杭州市肿瘤医院科普号

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到

前言：我们都知道病理结果的准确性以及分期的准确性是判断肺癌预后以及是否需要辅助治疗的最重要依据。但临床上并不一定总是能做到非常准确，分期不足或病理诊断不一致性是客观存在的！今天分享的这个病例早在第一次

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与

前言：肺结节是否到了该手术的程度，其实不同医院、不同医生或不同专业真的非常混乱，有对肺结节的认识问题、有潜在的业务需要问题、有患者的焦虑与不安问题等各种因素。但去年与今年，同样是我叶建明看的， 却给出

前言：检查发现肺结节，许多结友都在问能不能不开刀、可不可以选择消融？是不是消融的效果也与手术一样？再加上一些同道不断宣扬超微创、一根针、局部麻醉、可反复消等一堆的好处，确实越来越多的结友选择了消融治疗

前言：肺多发结节是个不得不经常面对的问题，而且感觉在临床上碰到的越来越多，年纪也轻。总体上来说若是纯磨玻璃结节多发，是能够先较为安全随访的，可多年以后总得进展，届时的处理真的是个恼人的问题。我想我们经常分享此类病例，主要目的一是告诉大家肺多发结节的情况非常常见，心理上要放下包袱，理性面对；二是也希望业内大咖能更多关注并研究肺磨玻璃结节的发生机制，以及如何从致病因素上找到应对的方法。目前这种打地鼠式的办法肯定不是最优的，各专业医生各为其是，都想借肺结节多发以提升业务量也绝非值得推广的。今天分享的这位结友才38岁，但她的影像报告AI找出24处结节，在其好大夫在线问诊的经历在问诊我之前已经有问过15位了，我是第16位，不知道有没有能解除她的部分焦虑。病史信息：基本信息：女性，38岁 。问诊经历：胸外科：9人；呼吸与危重症医学科：1人；医学影像科：5人。疾病描述：第一次检查某市第二人民医院，报告显示均为纯磨玻璃结节；第二次检查在某市人民医院，三个月复查，报告显示有部分实性结节（第二次检查做的普通薄层1mm的，同时做了三位重建） 。主要想了解一下是不是结节变化了，具体有哪些结节发生进展了？ 实性结节良恶性诊断以及进展的结节是否需要干预。 希望获得的帮助：1、明确哪些结节发生变化了 ；2、明确哪些结节有实性成份存在；3、诊断实性结节性质 ；4、后续治疗建议。影像展示与分析：患者最近的检查有AI辅助诊断意见，找出的病灶分别如下：病灶1：右上叶长径8毫米纯磨玻璃结节，边上有微小血管贴着，整体轮廓较清，怕哪样欠均匀。考虑不典型增生或原位癌可能性大；病灶2：右上叶长径7毫米磨玻璃结节，密度稍高，但仍未达纵隔窗可见的实性密度，中间有小空泡征，轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大；病灶3：右上叶磨玻璃结节伴空泡征，原位癌或不典型增生可能性较大。病灶4：右上叶磨玻璃结节，密度较淡，有微小血管进入，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶5：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶6：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶7：左上叶微小淡磨玻璃结节，考虑少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶8：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶9：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍均，似有微小血管贴边，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶10：左上叶极淡密度的小片状模糊影，少许纤维增生或肺泡上皮增生；病灶11：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶12：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，有血管穿行，考虑肺泡上皮不典型增生可能性较大，也可能原位癌；病灶13：左下叶微小磨玻璃结节，边缘欠清，病灶过小，考虑少许纤维增生或肺泡上皮增生可能性较大；病灶14：右上叶很淡密度微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶15：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，紧贴叶间裂，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶16：右肺磨玻璃结节，伴小空泡征，密度略高但未达实性，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；病灶17：左上叶磨玻璃结节，伴小空泡征，也有微血管征，考虑原位癌可能性较大。病灶18：左下叶极淡密度结节，但轮廓却清，考虑肺泡上皮增生可能性大；病灶19：右中叶微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大；病灶20：右下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，有微小血管进入，瘤肺边界清。考虑原位癌或不典型增生可能性大；病灶21：右下叶磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性较大；病灶22：左下叶贴着叶间裂处密度偏高微小结节，良性可能性稍大，因其密度显高，轮廓与边界显糊，又在叶裂处。病灶23：右中叶极淡密度微小片状影，肺泡上皮增生可能；病灶24：右下叶叶裂处结节，实性，边缘光滑，没有收缩力，密度过高，考虑肺内淋巴结或碳沫沉积可能性大。2023年12月最明显的结节形态：与2024年3月份复查时的对比，几乎没有变化。我的回复：两肺多达20几处结节，除了最后一处实性的考虑良性的，其他的都是磨玻璃密度，整体轮廓较清的，这在3月份的AI诊断上都有截图，其中最主要的几处就是我另外再截图了发来的这几处。它们也仍算是磨玻璃密度，病理大概会是原位癌可能性大，个把最坏可能是微浸润性腺癌，其实说不上明显实性成分，只是右上叶的那三处，最靠纵隔的那枚有血管穿过，显得像是混合密度，但肿瘤的成分仍是磨玻璃的。鉴于多发，又无法都通过手术全部切除，我的想法仍是再观察随访为主，待主病灶进展到有风险了再来考虑干预处理主病灶，并到时候兼顾同侧的其他结节是否顺带解决一部分。目前先随访，意见供参考！感悟：今天为什么要分享其实挺常见的这种多发磨玻璃病例？我想主要是由于结友问诊了这么多医生，仍在继续问，说明她虽然这些结节目前风险不大，但对她的心理造成了很大的压力，这也是结友最常见的心理状态。我觉得心理的崩溃或不断钻牛角尖的思考或许在短期内导致的害处更甚于结节本身！她问了这么多医生，肯定大部分都认为能随访，目前也没有风险大到定得赶紧处理的病灶，但她仍在不停的问诊，总想得到更让其踏实的答案。但哪位医生能说这些不是恶性范围的呢？谁能告诉她这是正常的呢？那不可能呀！已对查出多发结节，致病因素不明、预防措施没有、切又切不光、用药也不用！你说除了正确认识它、理性面对它，你能如何？在问诊中，总是有结友问到底有没有增长1毫米？CT值有没有增加？血管有没有进入？空泡有没有？实性成分有没有以及占多少？这些作为患者自己定要去纠结有何益？能说明什么问题呢？总体上，如果像今天这位结友医院提供AI辅助诊断意见，那是大小、体积、CT值、风险程度都会列的清清楚楚。但实际上在临床工作中，医生并不必这样按数值去判断风险或决定是否手术，如果这样还需要医生干嘛，AI全部会给出意见，AI说该开刀的转给胸外科、AI说可随访的回家下次来复查、AI说有风险的去消融等等。事实上我一直认为，我们看肺多发结节，关键就抓住：1、最主要的病灶风险如何：如果主病灶仍是危险性不高能随访，那么既无必要去数一共是10处还是15处，抑或20处，都没有意义，因为反正是按时复查就行；2、不同时期影像的对比，过于细微的差别，当其不足以改变临床决策的时候，就失去了深究的意义：纯磨只需随访的，你是5毫米也好，7毫米也罢，有何相干？反正仍不需干预处理。实性结节怕它危险，但若2毫米、3毫米，连影像特征都看不明白，更不可能为了这类结节去切下来化验，那么总在担心到底良性还是恶性，会不会是小细胞癌有何用？所以我在临床工作中，基本上不在意具体大小，也不去测CT值，关注一是实性成分有没有；二是血管有没有进入以及异常增粗；三是对比最早的与最近的有没有明显变化。放平心态、理性面对，该随访时按时随访，该干预时下决心干预！

前言：肺实性结节是难点，如果随访略有进展，而影像特征良性恶性的都有，说良性也不典型，说恶性也不太典型，这时候最难。今天分享的这个病例也是位网络咨询的结友。他提供了从2019年到2024年的影像资料，可惜之前的影像是胶片翻拍的，并不太清楚，只能看个大概。好在最后2024年2月份的是电子版的。其在某省立医院影像报告考虑是恶性可能性大。我是觉得良性的可能性更大点，但手术仍建议其手术切除为宜。术后结果反馈来了，会是什么呢？病史信息：基本信息：男性，70岁。主诉：发现肺部结节五年余。现病史：患者于五年前发现肺部结节，未诉明显不适，2月13日ct示右肺下叶背段结节，考虑肿瘤可能性大，既往检查资料已上传，为下一步治疗，特来问诊。患病时长：五年余曾就诊医院：某省级医院希望获得的帮助：肺部结节这些年变化大吗？良性还是恶性可能性大？结合病人本身冠心病等因素，现在建议如何处理？影像展示与分析：先看2024年2月电子版的影像资料：病灶实性，边缘毛糙不光滑，有粗大血管进入，似见毛刺征。边缘少许很淡显模糊的磨玻璃密度成分。血管征明显且血管异常增粗。病灶表面不平，轮廓较清。血管进入明显；病灶不规则；边缘有很淡的磨玻璃成分。密度稍不均，表面不平，形态不规则。血管异常增粗，磨玻璃成分，表面不平。胸部CT增强扫描示病灶实性，分叶毛刺，不均质强化，且与背段静脉分支关系密切。既往胶片翻拍影像：我的回复：其他过小的不必在意，也无法去从影像上判断，太小了。右下这处如果仅从单次的来讲，我的感觉是密度过高，毛刺过长，更像良性的，慢性炎之类些。但从前后对比来看，整体是有所增大的，而且血管有异常增粗，增强又说有强化，恶性真无法完全除外的。考虑肉芽肿性炎或肿瘤性病变均可能。要不要手术的话，我们从风险角度来考虑，假定恶性，实性的是有一定风险的，加上位置在边上，如果楔形切了，恶性是早期，良性也不亏，至少病灶拿掉并明确了；如果最后是良性，由于楔切创伤不大，恢复快，权衡来讲也是不亏的。所以我比较难确定到底良性还是恶性，个人想法略倾向良性点，因为如果真恶性，实性的应该长得更快点。但我倾向切了化验。意见供参考！结果反馈：患者在问诊我之后，在当地接受了手术切除，结果反馈给我如下：东西果然是良性的，纤维结节！感悟：这个结节做楔形切除结果良性，亏吗？不亏！随访持续存在，还略有进展，有明显异常增粗血管进入，形态也不规则，毛刺征也有。但回头再分析此灶或我之前为何仍倾向良性，肉芽肿或慢性炎考虑，现在再结合病理结果来看主要是以下几点：1、随访进展过慢：如果恶性，有这么粗大的血管进入，又是实性密度进展要更快一些；2、病灶实性部分密度过高而磨玻璃成分密度过低：这个影像特征其实我们总结过多次。当混合密度结节的实性成分密度很高，而边上的磨玻璃密度过低过淡，这时候很可能是慢性炎周围的纤维增生，而不是肿瘤细胞的关系。这反应在本例上也是符合的；3、病灶密度高，但整体上感觉收缩力不明显，膨胀感也不明显。当然，这样的病灶，尤其是增强扫描说存在不均质强化，放着不管是不放心的。而若病灶不在边缘，手术需要切除肺叶的话，那就两回事：没有显著进展就再随访！

前言：人的两肺共有五叶，其中右侧上叶、中叶、下叶，左侧上叶与下叶。由于其中中叶夹在右上叶与下叶之间，占比最小，所以在以往长在中叶的肿瘤或结节若手术很容易行肺叶切除，一是早期肺癌切肺叶符合原则；二是中叶占比小，切了影响相对不大；三是切掉一大半，留下少许中叶维护肺功能的价值有限。但随着多发结节、多原发肺癌越来越多，越来越常见，肺组织的保留真的是能留一点是一点！因为还不知道后续是日子里是不是仍得切肺呢！今天分享的这个病例就是病灶位置相对尴尬，医生很容易决定切肺叶的，但我们如果想想办法，或许又是能留下右中叶的。简要病史：患者女性，检查发现肺结节，随访过，没有吸收好转，临床没有症状，肿瘤指标正常。临床考虑早期肺癌，来我门诊经过靶扫描重建后考虑微浸润性腺癌可能性大。影像展示与分析：非薄层5毫米层厚：只在右中叶近叶裂处小结节可见，只一个层面，感觉轮廓较清，密度低，但不是太纯。薄层1.25毫米层厚：薄层上见病灶密度不纯，有少许实性成分，而且叶间裂有被牵拉向病灶侧，感觉不太舒服。靶重建图像：混合密度，表面不平，整体轮廓较清，叶间胸膜牵拉，有微小血管进入病灶。灶内实性成分明显，叶间胸膜凹向病灶侧明显，边缘有小毛刺。密度不纯，胸膜牵拉。矢状位见病灶有明显血管进入，血管有异常增粗。病灶密度不均杂乱；叶间裂牵拉明显，边缘不光滑，显毛糙；灶内有扩张细支气管。血管征；灶内扩张细支气管；叶间裂牵拉。病灶密度不均，轮廓与边界较清。上图了显示血管进入与密度不均，灶内有扩张的细支气管。临床考虑：这样的磨玻璃结节持续存在，有血管征，有叶间胸膜牵拉，也有边缘毛糙与细毛刺征，灶内小空泡征考虑细支气管扩张。再加上整体轮廓较清，是较为典型的恶性影像。由于有血管进入以及密度不均显杂乱，灶内实性成分明显，虽小，但仍要考虑微浸润性腺癌可能性大。鉴于位置贴着叶裂，且不纯，我的想法是可以考虑手术切除。这个位置说深不是太深，说浅也不是很浅，由于在中叶，而且距离肺门部血管分叉处约3厘米，离胸肋面的胸膜表面约2-2.5厘米许。由于楔形切除时要将肺组织提起来，所以实际上3厘米的与血管根部距离并不是非常方便夹起来的位置，加上切割缝合器是直线状的，即使可转弯的切割缝合器，钉匣仍是直线状的，不能随意转弯。所以很多医生可能这种情况会选择直接中叶切除。但我们想可否努力争取只做楔形切除，保留住中叶？最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右中叶部分切除术，完整切除了病灶，保住了右中叶。病灶镜下见其位于中叶的斜裂侧，表面略灰白，叶间胸膜略凹陷。绿色箭头示下叶，黑色箭头示上叶。在结节处缝一针提起来，这样方便放置切割缝合器。先提起缝线，再用卵圆钳夹住。缝线提起来后才能方便切割缝合器自腹侧往背侧放置，上图示已经闭合并切开第一个钉匣。绿色箭头示已经离断处；蓝色箭头示病灶处；黑色箭头示后面拟切除的切割线；红色箭头是拟切除的远侧部分。上图是病灶剖面最后常规病理示：微浸润性腺癌，脏层胸膜未见累犯，切缘阴性。感悟：此例实际上在平扫与薄层上都说不上很明显有危险的程度，但靶扫描重建后发现更多影像细节信息，由于贴着叶间裂，且密度不纯，实性成分较明显，而且叶间胸膜牵拉较为显著，加上病灶所处位置的关系，我还是建议她可以考虑切了的。这种位置不同的医生开不开刀可能不一致，即使开刀怎么切可能也不一致，肯定会有些是建议切肺叶的。不过，确实现在多原发磨玻璃肺癌太多了，年纪轻的，即使这次切了，以后再检出新的磨玻璃为表现肺癌的概率仍大的，所以只要位置在能争取楔形切除的位置，真的不建议动不动切肺叶或切肺段，能少切一点是一点！

前言：体检查出肺结节，许多人都觉得市县级医院的机器可能没有省级医院好，所以经常会再到省级大医院去再检查确定一下。但省级医院必就能影像质量更清晰、医生更认真负责、诊断更明确与正确吗？其实有时候大医院太忙，教授们可能没有这么多时间给你细致分析对比！就连影像质量可能还不如市级医院的也是会的。这时候，到大医院是看了个寂寞。而且若省级医院漏诊或误诊，告诉患者没有事，反而危害更大，因为患者会觉得省级大医院已经检查确认过不是肺癌，那肯定放心呀！近日有位结友，提供的影像资料从2020年11月就在当地检查，每年有复查，到了2024年1月在当地检查后又于2024年3月到某省级医院检查。报告均未提示风险高，或考虑恶性。当地医院的报告多是考虑增殖灶，建议年度复查。但由于结友有家属是患肺癌的，所以警惕性比较高，就怕也是肺癌。真是怕什么，来什么！结友网络向我咨询，我经过前后仔细对比，分析影像细节，认定此灶必是肺癌，而且很可能已经是浸润性癌了！病史信息：基本信息：男性，41岁。主诉：体检发现肺结节3年余。现病史：2020年体检发现胸部CT：左肺上叶舌段及右肺下叶数枚微小、小结节，考虑增殖灶可能大，必要时复查（12个 月）。一直随访，2023年11月底感冒肺炎，两肺下叶感染，消炎治疗一段时间后好转，12月底又有反复，又消炎治疗了两周，后2024年1月复查肺炎已好，2024年3月复查：结节形态有变化。两肺可见斑点状、结节状高密度影，部分呈磨玻璃密度，较大者右肺下叶后基底段（SN4，IM161)，大小约为7×5mm，牵拉胸 膜，呈分叶状。遂问诊。希望获得的帮助：叶主任，麻烦您帮我看看2020年起的CT影像，特别是右下肺的这颗结节，昨天复查的报告显示形态跟2020年初诊时有变化，不知道是否有风险，是否需要马上手术？我平台上看您的回复都是超级认真、仔细，还很明确，焦急不安的我也希望能得到您的宝贵诊断意见，谢谢您！影像展示与分析：（一）由于有省级医院最近检查的片子，所以我是先看2024年3月某省级医院的影像：影像报告上说是有牵拉胸膜与分叶状，但没有提示警惕恶性，或进一步明确，只是结合临床及复查。如何结合临床？会有症状吗？会有肿瘤指标异常吗？对于小结节，影像才是最重要的诊断依据。而且这复查既无间隔时间的建议，也无重点需关注的提示。这可是某省内最有名的医院呀！病灶实性密度，有点尖三角形，胸膜牵拉轻微，整体轮廓较清，感觉密度太高了点。病灶中间似乎见低密度区，胸膜牵拉力不强。影像初印象：如果只看该影像报告和图像，我几乎就要认为是肉芽肿性炎了，因为密度高、收缩力弱、灶内中间偏低密度，膨胀性也不强。但这省级医院的图像质量真不太清晰，感觉有些失真。好在有既往检查的资料。我们再看看之前的情况。（二）2020年11月时的影像展示：病灶出现，是磨玻璃密度，偏长条状，便轮廓与边缘清晰。部分边缘毛糙，病灶小呈长条，但对胸胸膜有轻微牵拉。病灶处似乎有支气管似部分截断的样子。密度偏高，但没到纤维化或钙化的高度。此层是典型的磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，表面稍不平，胸膜略牵拉。这种病灶如果承认持续存在，要考虑肿瘤范畴的，以原位癌或微浸润性腺癌可能性大。边缘部位也是磨玻璃密度，轮廓是清楚的。当时报告示考虑增殖灶可能性大，必要时12个月复查。影像再考虑：此灶是磨玻璃偏高密度，轮廓与边界清，表面不平、部分边缘毛糙，胸膜有轻微牵拉，支气管有部分堵塞或截断的样子。初次发现可先随访，但若4-6个月复查仍在而无吸收，则大概率是肿瘤范畴的。（三）我们再来看其2022年11月影像情况：病灶较2020年时显得圆起来了，密度仍是磨玻璃稍偏高，轮廓清楚，瘤肺边界清，胸膜牵拉仍有。病灶内开始出现实性成分，胸膜牵拉在此层显得较之前明显了点，病灶附近有扩张的细支气管。病灶较2年前明显增大了！此层已经是挺典型的磨玻璃肺癌的表现了，毛刺征、胸膜牵拉、边缘毛糙、磨玻璃密度、灶内支气管扩张、表面不平等都有。表面不平毛糙，灶内密度不均显略杂乱。似乎仍有少许磨玻璃成分，但多介于磨玻璃与实性密度之间。表面不平有分叶。边缘区域是磨玻璃密度，但仍轮廓清楚。当地报告仍建议年度随诊。（四）我们再来看2024年1月当地的复查影像与报告：病灶出现，较之前的影像比，现在有些张牙舞爪了，边缘毛刺或棘突样征明显起来。此层已经呈典型的混合磨玻璃密度病灶，而且边缘毛刺明显，胸膜牵拉也较之前更明显，表面不平，分叶征显著。感觉有纠集感与收缩力。虽类三角形，但密度不均，灶内实性成分可见，连续毛刺明显，分叶明显，胸膜牵拉明显。是典型的恶性影像表现。病灶边缘区细支气管有扩张（肿瘤牵拉的关系），边缘毛刺。支气管截断征也有。较为边缘也是混合密度，显得杂乱。形态不规则，胸膜轻微牵拉。局部放大显示更显得典型恶性，边缘细毛刺且较锐利、表面不平分叶显著、胸膜牵拉，整体轮廓与瘤肺边界清，考虑浸润性癌了的可能性较大。病灶混合杂乱密度，表面不平，毛刺征较为典型，胸膜牵拉力较之前明显加强。密度杂乱，灶内支气管扩张，表面不平分叶，胸膜牵拉明显。当地报告仍是增殖灶或慢性炎，建议年度复查！再年度复查，我怕会转移！！影像终判断：右下此灶从2020年11月开始一起存在，且逐渐进展，越来越表现出恶性的影像特点，开始只是轻微胸牵拉以及轮廓与边界较清；但后来毛刺、分叶、支气管截断、密度杂乱、实性成分都出来了！而且胸膜牵拉的力量越来越明显，整体的病灶收缩力或纠集感也越来越显著。此灶我认为必是恶性，而且基本上已经是浸润性腺癌了！下面是主要层面放一起对比的样子：我的回复：某省级医院的片子质量没有你们当地医院的好。我先看的是该省医院的，感觉密度过高，像良性些。但后来再看你们当地2020年的片子，此灶是磨玻璃密度，轮廓清，不似慢性炎的纤维增殖灶，而且那么小也有胸膜侧的轻微牵拉。再对比2022年的以及2024年1月的，发现此灶逐渐进展，没有钙化或纤维化的那种高密度，尤其是2024年1月的有几个层面是较为典型恶性的，有毛刺、有收缩力、有纠集感。此灶不舒服，不放心，我建议早点单孔胸腔镜下局部切了为宜，可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主型，或伴部分贴壁。意见供参考！感悟：这个病例目前仍无病理结果，但按我的经验来看，基本上可认定必是肺癌，而且至少微浸润性腺癌，更可能已经是浸润性腺癌了。从此例中我们也有许多该反思之处：1、每年体检很要紧，但医院诊断水平与前后对比真的更要紧；2、肺小结节若非钙化结节，最好不要轻易下增殖灶的诊断意见，还是建议半年复查随访比较稳当，除非2-3年下来均无进展；3、肺小结节有没有进展需要细致对比，捕捉细节信息，功夫在细节上；4、不要迷信大医院的设备，也不要过于迷信大医院的医生水平。虽然整体上大医院肯定水平更高，综合能力更强，但同样会有误诊、漏诊以及过度治疗和延误诊断的情况的；5、肺结节如果是磨玻璃肺癌的，从磨玻璃发展到实性后，当已经是实性小结节时反而难以确认一些，这时候回顾其最初仍是磨玻璃密度时的，反而更能诊断是恶性。就如此例，只看2024年3月单次影像，还真不太确切些，但回头看了2020年以及2022年的，就明显更能下结论了；6、如果往自己脸上贴点金，那还有一点是“找对医生比找医院更重要”，合适的、负责的才是最好的！

前言：检查发现肺结节，拿到报告说考虑肿瘤，自己也没有呼吸道感染的症状，是不是真的很可能是肺癌？要不要赶紧手术切除了化验？我想这是许多检查发现肺结节患者困惑与纠结的问题。如果查出来的结节是实性的，也不小，那更是慌张不安与焦虑恐惧具来！前些天有位医生同道发给我看他一个亲戚的检查结果，说影像报告考虑肿瘤性质，问我怎么认为，要不要开刀。居然说2021年时叫我看过的，当时消炎治疗后复查确实好转了，但今年发现又大起来！如果真提如此，那倒是不是延误了？2024年1月检查结论报告是：左肺下叶实性结节，MT考虑。我们发现病灶位于左下叶，实性密度，表面不平有许多毛刺征、有血管进入并存在异常增粗、与胸膜比较靠近，似乎有一点点胸膜影响，但收缩力显然不够强，病灶周围有点显得存在“晕”的感染，似乎有很淡的磨玻璃影似的。这个病灶似乎恶性可能性也挺大，但不太符合的是收缩力好像弱了一点，膨胀性也不那么强，毛刺的尖端显得有点糊，不是很锐利。我先想到的是会不会并不是同一处，如果2021年时的病灶经过消炎之后是好转的，过了几年同处又进展，这不太好解释。2021年12月时靶扫描的报告提示左下叶背段结节，是建议病理学检查的！病灶呈混合磨玻璃密度，但整体皱缩感不明显，病灶紧贴胸膜却无明显胸膜牵拉、病灶外围的磨玻璃成分显得有点模糊，它与正常肺组织之间有渐变或移行的过程，中间实性部分与磨玻璃成分之间也界限不清，而且实性部分缺乏收缩力，也不是很致密的样子。我感觉像炎性，或炎症恢复期的表现。建议其抗炎治疗后过段时间复查，先不急着手术。到了2022年2月份复查时，病灶已经明显吸收好转，只有少许没有吸收了。显然此灶就是炎性的！而且与这次的位置并不是同一处。我告诉同道两次的不一同一处，虽然这次的较前次的恶性的概率大一些，但由于近年呼吸感染多见，影像也不够典型，还是再抗炎之后复查再决定更稳妥。到了2024年3月复查后发现病灶又是明显吸收好转了！显然又一次，果然仍是炎性的！感悟：大家都怕肺癌，尤其当没有呼吸道症状，而检查发现肺部实性结节病灶的时候，因为大家都知道磨玻璃结节相对发展慢，比较惰性，而实性的一旦恶性，则较磨玻璃的厉害，风险更高。此时当影像科报告考虑恶性或有临床医生建议开刀的情况下，很容易就接受手术治疗。但我们要知道的是：1、影像上有炎症并不一定总是有明显的咳嗽、咳痰或发烧等症状；2、炎性恢复期的影像表现有时候与肿瘤的混合磨玻璃形态确实比较像。所以当影像不是太典型的时候，实性病灶的适当随访非常重要！因为真的是炎性，那是会有好转的；而真的是恶性，也不至于几周就会预后不同。若过几周就会从早期到晚期，那你以为早这几天手术切掉能治愈这疾病？