叶建明医生的科普号

个人经验总结：前言：我们在几年前就提出以磨玻璃为表现的肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，因为它的致病原因、生物学行为、是否多发、与吸烟的关系、手术方式选择、预后与随访情况等各方面都明显不同于传统认识中的肺癌（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）。即使其中有部分会经历从纯磨玻璃密度到混合磨玻璃密度，再到实性结节的过程，最终走向传统肺癌之路，但仍有许多在此过程中或走不到传统肺癌程度的病灶，我们对待这类病灶的态度与策略应该与传统肺癌区分开来。在多原发早期肺癌越来越多的今天，甚至应该制定专门关于以磨玻璃为表现的早期肺癌的诊疗指南，来规范与指导目前较为混乱的肺结节诊疗局面，尽最大努力保护患者利益，也应尽力节约医保资金与医疗资源。之前我在自己的公众号推出过《肺磨玻璃结节治疗指南（个人版）》（点击链接：个人观点（2020.1.16）：肺磨玻璃结节治疗指南（个人版）），仅公众号上的阅读量也超过1.2万，给许多结友带去正确科普的肺结节诊疗理念。便毕竟那是3年多前的总结，近年来又有许多感想与感悟，今天在原版的基础上做一些适当的修改，以更能贴近目前对肺结节的认识。如果大家觉得有用，欢迎感谢转发给更多朋友。（一）概念1、磨玻璃结节的概念：肺磨玻璃结节是肺结节中的一类，肺结节包括实性结节与磨玻璃结节，磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节。纯磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管及支气管影。它的性质可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。其病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。如果病灶内含有实性的成份，则为混合磨玻璃结节，混合磨玻璃结节若抗炎治疗无好转，则有较大可能是肿瘤性质的，处理上要较纯磨玻璃结节更积极。2、从大小方面来分：3厘米以上的属肿块，3厘米以内的才叫结节，其中1厘米以内的是小结节，5毫米以下的是微小结节。3、早期肺癌的检出率：普通人群肺结节是肺癌的检出率有多少？排除过去5年内诊断为肺癌的患者，普通人群肺癌检出率高达1.7%！数据来源于广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布的一项研究：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT（LDCT）筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括5452名男性和6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。所以早期肺癌现在是常见病。（二）病因1、致病原因之官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。2、真实世界原因推敲：真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源（孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！（点击链接：个人观点（2020.10.4）：说点真话：现在的肺结节为什么这么多？）3、能否预防的考虑：肺结节的原因未明，所以没有确切的科学的、好的办法来预防它的发生。我们能做的主要是定期体检以期早期发现肺结节，并跟踪观察随访对比它有没有变化，如果进展并有风险了则要及时干预处理。（三）病理1、病理分类：先来看一张图，这是2011年时总的分类，首先是浸润前病变（包括非典型腺瘤样增生与原位腺癌），其次是微浸润性腺癌（贴壁状生长为主），再次是浸润性腺癌（有贴壁状生长、腺泡性及乳头状生长，微乳头状生长、实体型以及复杂腺体型）：但在2021年，病理分类中，将不典型增生与原位癌剔除出了肺癌的范畴，将它们两者称之为腺体前驱病变。分为腺体前驱病变与肺腺癌两个大类，肺腺癌从微浸润性腺癌起步：但在临床实践中，由于不能仅凭影像来诊断具体的病理类型，而且诊断为原位癌或微浸润性腺癌是需要标本全部取材才行，穿刺或小标本不能诊断的。实际上可以理解为“不手术切除并不能诊断为原位癌或微浸润性腺癌”，所以病理分类的修改真正在临床上的意义打了很大的折扣。2、不同病理的理解：非典型腺瘤样增生（AAH）病理特点：通常≤0.5cm（不绝对的），可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；注意：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分可以理解为：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。原位腺癌（AIS）病理特点：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢； 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展＞10mm； 粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变可以理解为：已经见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。完整切除100%治愈。微浸润性腺癌（MIA）病理特点：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。可以理解为：已经是肺癌，而且有浸润（会向外侵犯），但距离还很短，不会远处转移。需要手术切除；可以亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）；完整切除后几乎不会复发或转移，术后5年生存率100%。浸润性腺癌（IAC）病理特点：肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm。分为：1、贴壁状生长的浸润性腺癌（LPA）：与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。临床的生物学行为基本等同于原位癌或微浸润性腺癌，完整切除后不会复发或转移。在影像学上纯磨玻璃密度几乎可等同于贴壁（不完全是，有时候纯磨玻璃密度切除后病理报是腺泡型也有的）。贴壁型对应于高分化；2、腺泡性为主的浸润性腺癌：圆形或卵圆形腺样构型，腺腔内或瘤细胞内可含有粘液；3、乳头状为主的浸润性腺癌。腺泡型与乳头型对应于中分化；4、微乳头状为主的浸润性腺癌：此型具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一样，预后很差；5、实性为主的浸润性腺癌；6、复杂腺体型：此型是近些年才发现并命名的，也是高危的亚型，与微乳头、实体型一起都是低分化的类型；7、浸润性腺癌变异型：少见，此处略去。可以理解为：传统的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险；需积极手术治疗。但随着越来越多的病例总结与数据分析，表明贴壁型浸润性腺癌危险性并不高，如果含贴壁而不含高危亚型，即使有腺泡或乳头成分，其1A期肺癌术后5年生存率达98.4%。纯磨玻璃结节是浸润性腺癌贴壁型的许多文献报导10年生存率100%。3、特别需要注意的事：纯磨玻璃结节在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁生长型）中任何一种类型。当然绝大部分为腺瘤样不典型增生或原位腺癌，这两者都属于腺体前驱病变，没有风险，若能在术前确定甚至可不用手术或干预。如果是微浸润性腺癌也可局部切除就能达到治愈的目的。若真是浸润性腺癌贴壁生长型，虽然符合浸润性的病理表现，但仍从来没有发现转移的病例，也就是说仍是经过手术切除治疗基本就能治愈的。（四）临床表现1、临床症状：肺磨玻璃结节都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的有胸闷或咳嗽不适去检查发现磨玻璃结节，症状也非由于该结节引起。当然如果挺大的磨玻璃结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。2、发展变化：纯磨玻璃结节即使是肿瘤性质的，发展也多非常缓慢，临床上现在碰到越来越多随访已经5年、10年也无显著进展的病例。但医生无法预知某一病灶是不是肯定非常惰性，也有先发现的纯磨玻璃结节没有发展，而后来随访中发现新的纯磨玻璃结节继续随访后反而较之前发现的先进展的，所以肺内查出结节，持续的随访观察是必须的，虽然它都没有症状。（五）辅助检查1、最主要的检查手段：对于肺磨玻璃结节，最主要的检查手段是胸部CT平扫，如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。要注意的是非薄层扫描的CT不能准确诊断磨玻璃结节，比如5毫米层厚的扫描可能只扫到结节的外围区域，此时可能显示的是磨玻璃影，但薄层扫描后就会显示是实性结节。2、增强CT与PET-CT的意义：增强CT与PET-CT对于纯磨玻璃结节没有诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，但纯磨玻璃结节基本上不大会有明显的足以让造影剂可显示出的丰富血供，混合磨玻璃结节也要实性成分较为明显才可能有意义。PET-CT检查有其适应证，按指南的说法，纯磨玻璃结节或都实性成分小于6毫米的混合磨玻璃结节均不必行PET检查。实性结节大于8毫米才可有必要选择检查。3、气管镜检查：普通气管镜一般也到不了磨玻璃结节所在的位置，意义同样有限。而且由于CT扫描诊断肺磨玻璃结节的准确性已经很高，况且真拿不定主意，适当随访对比并不会影响预后，所以气管镜检查以及气管镜下的磁导航穿刺等更先进的措施意义相对于传统实性肺结节要明确是否恶性来讲，意见更小一些。个人认为并非必须，而且多是不必的。4、血液相关的肿瘤方面化验检查：血液检查肿瘤指标基本上不可能有异常。但如果已经查了肿瘤指标显示正常，却根本不能以此为依据排除该病灶是早期肺癌。近年来有许多公司推出血液早癌筛查的项目，据说也有80%以上的准确性，但相关的数据许多都是CT上典型恶性的，再由化验来认为也是恶性，这种检查就失去了其本身的价值了。而且我个人统计我们的手术病例，判断为恶性术后病理也是恶性范畴的比例超过90%。所以在不能相对于肺部CT检查结果进一步明显提高准确性的情况下，花费几千元做化验似乎也不是必须。但对于临床科研有重要意义。而且对于确实良恶性不太能定，又是混合磨玻璃结节，试用下也是可以接受的，但外科医生能否依此来决定手术与否仍是个问题。大家只要知道有这么个事，也可以试用就可以了。5、其他检查：其他包括术前常规要检查的项目，如血粪尿常规以及生化、凝血功能、血气分析、肺功能以及相关彩超、心电图等常规检查项目。以及有些良恶性不太能定时的结核方面、隐球菌方面等相应检查也可选用。（六）良恶性的判断磨玻璃结节不能等同于肺癌，但从临床观察总结上千例的影像资料来看，以下几点比较可靠：1、持续存在的纯磨玻璃结节基本上都是肿瘤范畴的（包括腺瘤样不典型增生与原位腺癌）。其中绝大部是腺癌，偶有鳞癌的，但没有碰到过小细胞肺癌或其他类型的；2、磨玻璃结节瘤肺边界清楚的，基本上是恶性的。主要是指磨玻璃部分与正常肺组织接触的区域轮廓若是清楚的（包括比较光整的，更包括与正常组织接触处有小齿状呈草莓表面似的那种）；3、纯磨玻璃结节伴有空腔或空泡的基本上恶性的；4、而磨玻璃的边缘比较模糊，病灶相对比较散，轮廓欠清楚的则炎性可能更大些；5、首次发现的肺磨玻璃结节都应该先随访观察一段时间。不管其大小、形态、边界等如何，一般视病灶大小可以按3-6个月来定，不到1厘米的即使间隔一年也没有问题；6、肺磨玻璃结节若显模糊可试口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，之后再过4-6周复查。若轮廓清楚的，抗不抗炎一般没什么区别。总之，肺磨玻璃结节有部分是早期肺癌，有的不是，两者不能等同（点击链接：白话肺“魔”（2020.10.29）：肺磨热点问题之--肺磨玻璃结节是肺癌吗？)。（七）分期1、目前分期的困惑：目前的所有早期肺癌共识或肺癌诊疗指南都是实性肺癌与磨玻璃结节为表现的肺癌混为一谈的。所以才有1期肺癌也只有75%五年生存率的说法。下面是2022年版肺癌诊疗指南中讲的各期肺癌的5年生存率：但这样的分期显然不能反映目前大量早期肺癌是磨玻璃为表现肺癌的现状。最关键的问题是表格中所引用的数据陈旧，不能反应目前肺结节的现状。它们的研究AJCC的是2017年报导的，那么这些病例至少要随访5年，最近的也是2012年入组的。国内版本的更是统计2000年到2012年的不同研究数据，也是距离现在10年以上了的，而磨玻璃为表现的肺癌大量检出却正是近10余年的事。如果将磨玻璃为表现的早期肺癌考虑在内，其1A期的5年生存率将大幅上升。（点击链接：个人观点（2022.5.15）：从纯磨玻璃结节的T分期困惑来看重新定义肺磨玻璃结节的重要性以及带来的惊喜）。有研究统计了肺原位癌与微浸润性腺癌的手术后10年随访结果，复发率居然为零！也就是说肿瘤相关的10年生存率达100%。而这两者在影像上基本表现为纯磨玻璃结节。网上铺天盖地的宣传科普仍对磨玻璃结节肺癌与传统肺癌不加区分，让这类以纯磨玻璃为表现的早期肺癌患者承受与传统实性肺癌患者一样的心理压力与焦虑担忧，显然并不合理。当然他们的术后病理报告又确实是病理的早期肺癌。当然有人会问：CT上的磨玻璃成分是不是等同于贴壁生长方式呢？CT上表现为纯磨玻璃结节的病例，虽然有39-48%居然是浸润性腺癌。不过，是不是浸润性腺癌就意味着风险很高，肯定会转移复发呢？结果又并不是，临床上从来没有碰到纯磨玻璃结节转移的！即便浸润性腺癌是可以表现为纯磨玻璃结节的：显然只要是表现为纯磨玻璃结节，不管病灶最后的病理结果是腺瘤样不典型增生，还是原位癌，抑或是微浸润性或浸润性腺癌，其预后均非常好，明显不同于传统实性为表现的肺癌，甚至也不同于混合磨玻璃结节。今天我们再来看纯磨玻璃结节如果病理上是浸润性腺癌，应该怎么来进行T分期呢？T分期的原则有如下表述：从文中我们知道，病理上如果是原位癌，则为Tis；如果是微浸润性腺癌，则为T1mi；假如是浸润性腺癌呢？显然不能用Tis或T1mi来表示，那么必然是按T1（包括1a，1b，1c来分）。可是T分期的标准说T的大小不是按病灶大小，而是浸润灶或实性成分的大小的定义的。一种是病理科全部取材，测量浸润灶大小并标明；一种是CT上测量，文中说对于实性结节和纯磨玻璃结节，同时记录肿瘤最大层面的长径和短径，分期采用长径。我的理解应该是纯磨玻璃结节如果长径是2.5厘米，那么记录的T大小就是2.5厘米。但当是混合磨玻璃结节的时候，如果T的大小按实性成分的大小，如上图AB是纯磨玻璃结节，结果大小是23.28毫米；而CD中病灶的最大径是21.24毫米，但实性成分是9.18毫米，那么分期的时候，难道AB图中病灶是T1c而CD图中的却是T1a?意思是CD图中的分期更早一些？显然这是不准确也是尴尬的。这时候该是病理科要测量浸润灶的大小，提供T大小的依据，假如说病理上是因为侵犯脉管或胸膜从而定义为浸润性腺癌，或者有肿瘤镜下坏死区域，所以定义为浸润性腺癌，那么大小怎么界定？退一步讲，如果一个病灶，CT上的大小为2.5厘米，影像表现为纯磨玻璃，但病理上有贴壁以外的其他成分，而且浸润灶为0.6厘米，超过了微浸润性腺癌的标准，诊断为浸润性腺癌了，那么T分期算T1a吗？影像上说2.5厘米，分期时候说肿瘤大小0.6厘米，是不是比较滑稽的感觉？比如：上图的病灶为囊腔型，CT上如果测最长径，在3厘米以上，如果说实性成分，几乎均不明显，病理科就报告浸润性腺癌，贴壁生长为主型。你说T分期怎么定？空腔部分要除去吗？磨玻璃部分要算吗？姑且算它密度略高的是实性成分吧，占比估测10%，按体积来算浸润灶大小？体积怎么算？空的部分算不算？太难了！上图是纯磨玻璃结节，约1厘米大小，找不到实性成分，诊断浸润是因为浸润间质大于5毫米吗？该T几？再如上图这个，大小约2.2厘米，但实性部分如粉色箭头所指处约0.3厘米许，术后分期算T1a吗？大小注明0.3厘米，感觉与影像上的多不协调呀！再来看下面这个更加让人困惑了：在CT上病灶的大小超过6厘米，但仍基本上纯磨玻璃密度，内部血管略有增粗。一定要算实性部分，镜下算出占比来，也约不会超过1厘米，术后分期是T1a呢，还是T3呢？所以说当病灶表现为磨玻璃结节时，当其病理上是浸润性腺癌的，T分期按传统肺癌分期来算是难以精准的。混合磨玻璃结节按实性部分算T大小，也是分期与影像大小极不协调，特别是实性部分占比小的话。2、胸膜侵犯：我们知道在目前的肺癌分期系统中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，术后很多医生是在推荐患者术后辅助治疗的，包括靶向治疗或化疗。但用在磨玻璃为表现的肺癌上是否合理呢？先来看来自复旦肿瘤医院陈海泉教授团队，2019年刊载于<胸部肿瘤杂志>上的研究。该研究筛选2008年4月至2015年12月接受手术治疗的I期肺癌，最终基于影像表现分为三组：最终分析发现，胸膜侵犯对预后的影响，只有在实性肺癌才能发挥作用。对亚实性肺癌而言，不论病灶大小如何，胸膜侵犯都不会对术后复发率产生显著影响。驰名世界的日本著名专家，AritoshiHattori教授。他的研究纳入237个亚实性肺癌和209个实性肺癌分析发现，胸膜侵犯不会对前者的预后产生显著影响。也是一样的结果。所以针对磨玻璃为表现肺癌的T分期是到了必须做出改变的时候了！3、淋巴结转移：在影像表现为纯磨玻璃密度的病灶中，不管病理是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型，均从来没有报导过发现有淋巴结转移的。但只要有实性成分的，就不一定！临床有碰到只有少许实性成分的术后病理有淋巴结转移的，甚至有远处转移的。虽然有许多研究或报道认为即使是混合磨玻璃结节预后也非常好，但我们认为有实性成分就不能百分之百放心。所以针对磨玻璃为表现的早期肺癌，有没有实性成分是个分水岭，临床上要区别对待。4、远处转移：纯磨玻璃为表现的没有远处转移的，混合磨玻璃为表现的要看实性成分的病理亚型以及有无高危因素等综合评估。若实性占比高，则要按传统肺癌对待与分期。5、高危亚型与高危因素：肺癌的分期中如果只考虑大小、淋巴结情况以及远处转移有无，从这三个维度来分期，在目前的临床工作中，不能很好的贴合临床需求。比如腺癌中有不同的亚型，贴壁型不会转移，实体型或微乳头型以及复杂腺体型则危险性高、分化差，容易转移；近年来发现的气腔播散也显著影响预后，当然它与胸膜侵犯一样主要影响的也是实性结节，在磨玻璃密度的结节中，即使有存在，影响力也是弱化的。但在混合磨玻璃结节中，如果实性占比较高，或存在高危亚型，那么仍是影响预后的需要我们充分的考虑因素之一。早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。6、建议分期：鉴于以上情况均表现以磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌，分期也应该有自己的新的系统，这既是指导规范磨玻璃结节诊疗与治疗的需要，也是减轻结友焦虑与困惑，并重塑正常生活工作信心的需要。其中高危亚型占比到底以多少为界区分个人无法给出确切百分比，但若按2020年IALSC的高分化分级中高级成分占比小于20%可能是合理的，但临床上有高危亚型占比在20%以内，但仍存在转移的。所以若以此区分，则事实上当高危亚型占比高于20%时应该预后与原则与传统肺癌相接近了的。（八）随访策略目前磨玻璃结节为表现的肺癌不管在随访还是治疗领域均非常混乱。同样的结节，不同医生有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。基于前文我们讲的磨玻璃为表现肺癌相对惰性，不容易转移，尤其是纯磨玻璃结节从来没有转移的。那么随访观察是相对安全的。我们建议：1、不同大小磨玻璃肺癌的随访：1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，特别是简单的楔形切除，既是明确诊断又是去除病灶。而当它们继续进展了切可能会因为位置的关系，大小的影响要切除的范围会增大，所以可以考虑早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶。汇总一下，就是下面这张表格的意见：2、随访进展的纯磨玻璃结节：密度的增加或出现实性成份需要考虑干预，当然也要依其进展的情况以及是否多发，结合年纪、心理状态等不同因素综合评估。而当进展只是范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。3、多发磨玻璃结节：干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那可以考虑处理，而且优选楔切或肺段切除，最主要也是针对主病灶，不必追求处理所有查出来的病灶，像微小的、纯磨玻璃密度的次病灶并不一定要同期处理。如果实在太多，反正没法同期都处理，那也是只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。（九）手术治疗首先我们要明确的一点是：只要是纯磨玻璃结节都可以安全随访！但具体临床实践中，会有不同的考量，说如前文“随访”那一段中讲的，还要与大小、是否多发、随访有无发展、年纪与心理压力等诸多因素综合来评估。1、目前肺癌诊疗指南描述中，早期肺癌的标准术式是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫”我们先看中华医学会2022年版的肺癌临床指南关于手术治疗的描述（摘选）：（1）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。（2）手术方式：目前早期肺癌的标准术式仍解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可适用于以下情况(1类推荐证据)：（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b）肿瘤长径≤2cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a～T1b）；长期随访肿瘤倍增时间≥400d。②楔形切除：意向性楔形切除可作为以下情况首选推荐(2B类推荐证据)：(a)长径≤2cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）。按指南的精神，如果是早期肺癌，不论AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌，如果肺叶切除并清扫淋巴结原则上都不违反指南的，而且是1类推荐证据。2021年的病理新分类中，把AAH与AIS归于腺体前驱病变，但在指南描述以及肺癌分期中都没有进行相应的改变，而且影像的诊断无法百分之百，病理的诊断也要完全取材，所以实际工作中剔除出肺癌范畴的意义并不大。那么导致确立这一30来年不变早期肺癌行肺叶切除的研究是怎么来说明肺叶切除好于亚肺叶切除的呢？在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cmT1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。但毕竟过去的时间太久了，而且当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。2、权威的、写入指南依据的亚肺叶切除与肺叶切除比较的研究探索与结果研究1：JCOG0201:意义：直接导致了一定程度绕开术中冰冻切片决定手术，而是从影像学判断肿瘤侵袭性（恶性程度高低），影响手术方式改变，进行撼动早期肺癌肺叶切除的相关研究。对象：对于≤2cm且实性肿瘤比率(CTR)≤0.25的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的估计为98.7%。因此，JCOG肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。结果：研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5时，预后良好，可能可从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。研究2：JCOG0804：意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。研究3：JCOG0802：意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1%vs94.3%；5-yRFS，肺叶vs肺段为87.9%vs88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。3、其他相关研究的结论同样表明早期肺癌亚肺叶切除的良好手术效果1、CALGB140503研究：北京时间2023年02月09日，国际知名期刊《TheNewEnglandJournalofMedicine》在线发布了一项美国的Ⅲ期随机对照研究CALGB140503研究结果。这是一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的多中心、非劣势的Ⅲ期临床试验，该研究纳入2007年6月至2017年3月的临床分期为T1aN0且术中确认淋巴结阴性并接受亚肺叶切除或肺叶切除的697名非小细胞肺癌患者。最后的结论是：对于肿瘤直径小于或等于2cm且经病理证实为肺门和纵隔淋巴结阴性的T1aN0M0周围型非小细胞肺癌患者，亚肺叶切除术的生存率不亚于肺叶切除术。无论是解剖肺段切除还是楔形切除，亚肺叶切除都是一种有效的非小细胞肺癌治疗方法。2、韩国GangnamSeverance医院资料：研究表明病理证实为1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年无复发生存率和5年总生存均达95.3%。3、上海市肺科医院2022年相关研究：接受手术治疗的1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，5年无复发生存92.8%；5年总生存高分化组95.7%。4、LUNGCANCER上的一篇文章：高分化群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。5、I-ELCAP研究：139例非实体癌和155例部分实体癌患者的20年肺癌特异性生存率居然均达到100%（纯磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃结节，而且不谈磨玻璃占比的话，这个结果我持怀疑态度）。这些研究都或多或少表明早期肺癌手术治疗的非常好的效果。而且高分化的话，淋巴结转移率低，5年生存率高。这样的结果再来按照浸润性腺癌就行肺叶切除加淋巴结清扫显然在事实上可能会存在过度。5、个人手术方式的推荐：《叶建明说结节》个人版指南依危险性大小不同情况下推荐的术式：（1）影像学上表现为纯磨玻璃结节（病理上约等同于贴壁亚型），不管最后病理是什么，均楔形切除，不需要淋巴结采样；（2）影像学上表现为混合磨玻璃结节磨玻璃成分占比较多，术中快速也不含高危亚型或高危因素的，楔形切除加肺门与纵隔淋巴结采样；（3）影像学上表现为磨玻璃密度整体偏高，或伴部分磨玻璃成分的，术中快速切片不含高危亚型或高危因素，楔形切除加肺门纵隔淋巴结采样；含高危亚型且中低分化的，建议进一步行肺叶切除加系统性淋巴结清扫；（4）影像学上表现为实性密度为主，只含少许磨玻璃成分的建议按传统肺癌对待处理，即行标准的肺叶切除加淋巴结清扫术。（小于1厘米且术中快速不含高危亚型或高危因素的另说，也可与患方沟通缩小手术范围）注意：临床实践中，仍要依随访进展速度、是否多发、病人身状况、心理意愿、术中快速切片类型、术前PET-CT结果等各方面综合评估并与患方充分沟通，做出个体化、个性化的治疗选择。6、为什么反对过度推行肺段切除：我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，事实上没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。而手术时间上楔形切除肯定最快，风险也低；手术费用上在我们医院楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选。若术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨，纯磨从来没有碰到转移的），那么：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！肺段切除则适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？）。点击阅读：白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！）（十）多原发肺癌有关多原发早期肺癌以前非常少见，现在非常普遍，但绝大部分集中在以磨玻璃为表现的早期肺癌中。所以大家仍还在讨论或纠结处理主病灶，次病灶随访还是一网打尽的事情，抑或均仍能随访时要不要干预处理的问题。但近年来，越来越多的多原发癌，考虑在微浸润性腺癌或以上的病灶，这时候如果是孤立性病灶均按早期肺癌处理原则是该手术的，但在多原发上怎么办？也有许多医生是主病灶切除后，送基因检测，如果有突变，有靶向可以吃，则吃靶向药来控制次病灶。但靶向药并不是能治愈肺癌的药，这样做到底有多少价值仍很难说。也有许多医生建议病灶手术与消融杂交，主病灶手术切除，次病灶消融。我认为在多原发均有风险的情况下，手术又无法都切除干净，这不失为妥协性的办法。但当次病灶均是不典型增生或原位癌时，是不是有必要过于早的去干预这些病灶，毕竟有些随访5年、10年也没有明显进展，况且当其进展后再干预大概率效果是一样的。但当这些多原发早期肺癌的，随着随访时间延长，都在进展的等方面，确实给临床的处理带来挑战与困惑。这是医患都可能必须面对的难题。目前传统肺癌指南对于多原发癌的表述有且只有这么一小段：传统指南一是说多原发癌的分期是针对每一个病灶进行TNM分期；二是优先处理主病灶，兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则前提下尽量切除病灶并尽可能保留肺功能；三是当次病灶为纯GGO，而又心肺功能不能耐受全部切除时，6-12个月随访。如果按这个原则，次病灶若非纯GGO或者虽为纯GGO，但心肺功能能耐受，那是应该一网打尽的！但用在磨玻璃为表现的早期肺癌上，有太多随访数年，甚至10年以上进展也甚微的磨玻璃结节，如果这时合并存在需要处理的主病灶，而年纪又不大，心肺功能又吃得消，都切除是符合原则的。但这是否必要，则是值得我们思考的问题。所以《叶建明说结节》个人版指南认为：磨玻璃为表现的多原发早期肺癌不宜追求一网打尽，而是随访并关注主病灶，当主病灶有风险时要及时干预，但要尽量避免肺叶切除，慎选肺段切除，优选楔形切除，针对影像上以磨玻璃成分为主，术中切片没有高危亚型或高危因素的，转移可能性很小的，尤其应该这样。因为既然能长2处或3处原发癌，特别是年纪轻的，以后随访时间还很长的结友来说，后续的随访中检出第4处、第5处，甚至第N处的概率是非常高的。所以首次手术干预时，我们要做好充分细致的沟通，说明不同术式的利弊。临床的疾病谱已经变化，由于传统指南改变需要的循证依据仍不足，我们也不能死守指南，通过多学科讨论、充分医患沟通，做出最有利患方的诊疗方案选择，我认为是医生应该极力促成的事。多原发肺癌的比例到底有多高：中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。来源于《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》：随着人们健康意识的提高、高分辨率CT（HRCT）在临床中的普及以及肺癌早筛项目的进行，肺结节发现率明显上升，其中肺部GGNs在全世界范围内，尤其是在中国，其发现率明显上升。据文献报道，中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。多项研究证实，长期存在的GGNs与早期肺癌密切相关。年龄与肺癌之间的关系已经明确，流行病学调查结果及临床观察均提示年龄与肺部多发GGNs密切相关。肺部多发GGNs的发病年龄呈现年轻化趋势，并且其发病率随着年龄的增长而升高，小于30岁人群中肺部多发GGNs检出率为13.7%～14.5%，30～50岁为20.2%～25.2%，50～70岁为26.12%～35.4%，70岁以上为35%～37.52%。由此可见，肺部多发GGNs在肺癌高危人群中的检出比例较高，已成为一种常见的疾病。（十一）消融在磨玻璃结节肺癌中的作用思考：《叶建明说结节》个人版指南认为：真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。而对于多发的纯磨玻璃结节，病理上可能为AAH、AIS或MIA以及浸润性腺癌贴壁型的，因为危险性不大，尤其是亚厘米的纯磨玻璃结节并不需过早干预处理，这是“与结节斗争必除之而后快还是与疾病斗争，对机体有危险时再干预”理念之争。1、冷冻消融：综合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。来源：《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》：2、热消融：基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。来源：《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 （这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？）2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（multidisciplinaryteam,MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shareddecisionmaking,SDM）制定最终诊疗意见。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等）通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。（十二）立体定向放疗在磨玻璃肺癌中的作用目前传统肺癌诊疗指南仍推荐手术是早期肺癌的首选治疗方案的，心肺功能等全身情况能耐受手术的，仍建议手术是优选方法。但如果手术耐受性存疑或不愿意手术的，经过MDT讨论，可以考虑SABR治疗。但有一点需要注意的是：磨玻璃结节的放疗前定位可能存在困难，当然纯磨也不必急于处理，混合磨玻璃结节也要看总体密度大小等情况才考虑是否需要处理。来源：张玉蛟教授团队在2015-9-1至2017-1-31期间，共招募了80例初治可切除T1-2a(<3cm）N0M0NSCLC患者,均在MD安德森癌症中心接受SABR治疗，中位随访时间为5.1年(IQR3·9–5·8)。截至2020-9-30，SABR组10例患者死亡，中位OS未达到。首要研究终点为3年OS率，手术组与SABR组均为91%(95%CI85–98)，多因素分析两组间无统计学差异，(hazardratio0·86[95%CI0·45–1·65],p=0·65)。5年的OS率分别为87%vs84%。SABR组15例患者出现进展，中位PFS未达到。手术组和SABR组的3年PFS率分别为88% vs 80%；5年的PFS率为80% vs 77%。手术组和SABR组的肿瘤特异性存活率相似，3年数据分别为97% vs 95%，5年数据分别为93% vs 92%。统计5年内任何复发模式，SABR组疾病复发率为17.6%，其中出现局部复发概率6%，区域复发13%，远处转移9%；手术组出现局部复发概率1%，区域复发3%，远处转移4%。结论：对于I期可手术非小细胞肺癌，SABR治疗无论是PFS还是OS均不亚于手术治疗，因此SABR同样是一个优选方案，但是强烈推荐治疗前进行MDT讨论。（十三）MRD在围手术期中的重要作用围术期ctDNA能有效预测非小细胞肺癌术后复发。但《叶建明说结节》认为MRD在磨玻璃结节中的应用最主要的是：混合磨玻璃结节有高危亚型或高危因素，分期在个人版分期中为Ⅳ期的，淋巴结转移又是阴性的，检测以决定是否给术后辅助治疗时有意义。在磨玻璃结节为主，且无高危因素或高危亚型时没有显著价值。来源：四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合多家单位的LUNGCA研究。2021年11月，ClinicalCancerResearch杂志（中科院1区TOP期刊，IF=12.531）发表了由四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合四川省人民医院、成都上锦南府医院，及无锡臻和生物科技有限公司（以下简称“臻和科技”）合作的研究成果“PerioperativectDNA-basedMolecularResidualDiseaseDetectionforNon-SmallCellLungCancer:AProspectiveMulticenterCohortStudy(LUNGCA-1)”。本次发表的文章是其中的LUNGCA-1队列的分析成果，揭示了围术期ctDNA能有效预测NSCLC患者术后复发，可作为NSCLC患者术后早期检测MRD的可靠指标。个我觉得其最重要的意义是可以考虑作用MRD的检测来甄别相对早期肺癌是否需要术后辅助治疗。（1）肿瘤直径大于3cm、病理分期为II期和III期NSCLC、肺鳞状细胞癌（LUSC）患者更倾向于术前血浆ctDNA阳性。在所有三个围术期时间点，仅病理分期与ctDNA状态显著相关。（2）术前ctDNA阳性患者中46.4%（32/69）出现术后复发，而阴性患者中仅14.6%（38/261）术后复发（P<0.001）；（3）术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者的复发率80.8%（21/26），显著高于阴性患者16.2%（49/303）（P<0.001）。术后ctDNA-MRD状态是术后患者复发预测的显著指标（HR,11.1；95%CI,6.5-19.0；P<0.001）。多因素Cox分析显示术后ctDNA-MRD阳性是患者RFS缩短的独立危险因素（P<0.001）。并且ctDNA-MRD状态在多因素Cox分析中对RFS预测的相对贡献度高于TNM分期等临床变量的总和；（4）26名术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者中，9名未接受辅助治疗的患者全部复发；17名接受了辅助治疗，其中5名未复发。单因素分析发现MRD阳性患者接受辅助治疗可提高RFS（HR,0.3;95%CI,0.1-0.8；P=0.008）；MRD阴性患者接受辅助治疗，RFS反而更差（HR,3.1;95%CI,1.7-5.5；P<0.001）。纳入临床分期等多因素分析发现，MRD阳性患者，辅助治疗与患者RFS显著相关；MRD阴性患者，辅助治疗与患者RFS无显著相关性。（十四）术后辅助治疗问题《叶建明说结节》认为：当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。如果个人版分期中没有到Ⅳ期的，也不需要术后辅助治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。1、传统肺癌诊疗指南的说法：如果是浸润性腺癌，术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。所以就算按传统肺癌的标准来定，磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效。目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效。我们来看Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）的推荐：只要1A期不管EGFR状态都是推荐只需要术后随访。不需要术后辅助治疗，包括化疗或靶向治疗。2、实性结节与磨玻璃结节是不一样的：我在自己公众号反复引用的这篇2021年6月份发表的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组：术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。总的来说，只要是纯磨玻璃病灶，即使病理是浸润性腺癌，甚至大于3厘米，仍有100%的5年生存率。也就是说只要是磨玻璃结节，它的预后就非常好，如果它们与实性结节同被分期在1A时，由于它们即使浸润性腺癌，仍有100%的5年生存率，那么国内统计的75%的5年生存率要么没有把磨玻璃结节的放在里面（数据来源的年份，磨玻璃结节还不常见），要么被这些效果好的磨玻璃结节大大拉高了5年生存率，否则只统计的实性结节的1A期肺癌，远期效果远没有统计的这么好。3、腺癌与鳞癌，以及腺癌中的不同亚型治疗效果是不一样的（1）实性为主但伴贴壁亚型的：下面这篇研究也是我在公众号中反复拿来说事的，因为它能说明问题呀。上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（TranslLungCancerRes）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic,Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。（2）高危亚型腺癌：2012年《JCO》发表了肺腺癌病理亚型对预后的影响，研究对487名I-IV期肺浸润性腺癌患者进行了回顾性研究，所有患者均接受了手术治疗。结果表明， 乳头、微乳头和实体型患者预后较差，中位OS分别仅有48.9个月、44.9个月和58.1个月，远远差于腺泡和附壁型患者的67.3个月和78.5个月，随后有大量的研究证实，含有实体和微乳头的患者，即使其比例在5%左右，也足以对患者的预后造成影响。也就是说腺癌亚型中的实性型与微乳头（近年再加上复杂腺体）亚型恶性程度高，预后差，即使只有5%的占比，也明显影响预后。（3）脉管侵犯与胸膜侵犯：既往研究表明，脉管侵犯(LVI)和胸膜侵犯(VPI)是I期非小细胞肺癌的危险因素。2018年上海胸科医院在《lungcancer》发表了LVI和VPI对I期肺癌患者的预后影响。回顾性分析了2633名术后病理分期是I期的肺癌患者。222名病理诊断为LVI，836名病理诊断为VPI。结果表明：与没有LVI的患者相比，有LVI的患者的5年无复发生存率(RFS)和总生存率(OS)显著降低（61.2%对82.0%，p<0.001；73.3%对88.1%，p<0.001）；存在VPI患者也出现了相同的结果（70.1%对85.9%，p<0.001；82.3%对90.0%，p<0.001）。也就是说有脉管癌栓、胸膜侵犯的腺癌预后更差。（4）气腔播散：2020年12月，<肿瘤学治疗进展（TherAdvMedOncol）>上发表了一项研究，探讨气腔播散和辅助化疗疗效之间的关系。研究筛查了在2009-2013年间接受治疗的肺癌患者，纳入国内五个医疗中心医疗数据，并且是选择接受手术的I期肺腺癌患者。最终，有3346名患者入组，其中伴随气腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整组患者，有1514名（45.2%）患者接受肺叶切除，1832名（54.8%）患者接受亚肺叶切除，其中术后辅助化疗比例15.2%（n=509）。分析发现，贴壁生长为主型肺腺癌，超八层无气腔播散（81.8%）。气腔播散显示出强烈的预后影响：#1气腔播散影响远期生存：生存分析显示，合并气腔播散患者，复发更快、生存期更短。#2气腔播散干扰手术治疗效果：在手术方面，合并气腔播散的IA期肺腺癌，接受亚肺叶切除者，效果更差。#3气腔播散影响IB期肺腺癌的辅助化疗效果：针对IB期患者，作者进行了分组分析：结果显示，接受肺叶切除配合术后辅助化疗的人群，远期治疗效果明显好过其他分组人群。#4气腔播散影响IA期肺腺癌的手术治疗效果：针对IA期肺癌，气腔播散影响手术治疗效果。在无气腔播散人群中，肺叶和亚肺叶切除对远期疗效无明显影响。而在合并气腔播散人群中，肺叶切除治疗效果更好，相比亚肺叶切除，肺叶切除组死亡风险和复发风险均显著下降50%。#5合并气腔播散的IA期患者，辅助化疗必要性：既然气腔播散影响手术治疗效果，那是不是要加上辅助化疗？针对这个问题，作者开展了进一步的分组分析。结果表明在合并气腔播散且接受亚肺叶切除的人群中，辅助化疗可以改善治疗效果；在合并气腔播散且接受肺叶切除的人群中，辅助化疗对远期治疗效果无明显改善。但，气腔播散的影响，在毛玻璃肺癌和实性肺癌中，有所不同。首先，气腔播散更多见于影像学表现为实性结节的肺癌中。有作者做了一项meta分析，分析了影像学上的毛玻璃成分百分比与气腔播散的关系，发现实性成分百分比越大，出现气腔播散的可能性越高。在纯实性结节中，有高达70%的患者会出现气腔播散。肺结节实性成分百分比超50%时，出现STAS的风险会显著增高2.95倍。其次，气腔播散对预后的不良影响似乎只有在实性结节才显著。2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志（EJCTS）>上刊载过一项回顾性研究。作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。最终，纳入目标人群620例，其中气腔播散（STAS）阳性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出现在纯实性结节中，占比86.8%。进一步分析发现，气腔播散对预后的影响，只出现在实性结节中，而在毛玻璃人群失去意义。4、化疗对1A期的肺癌到底有没有效果？这里引用《郑正有词》公众号中的部分内容来说明这个问题：2020年6月，<胸部肿瘤外科（ASO）>上发表了一项研究，探讨IA期肺腺癌中微乳头成分百分比和辅助化疗疗效之间的关系。作者从齐鲁医院胸外科中筛选了152名病理证实微乳头成分为主型IA期肺腺癌。所有患者接受肺叶切除术。其中，73名接受术后辅助化疗，而79名未接受术后辅助化疗。比较发现，接受术后辅助化疗，带来了更好的总生存时间，并延缓复发。即便在校正其他预后因素影响后，术后化疗对预后的影响依然显著：接受术后化疗，可以把复发风险降低55%，可以把死亡风险降低51%。《叶建明说结节》个人版指南推荐：既然人为制定的大小分界并不是决定性的（T1的2.9厘米与T2的3.1厘米其实没有区别）、更重要的不同的病理类型和病理亚型（鳞癌或腺癌，腺癌中的贴壁型、腺泡型、乳头型以及微乳头、实性型或复杂腺体等不同亚型），还有相关的高危因素（胸膜侵犯、脉管侵犯以及气腔播散），那么更为合理的对于1A期肺癌是否给予术后辅助治疗的依据就应该包含这些因素，而不仅仅是目前传统肺癌诊疗指南中肿瘤大小T分期一个因素（N0与M0）。不用循征学依据，我们来猜想一下，是不是可以按下面这张表格来推荐：其实随着肺癌疾病谱的变化以及病理诊断学的发展，传统的肺癌分期其实已对在一定程度上与临床需要脱节，而且是导致目前肺结节领域混乱书面的根源所在。但指南或分期的更改必要循证学依据的研究来支持，而肿瘤的治疗效果、随访时间，尤其是早期肺癌的话，本身效果比较好，需要更长时间的随访才能有结果，以致不能及时进行更新。个人一直认为回顾性的分析同样非常有意义，如果我们以人为本，从怎样最有利于患者的角度出发，经过充分的沟通，取得患方的理解，而且真心是为了患者的利益考虑，尤其是大医院的大咖们是需要突破指南的，出可以鼓励患者进入临床研究。但我们在扩大1A期术后辅助治疗适应证的同时，也要警惕对传统分期中1A期肺癌以及多发磨玻璃结节肺癌和部分1B期肺癌的过度治疗问题。（十五）磨玻璃肺癌术后的随访问题我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以手术切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访：看见了吗？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？所以《叶建明说结节》的意见是：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）（十六）磨玻璃肺癌的命名综上所述，磨玻璃肺癌与传统肺癌是有非常大的不同的，两者混为一谈为临床的诊断与治疗带来极大的混乱，并存在很多病例的“合规过度治疗”。《叶建明说结节》的想法是：如果把磨玻璃为表现的早期肺癌（不管腺体前驱病变还是微浸润性或浸润性腺癌）重新定义，并在诊断、随访、分期、后续治疗等均与传统肺癌进行分割，那么这些困惑的问题将迎刃而解。如果不命名为肺癌，换个不那么吓人的名称，比如“肺毛瘤”，取“磨”的谐音，用“毛”字。意思是“怕它个毛呀！”，则有更多惊喜：1、检查发现磨玻璃结节不会恐慌了；2、保险公司能省下大笔理赔的钱了；3、医保资金节省了不是一点点（过度手术病例大幅度减少、随访频率可大为降低、术后针对肺癌的辅助治疗费用基本可免，因为根本不需术后辅助治疗）；4、年轻患者结婚恋爱不用背负思想压力了（因为纯磨玻璃结节的基本不会复发转移）。当然定期的关注随访仍是必须的，因为它有潜在恶性，可能会进展！总结：所有的表述只为表达一个最重要的观点：以磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统肺癌的一类新的疾病，我们要将它与传统肺癌区分开来对待，制定会对它的专门的指南来规范指导临床实践。如果一定要分开表述：1、磨玻璃结节肺癌不同于传统肺癌；2、纯磨玻璃结节肺癌可随访不危险不会转移，可有进展再干预；3、对待多发磨玻璃结节肺癌，不能针对病灶赶尽杀绝，而要处理对机体有危害的病灶；4、让百姓明白磨玻璃肺癌与传统肺癌不同非常重要。今天的文章太长了，超过2万2千字，内容从肺磨玻璃结节的病因、分类、病理、表现到分期、手术、消融与放疗的作用，再到术后辅助治疗和随访，甚至建议重新命名，虽然很长，但我希望结友们通过这一篇文章能够全方位了解这一类新的以磨玻璃为表现的早期肺癌，并在就诊与治疗的过程中与传统肺癌加以区分，并能与接诊医生沟通商量，做出最有利于自己的选择。如果你觉得这篇文章有用，感谢你转发扩散给更多朋友！你的支持与转发或许就无意中帮到一位结友。如果有需要就诊咨询：面诊请到：浙江省杭州市上城区严官巷34号浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院 周二上午 专家门诊，可通过关注医院公众号“杭州市肿瘤医院”预约挂号，也可通过其他医疗预约平台预约；网络问诊渠道1：好大夫在线。可搜索小程序“好大夫在线”发起问诊，并需要上传电子版的影像资料以及术后的话病理报告、手术方式等信息；网络问诊渠道2：小荷健康平台。可通过关注《今日头条》搜索“叶建明说结节”，在文章末尾点击问诊链接；也可通过《抖音》搜索“叶建明说结节”，点击视频下方链接发起问诊，同样要提供电子版的影像资料。

尽我所知所解，无偿提供于你，就为了你能正确面对肺结节而不被忽悠！前言：肺结节的发现是越来越多，这主要拜高分辨率的CT普及所致，也可能与空气污染、生活节奏、不良生活方式、精神压力、遗传易感性等诸多综合因素有关。但因为目前的肺癌治疗指南滞后于临床，又因大医院过度扩张与绩效考核等制度设计的不合理，过度检查与过度治疗泛滥，在肺结节诊断与治疗领域乱象明显。从临床来看，以磨玻璃为表现的肺癌与传统肺癌有着明显不同的生物学行为，对它们的处理若参照传统肺癌的观点可能会带来偏差，不利于肺结节患者。本文从个人临床经验与多年致力观察总结肺结节诊断与治疗的角度出发，尝试做一个相对全面的总结，供广大肺结节病友就诊时参考，也供同道交流，目前是想为肺结节诊治尽点绵薄之力。本文只述纯磨玻璃结节。（一）概念肺磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管及支气管影。它的性质可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。其病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。如果病灶内含有实性的成份，则为混合磨玻璃结节，混合磨玻璃结节若抗炎治疗无好转，则有较大可能是肿瘤性质的，处理上要较纯磨玻璃结节更积极。（二）病因官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。但真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源（孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！（三）病理腺癌总的分类，首先是浸润前病变（包括非典型腺瘤样增生与原位腺癌），其次是微浸润性腺癌（贴壁状生长为主），再次是浸润性腺癌（有贴壁状生长、腺泡性生长及乳头状或微乳头状生长）：非典型腺瘤样增生（AAH）病理特点：通常≤0.5cm（不绝对的），可以单个或多个孤立性病灶肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长，与周围正常肺组织有连续，细胞轻－中度非典型，排列较疏松，细胞间有裂隙；生长非常缓慢；注意：AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分可以理解为：细胞已经不是正常形态，但还没见到典型癌细胞，是癌前病变；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，只局部切除就行，切除后不会复发或转移。原位腺癌（AIS）病理特点：肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长），缺乏间质、血管和胸膜侵犯。与AAH不同点在于细胞密度增加，细胞之间缺乏间隙，与周围正常肺组织界限非常清楚。AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见，可为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节（相对密度较高），大小≤2cm，生长慢；病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展＞10mm；粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变可以理解为：已经是肺癌了，见到癌细胞，但局限而没有突破肺泡壁；可以观察不手术，若因无法除外浸润性病变而进行了手术，局部切除就行，切除后不会复发或转移。微浸润性腺癌（MIA）病理特点：是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一个病灶浸润的最大直径≤0.5cm；通常表现为部分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央有一≤5mm的实性区。可以理解为：已经是肺癌，而且有浸润（会向外侵犯），但距离还很短，不会远处转移。需要手术切除；可以亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）；切除后几乎不会复发或转移。浸润性腺癌（IAC）病理特点：肿瘤浸润灶最大直径＞0.5cm。分为：1、贴壁状生长为主的浸润性腺癌（LPA）：与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。I期LPA的5年无复发生存率达90%；2、腺泡性为主的浸润性腺癌：圆形或卵圆形腺样构型，腺腔内或瘤细胞内可含有粘液；3、乳头状为主的浸润性腺癌；4、微乳头状为主的浸润性腺癌：此型具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。与实性为主腺癌一样，预后很差；5、实性为主的浸润性腺癌；6、浸润性腺癌变异型：少见，此处略去。可以理解为：我们平常或以前所说的肺癌，恶性度相对较高，有复发或转移风险；需积极手术治疗。需要注意的是：纯磨玻璃结节在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁生长型）中任何一种类型。当然绝大部分为腺瘤样不典型增生或原位腺癌，这两者都属于浸润前病变，没有风险，若能在术前确定甚至可不用手术或干预。如果是微浸润性腺癌也可局部切除就能达到治愈的目的。若真是浸润性腺癌贴壁生长型，虽然符合浸润性的病理表现，但仍从来没有发现转移的病例，也就是说仍是经过手术切除治疗基本就能治愈的。（四）临床表现肺磨玻璃结节都是无意中检查时或体检时发现，没有临床症状。有的有胸闷或咳嗽不适去检查发现磨玻璃结节，症状也非由于该结节引起。当然如果挺大的磨玻璃结节也不排除可能会稍有症状，比如咳嗽等。（五）辅助检查对于肺磨玻璃结节，最主要的检查手段是胸部CT平扫，如果结节较小，细节显示不清，可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。要注意的是非薄层扫描的CT不能准确诊断磨玻璃结节，比如5毫米层厚的扫描可能只扫到结节的外围区域，此时可能显示的是磨玻璃影，但薄层扫描后就会显示是实性结节。此外需要注意的是：增强CT与PET-CT对于纯磨玻璃结节没有诊断价值，因为它们都是依病灶血供是否丰富为基础的，但纯磨玻璃结节基本上不大会有明显的足以让造影剂可显示出的丰富血供。普通气管镜一般也到不了磨玻璃结节所在的位置，意义同样有限。血液检查肿瘤指标基本上不可能有异常。但如果已经查了肿瘤指标显示正常，却根本不能以此为依据排除该病灶是早期肺癌。（六）良恶性的判断磨玻璃结节不能等同于肺癌，但从临床观察总结上千例的影像资料来看，以下几点比较可靠：持续存在的纯磨玻璃结节基本上都是早期腺癌（包括腺瘤样不典型增生与原位腺癌）；磨玻璃结节瘤肺边界清楚的，主要是指磨玻璃部分与正常肺组织接触的区域轮廓若是清楚的（包括比较光整的，更包括与正常组织接触处有小齿状呈草莓表面似的那种）基本上是恶性的；纯磨玻璃结节伴有空腔或空泡的基本上恶性的；而磨玻璃的边缘比较模糊，病灶相对比较散，轮廓欠清楚的则炎性可能更大些；首次发现的肺磨玻璃结节，不管其大小、形态、边界等如何，都应该先随访观察一段时间，一般视病灶大小可以按3-6个月来定，不到1厘米的即使间隔一年也没有问题；肺磨玻璃结节若显模糊可试口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，之后再过4-6周复查。若轮廓清楚的，抗不抗炎一般没什么区别。总之，肺磨玻璃结节有部分是早期肺癌，有的不是，两者不能等同。（七）随访策略目前最不统一，最乱的就是纯磨玻璃结节为表现的肺癌了，有让观察、有让手术、有让楔切、有让段切、有让叶切，甚至还有术后让病人基因检测或吃靶向药或化疗的都有。既然纯磨玻璃表现的都是早期肺癌，而且临床从来都没有碰到过有转移的，那么随访观察肯定是安全的。所以：1、1厘米以下的纯磨玻璃结节先不要开，半年或一年复查（个人建议应该半年）。1-2厘米的纯磨玻璃结节视结节位置，如果可以楔切的部位则建议楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位则建议段切；若只能肺叶切除的部位则建议先不要切（因为随访到进展或出现实性成份，反正也是肺叶切除，迟个2年、3年，也许有的可迟个4-5年再来开，至少这几年肺功能维护更好，也没有手术导致的相应不适）。能亚肺叶切的部位之所以又要建议切，那是为了保留更多的肺组织，早切可亚肺叶，进展了切可能就得肺叶，所以要早切。况且病灶能长到1-2厘米，接下来的时间段时（几年不一定）肯定会继续进展，迟早是要切的。如果病灶大于2厘米时，虽然也有专家认为可继续安全随访，但我的意见则可以开了，就像前面说的，病灶总是从小长到大的，既然发现时已经有2厘米以上了，再随访下去，迟早是要再进展的，而目前的指南亚肺叶切除的首要条件是小于2厘米，所以建议发现即可切。但个人以为，只要是纯磨玻璃结节，仍不建议都肺叶切除，能楔切与段切的仍可选择亚肺叶（这与指南不符合，但临床来看，效果没有区别的，因为纯磨从未发现转移）。2、随访进展的纯磨玻璃结节，密度的增加或出现实性成份需立即干预，而仅范围的扩大，则仍可安全随访，具体到多大该手术了，参照上一段的内容。相对来说，经过随访有进展的，可以稍微积极点，因为已经有增大了的话，再等也总是会继续增大的。3、多发磨玻璃结节的干预要更加保守，因为你切了目前的病灶，还会有新的病灶长出来或者小的大起来，所以对于多发的，应该随访到有出现实性成分了，也就是说再不干预有危险了，那得处理，而且优选楔切或肺段切除。真的如果实在太多，那只处理主病灶，其他能兼顾的兼顾一下，兼顾不到的次病灶则留着观察随访。（八）手术治疗我们先来看肺癌治疗指南对于手术方式的推荐：指南说“解剖性肺切除仍是标准术式，且目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除”。这是一个基本，所以在这个指南的批引下，只要病理是肺癌，包括原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌，医生若做肺叶切除均不违反原则，都是可以的，甚至在部分非典型增生，若位置不佳或已经经过随访持续存在，无法除外肿瘤，行了肺叶切除也不能说错。这正是导致目前肺磨玻璃结节病理上是早期肺癌时乱象丛生的根本所在。如果符合（一）肺功能无法耐受肺叶切除；（二）直径小于2厘米且具备“原位腺癌或微浸润腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增时间大于400天”其中之一，则可选择亚肺叶切除，相比楔形切除更推荐肺段切除。但我一直觉得，段切是不是必要？是一个值得推广的手术方式吗？假如其实段切与楔切一样效果的情况下，把一个不必要的手术做成精品，从对患者的创伤以及医保资金支出方面来讲，从可能发生的意外和并发症来讲，真的是合适的吗？假如病灶确实只位于局部，没有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移，那么楔切、段切或肺叶切除三种手术切除的方式从治疗效果上来看是没有区别的。但在我们医院组，均单孔胸腔镜下手术时，目前楔形切除手术大致5-10分钟、肺段切除1.5-2.0小时左右、肺叶切除1-1.5小时左右，如果显露不好或淋巴结比较难分可能会有所增加，若解剖发育非常好，可能会更短时间。手术费用则楔切约2万左右，肺段约4.5-5.0万左右，肺叶4万左右（因为肺段用的器械更多）。术后住院楔形切除术后1-3天，肺段5-7天，肺叶也差不多5-7天。大家算算，当治疗效果一样的情况下，哪个是优选，而且风险楔切几乎没什么大的风险。若术前诊断早期肺癌，影像上是纯磨玻璃结节（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸润性腺癌，只要影像上是纯磨，纯磨从来没有碰到转移的），那么：如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！肺段切除则适合以下情况：如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切比若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？（九）术后辅助治疗问题当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。如果是浸润性腺癌，纯磨玻璃结节基本上只可能是贴壁生长型的浸润性腺癌。传统肺癌的术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。所以磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效：目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效？（十）关于多原发癌问题近几年碰到的病例，特别是肺磨玻璃结节为表现的早期肺癌，多原发的比例非常高，包括同时性的，也包括异时性的。它们的生物学行为与传统意义的肺癌明显不同。业内称之为懒癌，也就是说发展非常缓慢，5年生存率甚至不用干预都基本能达95%以上（没查文献，自己随便估的），如果及时干预，预后明显好于传统肺癌。现在的指南中针对多原发癌的表述，只是总纲，是原则上的表达，真到具体病例上如何操作对待，变数过大。比如：主病灶如何确定？是按密度，还是按大小？怎样的主病灶需要处理干预？次病灶1处、2处与N处有没有区别？主病灶处理后，次病灶该如何？建议随访，但若进展如何？肺功能好的病人是否再手术，肺功能差的是化疗，还是靶向治疗，抑或免疫治疗？主病灶确定为肺癌后，有没有必要通过基因检测确定有无靶点，针对次病灶的靶向与免疫用药是否可行？效果如何？能否治愈次病灶？如果不能，予以相应治疗是否有意义或有价值……多发实性或多发混合磨玻璃的按传统意见处理便可。我们在本文中要讨论的多原发磨玻璃结节都是纯磨，这是最乱的领域。我的考虑是：1、主病灶在1厘米以上：主病灶在2厘米以下（是否依目前亚肺叶的2厘米为界仍有待商讨与研究）：仍建议观察随访为主；主病灶在2厘米以上：因为纯磨从来没有转移的报告，所以仍尽量行主病灶的楔形切除或肺段切除，并视次病灶的位置决定是否同期顺带予以楔切；2、所有病灶都在亚厘米大小：此时若个别为8、9毫米，另一些5-7毫米，还有一些更小的5毫米以下，那么我们不能认为最大的就是主病灶，并没有到应该处理干预的阶段（对于多原发癌来说）。个人意见这种情况下进行手术切除较大的结节，甚至做肺段或肺叶切除（为求同时切除与所谓主病灶在同叶的其他结节）并没有临床价值，因为它仍有许多稍小的纯磨玻璃结了，反正仍得随访，仍担心事，仍有可能进展。而不切它，它也是极缓慢进展或不进展，手术没有达到控制疾病、治愈疾病的目的，却经历创伤，损失肺功能。（十一）磨玻璃肺癌术后的随访问题我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以肺段切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？所以我的意见是：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！

前言：现在经常有碰到肺结节发现已经多年的，当都有影像资料的时候，我们对比就能勾勒出病灶发展变化的过程，看出它们从小到大，从低危到风险增加的过程。回顾分享这类病灶的发展过程，非常有利于积累临床经验，为此后遇到类似表现的肺结节，预判它们发展情提供有用的、可借鉴的价值。今天分享的这位结友发现肺结节7年了，有不同时间段的影像资料，我们一起来瞧瞧他的结节七年的成长之路。病史信息：基本信息：男性，49岁。主诉：体检发现结节7年。现病史：该患于7年前体检发现肺结节，年度复查，检查结果详见病历资料，目前无其它不适症状，为明确诊断及进一步治疗前来就诊。希望获得的帮助：有无肺部结节手术指征？或后续随诊观察建议。影像展示与分析：先来看既往的影像：2017年初发现时，右中叶囊腔型病灶，囊壁密度淡但轮廓较清，有贴边血管，但血管无明显异常增粗，总体病灶较小，约1厘米光景或稍不到1厘米。整体轮廓是清楚的。2022年11月时，病灶较前范围有所扩大，表面现分叶征，灶内有血管穿行，轮廓与边界清楚。2023年10月时病灶又有进展，表面有细毛刺、灶内血管明显异常增粗，中间仍有小的空泡征，整体轮廓与边界清，大小也有所增大。磨玻璃部分的密度也较之前有所增加。上图是2024年10月的，可惜不是薄层影像，与2023年的可比性差。下面是2023年10月时薄层的连续层面，更能反映结节的真实影像表现：病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清，有微血管进入。分叶征明显，灶内似有细支气管扩张，表面不平。胸膜间隙征存在；血管进入与异常增粗，边缘细毛刺，整体轮廓与边界清。中间仍有空腔征，表面细毛刺，整体轮廓清。囊壁密度不均，有少许偏实性成分，边缘细毛刺，有小血管进入。毛刺征明显且典型，血管进入并增粗，邻近胸膜似略有牵拉影响。边缘部分也密度欠均匀，相应胸膜稍有牵拉影响。表面不平，轮廓清，有分叶，有胸膜牵拉。边缘也是磨玻璃成分，边界与轮廓清楚。我的意见：右肺磨玻璃密度结节，有血管进入并伴有空腔，表面毛糙，随访逐渐进展，有浅分叶征，考虑是肿瘤范畴的，目前与微浸润性腺癌可能性大，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型。由于随访进展，而且位置靠肺的外周比较近，能够局部楔形切除。我的想法还是可以考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除了。报告上标注出来左侧的不像恶性，至少现在还不需要管。意见供参考！感悟：我们一直强调：磨玻璃密度结节若整体轮廓与瘤肺边界清，再加上随访持续存在基本上就是磨玻璃肺癌。但是肺癌并不等于必马上要手术，就如此例随访已经长达7年之久，全目前仍无显著实性成分，只有囊壁密度部分稍偏高。病灶总体显示出越来越多的向侵袭性增加的方向发展的影像特征，包括：血管进入与增粗、浅分叶征、细毛刺征以及胸膜轻微的牵拉影响。但我们也曾总结过，空泡征其实并不与恶性程度增加相关，在磨玻璃结节中，伴空泡或囊腔基本上确实是恶性，但不是说恶性程度高一些，个人觉得反而说明侵袭性相对弱一些。许多朋友将这点搞混了，以为含空泡征的恶性程度高。干预与否的考虑来讲，像此例不是说不能再随访，再随访就必转移或预后不同，只是已经有明显进展，并伴有血管进入与异常增粗、边缘毛刺出现，表明其侵袭性在增加，即使再随访也在较短时间内不得不手术，那么目前不开刀，仍随访半年或1年，即使是再随访2年，除了增加风险，这么短时间的创伤延迟并没有很大的意义，反而是以风险的增加为代价的。所以我主张权衡利弊分析，并建议可以考虑手术干预了。

前言：查出肺磨玻璃结节的患者为什么会焦虑？一是因为许多肺磨玻璃结节随访仍在的多为肿瘤范畴；二是医生对于干预与否意见不一致，让结友们随访怕耽误病情，手术怕过度治疗。但真正的根源在于“这类生物学行为明显有别于传统肺癌的磨玻璃密度结节的定性与传统肺癌混淆不清”！以致于许多医生或患者都是理解为“磨玻璃结节就是早期肺癌，肺癌就会转移致命”。但在病理上，显微镜下看，虽然这些磨玻璃肺癌确实也见到了癌细胞的相应特征，但在临床上其生物学行为明显表现为惰性、生长慢、多发常见、与吸烟关系不大等不同于传统肺癌的特性。两者混淆不清，导致的医务人员把握不准，加上医院规模扩张以及学科发展的需求，从而隐形却合规的过度诊疗与过度干预治疗盛行，以致大量能随访的肺结节被手术、海量的医疗资源被浪费，极多的多发结节患者被“正确”的遭受过度切除！今天分享的这位结友的母亲，她自己是医院医务部门工作人员，但仍无比焦虑、无所适从，你说让普通百姓如何辨别与选择？病史信息：基本信息： 女性， 41岁。疾病描述：2018年ct发现多发磨破璃肺结节和实性小结节至今大部分仍存在。因18，19，20年ct是厚层这次就不发了。现发22年5月低剂量和22年9月，23年8月，24年11月薄层高分辫共4次ct。烦请主任细看 ①这些结节是否有进展变化 ②是纯磨还是混磨。混磨的实性成份占比 ③目前程度是原，微，还是浸 ④好几个在胸膜上的结节是否侵范胸膜 ⑤特向主任请教的是肺结节大小是依横断面大小为标准观察或是三维层面上最大经？因非常纠结的是本人左肺下叶背段这个结节横断面只有4亳米而冠状面和矢状面长经达15毫米以上＜几年不同＞，这个结节大小究竟是多大？这个结节长在左肺叶间裂上，医院ai报平均ct22年是-485.85，24年是-373.33，增大了112.51并且两次都是在同一台c七机上。所以特别担心是不是进展变化了，有没有侵犯胸膜而扩散。 ⑥右肺下叶前基底段的一个结节有个大空泡是不是囊泡。。让主任费心了，先谢谢了。希望获得的帮助：叶主任这是我女儿的c七片子。我本人退休前也是在医务部门工作，在网上看了很多医生的文章，相比之后您看片特别认真细致，帮助很多人，我也学习了很多这方面知识，在此非常感谢您。我也用小赛看看学习看片但隔行隔山。看几个都有点变化尤期是那个主病灶。所以烦请主任细看。影像展示与分析：我们先来看2024年11月最近复查的影像：病灶1：右上叶胸膜下微小实性结节，密度过高，考虑良性增殖灶可能性大。病灶2：即结友认为的主病灶，位于左下叶，紧靠叶间裂，有个密度偏高的点状贴着叶裂，附近黄色箭头这处则密度稍低，像磨玻璃密度，轮廓较清。上图层面像两支微小血管分叉似的，本向病灶小，还说不上定是什么性质。到了边缘些的地方反而更像磨玻璃结节，而且密度不是非常淡，整体轮廓较清。病灶3：右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度很淡，中间密度稍低，似空泡征。病灶4：左下叶微小磨玻璃密度结节，轮廓较清。病灶5：右下叶淡磨玻璃结节伴血管穿行的样子，瘤肺边界稍不清。病灶6：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管进入，但没有异常增粗。病灶7：右下淡磨玻璃结节，有血管贴着，但没有进入或异常增粗。病灶8：右下叶微小磨玻璃结节伴小空泡征，轮廓与边界较清。病灶9：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓清，密度低。2024年与2022年时对比图像：较为明显的几处病灶均无明显进展。我的回复：现在的人工智能辅助诊断系统太过敏感，非常微小的结节都给你找出来，但是对于临床来说并没有多大意义。当结节才几个毫米的时候，既没有办法明确到底是什么，也没有必要明确到底是什么，按照中华医学会肺癌诊疗指南，8毫米以下纯磨玻璃结节或5毫米以下实性结节（包括混合密度结节实性成分不足5毫米）也就是年度复查就可以。所以其实并不一定要在意到底有多少处结节，或者要考虑是什么。主要就关注最主要的病灶，如果主病灶仍没有风险可以年度体检复查，那就可以随访，不能也不必有过大的思想顾虑。我看了你的CT，两肺多发密度淡的磨玻璃结节。绿色的微小结节密度过高，考虑是良性的；你所特别在意的左肺斜裂旁的结节，我用桔色箭头标注的这处感觉偏长条，更像血管的样子，边上黄色箭头标注的是微小磨玻璃，两者之间有的地方没有间隙，不是刚好靠着的关系，或许是少许慢性炎或肺泡上皮增生，但太小了不需要去纠结，没办法确定到底是什么；另外橘色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能性大；粉色圈起来的不典型增生可能性大一点，也不能完全除外原位癌。但是总体上目前这些结节均风险小，可常规年度体检复查。意见供参考！后续交流：结友非常在意左下斜裂旁结节，并找出了2018年的非薄层影像，并十分迫切希望我能对这个病灶予以更深入的分析，我遂又再次逐层看了她这个病灶，并展示分析如下：病灶出现，点状略高密度，贴着叶间裂。贴着叶裂，轮廓与边界清，但叶间裂说不上显著牵拉凹陷。附近出现绿色箭头所指的磨玻璃微小结节，与前面出现的挨得很近（红色箭头）。红色先出现的与绿色后出现的其灶内偏高密度又呈条状的结构像血管分叉似的。再往邻近层面只显示出磨玻璃微小结节，轮廓与边界清。边缘区怎么又有点血管穿行的样子？最边上也是磨玻璃密度，整体轮廓较清。冠状位显示病灶稍偏长条，密度稍不均，贴着叶裂，但说不上牵拉。上图是较为典型的磨玻璃密度结节，轮廓较清。密度不是非常纯，并见有微细血管走向病灶。见邻近血管发出细小分枝，并进入病灶内。天蓝色箭头示病灶与叶间裂之间在这个视角看仍有少许间隙。微细血管，但没有异常增粗，病灶磨玻璃密度，但很淡。矢状位见病灶也是贴着叶间裂，叶裂这个角度看略有牵拉。整体轮廓与边界清，灶内有偏高密度应该是血管。病灶贴叶裂，密度纯但不是太均匀，边缘欠光滑。病灶轮廓清，微血管穿行，贴叶裂近。磨玻璃略偏长条，轮廓较清。影像再考虑：细节上再分析，这个结节还是要考虑恶性范畴的，虽然感觉密度略不纯，但说不上有严格意义上的实性成分，灶内确实像有微小血管穿行。肿瘤本身仍应该是磨玻璃密度。总体考虑原位癌可能性较大，但影像表现有交叉，若切下来去化验，不管报微浸润性腺癌，还是不典型增生，抑或浸润性腺癌贴壁为主型都不意外。但我一直强调是否手术或干预，不必太在意术后病理，因为病理也是人看的，不同的病理科医生报的也会有一定的出入。风险高低关键一是单次影像上看密度纯不纯，有没有实性成分，二是看前后对比有无进展，包括密度与大小，但密度更关键。当然密度并不一定要精细到CT值到底相差多少，因为细微的差别并不影响临床决策。两个因素中，随访有无进展较单次影像更要紧。此例主病灶虽然我前面回复不太确实是什么，后面说考虑原位癌可能性大，但并不影响干预与否的决定。感悟：在临床工作与网络咨询中，我越来越觉得现在人们对于肺结节的态度走入了误区，或钻进了死胡同。发现肺结节就纠结于到底有没有微细的差别，就怕随访延误病情，导致转移或不良的后果。但如此细微的差别，即使有，又有什么关系呢？总体风险仍小，管它是5毫米还是8毫米，抑或1厘米又有什么关系？CT值负700与负600能有多少区别？只要没有影响临床干预与否的决策。磨玻璃结节与传统观念里的肺癌不是一回事！但确实太多科普说肺结节与肺癌的关系、磨玻璃结节与肺癌的关系，关键是宣传消融、手术或一网打尽多结节都是早期肺癌，但又不强调磨玻璃肺癌与传统肺癌的巨大差别。在我看来，磨玻璃肺癌与传统实性肺癌几乎就是两个截然不同的疾病，至少在磨玻璃肺癌的某个阶段，他们是完全不同的生物学行为的，只是共用了一个名称而已。以前的肺癌，即使早期，开了刀，化了疗也多两三年就复发转移，活过5年的已经非常不错了，但现在的磨玻璃肺癌不管它只随访监测，五年没有变化的比比皆是。怎么能说它们是一回事呢？但关键是指南不分、共识不分、临床处理不细分，虽然也有亚肺叶切除或随访的推荐，但命名不改变，焦虑就会变！将磨玻璃肺癌与传统肺癌区分，从而制定专门针对磨玻璃结节的诊疗指南已经刻不容缓，否则太多百姓，即使包括医务人员自己都是焦虑不安、寝食难安，过度诊疗盛行而却都是合规行为。本来长期随访可达5年、10年都不影响生活的这类磨玻璃结节，在结友自己焦虑的情况下，大量被切除、被消融、被基因检测甚至吃靶向药、也有被化疗来所谓控制发展的！触目惊心呀！我反复呼吁，极力推荐为磨玻璃肺癌正名，应该给它“肺毛瘤”的名字，寓意“怕它个毛”！将“癌”字去除，但要定义为癌前病变，或交界性病变，有恶化倾向。这样才能一招解决广大结友的焦虑，才能最大可能减少合规与隐形的过度治疗！医生的职责绝不是与疾病本向斗争，除之而后快，而是维护群众健康的身体，让大家健康的生活。如果结节无害，暂让它共存又何妨！但上层对其定义与命名不改，医疗鉴定依据不改，谁敢挑战现有医疗体系？

前言：查现肺结节，找了当地附属医院影像科主任以及上海最顶级的几家医院教授看，结果意见居然并不一致，有考虑炎性只建议随访，也有认为90%是恶性！又迷糊了，到底该怎么办？随访还是手术？今天分享的这位结友就是碰到了这样的事。看了上海中山医院王群教授、上海复旦肿瘤陈海泉教授、上海胸科医院某教授以及当地附属医院影像科主任，来咨询我时仍是不知道该怎么办。病史信息：基本信息： 女性， 53岁。问诊经历：呼吸与危重症医学科：4胸外科：8医学影像科：1主诉：发现肺部结节20余天。现病史：患者诉2024年9月27日某地瑞慈体检发现肺部结节，10月16日于当地某附属医院住院复查，无特殊身体不适，予莫西沙星口服二周，为咨询来诊。希望获得的帮助：希望看一下两个医院的CT片子，诊断一下结节情况。影像展示与分析：先来看2024年10月16日的影像：右上后段混合密度结节，瘤肺边界欠清，有明显实性成分，边缘不光滑。右肺很淡的磨玻璃阴影，伴进入的血管异常增粗，整体轮廓尚显清楚。右下叶背段边界欠清的磨玻璃影，有血管刚好位于病灶处。左下小片状模糊影，轮廓与边界欠清。左下叶混合密度结节，边缘有淡的磨玻璃影，瘤肺边界欠清，实性成分明显，略偏散。右下叶以及左下叶实性结节，缺乏膨胀性，没有收缩力，紧贴胸壁或膈肌无牵拉凹陷。再看2024年9月27号体检时右上后段与左下最明显两处以及实性结节处的影像：右上与左下混合密度的病灶当时都没有，实性结节是有的。我的回复：蓝色的是实性的小结节，缺乏膨胀性，两次检查都有，没有变化，考虑是良性的；红色的这些事10月份检查新增的，这两处比较明显的9月份的时候就是绿色框起来这个区域，当时是没有的。短时间内出现、多发病灶、边缘模糊、轮廓欠清，没有恶性特征，与炎性病变符合。建议查查隐球菌方面的化验，如此结果阳性，请呼吸内科或感染科处理。意见供参考！后续交流：结友说隐球菌查过，阴性的。他已经到上海多家顶级医院看过，意见不一致。9月体检时是说多个小结节，较大的直径7毫米，在236层面。上图就是236层面，报告说的结节主要的是指左下这处实性的。这是10月复查后的报告，多发混杂GGO了。当地附属医院影像科吴姓主任，是该省影像学会的副会长有台十几万的分析仪器。结友没说吴主任具体意见。上海中山医院王群教授意见是考虑炎症可能性大，建议3个月复查。上海复旦肿瘤医院陈海泉教授诊断是肺诊断性影像异常，建议半年后复查。上海胸科医院周姓主任坚持两个结节百分之九十恶性，而且在往深处长。再来看周教授认为4B类的右上后段病灶连续层面影像信息：病灶出现，轮廓不清，瘤肺边界模糊，有血管穿行，血管有异常增粗。血管壁有异常密度增高，病灶混合密度，轮廓总体在此层较清，但瘤肺边界不清。病灶偏实性部分不密实，磨玻璃部分过淡且模糊。边缘有毛刺，但不够锐利；外周磨玻璃成分密度过淡且界限不清；实性部分也显得不致密；与叶间裂距离近但没有任何牵拉影响。实性成分在灶内看，也是界限不清，磨玻璃部分淡而糊。整体感觉像病灶中间偏实性些的成分伴外周晕征。边缘区域离叶间裂更近，仍无牵拉。几乎贴着叶间裂了，仍无任何牵拉影响。病灶密度边缘部分也不均，离叶间裂近而没有影响。上图病灶已经贴着叶间裂，但仍显示是平直的，没有任何牵拉影响。矢状位上看，病灶虽整体轮廓较清，但瘤肺边界显模糊，整体不致密。冠状位上看病灶有实性成分，实性成分缺乏收缩力，外围是淡磨玻璃成分，瘤肺边界欠清，贴着叶裂没有影响。从连续层面以及影像细节上看，这个病灶就不可能是恶性的！短期内出现，混合密度而瘤肺边界不清，整体缺乏收缩力也无膨胀性，灶内实性成分不致密且磨玻璃成分过淡，灶内血管有异常增粗与密度过高，又是两肺多发病灶。这所有的表现与病情发展都与感染性病变契合，周围淡磨就是炎症水肿的关系，血管异常就是管壁有炎症的关系，多发就是感染（致病因素）影响两肺的关系。怎么可能是恶性？感悟：肺结节看影像考虑良性还是恶性，从细节上分析影像特征当然是很重要的，但在炎性恢复期有时表现的与肿瘤性质的几乎没有区别，我们自己也在这上面吃过亏，明显混合磨玻璃结节约2厘米，没有随访直接切除后是肺泡上皮增生的，回想或许若术前复查一次，病灶大概明显吸收好转了的。今天分享的这个病例，我认为不可能是恶性的，包括4B这处。原因如下：1、间隔20天，从无到有，并表现为混合磨玻璃密度，若是肿瘤性质没有这么快，不符合磨玻璃肺癌的生物学行为的；2、多发病灶短期内出现，更用炎症能够解释，而用肿瘤不能解释；3、所谓主病灶考虑4B的，整体轮廓虽较清，但瘤肺边界偏模糊，磨玻璃成分密度过低而中间实性成分密度较高，却又缺乏收缩力。病灶紧贴叶间裂，但没有任何牵拉，无胸膜凹陷。其实以上这几点就是炎症性的最重要依据。看肺结节，判断良恶性，不能只纠结于影像表现，要有综合观、全局观，要考虑临床上是否解释得通。

前言：我们都知道要评价肺癌治疗效果好不好，甚至改写指南的前瞻性研究，最重要的指标一是无复发生存时间，二是几年的生存率。传统一般以五年生存率来评价肺癌是不是治愈了，如果术后5年没有复发转移，就算是临床治愈。近年有非常权威的文章发布，说是早期肺癌应用靶向治疗达到了100%治愈，也就是随访5年没有复发转移。但我其实一直心有疑虑：现在的肺癌本身就是检查发现的早期，早早期的多，许多即使没有治疗（尤其是磨玻璃肺癌）只观察随访也有很多5年根本没有明显进展的，如果仍按五年生存率来说事，这些算什么病例？病灶仍在，但没有治疗也没有进展，算自愈，还是算锻炼的功劳，抑或部分病人是吃中药的作用？如果说磨玻璃的不算，那切了化验确实会微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型的呀。甚至像今天分享的这位是实性为主的，也是2019年就发现了，当时不是很典型，随访了5年，有所进展，但不算太厉害，切了后也确诊浸润性腺癌，中分化的，也有高危亚型。所以呀，评估肺癌治疗效果，在疾病组成已经明显不同于传统的情况下，也要与时俱进，及时修正才行。病史信息：主 诉：发现双侧肺部阴影5年余。现病史：患者5年余前于我院体检，行胸部CT提示：右上肺微小结节灶，建议复查。左下肺少许慢性炎性灶考虑，建议随访复查；附见：甲状腺右侧叶钙化灶，肝内低密度灶及钙化灶。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议定期复查。5年来，左下肺结节缓慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT检查：左下肺毛刺结节影，对照前片（2019-2022）病灶缓慢增大，肿瘤性病变考虑，建议胸外科检查。右肺微小结节灶，较前相仿，建议年度随诊。左肺斜裂稍增厚。附见：甲状腺右侧叶钙化灶，肝内低密度灶及钙化灶。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。   高血压病史5年余，最高血压148/98mmhg，口服，自述血压控制良好。影像展示与分析：先看2019年时的影像：病灶出现，密度不纯，有点状高密度成分，表面不光滑不平整。实性成分为主，但边缘缺乏膨胀性，长刺较细长，感觉更像慢性炎。此层不是很像炎症，有一定膨胀性。黄色箭头处示有细支气管被病灶截断似的；紫色箭头示略有小的毛刺征；但绿色箭头所指的胸膜有增厚的表现，而且蓝色箭头指的条状不锐利，这又与炎性病变并影响邻近胸膜是符合的。上图密度较高，大部分实性，灶内略杂乱，与主动脉壁之间稍有缝隙，对应胸膜略有增厚，整体轮廓较清。这样的病灶首次发现，虽不能完全除外恶性，但慢性炎的解释相对更符合些，肯定是要先随访观察或消炎后复查再对比。再看2022年的影像：病灶磨玻璃密度，天蓝色这处密度高的条索状，紫色这处毛刺细长，病灶此层没有膨胀性，更像慢性炎伴纤维增生的样子。密度不均，有实性成分了，表面分叶，但膨胀性仍不强。基本实性密度，边缘较为平直，胸膜牵拉不显著。病灶瘤肺边界稍显模糊，但与2019年时比，邻近胸膜增厚似乎不如之前明显。从3年对比来看，由于没有吸收好转，也说不上显著展，虽恶性概率较前有所增加，但慢性炎或肉芽肿性炎仍可能的。谨慎随访也是可行的。当然现灶在边缘，若定要明确，微创手术也是可行的。或者查下PET，但这种几乎进展不明显的病灶，估计有代谢增高，一般也是轻度增高，仍不能完全明确性质的。最后看2024年复查的影像：病灶出现，密度不纯，毛刺细长。轮廓稍显模糊，密度不均，毛刺偏长。病灶膨胀感较之前明显；与主动脉壁之间缝隙不太明显了。实性成分似乎较前增多，胸膜略有牵拉。膨胀性较前明显，基本实性。与主动脉壁贴得紧了，但褐色所指处边缘还是较为平直。与主动脉壁之间紧贴了，对侧出现了细毛刺，整体基本都是实性密度了。实性成分占比增加，邻近结构受压，边缘毛刺出现。表面不平，密度高，与主动脉间隙消失。现在较2年前有进展，显示了更多的恶性影像特征，整体密度也增加，膨胀性也明显起来，并对邻近结构有压迫，表面不平毛糙。持续存在的实性为主的结节随访进展，并显示出更多恶性特征，那就得高度怀疑恶性，而且不宜再随访了。最后结果：患者入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队安排手术。做了单孔胸腔镜下左下叶背段切除加淋巴结采样。标本镜下观，CT上紧贴主动脉壁，其实进胸后并没有侵犯到主动脉壁的，肺萎陷后就脱开的。病灶表面胸膜有皱缩，质较硬。背段切除后胸内的样子。标本表现观。标本剖面观，略显灰白，质较硬，紧贴胸膜。术中快速切片报：浸润性腺癌。术后常规病理示：浸润性腺癌，贴壁型35%，腺泡型20%，微乳头10%，复杂腺体5%。中分化，胸膜，支气管切缘以及脉管均阴性。淋巴结采样第7组、第9组、第11组以及第12组未见转移。感悟：此例有15%高危亚型，略显不放心。但目前TNM分期，仍属1A2期，T1bN0M0。对于是否需要术后再升级肺叶切除或是否需要术后辅助治疗。我的想法是：1、病灶按目前分期仍是1A2，指南是不建议术后辅助治疗的；2、从此灶长达5年的随访，而且进展并不显著来讲，恶性程度不可能是很高，若是恶性程度高的类型，不要说5年，半年一年就广泛转移了。所以危险性高低一看影像表现，二看病理类型，三看随访进展情况。金标准是病理，但归根到底还是随访进展快不快。五年不怎么长的实性为主的结节，管它病理类型是什么，总不至于高度恶性。所以个人不倾向再切肺叶，也不倾向术后辅助化疗或靶向治疗。现在的肺癌真的与以前不一样了！根本没有干预处理五年过去了，仍是早期，更别说磨玻璃肺癌了。所以呀，在评估肺癌治疗效果的时候，仍沿用五年生存率看来是时候该适当改改了。其实现在的肺癌诊疗体系已经越来越不适应临床的需要，我觉得最主要表现在以下几方面：1、磨玻璃肺癌的横空出世，搅乱了传统肺癌的江湖，两者混为一谈已经导致严重的合规过度治疗与诊疗意见混乱；2、早期肺癌的占比增多，以及病理亚型的细分，没有能被TNM分期引入，导致术后病理分期与临床一定程度的脱节；3、早期肺癌与磨玻璃肺癌的大量增多与占比高，极大的改善了整体肺癌的预后，但仍沿用传统肺癌治疗效果的评估体系，导致与事实上的不相符与滑稽现象。是时候该做出改变了！

前言：肺结节的诊疗太混乱了！因为怎么都对。我们到底该如何把握随访与干预的时机，又该如何选择手术的方式？前段时间有位问诊的结友，当时还在公众号分析过她的情况（点击链接：问诊分析（2024.10.28）：磨玻璃肺癌会遗传？还传女不传男？微浸润性腺癌术后有15%活不到五年？这是一个主任医师说的！)。当时关注点在于当地有主任医生告诉她磨玻璃肺癌会遗传，还传女不传男！还说微浸润性腺癌术后有15%活不到五年。当时我是认为不能再随访，建议她手术，但建议楔形切除主病灶，其他微小的病灶不要管。但这次反馈回来，在当地开了刀了，切了中叶！唉，又是合规的肺叶切除，便怎么感觉又太积极了呢？余肺仍有多处微小结节，切了整叶有什么用呢？最后病理还是微浸润性腺癌！首次问诊情况：第二次咨询情况：基本信息： 女性， 33岁希望获得的帮助（提供的病史同前）：请问我这个要取淋巴结吗？影像展示与分析：不同次的主病灶影像对比：2022年8月：2023年9月：2024年9月：其他病灶情况：左上叶肺尖微小磨玻璃结节。右上叶近肺门处微小磨玻璃结节。右上叶近叶间裂处微小磨玻璃结节。右上叶微小淡磨玻璃结节。右中叶胸膜下磨玻璃小结节以及右下叶微小磨玻璃结节。均轮廓清楚，随访持续存在，也是要考虑广义上的肿瘤范畴的。但目前风险低，能随访。主病灶连续层面影像：先看2022年8月的：当时其实就密度不纯，表面毛糙毛刺、血管进入穿行、紧贴叶间胸膜，有少许实性成分，整体轮廓与边界清。典型恶性而且紧贴胸膜存在风险，应该可以考虑切除了的。再看2024年9月的：总体感觉稍有进展，密度更显杂乱，与叶间裂关系密切，表面毛刺明显，血进入穿行并散开来，不能继续随访的。我的意见：方形的是主病灶，磨玻璃偏实性密度，随访持续存在并有所进展，有微小血管进入，表面显得毛糙，紧贴叶间裂，这个病灶不宜再随访，虽然他可能是微浸润性腺癌或者原位癌，但这种密度仍然有可能会是浸润性癌，而一旦是浸润性癌又紧贴胸膜，容易侵犯胸膜导致胸膜腔种植转移，不能去冒这个风险。我截图了三次的对比，病灶是略有进展的。圆形的这些是微小的磨玻璃结节，随访多数持续存在，考虑也是肿瘤范畴的，但是目前风险低，也不一定要同时都切除解决，特别非常靠边上的顺带切了也可以。淋巴结采不采估计关系不大，淋巴结转移应该不至于，但侵犯胸膜是可能的。以上意见供参考！后续反馈情况：手术在当地某医院做了，告诉我说切了中叶。理由一是至少微浸润，二是还有个小的。先楔形切除，送快速切片，病理判定至少微浸润，所以又切了肺叶。患者担心先楔切有没有影响，这影响啥呀？先取到病理当然是正确的。只是这么边上的位置，再切肺叶感觉可惜了。结友仍纠结先楔形是否干净，反正后面已经切了肺叶了呀！看着很好，早期肺癌肺叶切除也符合指南精神。但肺上还有这么多病灶，年纪才30出头，这次的主病灶位置这么好，若只楔形切除，大概只需一小块，根本不影响肺功能，而且以后他处病灶再有问题，任何处理都从容。这是我的观点。最后常规病理出来仍是微浸润性腺癌。感悟：年仅30出头，两肺多发磨玻璃结节均考虑肿瘤范畴，主病灶在中叶如此边缘的地方，楔形切除非常方便，而且表面能见到。随访进展虽有但甚微，肯定不会是高危亚型，术后证实也是微浸润性腺癌。指南都说微浸润性腺癌完全切除后生存率100%。有必要仍切肺叶吗？若考虑中叶仍有病灶，一是也在边缘部位，仍能楔切；二是他处还有好几处呢，有必要全都切掉吗？当然上叶也做了楔切，病理是肺泡上皮增生。唉！下次如果再检出新的，位置如果靠肺叶中央，不得不切肺叶的话，是不是共5个肺叶将被切除2个叶？生活质量如何？现在多发结节多原发癌太常见，一定一定要为后面的处理留有余地。为了所谓更彻底，符合指南精神的肺叶切除虽合规，但真不建议过于考虑转移的事情，毕竟是仍含磨玻璃成分，而且这么小，再加上随访进展慢，不会高危转移机率很大的那种。而且真的高危恶性程度高的，存在微转移的话，切多也没用。一再呼吁早期肺癌的术式要灵活掌握，尽楔切的尽量楔切，要结合随访发展速度、是否多发、病灶密度、恶性特征以及年纪等综合考虑。

前言：现在的肺多发磨玻璃结节、多原发癌的太常见了，所以我一直在宣扬相对于孤立性肺磨玻璃结节考虑肿瘤性质的，多发的要更加保守一些，不单干预时机要保守，手术切除范围也要更保守，能少切一定要少切，要为后面的病灶进展再处理留有余地，不能死守指南说的“早期肺癌的标本术式是肺叶切除加淋巴结清扫”这一金标准不放。但今天分享的这个病例也是磨玻璃结节，而且是多发，但我们权衡之后直接切了右上叶，到底这又有何缘由呢？病史信息：主 诉：发现右侧肺部阴影2月余。现病史：患者2月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺上叶后段混合结节（高危），肺腺癌可能大，建议胸外科就诊；两肺多发磨玻璃结节，建议六个月后复查；两肺肺气肿表现；胸主动脉壁钙化”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。患者遂至杭州市肿瘤医院门诊就诊，予以左氧氟沙星（可乐必妥）1片qd经验性抗感染治疗12天，复查胸部CT提示：1.【靶结节1、2】右肺上叶尖段（SE4，IM109）、右肺上叶后段（SE4，IM180）结节，LUNG-RADS4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2.右肺上叶尖段（SE4，IM89）、左肺下叶外基底段（SE4，IM360）磨玻璃结节、右肺中叶内侧段（SE4，IM343）部分实性结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS3，建议6个月复查。4.两肺肺气肿表现。5.主动脉壁、冠脉少许钙化。6.右侧第7肋结节状高密度影，骨岛考虑。附见：甲状腺左叶钙化灶；右肾囊性灶；肝内钙化灶，胆囊结石。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。   高血压病史20年余，自服美托洛尔片（倍他乐克）25mgqd，坎地氢噻片（波开清）1片#qd，自述血压控制良好。   前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪缓释片（可多华）4mgqd。影像展示与分析：先看薄层影像上较为明显的不同病灶情况：病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。有微小血管进入与穿行。病灶1边缘区密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度结节，周围欠清爽，更倾向炎性的样子。病灶3：右肺尖混合密度结节，有明显毛刺与空泡征。病灶3见有多发小空泡或细支气管扩张，毛刺明显，说明有侵袭性；病灶4：邻近胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶6：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，灶内多发细支气管扩张或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶8：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，有微小血管进入。病灶9：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶10：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶11：右上叶纵隔侧微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶12：右上叶近肺门处微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶13：左上叶尖后段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶14：右上叶混合密度结节，明显的血管穿行、毛刺征、表面浅分叶、细支气管扩张通气征，典型恶性浸润性癌的表现。病灶15：右上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶16：右上叶前段支气管附近微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶19-20：左上叶两处微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶21：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶22：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶23：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶24：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，但显得稍不均，表面显毛糙。病灶25：右中叶微小实性结节，密度高，边缘稍显糊，更符合炎性点。病灶26：右下叶基底段微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶27：右下叶胸膜下微小偏实性结节，过小而密度显得过高，倾向良性点。主要病灶靶重建影像展示与分析：主病灶A混合密度，有明显血管穿行，血管壁毛糙与异常增粗，边缘细毛刺，表面浅分叶，中间小空泡征，也有微血管进入可见。毛刺明显，分叶典型，实性成分可见，灶内多发小空泡，血管进入明显，整体密度略显杂乱。肺尖病灶B也是混合密度，实性成分明显，灶内扩张细支气管显得僵硬，周围有磨玻璃成分，轮廓较清，胸膜牵拉，表面浅分叶，毛刺征也较明显；A病灶密度显得杂乱，灶内空泡，边缘不平毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清楚。显著血管穿行与异常增粗。A灶密度杂乱，B灶血管穿行与异常增粗，边缘毛糙，整体轮廓清。B灶实性成分占比比A类还多些。B灶实性成分明显，距离胸膜较近，有所影响。血管增粗进入病灶；灶内细支气管扩张，整体显得较为僵硬。A灶混合密度，轮廓很清楚。左下薄层未截图到的位置还有个相对主要的病灶与血管紧贴，血管以外仍是密度较纯。此层面看，密度稍不均，但整体仍小。有细毛刺征。临床考虑：1、两肺多发结节，大部分都是磨玻璃密度，虽然许多其小，但基本上轮廓均较为清楚，这种病灶如果随访过仍在，基本上都是肿瘤范畴的，包括肺泡上皮增生与不典型增生的话。但小的结节风险低，又这么多，无法完全均靠外科手术切除，所以绝大部分只需定期复查监测关注便可；2、主病灶在右上叶，肺尖的B灶实性成分占比较高，磨玻璃成分较低，毛刺较明显，侵袭性并不弱；A灶的整体密度较高，但实性成分其实不如B灶，它的边缘虽也有毛刺与分叶，但看上去的侵袭性或收缩力是不如B灶的。但两灶均要考虑是浸润性腺癌，如果考虑亚肺叶切除，一个要切尖段，一个要切后段，还加上肺尖还有病灶1和病灶6以及前段、后段与近肺门处仍有多个小结节，留下个前段，还留那么多小的病灶在里面，显然肺功能的维护意义不大，却仍有太多上叶结节在里面，而且由于多个段切除以后的切割缝合器钉匣与切割后造成瘢痕组织，影响其余小结节的随访监测。权衡利弊后并不划算。所以我们与患方充分沟通后考虑直接行右上叶切除。3、右中下叶以及左侧病灶由于仍有很多，目前暂不处理，留等以后随访哪处有进展再来考虑如何干预处理。之后重点关注左下叶病灶，但这个位置很靠下叶中间，若手术，则肺功能损失不小，个人基本上不建议，真有随访进展可能也得优选其他局部治疗措施。最后结果：杭州市第一人民医院医院胸外科叶建明手术团队为其进行了单孔胸腔镜右上叶切除与淋巴结采样。肺尖结节，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，较为致密些。薄层的病灶6，较淡的磨玻璃结节，切面灰黑，质稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A，切面灰白，质较硬。术中快速病理示：分别为贴壁生长的腺癌伴部分浸润以及贴壁生长的腺癌另3灶。常规病理示：（1）浸润性腺癌，乳头型75%，贴壁10%，腺泡10%，还有微乳头5%；(2)浸润性腺癌，乳头型85%，微乳头10%，贴壁型5%；（3）原位癌两灶。居然有微乳头成分！反过来看直接切肺叶的决策无比正确，即便是多发结节，即使仍有微小结节留于体内。感悟：多发结节的诊断与处理，手术时机的把握与手术方式的选择每一个病例都在考量着胸外科医生的整体把控能力与担当。既得大体上符合指南精神，又要个体化个性化考虑，如何更准确的判断病情，更合理的干预时机、更兼顾生活质量肺功能与治疗的效果，如何权衡选择是个艰难的过程，也需要一定程度的冒险与担当。我们力求既尊重指南共识的精神，又不拘泥和死板套用指南，通过与患方的充分沟通与讲明白不同选择的利弊，从而达到“真正以患者的利益为中心”来考虑问题，把选择权交给患方，让其参与到诊疗的决策中来。虽无法说我们的所有病例决策都是最好，但这是我们追求的目标。我们的努力正获得越来越多结友的认可与赞赏，有许多选择我们团队的结友其实最后我们也只是做了最简单的楔形切除，但结友知道之所以这样选择的原因与不同手术方式的利弊所在，自主决定选择不同的术式。我想这应该是医患之间针对疾病诊疗的正确打开方式。今天分享的这个病例，在我们的交流群中，患者的家属给了我们下面这样的评价：我想，患者的认可是我们努力的最大动力之源！我希望自己不单是做尽心尽力的外科医生，更希望通过病例分析解说、理论学习感悟、问诊病例甄别，在目前肺结节诊疗相对混乱的现状下，推动自己的肺结节诊疗理念，让更多结友树立正确的对待肺结节观念。特别是“磨玻璃早期肺癌不同于传统肺癌，需要区别对待”的观点，从而一定程度的跳开相对滞后的指南精神，个体化考虑决策肺结节的诊疗。

前言：肺多发结节是多原发早期肺癌的现在很常见很常见，许多结友都要反复多次接受手术治疗，对于如何选择信任的医院与医生，这肯定是大家非常重视与关注的。一般来说都会尽自己能力到更大的医院找更有名的专家，至少这样安心。但从网络咨询或来面诊的结友反馈来看，其实大医院的著名专家也有事后吐槽的，主要是：教授太忙面难见；病人太多沟通少；地位高而说一不二。花钱多还在其次，主要是在整个就诊过程中，患者几乎无参与商量的余地，都是被动接受，有些患者说既不知道为什么要开刀，也不知道开了啥刀，不知其所以然，也不知其之所以然。近日有位河南的结友三年前查出肺结节在武汉某国内著名医院做了左侧肺微创手术，术后病理是浸润性腺癌与微浸润性腺癌各一处（2灶）。此次右侧病灶有所进展，需要再次行手术，结友的丈夫是当地医院的检验科医生，非常认同《叶建明说结节》中的有关肺结节诊疗理念，坚决要带妻子来杭州市一医院找叶建明团队手术。病史信息：主 诉：发现双肺结节3年余。现病史：患者3年余前于河南某市第三人民医院体检，行胸部CT提示“两肺结节”（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，遂至武汉某医院行胸腔镜下左上肺、左下肺结节肺段加楔形切除术，术后病理提示左上、左下肺浸润性腺癌，右肺结节嘱定期复查。2022、2023年复查胸部CT肺部结节未见明显变化。10天前患者为复查胸部CT提示：1.左肺癌术后改变；2.两肺结节，与2023.10.15相比右肺上叶结节稍变大、变实；3.主动脉管壁钙化灶；4.左侧局部胸膜增厚；5.甲状腺右叶异常密度；6.脂肪肝。今至杭州市肿瘤医院就诊，行肺结节靶重建：1.【靶结节1】右肺上叶前段（SE4，IM182）部分实性结节，LUNG-RADS4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节2】左肺下叶背段（SE4，IM240）磨玻璃结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.右肺上叶（SE4，IM150、IM172、IM184）磨玻璃结节，LUNG-RADS4a，倾向于AAH-AIS，请结合肺结节门诊意见。4.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS2-3，建议复查。5.左肺术后改变考虑，请结合病史。6.两肺少许炎性改变及纤维灶。附见：双肾低密度影，请结合相关检查。患者为进一步诊治，来我院就诊，拟“右肺结节”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。手术史：32年前行阑尾切除术，3年前行左侧肺部分切除术（2处病灶，一处段切，一处楔形切除），6月前行甲状腺部分切除术。既往左肺手术病理结果：左上叶浸润性腺癌，腺泡状50%，实体型30%，附壁生长型20%；左下叶微浸润性腺癌，附壁生长85%，腺泡状15%。淋巴结未见转移。此次肺部结节影像展示与分析：右肺微小淡磨玻璃结节，不是很确切。左肺尖微小淡磨玻璃结节。右上叶微小淡磨玻璃结节，不是很确切。右上叶微小磨玻璃结节，轮廓稍糊，密度不是太淡。右上叶微小磨玻璃结节，似乎有点状高密度。右上叶淡而呈小片状的磨玻璃影，不太确切是否为结节。右上叶极微小的磨玻璃结节，不是很确切。右上叶后段小片状磨玻璃密度影，轮廓较清；前段磨玻璃病灶（主病灶）伴有轻微胸膜牵拉。主病灶混合密度，轮廓清，含空泡征，是较为典型的恶性的；近斜裂处有很淡的磨玻璃结节，轮廓也清，考虑肺泡上皮增生之类的东西。右上叶主病灶囊腔性病灶，表面不平，囊壁不光滑，有少许实性成分，边缘显得有毛刺。左下叶背段还有一处纯磨玻璃伴空泡征的结节，有微小血管进入，考虑不典型增生或原位癌可能性大。右下叶极淡而微小的结节，不太确切。右上主病灶靶重建影像与分析：病灶混合磨玻璃密度，伴有有分隔的囊腔，囊壁厚薄不均；表面不平有浅分叶；见血管进入与穿行。胸膜略有牵拉；囊腔内壁不平不光滑；血管与之关系密切，血管与病灶间隙消失；灶内密度杂乱，有实性成分；边缘显得毛糙；整体轮廓与瘤肺边界清。是非常典型的浸润性腺癌的表现。血管病灶间隙消失；表面不平；灶内囊腔；浅分叶明显；整体轮廓与瘤肺边界清。密度显得杂乱，病灶胸膜间隙消失；血管进入；边缘毛刺，明显实性成分。囊腔征；血管进入穿行；磨玻璃成分与实性成分；整体轮廓与边界清楚。边缘不平毛糙与毛刺；血管进入，血管与病灶间隙消失；灶内囊腔。血管弯征，血管与病灶间隙消失；边缘毛糙与细毛刺；胸膜病灶间隙消失，整体轮廓与边界清。左下背段次病灶靶重建影像与分析：病灶密度淡，但整体轮廓仍显得较为清楚，有见到血管进入。血管进入病灶后散来来，病灶内部有通气或扩张的细支气管，整体轮廓较清。血管征以及灶内通气征，整体轮廓清。临床考虑：1、两肺多发磨玻璃结节，除了右侧主病灶与左下背段次病灶，其他的都过小过淡，有的不确切，但考虑到原来左侧就是多原发早期肺癌，右侧上叶的也浸润性腺癌的，所以其他小的也仍要考虑肺泡上皮增生或不典型增生之类，以后有进展发展的风险在；左侧次病灶密度虽淡，但有血管进入与灶内细支气管扩张通气征，说明也不是特别惰性的，大概率随访后仍会进展。但目前主要矛盾与风险点在右上叶病灶，需要尽快考虑微创切除；2、手术方式上，由于本向多发，而且左侧已经手术过，切了肺段与楔形，况且左下背段还有病灶在，以后仍基本上要再手术。右侧主病灶虽然考虑浸润性腺癌，但磨玻璃成分占比仍较多，实性成分也不是收缩力很强或很致密的那种高危亚型的样子，大概是中高分化的浸润性腺癌。所以不管从妥协性角度还是影像上判断恶性程度高低方面都该考虑亚肺叶切除，而且鉴于位置紧贴胸膜，应该以楔形切除为妥。淋巴结采样与否其实意义不大，左侧微乳头占30%的淋巴结都阴性，这个还会阳性？如果阳性，那也是中期肺癌了，可能性极小。经过与患者家属的充分沟通，家属本身也是医生，他也倾向淋巴结采不采样无所谓。所以拟不清扫了！3、左下病灶在未来数年内很可能会继续进展而不得不再次手术。这到时候看肺功能情况与恢复代偿情况，如果真肺功能吃不消，也可考虑消融或立体定向放疗。不过以我的经验来看，楔切仍应该吃得消的。只是当时若将此灶一并切了更好点，毕竟在很边缘的部位（当时也有的）。最后结果：杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除术，手术顺利，术后恢复非常好，呼吸情况与术前相比几乎没有影响。肿瘤表面观，颜色略灰黑，胸膜皱缩。剖面观，肿瘤灰白，质硬，无包膜。术中病理示：腺癌，贴壁生长为主，局灶浸润。常规病理示：浸润性腺癌，贴壁40%，腺泡30%，乳头型30%，中分化。未侵犯胸膜，切缘阴性。感悟：在肺结节大量检出的今天，随访过持续存在的磨玻璃结节大多数是恶性的，如果有毛刺、分叶、血管征、空泡征、胸膜牵拉等恶性影像特征则更加典型，所以诊断并不难。其实手术也不难，不管楔形切除、肺段切除还是肺叶切除都是许多设胸外科的医院里常规开展的手术。我总觉得对于常规的疾病与常规的手术，特别是对于这类目前处理上相对混乱的肺结节诊疗领域，以下这些方面是很重要的：1、医生细致阅片，从而决定最佳的手术时机；2、多发结节切哪些，为什么以及不同选择的后果与利弊需要与患方充分沟通说明清楚，并由患者主选择；3、病灶如何切，到底是楔切够了，还是要做肺段，抑或要切肺叶，不同术式的优劣在什么地方，对患者个体来讲又有何不同与利弊，这需要充分解释说明。因为维护的不单是患者的经济利益，更是肺功能与日后的生活质量，当然也影响到后续再检出新的病灶时的处理从容与否；4、术后的随访间隔以及是否需要基因检测的建议，是否需要辅助化疗的考虑。并不能一律都做基因检测，那是浪费患者的钱，也不是只要浸润性腺癌就都要术后辅助治疗，那会有许多是无效治疗。提升患者的肺结节与肺癌知识，充分与完全的沟通，自主参与到诊疗的过程中来，对自己的疾病情况有更正确的了解，我想这肯定是医学应该努力的方向，而绝非只是科研、课题、论文以及手术量、绩效考核，甚至对许多患者来说，都不是外科技术本身的精益求精。就如我常举例的，多年前有位江苏问诊结友，右上叶一个磨玻璃结节，考虑微浸润性腺癌，我是建议其单孔楔形就可以了，切除肺组织少，总费用也就2-3万之间，但患者到了上海某医院做了机器人辅助右上叶后段切除，切了上叶的三分之一，花费11.5万，而指南都说对于微浸润性腺癌，完全切除后五年生存率百分之百（治愈），那做成了高大上对患者个体来说有何益处呢？我想河南结友之所以跑这么远来做右侧结节的手术，也正是基于十分认同我们的肺结节诊疗理念，觉得是可以托付与信任的，才会不远千里远来杭州手术。

前言：随着多发肺结节检出的比例越来越高，单纯外科微创手术切除越来越力不从心，因为病灶太多无未能全部切除。从而介入的肺结节消融技术日趋发展普及，且由于无需全麻、不需切除肺组织、创伤更小、恢复更快、患者更容易接受，再加上医院的推广，发展势头迅猛。其中有些多发病灶患者，主病灶已经浸润性癌或风险较高，而次病灶纯磨风险较低，“手术+消融”的杂交技术应运而生。在大医院也是非常推崇。今天我们就以一位咨询“手术+消融”方面的结友情况来阐述一下《叶建明说结节》的观点，希望能给大家一点借鉴与思考。病史信息：基本信息： 女性，54岁。主诉：发现肺结节3年。现病史：患者于2021年在某省人民医院体检发现双肺多发磨玻璃结节，消炎药后持续存在，目前无症状，未用药，最新2024.7复查双肺散在多发小结节，部分炎性，磨玻璃结节小肿瘤待排，对比2023-05-18CT片，未见明显变化。请随诊。右肺中叶内侧段少许慢性炎症。迷走右锁骨下动脉。扫及肝脏稍低密度结节，请结合腹部检查。诉左胸锁骨牵拉疼，手压上去颗粒感，为求下一步处理来诊。患病时长：三年曾就诊医院：先后在当地顶级医院（全国非常著名的）胸外科、呼吸科、肺癌中心看过多位专家。希望获得的帮助：21年某省人民医院体检发现双肺结节，提示风险。消炎药后结节持续存在，现左胸锁骨有牵拉疼，手压上去有棵粒感，跟结节有关系吗？之前有医生建议可以手术了，消融+手术主病灶的方式，请叶主任帮忙仔细看看，给建议。影像展示与分析：由于没有提供2021年的影像，我们先来看2022年时两肺相对较为明显点的病灶的影像情况：右肺尖两处微小且淡的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大，风险低能安全年度随访。右上叶微小且淡的磨玻璃结节，轮廓稍显糊，也以肺泡上皮增生可能性大，但尚需对比，也有少许慢性炎的可能性性；靠后胸壁胸膜下实性微小结节，考虑良性增殖灶或纤维增生结节可能性大，均风险低能安全年度随访。右上叶淡的磨玻璃结节，轮廓较清，有小空泡与微小血管进入似的，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大，风险低能安全随访。右上叶淡磨玻璃结节，有微小血管贴边，中间密度稍低，考虑原位癌或泡上皮不典型增生可能性大，风险低能安全随访。左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，有小血管贴边，没有实性成分，不典型增生或原位癌可能性大，风险低，能随访。左上叶密度稍显不均淡磨玻璃结节，有血管贴边，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，能安全年度复查。左下叶淡磨玻璃结节伴微小血管2支进入，考虑不典型增生或原位癌可能性大，能安全随访。右下叶胸膜下实性结节，考虑良性可能性大，能安全随访。再来看2024年9月份的两肺相对较为明显的结节情况：右肺尖淡而微小磨玻璃结节，与前相仿，只是感觉多了一处很淡的。右下结节与前相仿，蓝色这处持续在，那也要考虑肿瘤范畴的，肺泡上皮增生可能性大。右上叶后段胸膜下很淡而偏模糊的结节，呈片状，仍不确切为肿瘤范畴。右上叶病灶，仍淡而纯，灶内有细小血管走行，但肿瘤本身没有实性成分。左上病灶与3年前相仿，没有风险，仍可随访。右上淡磨，轮廓较清，风险低，能随访。左上叶磨玻璃结节，与前相仿，有血管贴边也没有进展。左上叶淡磨，风险极低，能安全随访。右上叶以及左下叶稍模糊的淡而片状磨玻璃影，风险低，能随访。左下叶近叶间裂处微小结节，磨玻璃密度，淡，没有实性成分，风险不高，能随访。右下叶结节考虑良性可能性大点。右下叶极小而淡的磨玻璃结节，风险小能随访。影像考虑：两肺多发磨玻璃结节，多数都是极淡，而且相对略大或有血管进入的也是3年来并无任何进展（没有2021年影像，但从后两年没有变化来讲，也不太会前面一年有多少变化）。基本上多为肺泡上皮增生、肺泡上皮不典型增生或原位癌性质的结节，但没有一处考虑至少微浸润性腺癌的病灶。总体长达3年随访没任何进展，对机体当然谈不上有危害。在能按时随访的情况下，也更不可能转移或扩散从而影响寿命。所以只需要定期复查。我的意见：现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访，随访间隔按照最主要病灶的情况来定。根据2024年版中华医学会肺癌临床诊疗指南，对于筛查发现的肺结节，是这样描述的：检出的非实性结节平均长径＜8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径＜5mm，建议进入下年度LDCT筛查。你的肺两肺有多发结节，2024年与2022年的时候对比没有显著进展，结节数目略有增加。粉色圈起来的考虑不典型增生可能性大，也有可能个别是原位癌；黄色圈起来的肺泡上皮增生可能性大，比不典型增生更轻的阶段；绿色的是考虑良性的；蓝色的不是太确切，少许慢性炎或者纤维增生也有可能，肺泡上皮增生也有可能，比黄色的风险还要更低一点。总体上考虑部分是多原发早期肺癌范畴的病灶，但是由于没有显著风险比较大的病灶，而且随访并无明显进展。多发结节的处理要相对保守，因为存在多发的致病因素或者疾病的基础，局部的干预手术或者消融都不能解决后续继续再检出新的病灶的问题。只要风险能低不宜过于积极手术或者消融，除了不单不能一劳永逸解决问题，更因为消融或者手术导致的疤痕，影响后续病灶的观察与对比。我的总体意见是9-12个月复查薄层CT，到了某个病灶确实有进场并具有一定的风险再来考虑干预处理的事情，切除哪些病灶或者怎么切到时候再来评估权衡。意见供参考！感悟：这类随访持续存在的，磨玻璃密度且轮廓与边界较清的肺结节是不是肺癌范畴？如果把不典型增生与原位癌仍认为是早期肺癌，那显然基本上确实是是的。但是否为肺癌范畴与是否要干预处理是两回事。我们手术或处理的目的是阻断疾病对机体的危害，从而延长生命。若是根本还不会影响机体健康，既无症状，也无发展，更无危害，关键是还这么多，难道有必要定要切了它、烧了它、照了它？问题是导致发生的原因不明，就算把这些都手术加消融处理掉又能如何？后面还会再长呀！所以对于肺磨玻璃结节，是否要干预的关键点不是看它是不是恶性范畴（包括肺泡上皮增生与原位癌），而是对机体有没有危害！虽然消融创伤小，但正由于其容易被患者接受，相较于外科微创手术，更要避免过度扩大消融适应证，从而过度消融干预的情况，要避免入坑！对于多发结节，不管手术或消融，前提都是已经有一定危害并需要干预处理了！《叶建明说结节》反复强调之所以肺结节考虑恶性范畴仍随访以及随访到何种情况要考虑干预的总结如下：