杭州市肿瘤医院科普号

前言：查现肺结节，找了当地附属医院影像科主任以及上海最顶级的几家医院教授看，结果意见居然并不一致，有考虑炎性只建议随访，也有认为90%是恶性！又迷糊了，到底该怎么办？随访还是手术？今天分享的这位结友就是碰到了这样的事。看了上海中山医院王群教授、上海复旦肿瘤陈海泉教授、上海胸科医院某教授以及当地附属医院影像科主任，来咨询我时仍是不知道该怎么办。病史信息：基本信息： 女性， 53岁。问诊经历：呼吸与危重症医学科：4胸外科：8医学影像科：1主诉：发现肺部结节20余天。现病史：患者诉2024年9月27日某地瑞慈体检发现肺部结节，10月16日于当地某附属医院住院复查，无特殊身体不适，予莫西沙星口服二周，为咨询来诊。希望获得的帮助：希望看一下两个医院的CT片子，诊断一下结节情况。影像展示与分析：先来看2024年10月16日的影像：右上后段混合密度结节，瘤肺边界欠清，有明显实性成分，边缘不光滑。右肺很淡的磨玻璃阴影，伴进入的血管异常增粗，整体轮廓尚显清楚。右下叶背段边界欠清的磨玻璃影，有血管刚好位于病灶处。左下小片状模糊影，轮廓与边界欠清。左下叶混合密度结节，边缘有淡的磨玻璃影，瘤肺边界欠清，实性成分明显，略偏散。右下叶以及左下叶实性结节，缺乏膨胀性，没有收缩力，紧贴胸壁或膈肌无牵拉凹陷。再看2024年9月27号体检时右上后段与左下最明显两处以及实性结节处的影像：右上与左下混合密度的病灶当时都没有，实性结节是有的。我的回复：蓝色的是实性的小结节，缺乏膨胀性，两次检查都有，没有变化，考虑是良性的；红色的这些事10月份检查新增的，这两处比较明显的9月份的时候就是绿色框起来这个区域，当时是没有的。短时间内出现、多发病灶、边缘模糊、轮廓欠清，没有恶性特征，与炎性病变符合。建议查查隐球菌方面的化验，如此结果阳性，请呼吸内科或感染科处理。意见供参考！后续交流：结友说隐球菌查过，阴性的。他已经到上海多家顶级医院看过，意见不一致。9月体检时是说多个小结节，较大的直径7毫米，在236层面。上图就是236层面，报告说的结节主要的是指左下这处实性的。这是10月复查后的报告，多发混杂GGO了。当地附属医院影像科吴姓主任，是该省影像学会的副会长有台十几万的分析仪器。结友没说吴主任具体意见。上海中山医院王群教授意见是考虑炎症可能性大，建议3个月复查。上海复旦肿瘤医院陈海泉教授诊断是肺诊断性影像异常，建议半年后复查。上海胸科医院周姓主任坚持两个结节百分之九十恶性，而且在往深处长。再来看周教授认为4B类的右上后段病灶连续层面影像信息：病灶出现，轮廓不清，瘤肺边界模糊，有血管穿行，血管有异常增粗。血管壁有异常密度增高，病灶混合密度，轮廓总体在此层较清，但瘤肺边界不清。病灶偏实性部分不密实，磨玻璃部分过淡且模糊。边缘有毛刺，但不够锐利；外周磨玻璃成分密度过淡且界限不清；实性部分也显得不致密；与叶间裂距离近但没有任何牵拉影响。实性成分在灶内看，也是界限不清，磨玻璃部分淡而糊。整体感觉像病灶中间偏实性些的成分伴外周晕征。边缘区域离叶间裂更近，仍无牵拉。几乎贴着叶间裂了，仍无任何牵拉影响。病灶密度边缘部分也不均，离叶间裂近而没有影响。上图病灶已经贴着叶间裂，但仍显示是平直的，没有任何牵拉影响。矢状位上看，病灶虽整体轮廓较清，但瘤肺边界显模糊，整体不致密。冠状位上看病灶有实性成分，实性成分缺乏收缩力，外围是淡磨玻璃成分，瘤肺边界欠清，贴着叶裂没有影响。从连续层面以及影像细节上看，这个病灶就不可能是恶性的！短期内出现，混合密度而瘤肺边界不清，整体缺乏收缩力也无膨胀性，灶内实性成分不致密且磨玻璃成分过淡，灶内血管有异常增粗与密度过高，又是两肺多发病灶。这所有的表现与病情发展都与感染性病变契合，周围淡磨就是炎症水肿的关系，血管异常就是管壁有炎症的关系，多发就是感染（致病因素）影响两肺的关系。怎么可能是恶性？感悟：肺结节看影像考虑良性还是恶性，从细节上分析影像特征当然是很重要的，但在炎性恢复期有时表现的与肿瘤性质的几乎没有区别，我们自己也在这上面吃过亏，明显混合磨玻璃结节约2厘米，没有随访直接切除后是肺泡上皮增生的，回想或许若术前复查一次，病灶大概明显吸收好转了的。今天分享的这个病例，我认为不可能是恶性的，包括4B这处。原因如下：1、间隔20天，从无到有，并表现为混合磨玻璃密度，若是肿瘤性质没有这么快，不符合磨玻璃肺癌的生物学行为的；2、多发病灶短期内出现，更用炎症能够解释，而用肿瘤不能解释；3、所谓主病灶考虑4B的，整体轮廓虽较清，但瘤肺边界偏模糊，磨玻璃成分密度过低而中间实性成分密度较高，却又缺乏收缩力。病灶紧贴叶间裂，但没有任何牵拉，无胸膜凹陷。其实以上这几点就是炎症性的最重要依据。看肺结节，判断良恶性，不能只纠结于影像表现，要有综合观、全局观，要考虑临床上是否解释得通。

前言：现在的肺多发磨玻璃结节、多原发癌的太常见了，所以我一直在宣扬相对于孤立性肺磨玻璃结节考虑肿瘤性质的，多发的要更加保守一些，不单干预时机要保守，手术切除范围也要更保守，能少切一定要少切，要为后面的病灶进展再处理留有余地，不能死守指南说的“早期肺癌的标本术式是肺叶切除加淋巴结清扫”这一金标准不放。但今天分享的这个病例也是磨玻璃结节，而且是多发，但我们权衡之后直接切了右上叶，到底这又有何缘由呢？病史信息：主 诉：发现右侧肺部阴影2月余。现病史：患者2月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺上叶后段混合结节（高危），肺腺癌可能大，建议胸外科就诊；两肺多发磨玻璃结节，建议六个月后复查；两肺肺气肿表现；胸主动脉壁钙化”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。患者遂至杭州市肿瘤医院门诊就诊，予以左氧氟沙星（可乐必妥）1片qd经验性抗感染治疗12天，复查胸部CT提示：1.【靶结节1、2】右肺上叶尖段（SE4，IM109）、右肺上叶后段（SE4，IM180）结节，LUNG-RADS4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2.右肺上叶尖段（SE4，IM89）、左肺下叶外基底段（SE4，IM360）磨玻璃结节、右肺中叶内侧段（SE4，IM343）部分实性结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS3，建议6个月复查。4.两肺肺气肿表现。5.主动脉壁、冠脉少许钙化。6.右侧第7肋结节状高密度影，骨岛考虑。附见：甲状腺左叶钙化灶；右肾囊性灶；肝内钙化灶，胆囊结石。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。   高血压病史20年余，自服美托洛尔片（倍他乐克）25mgqd，坎地氢噻片（波开清）1片#qd，自述血压控制良好。   前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪缓释片（可多华）4mgqd。影像展示与分析：先看薄层影像上较为明显的不同病灶情况：病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。有微小血管进入与穿行。病灶1边缘区密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度结节，周围欠清爽，更倾向炎性的样子。病灶3：右肺尖混合密度结节，有明显毛刺与空泡征。病灶3见有多发小空泡或细支气管扩张，毛刺明显，说明有侵袭性；病灶4：邻近胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶6：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，灶内多发细支气管扩张或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶8：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，有微小血管进入。病灶9：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶10：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶11：右上叶纵隔侧微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶12：右上叶近肺门处微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶13：左上叶尖后段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶14：右上叶混合密度结节，明显的血管穿行、毛刺征、表面浅分叶、细支气管扩张通气征，典型恶性浸润性癌的表现。病灶15：右上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶16：右上叶前段支气管附近微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶19-20：左上叶两处微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶21：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶22：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶23：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶24：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，但显得稍不均，表面显毛糙。病灶25：右中叶微小实性结节，密度高，边缘稍显糊，更符合炎性点。病灶26：右下叶基底段微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶27：右下叶胸膜下微小偏实性结节，过小而密度显得过高，倾向良性点。主要病灶靶重建影像展示与分析：主病灶A混合密度，有明显血管穿行，血管壁毛糙与异常增粗，边缘细毛刺，表面浅分叶，中间小空泡征，也有微血管进入可见。毛刺明显，分叶典型，实性成分可见，灶内多发小空泡，血管进入明显，整体密度略显杂乱。肺尖病灶B也是混合密度，实性成分明显，灶内扩张细支气管显得僵硬，周围有磨玻璃成分，轮廓较清，胸膜牵拉，表面浅分叶，毛刺征也较明显；A病灶密度显得杂乱，灶内空泡，边缘不平毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清楚。显著血管穿行与异常增粗。A灶密度杂乱，B灶血管穿行与异常增粗，边缘毛糙，整体轮廓清。B灶实性成分占比比A类还多些。B灶实性成分明显，距离胸膜较近，有所影响。血管增粗进入病灶；灶内细支气管扩张，整体显得较为僵硬。A灶混合密度，轮廓很清楚。左下薄层未截图到的位置还有个相对主要的病灶与血管紧贴，血管以外仍是密度较纯。此层面看，密度稍不均，但整体仍小。有细毛刺征。临床考虑：1、两肺多发结节，大部分都是磨玻璃密度，虽然许多其小，但基本上轮廓均较为清楚，这种病灶如果随访过仍在，基本上都是肿瘤范畴的，包括肺泡上皮增生与不典型增生的话。但小的结节风险低，又这么多，无法完全均靠外科手术切除，所以绝大部分只需定期复查监测关注便可；2、主病灶在右上叶，肺尖的B灶实性成分占比较高，磨玻璃成分较低，毛刺较明显，侵袭性并不弱；A灶的整体密度较高，但实性成分其实不如B灶，它的边缘虽也有毛刺与分叶，但看上去的侵袭性或收缩力是不如B灶的。但两灶均要考虑是浸润性腺癌，如果考虑亚肺叶切除，一个要切尖段，一个要切后段，还加上肺尖还有病灶1和病灶6以及前段、后段与近肺门处仍有多个小结节，留下个前段，还留那么多小的病灶在里面，显然肺功能的维护意义不大，却仍有太多上叶结节在里面，而且由于多个段切除以后的切割缝合器钉匣与切割后造成瘢痕组织，影响其余小结节的随访监测。权衡利弊后并不划算。所以我们与患方充分沟通后考虑直接行右上叶切除。3、右中下叶以及左侧病灶由于仍有很多，目前暂不处理，留等以后随访哪处有进展再来考虑如何干预处理。之后重点关注左下叶病灶，但这个位置很靠下叶中间，若手术，则肺功能损失不小，个人基本上不建议，真有随访进展可能也得优选其他局部治疗措施。最后结果：杭州市第一人民医院医院胸外科叶建明手术团队为其进行了单孔胸腔镜右上叶切除与淋巴结采样。肺尖结节，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，较为致密些。薄层的病灶6，较淡的磨玻璃结节，切面灰黑，质稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A，切面灰白，质较硬。术中快速病理示：分别为贴壁生长的腺癌伴部分浸润以及贴壁生长的腺癌另3灶。常规病理示：（1）浸润性腺癌，乳头型75%，贴壁10%，腺泡10%，还有微乳头5%；(2)浸润性腺癌，乳头型85%，微乳头10%，贴壁型5%；（3）原位癌两灶。居然有微乳头成分！反过来看直接切肺叶的决策无比正确，即便是多发结节，即使仍有微小结节留于体内。感悟：多发结节的诊断与处理，手术时机的把握与手术方式的选择每一个病例都在考量着胸外科医生的整体把控能力与担当。既得大体上符合指南精神，又要个体化个性化考虑，如何更准确的判断病情，更合理的干预时机、更兼顾生活质量肺功能与治疗的效果，如何权衡选择是个艰难的过程，也需要一定程度的冒险与担当。我们力求既尊重指南共识的精神，又不拘泥和死板套用指南，通过与患方的充分沟通与讲明白不同选择的利弊，从而达到“真正以患者的利益为中心”来考虑问题，把选择权交给患方，让其参与到诊疗的决策中来。虽无法说我们的所有病例决策都是最好，但这是我们追求的目标。我们的努力正获得越来越多结友的认可与赞赏，有许多选择我们团队的结友其实最后我们也只是做了最简单的楔形切除，但结友知道之所以这样选择的原因与不同手术方式的利弊所在，自主决定选择不同的术式。我想这应该是医患之间针对疾病诊疗的正确打开方式。今天分享的这个病例，在我们的交流群中，患者的家属给了我们下面这样的评价：我想，患者的认可是我们努力的最大动力之源！我希望自己不单是做尽心尽力的外科医生，更希望通过病例分析解说、理论学习感悟、问诊病例甄别，在目前肺结节诊疗相对混乱的现状下，推动自己的肺结节诊疗理念，让更多结友树立正确的对待肺结节观念。特别是“磨玻璃早期肺癌不同于传统肺癌，需要区别对待”的观点，从而一定程度的跳开相对滞后的指南精神，个体化考虑决策肺结节的诊疗。

前言：人们查出肺结节，如果医生没有明确说是肺癌，即使影像挺典型，也总想着自己会不会是例外的那一个；如果医生看片后认为基本上就肯定是肺癌，立马的想法是找更大的医院再查一下，会不会搞错或机器设备不够好；如果已经确诊或接受开刀了，就总希望自己是效果最好的那一个，切了就治愈或药物治疗就能治愈，就算这是奇迹，也相信会发生在自己身上。今天分享的这个病例，其实在我看来，影像上的各种特征都指向恶性，是肺癌，要尽快手术干预的。但结友是问到底是炎症、结核还是肿瘤？或许是当地的医生说的比较婉转吧。病史信息：基本信息：男性， 69岁 。疾病描述：患者于2024年6月行胸部影像检查发现肺部厚壁空洞20mm。同年7月往某省中医呼吸科住院调理呼吸，行增强CT发现病变大小无变化。9.29复查胸部CT，结果显示囊腔增大至23x18mm。患者前两天感冒，这两天走路又有些喘，但比住院前轻，有肺气肿、肺大泡，平常用“布地格福”治疗，最近偶有咳嗽，现为进一步治疗来诊，想咨询这个空洞是什么性质，是否肿瘤，对后面的治疗建议，谢谢。希望获得的帮助：这个空洞是什么，是炎症、结核还是肿瘤啊，如果是肿瘤，现在的肺功能状态能做外科手术吗？谢谢！影像展示与分析：先看2024年6月的影像：靠叶裂侧密度高、实性，灶内空腔多房，有微小血管走向并进入病灶的囊壁内，叶间裂有受牵拉。囊壁明显厚薄不均，内壁也不光滑，而整体轮廓与边界却较为清楚。部分边缘有细毛刺样征、中间密度低些，边上有囊腔，有的地方有少许磨玻璃成分，见到有小血管多处进入病灶。再看2024年9月时的影像：病灶出现，紧贴叶间裂，有小血管走向病灶侧。中间有空腔，叶裂侧实性并牵拉叶间裂。囊腔灶、轮廓清、小血管进入囊壁、囊壁厚薄不均、叶间胸膜牵拉。表面不平、混合密度、囊腔壁厚薄不均、内壁不光滑、有细支气管扩张通气征。明显壁厚薄不均的囊腔灶，囊壁基本实性，表面不平，内壁不光滑，且邻近叶间裂并牵拉叶裂。表面毛糙不平，部分区域有点像锯齿状。表面不平细毛刺，中间空腔欠光滑、囊壁厚薄不均。上图囊壁较厚，密度较高，轮廓与边界较清。病灶边上也有多发小空泡样征，说明病灶有收缩力或对周围结构有影响。上图显得像混合密度伴偏心空腔征。上图是病灶边缘部位有血管走向病灶侧，并达病灶的地方有异常增粗。冠状位见病灶基本实性，小血管进入明显，囊壁厚薄不均，囊腔内壁不光滑，表面浅分叶。矢状位显示较强的收缩力的样子，表面明显棘突的样子，而且囊壁密度杂乱，伴浅分叶征以及胸膜牵拉征。前后最明显层面对比：间隔才三个月，明显感觉更不舒服，更像恶性了些。我的意见：左肺下叶囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，有浅分叶、有血管进入、有棘突征，贴近叶间裂，夜间胸膜有牵拉凹陷，影像表现是非常典型的恶性囊腔型肺癌的表现。而且对比6月份病灶有所进展，建议尽快考虑外科手术切除。肺功能情况如果欠佳，由于位置靠近肺的外周，单孔胸腔镜下局部切除一般是吃得消的，效果肯定好于立体定向放疗或者消融，毕竟病灶是完全能够拿掉的。意见供参考！感悟：今天分享这个病例我想强调两个方面的问题：（一）囊腔型肺癌的典型影像表现总结了囊腔型肺癌的特征才能一眼认出此类病变来。下面这些是前些年我曾经归纳的囊腔型肺癌的较为典型的例子：这些都是我们已经经过手术病理证实的囊腔型肺癌，这是我几年前总结的囊腔型肺癌从影像上看有以下特点：（1）可以表现为磨玻璃密度，也可以表现为混合密度或实性密度；（2）病灶中间或偏心处有空泡或空腔，范围可大可小。空泡或空腔较大时就像厚壁空洞，当其壁含有边界与轮廓清楚的磨玻璃成分（鳞癌或结核的空洞为实性密度）时更加典型与容易判断；（3）典型时环形，漂亮的如戒指，即使边缘光滑也会是恶性；（4）当病灶含磨玻璃成分时，磨玻璃成分与周围正常肺组织界限一般清晰，当然也可显示为毛刺征或棘突征，特别是密度不纯或偏实性的时候；（5）当肿瘤在肺大泡基础上发生，可为实性成分，局部增厚突起。近年来又碰到许多囊腔型肺癌，我重新归类后觉得下面这几点更为重要与关键：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管进入囊壁并穿行；（3）磨玻璃密度的轮廓与边界清以及实性密度的毛刺与胸膜牵拉。有这几条，若再加上随访过持续存在，概率就非常大。（二）早期肺癌的消融还是手术，抑或立体定向放疗这是我反复多次强调的，我们看选择何种方法，最主要看肺癌诊疗指南，其次看专家共识，第三结合医生自己经验。目前不管指南或共识能手术的早期肺癌，首选都是手术。两种情况可选择消融或SBRT：一是坚决拒绝手术；二是吃不消手术。消融现在很热门，许多医院在大力推广，但我总觉得存在一些其他因素在里面，因为消融有两点无法完全解决：一是病灶有没有完全灭活无法评估；二是病灶疤痕区域肿瘤有没有复活无法评估。消融的推广也有两个关键之处：一是因为创伤小恢复快无需全麻很容易在医生的建议下授受；二是宣传越小的越效果好极容易过度消融。当然对于是否能够耐受手术切除，这在不同的医生会有不同的说法，但个人的经验是：在微创时代，肺外周的病灶楔形切除，只要能耐受全麻能能耐受手术！因为手术时间短、胸壁肌肉离断少、整体创伤很小，肺功能的损失很少，而病灶的去除肯定比不管消融或SBRT更彻底，因为手术是将它整个切掉了的。

前言：现在同一家人都检查出肺癌的例子越来越多，而且还会是父母与子女均肺癌。今天分享的个家庭就是2024年1月时父亲因多原发肺癌由叶建明团队在杭州市第一人民医院吴山院区（杭州市肿瘤医院）予以实施了手术，结果间隔9个月他女儿也查出肺结节，叫我看了也是考虑多原发肺癌，也来杭州市第一人民医院湖滨院区接受了我们团队的微创手术。难道肺癌会遗传？怎么父亲患肺癌，多原发，女儿也患肺癌，也多原发呢？（一）父亲的简要病情：（详情点击链接：病例分享（2024.1.15）：肺结节没症状就不管，又错了！——这位结友是多发癌！有的典型，有的难定）患者，男性，检查发现肺结节2年余入院。关键影像如下：右上中叶后段结节，基本上实性，有血管进入、表现不平、轮廓较清，灶内密度显得有些杂乱。右上叶前段囊腔灶，囊壁较薄，相对较散，不是很像恶性。右下叶混合密度结节，轮廓与边界清，中间有空泡征，有血管进入并异常增粗，是典型恶性的。手术病理右上叶前段是纤维组织增生、碳沫沉积伴淋巴细胞浸润；后段是浸润性腺癌，腺泡型80%，贴壁型20%；下叶是浸润性腺癌，贴壁型70%，腺泡型30%。淋巴结共清扫了18枚，均为阴性。（二）女儿的病情（28岁）：病史信息：主 诉：发现左侧肺部阴影11天。现病史：患者11天前于杭州某医疗机构体检，行胸部CT提示“左肺上叶多个磨玻璃结节，两肺多个小结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗，今为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。影像展示与分析：左上主病灶出现，磨玻璃密度，离胸膜近但仍有间隙。整体轮廓与边界清，有胸膜间隙征。蓝色箭头示胸膜间隙征，红色示整体轮廓与边界清。有小血管走向病灶。黄色箭头示存在细支气管扩张与截断的样子，微小血管进入病灶。中间有点状高密度，轮廓与边界很清楚，胸膜间隙存在（说明不似炎性，炎性离得这么近，容易因水肿或胸膜反应导致两者之间间隙消失）。病灶轮廓与边界清。病灶边缘区域也是磨玻璃密度。红色箭头示次病灶，密度淡而小；绿色箭头是术前定位的标志。临床考虑：患者年轻，未婚有对象，接下来会要考虑结婚备孕。主病灶是非常典型恶性范畴的，但实性占比少，基本仍是磨玻璃密度，整体轮廓与边界清，有血管征、有细支气管扩张与截断征、有胸膜间隙征，要考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。次病灶密度淡，又小，本来是没多少风险的。但若主病灶考虑切除，那么次病灶也可考虑同时顺带切了。其实之前我还有些犹豫次病灶要不要切。因为主病灶很靠边，切除只损失很少的肺组织，而解除了近些年的风险。但若次病灶也切，由于它离肺表面相对远一些，切除范围反而较次病灶要大点。而患者年纪轻，目前已经有两处，此后再检出新的病灶的概率仍比较大，或许次病灶先留着以后再说也不影响。但经过科室讨论，大家认为：1、同侧次病灶也是能楔切的位置，虽然切除的组织稍多于主病灶，仍可考虑；2、此后也不是必定左侧再长新的，那样的话，次灶留在体内并不合适；3、留着心理上仍有不安与焦虑，总觉得有个定时炸弹在体内似的，于日常生活不利。所以最后经过与患方商量后还是两处均切了。最后结果：杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术。单孔胸腔镜下左上叶部分切除（两处）。主病灶切面灰白，密度不均，质较硬。次病灶也显灰白，包膜不明显，质稍硬。术中快速切片示均为肺泡上皮增生活跃伴异型，间质较我淋巴细胞及中性粒细胞浸润，贴壁生长为主的腺癌高度可疑。常规病理示：主病灶浸润性腺癌，腺泡型70%，贴壁型20%，乳头型10%；次病灶微浸润性腺癌。（三）感悟：肺癌会遗传吗？为什么父子同患肺癌的情况这么常见。2022年版的国家卫健委肺癌诊疗指南中是这么表述的：肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。Matakidou等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的相对风险率为1.84（95%置信区间：1.64～2.05）；林欢等报道了633例的肺癌家系调查，家系中有1个肺癌患者的调整比值比为2.11，2个以上的肺癌患者调整比值比达到4.49。在非吸烟者中则为1.51（95%置信区间：1.11～2.06）。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态性均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。可见直接遗传的说法是不成立的，但可能存在遗传易感因素，对环境致癌物易感。当然我认为，现在的肺癌发生率太高了，来源于广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布的一项研究数据：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括5452名男性和6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。普通人群的肺癌检出率居然高达1.7%！所以早期肺癌现在是常见病！在同一家庭中出现夫妻或父子等都查出的肺癌的概率自然也就增加了。

前言：肺实性小结节到底是不是恶性，我一般都是建议病灶小时再观察随访下，看有无进展再决定。但若已经随访，确实有所变化，但变化又不大，这时候还是会良恶性难以确定，对于手术与否会比较犹豫。如果激进一点，位置还好，切了也无所谓，至少明确诊断也解除反复随访的焦虑不安；但若位置不太好，则就更纠结了。本来PET-CT是很好的鉴别良恶性的检查方法，但其实在实际工作中，PET代谢不高或轻度增高的也会是浸润性癌，PET代谢增高的也有肉芽肿性炎的，仍难以完全准确。今天分享的的这个病例有些纠结。基本信息： 男性 35岁 。第一次问诊：2022.12主诉：发现肺结节3年。现病史：3年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。希望获得的帮助：主要问题就是，这三年多以来右下肺那个实性结节大小没什么变化，但是之前两次结节看起来圆一些，最近两次那个结节看起来周围有毛刺分叶样，有医生说这个特征不好，所以想咨询一下专家。影像展示与分析：2019年时的报告，提示右下叶背段直径约5.3毫米小结节状密度增高影。当时右上胸膜下有微小实性结节，宽基底与胸壁接触。右下叶结节实性，边缘较光滑，轮廓较清楚。2021年7月时右下病灶较前似乎密度显得高点，边缘光滑，更像良性点。到了2022年5月，右下结节好像又小了点去。2022年11月时冠状位见病灶边缘较为平直，缺乏膨胀性。矢状位见病灶类三角形，而且没有膨胀感，也无收缩力。右上病灶仍是微小实性结节，边缘较为光滑。右下病灶当时轮廓清，密度高，边缘膨胀性不强，收缩力不明显。我的意见：左下叶5月份说的磨玻璃结节我觉得不确切，太淡也不明显，有些牵强了。好在11月份复查没有报了，我们暂且不管它。右下的结节密度高，边缘凹陷没有膨胀性，毛刺也不明显，边上有血管走行，但与病灶贴着，没有转弯或进入，总体密度过高，加上右上叶也有小结节实性的，况且随访对比也无显著进展，所以此灶基本上考虑是良性的，风险低，能年度随访复查。应该是慢性炎或淋巴结可能性较大。以上意见供参考！第二次问诊：2024年10月疾病描述：之前在叶医生出已咨询过，本次复查后焦虑，麻烦叶医生再看一下。5年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。两年前已咨询过叶医生，叶医生给我吃了一个定心丸，然后继续复查。2023年复查时显示未增大，今年2024年复查显示有增大，一看这个结果就有点焦虑，这边医生建议做个增强ct，麻烦叶医生再帮助看一下，下一步应该怎么办？希望获得的帮助：每年均复查一次，本次复查显示有增大，不知是否有风险？应该怎样办？谢谢叶医生。影像展示与分析：右下病灶出现，实性，边上有血管经过，紧贴着病灶。病灶边上有扩张的细支气管；边上有少许磨玻璃成分；表面有浅分叶，密度高，整体较之前有膨胀性些。微小血管进入；表面不是太光滑，整体较圆，感觉有膨胀性。病灶边上有空腔样征，是不是支气管扩张？但这种围着病灶一圈的，好像不能用肿瘤的牵拉收缩导致来解释，不似有这么明显的收缩，否则胸膜怎么不牵拉凹陷呢？所以局部支气管扩张伴痰栓或支气管来源的鳞癌之类也是可能的。实性以及边上小空腔样征。边缘区域也有小空腔征，病灶实性。右上结节一直没有明显变化进展。下叶病灶边缘略显毛糙。我的意见：右肺下的这个病灶跟2022年比，确实有所增大，感觉也有点鼓鼓囊囊的感觉。感觉有浅分叶，但是边缘是光滑的。这么小的病灶增强CT可能价值不大，两种可能：1、恶性肿瘤中的鳞癌，也可以表现为缺乏收缩力，而且病灶邻近有细支气管扩张，来源于细支气管也是可以解释的；2、局部支气管扩张伴有痰栓，也有可能会增大。我倒觉得最好做一下petCT，如果有代谢增高就切了它，如果代谢没有增高就4个月到6个月再复查一下再决定。上叶胸膜下的实性结节没有膨胀性，考虑是良性的。意见供参考！后续再回复：你这个病灶我刚才又从2019年起的都看了一遍，确实在2022年时的是较之前显得小点，边缘更平直点的，而今年这次的也确实膨胀性又明显些。所以会大小有变化的话，感觉与恶性又不太符合，若是淋巴结反应性增生则更能解释。但主要不是太放心，仍建议过几个月复查下PET较为稳妥，代谢不高再随访，代谢增高，管它是不是恶性都局部切了，这样安心。感悟：肺实性小结节的判断有些难，关键是这种表现不太典型，用良性或恶性都不能能够很好解释的结节。对于此例来说，我是之前倾向良性是因为实性、小，随访略有缩小，缺乏膨胀性与收缩力。但再随访后确实有增大了，而且也有一些用良性无法解释的表现，基于这样边缘部位的位置，其实应该单孔局部切了化验更为稳妥些。良性的也不后悔，因为真恶性，这种密度放着是担心的，睡不踏实的。

前言：过度手术到底是什么？给不必开刀的患者开刀？给可开可不开的人开刀？给本要开刀的人开早了？给本可做小的手术做大了？或许都算是，又或许都是相对的。因为人体是复杂的，疾病也是复杂的，医生的知识掌握与理念是不一样的，而且疾病的转归与发展又没有办法百分之百来判定，所以其实是相对而言的。前段时间有位患者已经90岁了（虚岁，实岁是89岁），检查发现的肺结节，对比一年前不管范围与实性成分都有进展，该怎么办呢？随访吃好喝好，还是选择立体定向放疗或消融，抑或手术？我们来看看他的情况。病史信息：主 诉：发现双侧肺部阴影8年余。现病史：患者8年前体检行胸部CT发现双侧肺部阴影（具体报告未见），其中右肺阴影恶性考虑，当时穿刺未取到癌组织，基因检测提示EGFR突变，予凯美纳口服靶向治疗。三年余前复查胸部CT提示两肺上叶不规则条片状高密度影，较前右侧病灶局部密度稍增高，考虑病情进展，停用凯美纳，2021.3.7开始行放疗，靶区：右上肺病灶，剂量：PTV48Gy/6F，8Gy/F。后长期随访复查。半月前于当地医院体检，行胸部CT提示：两肺上叶不规则条片状高密度影，较多次前片相比范围增大、密度增高，另左肺上叶病灶混合磨玻璃密度成分增加，考虑肿瘤性病变可能；两肺纤维增殖灶考虑，较前相仿；动脉硬化；纵隔多枚小淋巴结；两侧胸膜局部稍增厚；附见胆囊结石、慢性胆囊炎。患者目前无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予重视，未进行治疗。现为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。   高血压病史20年余，最高血压160/100mmhg，服用缬沙坦氨氯地平片（百邦）1/2片#qd，自述血压控制良好。   糖尿病病史10年余，服用格列吡嗪控释片（易希）5mgqd，盐酸二甲双胍片0.25gqd，自述血糖控制良好。影像展示与分析：下面是2024年10月份的影像：右上肺野斑片状实性密度影，即是2021年时放疗过的部位。左上病灶出现，密度较淡，靠胸壁较近。有条状密度增高影，旁边有磨玻璃密度成分，整体轮廓较清。中间有空腔征，整体轮廓较清。有小血管进入，边缘不平，欠光滑，整体轮廓清。血管进入病灶，病灶边缘毛刺，中间空腔。邻近胸膜似有影响；灶内多空腔；有血管进入；有磨玻璃成分；整体轮廓清，表面不平，感觉有一定收缩力。灶内有实性成分，尤其空腔壁的部分密度较高。细毛刺明显，密度杂乱，进入的血管异常增粗，整体轮廓较清。密度杂乱；血管异常增粗穿行；细毛刺征典型；灶内空腔征，胸膜有所牵拉影响。边缘不平毛刺很典型，而且是细而锐利的毛刺，灶内空腔征明显，内壁不平，整体轮廓清且有收费力。实性成分明显；细毛刺明显；边缘不平毛糙与毛刺明显。杂乱密度，细毛刺典型，轮廓清。边缘区也是表面不平，密度显乱。细毛刺与空腔，分叶明显。边缘区也有血管穿行其中，毛刺仍明显。临床考虑：1、患者到杭州市肿瘤医院肿瘤马胜林教授领衔的肿瘤多学科联合门诊就诊，包括影像科、放疗科、胸外科以及肿瘤内科、中医科等诸多专家共同探讨阅片，并将影像与1年前检查的对比，发现右侧病灶较之前范围缩小好转，左侧病灶较前范围扩大，实性成分增多，有较为明显的进展。考虑左肺为浸润性腺癌，而且包括较差分化的亚型可能性大，因为混合密度病灶在较短时间内会进展，说明风险还是比较高的；2、右侧已经做过SBRT治疗，且控制良好，对比影像无较去年有缩小好转，说明疤痕开始有挛缩，至少说不上肿瘤有复发或进展。左侧病灶范围相对较大，放疗也可考虑，但也存在放射性肺炎与相关损伤的可能性；由于位置靠肺外周，如果单孔胸腔镜下能将病灶完整局部楔形切除，在全身条件允许的情况下，应该不单能取得病理结果，并利于必要时送基因检测及PD1检测，当然辅助治疗这么大年纪一般也不考虑；3、患者声音洪亮、精神饱满、平时胃纳佳，活动耐力并不差，虽有高血压与糖尿病，但控制良好，家属与患者自身也对手术有较经意愿。最后由多学科讨论决定建议其争取单孔胸腔镜下楔形切除。最后结果：患者入住杭州市第一人民医院湖滨院区，由叶建明团队予以实施单孔胸腔镜下左上叶部分切除术。手术顺利，术后第一天拔除胸管，术后第二天复查胸片余肺膨胀良好，术后第三天出院。，时长00:12上面的视频是这位患者手术中的场景标本镜下观，见胸膜表面皱缩，质较硬。标本表面观，切下后见病灶质硬，表面胸膜皱缩，有收缩力。剖面灰白，无包膜，贴近胸膜。常规病理示：浸润性腺癌，贴壁30%，腺泡型60%，乳头型5%，微乳头5%，可见气腔播散，未累及脏层胸膜，切缘阴性。术后第二天复查胸片，左侧余肺膨胀良好，未见明显积液或肺不张。感悟：肺癌手术的年龄边界到底在哪里？我们平时经常听患者家属讲，也有医生讲，患者年纪大了，吃不消手术，选择或建议保守治疗。那么到底多少年纪算是大了，不能手术呢？在2022年版的国家卫健委肺癌诊疗指南中，有关肺癌的手术禁忌证是这样表述的：可见确切几岁不能接受手术只在于：1、75岁以上且颈动脉狭窄大于50%；2、75岁以下且颈动脉狭窄大于70%以上；3、相对的80岁以上不能做全肺切除。在《老年肺癌外科治疗中国专家共识》中，有关年龄的表述是这样的：80岁以上的手术选择往往要经过多学科综合会诊评估决定，85岁以上的老年肺癌哮在有替代治疗方法的情况下应更加慎重地选择是否授受外科治疗。其实也并没有将手术的选择完全封死。个人一直认为如果是基于传统开胸手术制定的不宜手术的年纪或相对来说创伤较大的，而在微创胸腔镜时代，对于单孔楔形切除来说，本身创伤不大、恢复快、手术时间短、肺组织切除也不多，只要能耐受全身麻醉就几乎能耐受手术。关键仍是手术带来的创伤与随访可能导致的疾病进展两者之间如何权衡的事。在今天分享的这个病例中，如果与去年时相比，病灶稳定，则这么大年纪，再随访几年到了再进展后消融或SBRT仍也可以，但他确实较一年前有明显的密度增高以及范围扩大，可惜当时的外院拍的片子电子版的我没有留下资料。术后病理也表明有5%的微乳头成分，确实说明是有较大风险的。在生理年龄没有90岁，日常活动耐力比较良好的情况下，采取这的的“过度”手术或许仍是相对较好的选择。

前言：网上肺结节科普多怎么说的都有、线下看诊医生意见又不一致、自己又特别纠结，查出肺结节，如果结节较小，良恶性不确定，不同医生意见相佐，很容易就陷入无比的纠结与困惑中去。今天分享的这位结友才30岁，查出肺结节，没有症状，病灶也不大，良恶性又不确切，从她的网络问诊经历来看，已经问过影像科3次，胸外科7次，到我这是第11次在好大夫在线的问诊了。到底该不该手术？我们来瞧瞧她的情况，以及该如何来考虑决策。病史信息：基本信息： 女性，30岁。问诊经历：医学影像科：3次胸外科：7次疾病描述：肺结节复查，2023年一月第一次发现6.8mm混合密度肺结节，四月六月做ct没变化，12月再次随访无明显变化，2024十月份再次随访请医生帮我看看是否发展，同一医院做的。希望获得的帮助：密度大小是否变化，还可以随访吗？影像展示与分析：先看不同时间段最明显层面的影像：2023年1月首次发现时即是混合密度，大部分是实性的，中间部分密度稍低像磨玻璃，离叶裂较近，整体轮廓较清，表面欠平整。2023年4月复查没有显著变化，但表面是不平的，密度也是显得杂乱的。2023年12月再复查，进展倒是并不明显，但边缘似有小棘突状，叶间裂似乎有点牵拉。2024年10月复查仍无明显进展，表面不平，叶间裂有所牵拉。再看连续层面的影像：病灶现出，密度较高，贴着叶间裂。叶间裂有牵拉，有微小血管进入病灶，灶内有小空泡征，密度整体显得较高，轮廓清楚，瘤肺边界清。表面有小棘突或毛刺样征，密度显得杂乱。轮廓清，小空泡征明显，密度较高，基本上是实性。边缘区密度较淡。冠状位实性位小空泡征的样子，与叶间裂之间有小条状相连，整体轮廓较清，空泡壁厚薄不均。矢状位沿着叶间裂略显长条状，靠叶间裂侧密度较高，边上的低密度管道状像细支气管，横断面的上小空泡是扩张的细支气管吗？矢状位上看收缩力不明显。我的回复：左下叶背段小结节，虽然较小，但密度不低，大部分是实性成分，且表面不光滑有小棘突状、邻近叶间裂，并有细条状连到叶间裂，中间有小空泡状，随访持续存在，虽然矢状位上看不太像恶性，但综合考虑仍是肿瘤性质的可能性大。对比各次病灶本向说不上显著变化，但我的意见倾向近期找时间单孔胸腔镜下局部切了为妥，原因如下：1、性质考虑恶性，而这种实性占比较多且表面不平的，容易是浸润性腺癌腺泡或乳头型，微浸润性腺癌或原位癌的可能性小些；2、冠状位与矢状位上看，病灶紧贴叶间裂，这种实性成分的早期肺癌贴着胸膜是存在一定风险的；3、位置在边上，能楔形切除，肺功能损失少，手术风险小，恢复快，去除病灶不单是明确诊断，还是有效的治疗手段；4、随访到明显进展，切除的范围相对可能要考虑更多一点，那这种推迟手术并不划算；5、实性为主密度的，即使仍随访，也等不了太久，但风险却有增加，权衡之后随访是不划算的。意见供参考！感悟：其实肺结节较小的时候或影像表现不够典型的时候，要医生定说良性或恶性并无法很准确。但我一直宣扬的理念是：当良恶性不太能确定的时候，换个角度看问题，从风险高低以及随访与手术的利弊对比权衡方面来考虑是否要手术。本例由于贴着叶间裂，随访无钙化纤维化，也无显著进展，边上也没有卫星灶，至少不是普通急性的炎症，慢性炎或肉芽肿或增殖灶也是有可能的，但肺癌的可能性也当然有。而若真是肺癌，这样的密度、位置与形态，继续随访是存在风险的，即使再随访进展后再开预后差不多，但谁能保证肯定一样呢？毕竟密度高而且紧贴叶间裂。而且从进展后需要切除的范围，以及切除后若已经浸润性腺癌心理要承受的压力来讲，也是不同的。现在争取局部楔形切除，即使是良性不也是很好吗？

前言：现在多原发癌真的常见，也不知道为什么，到底是哪些因素导致动不动就得癌症？前段时间门诊来了一位患者，她说4年前曾因左侧肺癌在某省级医院手术过，3年前又发现胃癌做了手术，今年6月份在某省级医院检查又发现右侧有磨玻璃结节，医生又告诉她可能是肺癌！真的崩溃了！她还开过胆囊切除、子宫切除，身体怎么就不断出问题？我们来看看这位倒霉的结友的情况。病史信息：主诉：发现右侧肺部阴影3月余。现病史：患者3月余前于某省级医院行胸部CT检查提示：右肺上叶前段磨玻璃斑片影，较前稍增大，考虑早期肺腺癌可能；左肺下叶两个磨玻璃小结节，较前相仿，考虑AAH可能。自诉偶有咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时未予重视，未进行治疗。5天前患者为复查于杭州市肿瘤医院就诊，复查胸部CT提示：左上肺术后改变，术区瘢痕，伴少许纤维增殖灶，胸膜增厚；两肺多枚结节；两肺散在纤维增殖灶；冠脉走行区致密影，钙化斑块形成考虑。患者现出现乏力，右侧腰背部酸痛，偶有咳嗽咳痰，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便频繁，大便不成形，2-7次/天，偶服蒙脱石散，体重近期无明显变化。有高血压病史3年余，最高血压180/95mmhg，口服厄贝沙坦片（安博维）0.15qd治疗，自述血压控制良好。既往史：有高血压史如前述；有类风湿性关节炎40余年，否认冠心病、脑梗等心脑血管病史,无糖尿病、甲亢等内分泌疾病史,无肺部疾病、肝病、肾病等疾病史，无肝炎，结核等传染病史。手术及外伤史:31年前因子宫肌瘤行子宫切除术；21年前因胃癌行胃大部切除术；21年前因胆结石行胆囊切除术；4年前因肺结节行左肺叶部分切除术。影像展示与分析：先来看2024年6月某省级医院的影像：‘这个病灶是混合密度，边缘毛糙有细毛刺，毛刺较锐利，灶内有细支气管通气征，整体轮廓较清。如果之前也有在的，则基本上肯定是肺癌，而且至少是微浸润性腺癌。再看2024年10月在杭州市肿瘤医院复查的影像：病灶出现，表面不平分叶状，有异常增粗血管贴着病灶，整体轮廓较清，看着非常不舒服。毛刺明显，灶内小血管走行，表面分叶，轮廓清楚，瘤肺边界清。细毛刺典型而锐利；灶内有实性成分；整体轮廓清，灶内细支气管扩张通气。上图明显感觉到收缩力，月牙铲征以及灶内细支气管扩张、锐利短细毛刺，整体轮廓与边界清，很典型恶性。病灶较小了些，但给人感觉收缩力仍强，细支气管有扩张与截断。边缘区小片状，但仍有收缩力与边界较清。条索区域了，仍有毛刺征，纵隔侧有轻微胸膜牵拉。边缘区磨玻璃条状，也有毛刺样征。临床考虑：1、病灶性质：右上叶混合密度结节，随访持续存在，结合外院描述较前是有增大的。影像表现上有以下特征：（1）密度：混合磨玻璃密度；（2）边缘：细毛刺明显，表面不平分叶；（3）灶内：密度略紊乱，有血管穿行与异常增粗；（4）收缩力：细支气管扩张，月牙铲征可见，纵隔侧胸膜牵拉；（5）整体：轮廓清楚，瘤肺边界清，随访持续存在。所以基本上至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主伴少许中分化成分。2、手术事宜：患者左侧手术过，此灶仍大部分为磨玻璃密度，实性成分仅为穿刺血管以及靠纵隔侧少许偏高，符合指南亚肺叶切除的指征。不管从妥协性抑或病灶恶性程度来讲均可以考虑单孔胸腔镜下右上叶部分切除，前段切除与楔形切除均可，但个人一直不太主张推广肺段切除，因为楔切如果不够（第12组淋巴结有转移），那么段切也是不够的。最后结果：与患者及家属充分沟通后，考虑选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除。病灶切面灰白，没有包膜，与周围正常组织界限不清。术中快速切片示腺癌，呈贴壁状生长。常规病理示：微浸润性腺癌。感悟：现在的癌症为什么这么多，到底致病的因素是什么？我之前分享过自己的观点，今天由于此例又是多原发癌，既包括多原发肺癌，也包括多脏器多系统的症状。所以再分享一遍：1、致病原因之官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。2、真实世界原因推敲：真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源（孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品、各种食品添加剂等总体上工业化的发展带来的生活方式与饮食等的变化可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！3、能否预防的考虑：肺结节的原因未明，所以没有确切的科学的、好的办法来预防它的发生。我们能做的主要是定期体检以期早期发现肺结节，并跟踪观察随访对比它有没有变化，如果进展并有风险了则要及时干预处理。虽然前面讲的是肺癌，但症状或许不同器官有类似的致病因素的，所以仍可以这样来考虑。

前言：体检查出肺部结节，看了不同的专家医生，给出的意见不一致，这是很常见的情况。一方面说明医生观念理念不同，另一方面也说明疾病的复杂性，当然更说明医生看病是很难标准化流程化的，人体是复杂的，简单的将医疗归于服务行业，等同于买卖关系是不现实的。作为临床一线的医生，我们该如何来分析与决策这种不太确切的、有争议与不一致意见的肺结节？考虑与权衡的重点是什么？我们不断分享病例，就是希望在这些方面能给别人一点借鉴，至少发出自己的意见与观点。今天分享的这个病例也是网络问诊的，看过多位专家，意见不同，结友比较困惑。病史信息：基本信息： 女性， 69岁 。主诉：查体发现肺结节11天。现病史：患者于2024.10.07就诊于某医学院附属医院行胸部CT检查示 1、双肺轻度支气管炎；右肺下叶肺大泡；2、双肺多发微小结节，建议随诊复查；3、左肺下叶可疑实性密度结节影，请结合临床3月至6月随诊；4、主动脉及冠状动脉管壁钙化斑块。目前患者无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀，今为求进一步诊疗来诊。当时体检中心给他打电话的时候那种终于联系上了的语气，让他很担心，在体检医院找胸外科医生看了，建议三个月复查 CT，不放心的话到时候可以做增强 CT。他不太放心，又到工作地方挂了个专家号，那边建议做 pet 和穿刺，但是说位置不适合穿刺，说对方量的 1.4cm，建议做 pet，说的很严重。所以他现在有点不知道怎么才好了。患者有家属做过肺结节手术，从公众号上知道了叶主任，所以前来咨询。希望获得的帮助：想让医生给仔细看一下 ct 片子，扫描二维码可以转发电脑。想知道报告里给出的结节大小准确吗？高危可能性大吗？后续有什么建议？影像展示与分析：先来看两肺多发病灶的情况：右上轮廓稍模糊结节，更像少许炎性改变。胸膜下微小结节，轮廓较清，才1-2毫米，可供分析的影像特征太少，反正先随访。胸膜下结节两处，也是密度较高，边界较清，但还很小。右上混合密度结节，有血管进入，有实性成分，磨玻璃部分轮廓与边界清，与恶性较为符合，浸润性腺癌可能性较大点。当然由于首次发现，先抗炎后再复查更为稳妥些，有时炎性也会边界较清的。左上叶磨玻璃结节，密度稍不均，有部分偏实性成分，表面不平，轮廓与边界清，似有微小血管进入，恶性范畴的可能性大些。右上叶磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，不典型增生或原位癌可能性大。右中叶条索状病灶，考虑慢性炎或纤维条索；右下叶胸膜下微小磨玻璃结节，有微血管征，轮廓与边界清，不典型增生可能性较大。右下叶囊腔型病灶，囊壁较薄，内部有分隔，囊腔型肺癌不能完全除外，但肯定要先随访起。右下另处囊腔灶，灶内有血管穿过，整体小且囊壁薄，再观察下。左下实性结节，明显有膨胀感，边缘虽然光滑，但给人感觉不舒服，恶性的可能性大些。再看左下主病灶连续层面与重建影像：冠状位见病灶与周围结构有间隙，说明不像炎性，如果是炎症，挨这么近，一般会搭牢的。矢状位病灶膨胀感不如横断们与冠状位明显，但东西是实性的。轴位病灶实性，分叶，膨胀！病灶表面不平，有浅分叶，与膈肌之间有间隙。与膈肌之间间隙明显，病灶实性，膨胀性明显，边缘相对较为光滑。病灶浅分叶，膨胀性，周围有很淡的磨玻璃密度似的，这可能是检查时屏气屏得不太好的关系，不太符合混合磨玻璃结节的样子。整体感觉较圆，膨胀性是明显的。膈肌有点被它顶过去的样子。上图层面相对最大，感觉鼓鼓的。边界与轮廓清。上图显得膨胀感欠了点，但分叶与表面不平是明显的。边比较为平直，密度仍实。感觉两处不同的中心，如果连续层面看，应该是病灶不平的关系，与膈肌间仍有间隙，密度是实性的。边缘区域的样子。纵隔窗见病灶实性密度，与膈肌间有低密度线状间隙。病灶密度稍不均。较为边缘部分的纵隔窗样子。我的意见：两肺多发小结节，大部分是实性微小的，没有临床意义，只需随访；部分是淡而小的磨玻璃结节，也意义不大，能常规年度随访。主病灶则在左下叶近膈面处，此灶实性，有膨胀感，表面有浅分叶，但邻近膈肌与胸膜，未见明显胸膜牵拉，说明收缩力不明显。总体轮廓较清，没有卫星病灶，也无周围炎性渗出性或磨玻璃成分。此灶定要说良性或恶性，仍不能定。符合良性的是：边缘较为光滑，缺乏收缩力，未见血管征；符合恶性的是：有膨胀性与浅分叶，周围清晰不似普通炎性。但我们若换个角度来看问题：此灶若确实是恶性，那是实性的肺癌，随访是有风险的；若确实是良性，若予以单孔胸腔镜下局部楔形切除对肺功能影响并不大，手术风险也低，既能明确诊断又去除了病灶。也就是说：事实上恶性再随访存在风险，而事实上良性切了影响不大，手术的利弊权衡是利大于弊的（当然若确实是恶性，又做了手术，当然更是应该的）。所以我的意见：倾向恶性点，建议微创手术。如果对手术比较抗拒，也可适当口服抗炎治疗10-12天，之后间隔6-8周复查下增强CT或PET-CT（PET更有价值点）再决定也是可行的。意见供参考！感悟：两的囊腔灶目前不太确定，磨玻璃灶轮廓清楚边界清，多是肿瘤范畴的可能性大，但除了右侧混合密度那处以外，其他的风险低能随访。关键是主病灶在左下叶这处，这才是目前要重点考虑的。如果此处是恶性而且恶性程度较高，那么其他那些根本不需要管，因为决定预后以及是否中期或晚期的关键是左下主灶。从膨胀性、浅分叶、胸膜间隙征等许多特征来看，我是考虑大概率是恶性的，而且两肺微小的会不会可能是此灶的转移也难说。但毕竟是首次发现，时间还短，谨慎抗炎后短期随访，几周或1-2个月左右的时间也不至于影响预后，真如果恶性程度很高，也不是急在几周内的事。但短时间随访无好转（这种可能性大得多），还是要及时取得病理依据的。从实用与马上明确并指导后续治疗来讲，我是非常倾向直接行胸腔镜下探查及左下叶部分切除，术中送快速切片来明确的。当然如果术前查下PET更好，主要是想看两肺微小的结节是不是有高代谢，考虑不考虑转移。只是微小结节其实也很难反应出代谢是否增高，有时做了PET也无法确定。我总认为，临床医生的决策应该：直接、高效、权衡！

前言：网络咨询让我得以见识全国各地各种不同的医生想法、理念与对患者的沟通说法，真的是千奇百怪，有的我觉得与胡言乱语无异。但却是确确实实让许多结友崩溃与慌恐！我自以为合情合理的观点进行科普，但不敌许多同道乱说一通，或许在某此同道看来，我也是说的不对。但愿几年后我们的理念能够一一验证是对的，包括但不限于：1、磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，需要单独出台针对磨玻璃肺癌的诊疗指南；2、只要是纯磨玻璃密度，不要管它病理是不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌，还是浸润性腺癌，都是切了就是治愈；3、磨玻璃肺癌致病原因未明，多发常见，不能追求一网打尽，而要抓大放小；4、消融是局部治疗手段上对手术的有益有效的补充，但一是病灶有没有完全灭活无法评估，二是消融区域有没有肿瘤复活没法评估，所以不能过于积极推广，尤其是磨玻璃小结节的；5、没有高危亚型的早期肺癌，不管是否为磨玻璃还是实性密度，能楔不段，能段不叶。早期肺癌存在“真早期”与“伪早期”之分，不管手术方式、术后辅助治疗给予与否和复发转移与否均与肿瘤本身是否真早期有关，和其他相关性不密切，多切或予以辅助治疗只是延长无复发生存，但不能治愈“伪早期”的肿瘤；6、肺结节手术与否不应该只看是否恶性范畴，而是要看风险高低，若密度纯、随访无进展，并不一定要尽早手术，延迟到有进展再干预不影响预后等等。今天分享的这位结友，之所以将她的病例进行分享，并不是结节有多难，而是当地医生的某主任医师的言论真的惊到了我！病史信息：基本信息： 女性，34岁。问诊经历：胸外科：8人次医学影像科：5人次呼吸与危重症医学科：1人次疾病描述：患者2019年体检发现右肺中叶结节5mm，2021年检查是4mm，2022、2023年是7mm，2024是9mm,有22-24的电子影像。这几年血检癌胚抗原都是好的。结合2022、2023、2024三年电子影像，结节的变化见病历资料，目前无其它不适症状，为明确诊断及进一步治疗前来就诊。曾分别前往某省人民医院，某省肿瘤医院就诊，目前在吃中药。希望获得的帮助：1.能判断结节大概到了哪个阶段？现在需要手术吗？怎么切除？可以消融吗？影像展示与分析：先看2022年8月主病灶：右中叶磨玻璃结节伴血管征，表面不平，灶内有血管穿行。局部放大见血管穿行明显，也似见细支气管截断的样子，整体轮廓与边界清。病灶贴着叶间裂，叶间裂有牵拉影响。再看2023年9月时的主病灶影像：病灶与前相仿，当然没有好转，也说不上进展。再看2024年9月的影像：上叶有淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，中间有小空泡，考虑是不典型增生或原位癌之类，没有实性成分。主病灶表面不平，有小血管征。叶间裂牵拉影响。冠状位病灶的样子。局部放大边缘毛糙不平。局部放大叶间裂处。再看主病灶2024年9月最近的连续层面：病灶出现。有小血管进入，整体轮廓与边界清，表面不平。边缘毛糙，欠光滑，有细支气管通气征，有短细毛刺征，有血管进入，整体轮廓与边界清。边缘毛糙，血管弯征，短细毛刺征。中间有空泡征，表面毛糙，微血管进入。细毛刺、少许点状偏实性成分，叶间胸膜牵拉。叶间胸膜牵拉。2022年8月时其他病灶，因为当时有AI找出来的：右上淡的微小磨玻璃结节。右肺微小磨玻璃结节。上叶近叶裂处结节，轮廓清楚，磨玻璃稍不纯。主病灶。右中叶另有病灶也是微小磨玻璃结节，伴小空泡征。右下叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。我的回复：肺部多发磨玻璃结节，红色的是主病灶，密度不是很纯，边缘毛糙，紧贴叶间裂，随访持续存在，考虑微浸润性腺癌可能性大，由于密度不纯以及贴着叶间裂，这处需要微创单孔局部楔形切除了为好；黄色的是微小淡磨玻璃结节，大概是肺泡上皮增生，近期风险小，不需要同期全部切除，很边缘部位的也可以顺带切了。意见供参考！后续交流：患者问能不能首选消融，这是网络问诊或者门诊时很常见的问题。但是我们看肺癌诊疗指南，或者各种不同的专家共识，手术都是早期肺癌首选的处理措施。立体定向放疗或者消融是不适合手术的患者，主要是全身情况或者心肺功能不能耐受手术，以及各种原因坚决拒绝手术的考虑。我个人总认为，主要是现在多原发很常见，而致病的原因又不清楚。任何局部干预处理措施都不能够预防后续再长新的结节。消融我一直强调有两个致命的缺陷：1、病灶有没有完全灭活无法评估；2、消融以后的疤痕去有没有肿瘤复活没有办法评估。所以在目前、现阶段，消融不能够作为首选。这位同道的意见真有点奇怪，病灶这么边上，密度是纯磨玻璃，居然说要肺叶切除；更奇怪的是说微浸润性腺癌5年生存率85%，而且解释说100个人在5年后15个人会死掉！这是哪里的数据？卫健委的指南里面都说，微浸润性腺癌完整切除以后5年生存率100%。钱多就是负责？人体一共就5个叶，切了一个就少一个。千万千万要慎重呀！为什么会认为叶切就能够保证绝对不复发，亚肺叶切除为什么就认为会复发呢？2024年版的中华医学会肺癌诊疗指南有学习过了吗？更加让人惊讶的论断又来了！磨玻璃肺结节会遗传，而且还基因传女不传男！哪里看来的？出处在哪里？说出这些观点的居然是当地的主任医师！也是省会城市哟！上图是指南中的说法，微浸润性腺癌如果完整切除，总体5年生存率为100%。感悟：现在科普非常多，医学信息获得的渠道也很多，广大的结友也应该先了解学习肺癌治疗指南，不能够接诊的医生说什么就是什么，因为有的医生并没有与时俱进，更新学习自己的专业知识，甚至有些同道的说法让人感觉信口开河，我们也要选择性的听从，自己也要加以分辨真伪。我个人总觉得，临床的诊疗，不能完全以量取胜，医患双方的充分沟通，尽量讲清楚所采取的诊疗手段的来龙去脉，之所以这样选的原因，和之所以不那样选的道理，或者摆出不同的诊疗方案列出他们的利弊，由患者参与到诊疗行为中来，至少是充分理解知情同意的情况下，这才是应该努力的方向。