从微信公众号中看到了您的推文，被您的一丝不苟、严谨、务实所折服。每一条推文不仅有逐层的分析，还有您的总结与感悟。现在很多医生都是唯利是图，过度医疗。您昨天那条“术前紧急拦截”的推文，彰显了您的医者仁心，让我下定决心一定找您帮我看看。我的CT储存在如下二维码中。恳请您帮我评估：第一，右上肺这颗磨玻璃结节是纯磨还是混磨，有没有血管穿行、胸膜凹陷等恶性指征？该结节总体情况偏良性还是恶性？第二，其他实性结节的性质如何？再次感谢叶老师！影像展示与分析：病灶1：右上叶结节2024年3月份见到如此淡的微小结节，不仔细根本找不出来！2024年6月复查仍在，此结节确实倒是磨玻璃密度，但太小太淡了，没有风险，按专家共识不必报的，应该算阴性的检查结果。病灶2：左下结节报告说左下叶也有结节，在哪？是不是箭头这里？或许是，也或许不是！反正看不确切。2024年6月复查按报告说的层面截图的，在哪？仍找不出来，或许箭头所指处，也仍然或许不是！我的意见：现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。你的右上磨玻璃结节虽然复查仍在，但太小太淡，根本没有风险，按专家共识，4毫米以下非钙化结节不能算检查出来的阳性结果，所以其实不必报的。这种微小结节报了除了增加患者焦虑没有任何益处；左下按报告是181层面，就是我截图这个层面，但我没发现哪处是结节。如果我逐幅看也没找出来，请问这种结节有意义吗？关键是心态自己要调整好，常规年度体检就行，下次查低剂量，2毫米或以上层厚的就行，不需要去找这种没有意义的结节。右上的少许肺泡间隔增宽或肺泡上皮增生，或少许纤维增生都是可以的，反正就是没危险就是了。意见供参考！感悟：这位结友的焦虑与不安跃然纸上！甚至严重影响日常生活与学习。但这种检查发现的微小结节，都是年度或常规体检就行，不需要特别关注的。不是AI人工智能辅助诊断系统应用的话，人眼根本可能就看不出来，也不会去报。而AI找出来后，我们影像科的同道是不是有必要甄别一下，对于这种没什么临床意义的结节不要报呢？或者加个“考虑良性，建议年度常规复查”，这样会不会能减少患者焦虑。医生只看一眼就建议年度复查是对的，但从此例中，其实患者还有个需求，就是：希望医生仔细看一看片子，并指出来，告诉他这个病灶非常小，没有风险，只需年度随访。或许这样也能减少焦虑，宽宽结友的心。当然从医生角度来看，如果报告上本就写微小结节，3毫米或4毫米这类，本就不必报的，当然也不定要看电子影像，直接随访不至于耽误，但既然已经报了，结友就是想知道在哪里？像什么？要不要紧？这是心理上的，不是病情需要上的！

前言：肺结节考虑恶性范畴是否到了该手术的程度，真的不同医生会有不同的看法，许多结友到处问诊，弄到最后仍是一头雾水，搞不明显到底该不该开刀，还能不能随访。对于多发病灶则更乱！我们又该如何来进行临床决策考虑呢？今天以一例肺多发磨玻璃结节考虑多原发肺癌的患者为例，希望能阐述我们自己的思路，并供结友或同道们参考。简要病史：患者，女性，发现肺结节7月余，是两肺结节，没有症状。影像展示与分析：病灶1：右上叶结节上图是2022年11月时的，病灶是磨玻璃密度，有血管进入，整体轮廓与边界清，边缘略显毛糙，考虑是肿瘤范畴的，原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。上图是2023年11月的，病灶无明显进展，当然也无好转吸收。上图是2024年4月的，有血管贴边，轮廓与边界清，总体密度显得稍高，仍考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。连续层面上看，病灶出现，在靠背段还另有很淡的一磨玻璃结节，似见小的空泡征，也是要考虑广义上肿瘤范畴的，可能是肺泡上皮增生，或不典型增生。病灶轮廓清，较小，边界清楚。见有微小血管贴边。边缘区域密度淡，但边界仍是较为清楚的。病灶2：右上叶近水平裂结节病灶微小，但也是磨玻璃密度，靠着水平裂，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生。病灶3：右下叶结节2022年11月时病灶磨玻璃密度，表面不平，轮廓与边界清，没有实性成分。2023年11月进有微小血管进入，边缘毛糙，整体轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，以原位癌功微浸润性腺癌可能性较大。2024年4月时见小血管进入明显，表面不平，密度不太纯，微浸润性腺癌可能性较大。连续层面看，病灶出现，轮廓较清。有微小血管征，灶内中间密度稍低。边缘毛糙，瘤肺边界清。边缘区密度淡，但仍轮廓较为清楚。右下局部放大后看，结节密度不均，表面有毛刺征，灶内有类空泡征，小血管进入并有异常增粗，边缘不平部分像小棘突征。考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性较大。病灶4：右下叶微小磨玻璃结节右下近斜裂处结节，密度淡，轮廓清，但有微血管进入，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。临床考虑：1、右肺多发结节（报告示双肺结节，左肺未见有临床意义的病灶，所以未展示）均为磨玻璃密度，主要病灶是右上叶的病灶1与右下叶的病灶3，尤其病灶3在局部放大的图像上看，密度不均，有血管进入并异常增粗，具有一定的风险，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌。病灶1虽然持续存在，密度也不太纯，但一是随访没有明显进展，二是密度相对均匀，三是进入的血管未见显著异常增粗。所以风险上来说，病灶3最大，而病灶2与病灶4均风险还很小，病灶1处于中间位置，如果没有病灶3，病灶1仍可随访。2、对于是否要手术以及处理哪几片的考虑来说，若没有病灶3，则均可随访。而正是由于病灶3的存在，它是有一定风险的，而既然要切除它，那么同侧又也在边缘部位的病灶1是可能考虑同期顺带切除的。而病灶2与病灶4过小，如果位置稍微靠中间点都不必切，反而多发的机制未明，追求一网打尽并没有多少现实意义，解决有风险的病灶才是最重要的。但这两个微小结节位置实在是太靠边了，如果不切，总觉得对不起结友，而若同时切了，并没有增加多少肺组织的损失。3、即便是主病灶如病灶3，仍无纵隔窗可见的实性成分，楔形切除即可以了，所以尽量考虑均楔形切除，而不考虑肺段切除或肺叶切除，也不管最后病理出来是为原位癌，抑或微浸润性腺癌，甚至是浸润性腺癌的贴壁或腺泡型。最后结果：杭州市第一人民医院为其进行了手术，术前经过充分沟通并陈明各结节的考虑性质以及多发结节的处理原则和目前混乱不一的现状，结友考虑后同意右侧病灶均行楔形切除。病灶1切面灰白，质较硬，肉眼看就是恶性的。病灶2水平裂处结节非常小，切面略灰。病灶3下叶主病灶，切面灰白，质硬，无包膜，有毛刺样，典型恶性的。病灶4下叶靠斜裂的结节，切面略灰黑，质稍硬，也像恶性范畴的。常规病理示：病灶1微浸润性腺癌，病灶2肺泡间隔增宽伴纤维增生；病灶3微浸润性腺癌，病灶4是原位腺癌。感悟：肺多发结节的处理时机把握以及手术方案或干预方式的选择，以及是否一次解决查出来的所有病灶真的太不一致了。因为肺癌诊疗指南只给出很原则性的意见，无法具体到个体不同的情况。而不同医生，包括不同专业以及同专业不同医院或同医院不同医生的理解与把握都会有差别。没有统一的标准答案！我想我们要把握的是以下几点：1、是否干预重点关注主病灶：主病灶不是只看大小，更要看密度以及血管进入有无以及穿行血管有无异常增粗。更关键的则是随访对比主病灶进展的有无以及程度；2、次病为处理与否与其所在的位置能否以较少的肺组织损失来解决是重要考虑因素：若是次病灶风险本就不高，位置又差，不必强求一并切除；位置差而又具一定风险，则可考虑暂时杂交消融控制，以后看有无复发进展再做打算；3、次病灶多发时仍主要看能不能同期较小的楔形切除来解决：只要跟胸膜有一定距离，要段切才能解决的次病灶，小而又淡时可以先留着再观察，有进或许进展非常慢的，等以后肺结节诊疗理念的改变或新的理论出现。即使几年后没有新的诊疗进展，当其进展到有风险再行手术，也仍不影响的。而如本例这种同侧多发，又都很靠边上的，顺带切了也是可选项。总体来说，要具体情况具体分析，关键要花心思详细考虑评估，真正站在患者角度看问题，并充分沟通如实说明病情，从而做出真正基础实际情况的选择。

前言：查出肺磨玻璃结节到底是不是恶性？这是所有相关专业医生关注的问题，更是广大查出肺结节的朋友关注的问题，不断到各大医院找专家看，反复焦虑、纠结、问诊，再犹豫、迟疑、彷徨，再焦虑、再纠结！今天以一个实

直播时间：2024年07月23日16:10主讲人：叶建明主任医师杭州市肿瘤医院胸外科

前言：对于肺内查出来的阴影，有些我看是典型恶性的，总仍有许多同行会找不是恶性的证据，总期望仍可能良性，随访再随访。但其实许多时候可能对肺部阴影的认识缺乏总结与分析。过于随访有时可能会耽误病情的！前段时间有位省外同行微信问我，有个病例叫我看看要考虑是什么性质？太典型了的囊腔型肺癌！这还有要怀疑的吗？赶紧开刀，已经拖了四年了，再拖怕来不及了呀！影像展示与分析：既往病灶最明显层面截图：2020年9月时左下叶囊腔型病灶，整体轮廓较清，贴着胸膜，灶内空腔明显，囊壁厚薄不均，囊内壁不光滑，没有实性成分，瘤肺边界较清。要高度怀疑囊腔型肺癌，浸润性腺癌贴壁为主型。若首次发现，可以适当随访后再手术（其实也可直接手术了的）。2022年2月时病灶整体大小相仿，但密度较前有增高，虽然仍不到实性成分，但表面不平、浅分叶以及囊壁厚薄不均，囊内分隔状均明显，关键是随访没有吸收好转，基本肯定就是囊腔型肺癌，而且已经是浸润性腺癌，贴壁为主型，可能伴少许腺泡或乳头型。2023年2月时，病灶大小仍无明显增大，但囊壁厚的区域密度较高又有增高，已经有较明显偏实性或斑点状高密度了。考虑浸润性腺癌贴壁与腺泡或乳头型的混合亚型。2024年5月时的连续层面影像：病灶出现，囊腔灶，壁较薄但也已经显得毛糙和不光滑、不均。显模糊，轮廓较清，灶内囊腔。囊壁厚薄不均，内壁不光滑。血管进入囊壁，灶内空腔，贴着胸膜。囊壁厚薄不均，有浅分叶征。囊壁明显厚薄不均，分叶与边缘不平明显，囊内壁不光滑，不平整。囊腔灶伴囊壁不均。分叶明显，表面不平，囊腔不规则。靠右侧的囊壁出现实性成分。实性成较明显，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。病灶贴着胸膜。混合密度，轮廓清楚，瘤肺边界清，囊腔分隔状，内壁不平。呈蜂窝状。蜂窝状，实性成分明显，壁不均，表面分叶。靠胸壁侧的壁较厚，表面不平。囊腔灶伴壁不均。边缘区域的样子。边缘部分也是磨玻璃密度。冠状位显示典型囊腔型肺癌的特点：混合密度、囊壁厚薄不均、内壁不规则不平整、表面浅分叶、壁内血管穿行。矢状位见囊腔灶，灶内有实性成分，表面不平平，贴着胸膜。感悟：这个影像太典型的，几乎就是囊腔型肺癌的教科书级别影像表现。而且有随访逐渐进展的对比。临床上有许多同道仍总是觉得整体显模糊了点，或大小没有显著进展就总想着仍有慢性炎或良性的可能性。但在磨玻璃肺癌中，最最重要的影像特征就是：整体轮廓与瘤肺边界清楚+随访持续存在！这就基本上是肺癌，若再加上浅分叶、毛刺征、胸膜凹陷、血管征、空泡或空腔征等几乎更是接近百分之百！还再有随访逐渐进展（注意！不是只指大小，更要指密度的增加），我不能说百分之百，也得99.99%！

前言：现在查出肺结节的人非常多，但对于普通非医务人员来说，最直观的感觉就是结节大小。如果医院建议他随访，他复查后自己能对比的也主要是报告上大小的描述。其实已经很仔细了，有些结友对于相差1毫米、2毫米都非常在意，甚至在网络咨询中定要问我CT值多少，有没有变化？而事实上，我自己还真从来不测CT值或具体大小，因为总体风险以及影像特征的评估重要性远胜于这种具体数值的细微变化。所以即使大小没有增大，也不是说就是良性或可以放心的！这会出事，会耽误病情，会延误治疗时机的！病史信息：基本信息： 女性，74岁 。疾病描述：患者于2023年4月21日，因感染新冠在某医院拍了CT诊断结论是：1:左肺下叶外基底段高密度影，感染性病变，2.左肺下叶后基底段实性结节及左肺下叶后基底段磨玻璃结节，2024年5月30日同院复查胸部CT诊断结论是：1.左肺下叶外基底段高密度影，较旧片对比未见明显变化，建议结合穿刺除外恶性。2.左肺下叶后基底段实性结节，较前变化不大，建议动态观察。3.左肺下叶后基底段磨玻璃结节较前未见显示。患者目前偶有黄痰、头晕眼涩不适，为进一步咨询问诊。希望获得的帮助：（一）两次CT报告，第2次与第1次相比不仅“高密度影”、“实性结节”基本无变化，甚至还减少了1个“磨玻璃结节”，况且时间间隔了13个月，这么长时间的观测，是否基本上能排除恶性？恶性的可能性是否较低？（二）如果不能完全排除恶性，是否可以认为病情较为稳定，即使是恶性也较为容易治疗？（三）可能是因为什么病因或者病灶导致CT出现“高密度影”？（四）下一步应继续观察还是做进一步检查？需要做哪些检查？结友提供的详细资料做成了PDF格式，以下是截图后的情况说明：结友非常用心的做了诊前准备，把相关情况描述的很清楚，也提出了具体的问诊需求。我回复的影像截图：我的回复：红色的是主病灶，混合磨玻璃密度，有细毛刺征，有血管进入，内部密度不均，伴空腔征，是非常典型的恶性影像表现，而且已经是浸润性腺癌，不能再随访，去年都要考虑开刀了的，今年的较去年密度略有增高，有所进展的；蓝色的密度过高，良性的可能性大点，但不能除外也是恶性的可能性。不过反正需要肺叶切除，蓝色的也一并能切了的，到时候化验以确定下。建议尽快安排手术治疗。意见供参考！主病灶连续层面展示与分析：病灶出现，混合密度，瘤肺边界欠清，但整体轮廓是较为清楚的。首次发现如果仅是上图层面，可以先考虑炎性，抗炎治疗后再复查。病灶轮廓清，灶内不是太致密，表面不平显得毛糙。明显看着表面是细毛刺征，而且灶内有多发小蜂窝状，病灶与胸壁之间间隙消失，但收缩力不明显。有空腔征，表面细毛刺，见有磨玻璃成分，表面不平，胸膜间隙征消失。混合密度，细毛刺，空腔征，轮廓清楚。有血管进入，灶内空腔征，表面不平，磨玻璃成分，胸膜间隙消失。浅分叶，血管进入，混合密度偏实。磨玻璃偏实性密度，表面细毛刺，空腔不规则，胸膜间隙消失，收缩力不明显。边缘区整体轮廓仍清。影像印象：这是非常典型的浸润性腺癌的影像表现：（1）密度：磨玻璃偏实性，灶内密度不均显杂乱；（2）边缘：边缘不平显毛糙，有细毛刺征，与胸壁之间紧贴，但缺乏收缩力；（3）血管：有血管进入，多处多支；（4）表面：浅分叶明显；（5）其他：灶内多发小空泡以及空腔征，空腔不规则。随访持续存在。其实此灶去年就已经是很典型恶性的了，若真下不了确定意见，也至少得消炎后短时间复查以确定有无吸收好转。间隙13个月实在太久了！还好估计没有高危的亚型，仍可能中分化浸润性腺癌可能性大。感悟：从这个病例中，其实我们有许多值得反思的地方：1、医院影像科的报告出具医生的业务学习是应该不断加强的：肺磨玻璃结节相对于传统肺癌是一类新的疾病，它们的影像学表现要不断总结、学习、回顾分析并应用到临床影像诊断中去；2、肺结节的大小并不是有无进展以及风险大小的唯一要素：影像特征总体上的评估、随访有无好转或进展、临床症状与影像是否符合等都要考虑进去。尤其是接诊医生不能只看影像报告，要结合病史来看报告，并要自己看影像资料；3、患者自己也要多学习、多看科普、切不可过于焦虑，也不可过于放松，有查出异常需要适时复查，而不能只看症状有没有，也有重不重；4、如果是查出肺结节，真心希望关注我的公众号《叶建明说结节》，因为我一直在用心科普肺结节，分析回顾总结肺结节，思考肺结节。并通过分享病例希望提升整体肺结节诊断与治疗的水平，至少有失误分享给大家避免犯同样的错误；有成功的则分享给大家借鉴自己的经验。

前言：虽然我在自己公众号与今日头条上多次阐述过1期肺癌是否需要术后辅助治疗的观点，但由于临床上不同医生的意见不一致，仍不断有早期肺癌术后的患者咨询要不要术后辅助治疗，特别是1A期有高危因素或高危亚型的。其中高危亚型指：微乳头型、实体型以及复杂腺体；高危因素指：气腔播散、胸膜侵犯、脉管癌栓。那么我们怎么以最简单的方式来说明这个问题呢？病史信息：基本信息： 男性，67岁。主诉：浸润性腺癌及肺结节术后8个月。现病史：浸润性腺癌术后8个月。术后于海肿瘤医院和上海中山医院重新做了病理，中山医院做了基因检测，未匹配到靶向药。2024年4月份做了复查，某省级医院胸外科的说没有复发，现在7月份去肿瘤内科预约复查，内科医生说5%的微乳头+气到播散应该要预防做化疗+免疫治疗。希望获得的帮助：2024年4月份做了复查，某省级医院胸外科的说没有复发，靶向药没有的情况下就坚持复查，现在7月份去肿瘤内科预约复查，内科医生说5%的微乳头+气到播散应该要预防做化疗+免疫治疗，请问叶主任的建议?临床资料展示：当地医院病理：浸润性腺癌，腺泡为主型，脉管癌栓阴性，切缘阴性、胸膜侵犯阴性。长径1.8厘米。即：没有高危亚型与高危因素，中分化。淋巴结均阴性。上海中山医院病理科会诊意见：浸润性腺癌，腺泡状70%，乳头状25%，微乳头5%。胸膜未累及、脉管阴性，气腔播散阳性。即：有高危亚型5%，有高危因素之气腔播散。上海肿瘤医院病理会诊意见：浸润性腺癌，腺泡与时共进75%，复杂腺体5%，乳头型15%，微乳头5%，气腔播散阳性，脉管癌栓以及胸膜侵犯阴性。即：含高危亚型10%，高危因素之气腔播散。基因检测未匹配到靶向药。总体病理分期：T1bN0M0（1A2期）。浸润性腺癌，含高危亚型5-10%，含高危因素之气腔播散。指南共识等对于1A期是否需要辅助治疗的意见：专家共识中的意见对于1A期肺癌的建议是：不建议常规基因检测与术后辅助治疗（注意：没有区分有无高危亚型或高危因素）。2022年版肺癌诊疗指南对于1A期肺癌的建议是：术后定期随访（注意：包括T1a/b/c，不区分高危亚型或高危因素有无）。肺癌术后辅助治疗指南关于EGFR突变阴性的1A期非小细胞肺癌意见：1、不推荐进行术后辅助化疗（不区分有无高危因素或高危亚型）；2、1B期常规不推荐术后辅助化疗，对于存在高危因素的推荐多学科综合评估，可考虑术后辅助化疗（注意：这是针对1B期的）。肺癌术后辅助治疗指南关于EGFR突变阳性的1A期非小细胞肺癌意见：1、不推荐进行辅助化疗；2、1B期的可考虑应用奥悉替尼辅助治疗。综合以上意见：也就是说没有任何指南或共识是推荐对1A期肺癌进行术后辅助化疗的。对于EGFR阳性的1B期的则可考虑（注意：非必须）应用奥悉替尼辅助治疗。终极追问：化疗或化疗加免疫（也可包括靶向治疗）是能治愈肺癌的手段吗？如果是：肺癌已经被攻克，大家都不必怕得肺癌了！当然再早期的也该给化疗或化疗加免疫治疗或靶向治疗，而且取得病理后就不需要开刀了，直接用药就能治愈；如果不是：对中晚期病人，尤其是晚期病人，延长几个月或半年、一年也是非凡的成就，而对于早期，而且并不确切必会复发转移的，1A期术后5年生存率按下表是75%，为什么仍有25%活不过5年？因为它们是“伪早期”！真早期就该切除即治愈，否则谈何是早期？对于这25%的患者，给予辅助治疗是可能获益的，但能治愈吗？又回到前面能或不能的问题：能就不必手术了，肺癌已经被攻克；不能就只是延缓发现转移或复发的时间而已！而对于75%的那部分，给或不给辅助治疗有何意义？这部分人的5年生存率回头来看是100%的。我的意见：按照术后病理是1A期，不管专家共识或者肺癌诊疗指南都是不需要术后辅助治疗的。感悟：为什么有研究认为针对1A期予以术后辅助TKI治疗会有获益的阳性结果？我个人认为就是这部分“伪早期”的病人起了关键的作用。但他们若人是从本来4年时被发现转移因辅助治疗推迟到6年时转移，你能以5年无复发生存来界定说“肺癌已经治愈了”吗？

前言：多原发肺癌是个非常值得说的话题，而且越来越重要，因为多原发早期肺癌越来越常见。放在十几、二十年前，肺癌的治疗只需考虑这一次，而且发现的多是胸片检查明显可见的，所以基本上手术都是肺叶切除加淋巴结清扫，不复发已经无比欣慰与运气了，哪还需要考虑后续再长出新的肺癌来？但现在时代变了，磨玻璃密度肺癌出现了，它们发展倒是慢性、危害性倒是小了，但多发的太常见了！所以十来年前动不动对早期肺癌行标准的肺叶切除加淋巴结清扫可能不适用了，也有更多医生在考虑缩小手术范围了，亚肺叶切除遂越来越流行。但亚肺叶切除中的楔形切除与肺段切除，仍是肺段切除更流行。大概一是从肺叶切除直接到楔形切除，不管患者还是医生心理上较难接受；二是楔形较为简单，大专家有点看不上；三是许多临床研究仍在对比肺段与肺叶有无差别，关注点相对更放在肺段切除上。但我是多年来就一直认为：对于指南认定可以亚肺叶切除的磨玻璃早期肺癌，能楔形切除的位置应该力争只行楔形切除。主要原因是楔切不够（肺内淋巴结有转移的话，特别是肺段切除能取到第12组淋巴结，若阳性），那么肺段切除也是不够的；而若肺段够了，事实上肺内淋巴结没有转移，那么切缘阴性的楔形切除也够了。但不管手术操作、肺功能维护、可普及性、医疗费用等都是楔形切除更占优势。今天分享的这个病例主要是同侧多发病灶，手术方案的确定思路以及主次病灶的确立方面表达自己的理念。简要病史：患者检查发现肺结节4月，随访未见改善好转。肿瘤指标正常。影像展示与分析：病灶1：非薄层示左肺尖囊腔型病灶，密度较淡，轮廓较清。薄层显示囊壁不均，靠后侧有明显磨玻璃成分，灶内有血管穿行。靶重建后影像显示囊壁不均，边缘毛刺、明显血管进入以及表面不平分叶，密度也不均，部分囊壁有密度偏高成分，囊腔不规则。天是蓝色箭头示病灶与胸壁之间间隙消失，整体轮廓较清，灶内有细支气管扩张的样子。血管进入病灶，相邻近的胸膜略有毛糙感。此视角磨玻璃成分较淡，但总体轮廓仍较清。胸壁侧有实性成分，囊壁不均，内壁不光滑。上图视角是较为明显与典型的囊腔型肺癌表现：囊壁混合磨玻璃密度、边缘毛糙并有细毛刺、囊壁厚薄不均、内壁不光滑、整体轮廓清、与胸壁之间间隙消失。细支气管扩张以及微小血管进入，少许点状偏实性成分。分叶明显，密度不均，囊壁厚薄不均，整体轮廓与瘤肺边界清。进入的血管有异常增粗，囊壁不均，分叶，胸膜侧有实性成分。囊壁也有偏实性成分。病灶1影像印象：左肺尖此灶是较为典型的囊腔型肺癌，它有包括囊壁混合密度、血管进入囊壁穿行、表现分叶及毛刺、内壁不光滑等我们曾经总结的囊腔型肺癌要素。而且病灶与胸膜靠得太近，不单两者之间没有间隙，更由于紧贴胸膜侧有实性成分，增加了病灶的风险性。是需要及时干预处理的肿瘤性病变。病灶2：非薄层平扫见淡磨玻璃密度结节，整体轮廓较清。薄层见小血管有贴边以及进入穿行。靶重建显示了更明显的血管进入、穿行以及灶内血管异常增粗，另有血管贴边走行，与病灶之间没有间隙。整体轮廓与瘤肺边界是清楚的。冠状位更清楚显示磨玻璃密度，轮廓与边界清，以及灶内小的空泡征（细支气管扩张考虑），并见明显血管进入、表面分叶等。磨玻璃密度，边缘毛糙，轮廓与瘤肺边界清楚。灶内多发小空泡征，说明结节的成分对灶内细支气管有牵拉影响。密度不是很均匀，有点状偏高密度，但说不上明显实性成分。小血管进入以及灶内密度略显杂乱。病灶分叶，血管进入，毛刺征明显。病灶2影像印象：此病灶也是典型的恶性的，但它不管从哪个角度看，虽有点状偏高密度，却没有明显实性成分，虽对灶内细支气管有牵拉导致小空泡产生，但没有明显造成对邻近胸膜的影响。所以考虑微浸润性腺癌的可能性较大。临床决策：1、两处均考虑恶性，主病灶是风险相对较大的病灶，由于病灶1不单位置靠边，影响胸膜，而且有实性成分，所以它是主病灶；病灶2虽也是肿瘤，但没有实性成分，且距表面有一定距离，它是次病灶。2、次病灶虽是肿瘤，但风险仍低，若没有主病灶仍可随访。但由于主病灶的位置、形态、密度等综合考虑已经需要干预处理。所以建议其手术，而若已经左侧进行手术，次病灶应该一并处理解决。3、要是在多年以前，我们对磨玻璃肺癌认识仍不深刻的情况下，之前这种同叶多发病灶，容易直接行肺叶切除加淋巴结清扫，想着更为彻底，也更符合肺癌诊疗原则。但随着以磨玻璃为表现的多原发肺癌越来越常见，我们的观念应该要有所改变，即使指南的精神仍是可以切肺叶，我们也要为事实上转移的概率非常低，而再检出新的原发早期肺癌的概率反而大得多，所以对于目前位于肺外周部位仍能楔形切除的，要尽量行楔形切除。这不单是保留更多肺功能，更是为以后再检出病灶留后路。最后结果：经过与患者与家属的充分沟通，陈明不同术式的利弊与可能带来的创伤和益处。最后患方同意行左肺两处病灶的楔形切除，并可考虑淋巴结采样。由杭州市第一人民医院胸外科叶建明主任医师团队为其进行了微创手术。肺尖主病灶，切面灰黑，质硬，无包膜，肉眼看也是恶性的。次病灶切面灰白，质较硬。病理示：肺尖浸润性腺癌，腺泡占70%，贴壁占30%；次病灶是微浸润性腺癌。与术前的判断完全一致！感悟：肺多原发早期肺癌的手术，不管肺段切除、肺叶切除或楔形切除多是不难的。但真正难的在于术前诊断的准确性、手术时机的精确性、手术方案的合理性以及综合评估的有效性。如此例，如果医生告诉病人：1、肺尖病灶先楔形切除，快速切片示浸润性腺癌，那么加上次病灶也考虑肿瘤范畴的，直接切上叶并清扫淋巴结；2、两处病灶离得比较远，均行肺段切除后上叶遗留不多了，不如直接切肺叶更彻底，也更符合早期肺癌的治疗原则；3、次病灶离主动脉近，楔形切除不太方便，加上反正肺尖病灶考虑浸润性癌了，建议直接切除上叶。这些说辞其实都有道理，患者也容易听进去，但事实是否真的如此？是否真的没有办法避免肺叶切除？抑或真的肺叶切除能有更好的预后？显然并不是的！磨玻璃密度或混合密度实性占比不足25%，均是楔切也达基本一样的效果的。那就该尽量争取切少，而不是切多！更不要说机器人辅助徒增大几万的花费了。所以看医生，不单看诊断准不准，还要看干预时机精不精，更要看处理方案或手术方案是否最为有利。找对医生才是真！！我们不断总结经验、分享病例，复盘诊疗经过与思路，就是希望自己的术前诊断更多精确、临床决策更合理，能真正有利于广大结友！当然回头看有不足之处、有改进之处，我们也自揭不足，并分享供同道与结友们借鉴，以期共同提高，避免入坑。