杭州市肿瘤医院胸外科科普号

前言：重庆是直辖市，医疗资源也非常丰富并，但今天分享这位结友先是2023年9月份时在网上向我问诊，今年4月则专程夫妻俩从重庆来杭州做靶扫描并咨询肺结节。从重庆忠县到杭州1400多公里，只为面诊当面仔细

前言：所有医生与老百姓都知道考虑肿瘤行穿刺或切除来明确诊断，病理是金标准，相当于国家最高法院。我自己长期以来也都认为术后有病理结果了，按病理分期，该随访随访，该化疗化疗，该靶向靶向就要以了。但近期碰到

前言：我们都知道病理结果的准确性以及分期的准确性是判断肺癌预后以及是否需要辅助治疗的最重要依据。但临床上并不一定总是能做到非常准确，分期不足或病理诊断不一致性是客观存在的！今天分享的这个病例早在第一次查出病灶时就已经是非常典型的浸润性腺癌的表现，延误了治疗，后来到手术时发现有淋巴结转移。但今天之所以拿这个病例为例来说事，我倒不是着重关注延误治疗这事，而是淋巴结转移方面想到的更为严重的事情。不是单一病例，而可能存在一个群体！病史信息：基本信息：男性，39岁。疾病：右肺上叶前段部分实性结节高危；余两肺多发。患病时长：大于半年已就诊医院科室：某国内著名医院胸外科（肺外科）希望获得的帮助：请叶主任诊断，病历描述部分是本地医院给的诊断。22年的Ct是在急诊拍的。影像展示与分析：先看2022年12月时的病灶：右上叶混合磨玻璃阴影，灶内实性成分明显，密度杂乱；磨玻璃部分瘤肺边界清，整体轮廓清楚；灶内支气管扩张，部分似有不完全截断似的；灶内血管穿行，并异常增粗。这是非常典型的浸润性癌表现，不能耽误，不能随访，应该抓紧手术的。可惜当时医院告诉他刚好新冠期间，说过一年就会好了的。再看2024年复查时我截图回复结友的图像：右上病灶没有任何好转，灶内实性成分增加进展，支气管扩张僵硬，血管穿行及异常增粗。没有等来病灶的吸收消失，而是异常典型的浸润性腺癌，并有进展。左上肺尖另有磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低，也是肿瘤范畴的，但目前风险还小，能随访。再来看主病灶连续层面的影像：病灶出现，磨玻璃密度，有血管穿行，轮廓清楚，瘤肺边界清，灶内密度欠均匀。边缘不平有毛刺，灶内有支气管扩张，密度显杂乱，轮廓与边界清。血管穿行明显，表面浅分叶，邻近胸膜略有牵拉。实性成分增多，灶内支气管僵硬，轮廓与边界清楚。实性成分占比较大，与灶内血管分界不清，表面毛刺，轮廓与边界清。上图层面已经基本上是实性密度，根本分不出血管与肿瘤的实性区别。边缘毛糙毛刺，轮廓与瘤肺边界清，风险已经很大了。分叶征，毛刺征，混合密度，实性成分多，膨胀性与收缩力都有。近叶间裂处有牵拉，表面有毛刺，轮廓清。边缘部分也是实性成分占比高，毛刺明显。我的意见：右肺上叶红色的是浸润性腺癌，实性成分已经比较多，建议尽快手术治疗，考虑右肺上叶切除加淋巴结清扫。蓝色的左肺尖的整体轮廓清楚，磨玻璃密度，也是肿瘤范畴的，但目前风险仍低，不典型增生可能性大，先随访。意见供参考！术后反馈病理结果：患者听从我的建议尽快在当地入院并进行了手术，病理是浸润性腺癌，微乳头占5%，腺泡型60%，乳头型15%，贴壁型20%，中分化，有神经侵犯，未侵犯胸膜，也无气腔播散。这不意外，肯定是浸润性的，而且必含非贴壁亚型，实性成分这么多，而且随访进展，有高危亚型在也正常，并可以理解。关键是有第12组一枚淋巴结转移！转移也不奇怪，因为一是不纯且实性成分占比高，二是个头也大。但由此我想到的主要是下面感悟中的问题，值得大家深思。感悟：这位患者年纪这么轻，才39岁，虽然现在无法断定早1年多手术是不是就必定没有淋巴结转移，从而归到更早的1B期。但在影像如此典型的情况下，延误了1年多时间是可惜的，现在是2B期，长期预后可能会有影响。这样的情况不单提示我们的结友查出肺结节要重视，尤其是不纯的，混合密度的绝不能掉以轻心。但他的病理报告示第12组一枚淋巴结转移，而其他的均阴性，揭示了一个更值得我们重视的问题：手术标本切下来后淋巴结取材完整性重要性。患者所在的医院病理科或胸外科还是非常仔细规范的，专门取材并标注出了第12组淋巴结。而在临床实践中，许多时候许多医院并不总是能针对第12组淋巴结专门取材，往往是医生清扫并标注纵隔与肺门淋巴结，以及肺叶支气管根部淋巴结，而病理科取材自己再会取肺叶标本上其他可能有的支气管周围淋巴结。我在想，第12组或第13组淋巴结没有专门去解剖出来并进行病理检查的情况是常见的。包括我们自己也不总是能去专门解剖出肺内各组淋巴结。当然有时并不总是有肺内淋巴结的肿大，或能取到。假定今天这个病例没有取第12组淋巴结，那么分期便是1B期，显然就存在分期不足的情况，是影响术后辅助治疗给予与否的。也会在统计不同分期中治疗效果时干扰影响1期患者的效果、拉低真正1期患者的疗效。当然是否真的显著影响这类真正2B期非小细胞肺癌的长期预后仍不好说，或许待期有检出转移再治疗总体的预后影响不会太大。这有待针对此类分期不足群体的研究，但在现实中几乎是不可能的，因为术后淋巴结没有转移，此后有远处转移或复发，怎么确定转移淋巴结的遗漏是难以实现的。

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与

前言：肺结节是否到了该手术的程度，其实不同医院、不同医生或不同专业真的非常混乱，有对肺结节的认识问题、有潜在的业务需要问题、有患者的焦虑与不安问题等各种因素。但去年与今年，同样是我叶建明看的， 却给出

前言：检查发现肺结节，许多结友都在问能不能不开刀、可不可以选择消融？是不是消融的效果也与手术一样？再加上一些同道不断宣扬超微创、一根针、局部麻醉、可反复消等一堆的好处，确实越来越多的结友选择了消融治疗。但真的消融已经是肺结节治疗手段的首选，是值得广为宣传与普及的吗？我在之前多次写过这方面的微信文章，我个人非常赞同消融是很好的一种局部治疗手段，但我反对过度推广宣扬与无限扩大其适应证。如何选择肺癌的治疗，先看指南，再看共识，最后还要看经验与案例的效果。今天分享的这位结友，在我看来是非常适合的首选胸腔镜微创手术楔形切除即可的病例，但在2022年7月在某大医院接受了消融治疗，可是在随后后随访CT影像中，仍极其怀疑是浸润性癌并已经进展！如果真的延误了治疗，同道们情何以堪？切不能说患者自己的选择，没有相关医生的推荐与利弊说明时突出益处而有意淡化不足，谁会做出不利于自己或有违指南与共识精神的选择？简要病史：患者，女性，74岁。2022年6月发现肺结节与甲状腺结节。2022年7月行左肺结节射频消融，活检病理未取到肿瘤。2022年11月行双侧甲状腺癌根治加右颈淋巴结清扫术。乳头状癌，有淋巴结转移。2023年3月碘131治疗。此后2023年3月、6月、9月以及2024年2月复查。影像展示与分析：先看2022年6月查出时的报告和7月住院消融治疗前的影像：刚要出时的报告示双肺磨玻璃及实性结节影。其中主病灶左肺上叶尖后段，大小约1612毫米。病灶1：左上叶淡磨玻璃结节，密度很低，有血管穿过，整体轮廓较清，如果随访持续存在要考虑肿瘤范畴的，但这种密度的风险不大，能随访。病灶2：主病灶出现，磨玻璃密度，边缘不平，密度略不均。有血管进入，整体轮廓清，表面不平，有毛刺，与叶间裂紧贴，叶间裂受牵拉。血管异常增粗并进入病灶内，灶内有偏实性成分，表面不平深分叶，叶间裂牵拉凹陷。毛刺、偏实性成分、血管征、分叶征、胸膜牵拉征都有，整体密度略显杂乱，轮廓与瘤肺边界清。密度欠均，灶内有小空泡征，边缘部分有点状偏高密度，叶间裂牵拉。叶间胸膜牵拉明显，灶内细支气管扩张，整体轮廓清。边缘区见支气管通气征，叶间胸膜牵拉征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。病灶3：左上叶密度很淡的磨玻璃阴，如果持续存在也考虑肺泡上皮增生之类的广义肿瘤范畴的东西。影像初判断：主病灶是挺典型的浸润性腺癌影像表现，至少是微浸润性腺癌（可能性较小）。诊断时考虑恶性的混合磨玻璃密度、灶内密度不均、血管进入与异常增粗、表面不平分叶与毛刺、胸膜牵拉、细支气管扩张以及支气管通气征等均明显且典型。关键是位置非常好，如果选择单孔胸腔镜下切除该病灶，一是非常方便；二是损失肺组织少；三是取得病理依据并完全去除该有风险的病灶。不利之处主要是上叶另有两处结节位置靠中间，如果一并处理要切除上叶，那就不太划算了。后续治疗情况：患者消融治疗前进行了穿刺活检。病理未取到肿瘤组织。进行了射频消融治疗。消融后随访情况：先看2023年3月时的（也就是消融后8个月）：病灶1：与前相仿。病灶2：横断面病灶呈混合密度，血管征、叶间胸膜牵拉、灶内密度杂乱、灶内血管穿行、边缘毛糙等均仍在，也看不出明显疤痕似的改变。冠状位叶间裂牵拉与毛刺征，灶内有实性成分。冠状位叶间裂牵拉力强，靠叶间裂侧密度高，呈实性。磨玻璃的边缘毛刺明显。你说这实性成分是肿瘤进展还是消融的疤痕？谁说得清？细毛刺非常典型。矢状位也是密度杂乱，表面不平，分叶与胸膜牵拉明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，妥妥的恶性影像表现。病灶3：极淡无进展，但有血管弯征。再看2024年2月份复查的影像：病灶1：结节出现，密度较淡。密度淡但轮廓清，血管穿行。血管穿行明显，灶内血管壁稍显毛糙。边缘区也是轮廓较清。密度淡但边界较清。病灶2：磨玻璃密度，叶间裂轻微牵拉，血管走向病灶。血管进入，毛刺可见，叶间裂牵拉，表面分叶，轮廓清楚，灶内密度杂乱不均。密度杂乱，实性成分较之前明显，灶内细支气管可见，表面不平，叶间裂牵拉。灶内细支气管通气明显，混合密度，实性成分较前明显显得多了。边缘细毛刺也较明显。叶间裂一如既往存在牵拉。靠叶裂侧实性成分明显，密度较高。贴着叶间裂处实性成分明显，密度高。极边缘区密度淡点，毛刺明显。冠状位典型恶性表现，混合不均密度、分叶、胸膜牵拉以及实性成分均明显。密度杂乱，实性成分以及毛刺征。实性成分明显。矢状位难道绿色这条是消融的疤痕吗？病灶处仍是混合密度，叶间裂牵拉凹陷。病灶3：极淡磨玻璃阴影。淡但有血管弯征。密度甚低。微小血管走向病灶。影像再考虑：病灶1与病灶3几乎没有进展，密度很低，风险小。主病灶一开始就是典型浸润性癌的表现，消融治疗后无明显好转，病理也未取到。将2024年2月的与之前的对比，病灶密度是有增加的，风险是增大的，尤其贴着叶间裂处密度甚高，如果这是肿瘤发展的关系，那有侵犯胸膜从而胸膜腔种植转移的风险！患者就诊的消融的医院是建议她继续半年复查！如果病情真的延误了，这种边缘部分能楔形切除的浸润性癌病灶弄成种植转移的话，情何以堪？我的意见：左上叶共有较明显的病灶三处，其中两处密度淡，但第1处有血管穿行，不过肿瘤成分密度低，穿行血管无异常增粗，灶内也无明显分支发出；第3处密度淡，2024年的与2022年消融前的比，似乎这两处密度均略有进展，但也说不上显著。第2处是主病灶，当时就是不太纯的，或者更符合混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有血管进入以及异常增粗，叶间裂也有牵拉，是典型恶性的影像表现。2022年时大概率也该考虑浸润性腺癌了的，当然贴壁为主可能性大，至少是微浸润性腺癌。这样的位置、这样的密度、这样的形态首选消融是不符合目前肺癌诊疗原则的，除非患者坚决拒绝手术。而且手术也可以考虑主病灶楔形切除。关键是消融前活检未取到癌组织，未获病理确诊；消融后此灶几乎无明显变化，该血管进入的仍有，该胸膜牵拉的也有，该不太纯密度的也仍在。我是连消融的疤痕也没有看出来！此灶持续随访是存在风险的，尤其是邻近叶间裂侧密度显得较高，前不久就有网络问诊病例随访过头延误，后来手术进去发现胸膜腔广泛种植转移的。所以我的意见是：尽快考虑手术切除主病灶，是否同期解决另外两处请与主刀医生沟通决定，个人稍倾向不必强求都切除。因为只处理主病灶切除范围小，近期风险就已经解除。多发结节即使将目前3处均切了，后续仍再发现新的结节的概率是大的。意见供参考！感悟：肺结节的诊断为什么我老说非常乱，因为一是肺磨玻璃结节是肺癌的大量检出是近十多年的事，仍未有非常统一的细分的指南可遵循，正是百花齐放、百家争鸣的时代。二是基本上的医院者面临业绩与发展的压力，而因药品零差价、耗材集采的推进，主要的利润点来自手术、操作等项目，医院利益诉求需要多做手术、多做操作才行。当然最主要的是肺癌诊疗指南的滞后性，从传统肺癌得出的结论套在磨玻璃肺癌上，导致不管怎么治，都是对的，因为是癌总得治疗嘛！所以手术对，楔切在做、肺段在做、肺叶在做、机器人辅助在做，都可以；消融对，微波、射频、冷冻都在做；放疗也在做，SBRT用于部分病例；基至于化疗、靶向治疗等全身性治疗也用在多发磨玻璃结节的治疗中也不鲜见。可是在选择何时干预以有何种干预处理方式的时候，“以患者的利益为中心”是最根本且最应该被遵循的！当如此例：单孔楔形切除主病灶&消融主病灶&立体定向放疗主病灶三者，在病灶清除的完整性、创伤性、病理可及性、肺功能影响、花费的医疗费用等方面综合评估，单孔楔切只需切除少量肺组织，对肺功能几无明显影响；病灶百分之百切除并保证切缘阴性；病理送检完整；花费总费用在浙江约2-3万，自费约1万左右。只要吃得消全麻，楔切有何考虑吃不消的？综合评价肯定是手术最优！那为何建议她消融？我们再来看目前的2022版卫健委肺癌诊疗指南是怎么说的：肺结节多学科诊疗专家共识又是怎么说的呢？《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出：热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。适应证：1、周围型GGN患者：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 2、既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者：①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊（MDT）共同讨论做出诊疗意见。如果意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照意见执行。《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》指出冷冻消融的适应证包括：(1)病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个；(2)患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术；(3)体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后局部出现新发或复发病灶；(5)肺内多发病灶，无法全部以手术切除；(6)经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效；(7)患者自愿接受消融治疗。肺癌诊疗指南对于不能手术早期肺癌的治疗建议：1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述：可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时，是推荐立体定向放疗（SBRT）的。2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议：也是首选SBRT，且是1类推荐证据。最主要的适应证就是：1、不能耐受手术；2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中有关的表述意见：可以选择消融治疗，但与之前的类似，需满足的条件有6条。我总结归纳下其实就是二条：1、不能耐受手术（包括心肺功能差、高龄、手术过再发结节肺功能不能耐受、一侧肺缺如、多原发非小细胞肺癌）；2、坚决拒绝手术。当然还有重试焦虑又不必手术的。但这有几点仍模糊不清：1、到底多少岁算高龄：年龄是个框，什么都可往里装，70岁高了吗？75岁高了吗？还是80岁高了，抑或85岁？2、多原发磨玻璃的，主病灶有风险，次病灶低危还很淡如何？是不是符合？其实我的理解应该是都需要切除肺叶或较大肺段，而肺功能不能耐受；3、重度焦虑：我经常说患者的焦虑是医生给的，如果明显达不到手术标准的肺结节，考虑是良性的或如本例中病灶3这种，问十个医生都说没有关系，患者还会焦虑吗？如果有医生叫消融、有医生叫开刀、有医生说基本上恶性，那能不焦虑吗？病人的焦虑与医生的动机有关！肺结节的诊断与治疗，依目前的认知与理论：手术是首选的治疗方案！不能手术或坚决拒绝手术的可以考虑消融或立体定向放疗。若是病灶位于肺外周，能单孔楔形切除的位置，切不可盲目听从某些医生的建议放弃手术而优先选择消融。消融或SBRT都是不得已，退而求其次的措施！！！

前言：肺多发结节是个不得不经常面对的问题，而且感觉在临床上碰到的越来越多，年纪也轻。总体上来说若是纯磨玻璃结节多发，是能够先较为安全随访的，可多年以后总得进展，届时的处理真的是个恼人的问题。我想我们经常分享此类病例，主要目的一是告诉大家肺多发结节的情况非常常见，心理上要放下包袱，理性面对；二是也希望业内大咖能更多关注并研究肺磨玻璃结节的发生机制，以及如何从致病因素上找到应对的方法。目前这种打地鼠式的办法肯定不是最优的，各专业医生各为其是，都想借肺结节多发以提升业务量也绝非值得推广的。今天分享的这位结友才38岁，但她的影像报告AI找出24处结节，在其好大夫在线问诊的经历在问诊我之前已经有问过15位了，我是第16位，不知道有没有能解除她的部分焦虑。病史信息：基本信息：女性，38岁 。问诊经历：胸外科：9人；呼吸与危重症医学科：1人；医学影像科：5人。疾病描述：第一次检查某市第二人民医院，报告显示均为纯磨玻璃结节；第二次检查在某市人民医院，三个月复查，报告显示有部分实性结节（第二次检查做的普通薄层1mm的，同时做了三位重建） 。主要想了解一下是不是结节变化了，具体有哪些结节发生进展了？ 实性结节良恶性诊断以及进展的结节是否需要干预。 希望获得的帮助：1、明确哪些结节发生变化了 ；2、明确哪些结节有实性成份存在；3、诊断实性结节性质 ；4、后续治疗建议。影像展示与分析：患者最近的检查有AI辅助诊断意见，找出的病灶分别如下：病灶1：右上叶长径8毫米纯磨玻璃结节，边上有微小血管贴着，整体轮廓较清，怕哪样欠均匀。考虑不典型增生或原位癌可能性大；病灶2：右上叶长径7毫米磨玻璃结节，密度稍高，但仍未达纵隔窗可见的实性密度，中间有小空泡征，轮廓与边界清，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大；病灶3：右上叶磨玻璃结节伴空泡征，原位癌或不典型增生可能性较大。病灶4：右上叶磨玻璃结节，密度较淡，有微小血管进入，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。病灶5：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶6：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶7：左上叶微小淡磨玻璃结节，考虑少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶8：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶9：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍均，似有微小血管贴边，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性较大；病灶10：左上叶极淡密度的小片状模糊影，少许纤维增生或肺泡上皮增生；病灶11：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶12：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，有血管穿行，考虑肺泡上皮不典型增生可能性较大，也可能原位癌；病灶13：左下叶微小磨玻璃结节，边缘欠清，病灶过小，考虑少许纤维增生或肺泡上皮增生可能性较大；病灶14：右上叶很淡密度微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶15：左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，紧贴叶间裂，考虑肺泡上皮增生可能性较大；病灶16：右肺磨玻璃结节，伴小空泡征，密度略高但未达实性，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；病灶17：左上叶磨玻璃结节，伴小空泡征，也有微血管征，考虑原位癌可能性较大。病灶18：左下叶极淡密度结节，但轮廓却清，考虑肺泡上皮增生可能性大；病灶19：右中叶微小磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大；病灶20：右下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，有微小血管进入，瘤肺边界清。考虑原位癌或不典型增生可能性大；病灶21：右下叶磨玻璃结节，轮廓清，考虑不典型增生可能性较大；病灶22：左下叶贴着叶间裂处密度偏高微小结节，良性可能性稍大，因其密度显高，轮廓与边界显糊，又在叶裂处。病灶23：右中叶极淡密度微小片状影，肺泡上皮增生可能；病灶24：右下叶叶裂处结节，实性，边缘光滑，没有收缩力，密度过高，考虑肺内淋巴结或碳沫沉积可能性大。2023年12月最明显的结节形态：与2024年3月份复查时的对比，几乎没有变化。我的回复：两肺多达20几处结节，除了最后一处实性的考虑良性的，其他的都是磨玻璃密度，整体轮廓较清的，这在3月份的AI诊断上都有截图，其中最主要的几处就是我另外再截图了发来的这几处。它们也仍算是磨玻璃密度，病理大概会是原位癌可能性大，个把最坏可能是微浸润性腺癌，其实说不上明显实性成分，只是右上叶的那三处，最靠纵隔的那枚有血管穿过，显得像是混合密度，但肿瘤的成分仍是磨玻璃的。鉴于多发，又无法都通过手术全部切除，我的想法仍是再观察随访为主，待主病灶进展到有风险了再来考虑干预处理主病灶，并到时候兼顾同侧的其他结节是否顺带解决一部分。目前先随访，意见供参考！感悟：今天为什么要分享其实挺常见的这种多发磨玻璃病例？我想主要是由于结友问诊了这么多医生，仍在继续问，说明她虽然这些结节目前风险不大，但对她的心理造成了很大的压力，这也是结友最常见的心理状态。我觉得心理的崩溃或不断钻牛角尖的思考或许在短期内导致的害处更甚于结节本身！她问了这么多医生，肯定大部分都认为能随访，目前也没有风险大到定得赶紧处理的病灶，但她仍在不停的问诊，总想得到更让其踏实的答案。但哪位医生能说这些不是恶性范围的呢？谁能告诉她这是正常的呢？那不可能呀！已对查出多发结节，致病因素不明、预防措施没有、切又切不光、用药也不用！你说除了正确认识它、理性面对它，你能如何？在问诊中，总是有结友问到底有没有增长1毫米？CT值有没有增加？血管有没有进入？空泡有没有？实性成分有没有以及占多少？这些作为患者自己定要去纠结有何益？能说明什么问题呢？总体上，如果像今天这位结友医院提供AI辅助诊断意见，那是大小、体积、CT值、风险程度都会列的清清楚楚。但实际上在临床工作中，医生并不必这样按数值去判断风险或决定是否手术，如果这样还需要医生干嘛，AI全部会给出意见，AI说该开刀的转给胸外科、AI说可随访的回家下次来复查、AI说有风险的去消融等等。事实上我一直认为，我们看肺多发结节，关键就抓住：1、最主要的病灶风险如何：如果主病灶仍是危险性不高能随访，那么既无必要去数一共是10处还是15处，抑或20处，都没有意义，因为反正是按时复查就行；2、不同时期影像的对比，过于细微的差别，当其不足以改变临床决策的时候，就失去了深究的意义：纯磨只需随访的，你是5毫米也好，7毫米也罢，有何相干？反正仍不需干预处理。实性结节怕它危险，但若2毫米、3毫米，连影像特征都看不明白，更不可能为了这类结节去切下来化验，那么总在担心到底良性还是恶性，会不会是小细胞癌有何用？所以我在临床工作中，基本上不在意具体大小，也不去测CT值，关注一是实性成分有没有；二是血管有没有进入以及异常增粗；三是对比最早的与最近的有没有明显变化。放平心态、理性面对，该随访时按时随访，该干预时下决心干预！

前言：肺实性结节是难点，如果随访略有进展，而影像特征良性恶性的都有，说良性也不典型，说恶性也不太典型，这时候最难。今天分享的这个病例也是位网络咨询的结友。他提供了从2019年到2024年的影像资料，可惜之前的影像是胶片翻拍的，并不太清楚，只能看个大概。好在最后2024年2月份的是电子版的。其在某省立医院影像报告考虑是恶性可能性大。我是觉得良性的可能性更大点，但手术仍建议其手术切除为宜。术后结果反馈来了，会是什么呢？病史信息：基本信息：男性，70岁。主诉：发现肺部结节五年余。现病史：患者于五年前发现肺部结节，未诉明显不适，2月13日ct示右肺下叶背段结节，考虑肿瘤可能性大，既往检查资料已上传，为下一步治疗，特来问诊。患病时长：五年余曾就诊医院：某省级医院希望获得的帮助：肺部结节这些年变化大吗？良性还是恶性可能性大？结合病人本身冠心病等因素，现在建议如何处理？影像展示与分析：先看2024年2月电子版的影像资料：病灶实性，边缘毛糙不光滑，有粗大血管进入，似见毛刺征。边缘少许很淡显模糊的磨玻璃密度成分。血管征明显且血管异常增粗。病灶表面不平，轮廓较清。血管进入明显；病灶不规则；边缘有很淡的磨玻璃成分。密度稍不均，表面不平，形态不规则。血管异常增粗，磨玻璃成分，表面不平。胸部CT增强扫描示病灶实性，分叶毛刺，不均质强化，且与背段静脉分支关系密切。既往胶片翻拍影像：我的回复：其他过小的不必在意，也无法去从影像上判断，太小了。右下这处如果仅从单次的来讲，我的感觉是密度过高，毛刺过长，更像良性的，慢性炎之类些。但从前后对比来看，整体是有所增大的，而且血管有异常增粗，增强又说有强化，恶性真无法完全除外的。考虑肉芽肿性炎或肿瘤性病变均可能。要不要手术的话，我们从风险角度来考虑，假定恶性，实性的是有一定风险的，加上位置在边上，如果楔形切了，恶性是早期，良性也不亏，至少病灶拿掉并明确了；如果最后是良性，由于楔切创伤不大，恢复快，权衡来讲也是不亏的。所以我比较难确定到底良性还是恶性，个人想法略倾向良性点，因为如果真恶性，实性的应该长得更快点。但我倾向切了化验。意见供参考！结果反馈：患者在问诊我之后，在当地接受了手术切除，结果反馈给我如下：东西果然是良性的，纤维结节！感悟：这个结节做楔形切除结果良性，亏吗？不亏！随访持续存在，还略有进展，有明显异常增粗血管进入，形态也不规则，毛刺征也有。但回头再分析此灶或我之前为何仍倾向良性，肉芽肿或慢性炎考虑，现在再结合病理结果来看主要是以下几点：1、随访进展过慢：如果恶性，有这么粗大的血管进入，又是实性密度进展要更快一些；2、病灶实性部分密度过高而磨玻璃成分密度过低：这个影像特征其实我们总结过多次。当混合密度结节的实性成分密度很高，而边上的磨玻璃密度过低过淡，这时候很可能是慢性炎周围的纤维增生，而不是肿瘤细胞的关系。这反应在本例上也是符合的；3、病灶密度高，但整体上感觉收缩力不明显，膨胀感也不明显。当然，这样的病灶，尤其是增强扫描说存在不均质强化，放着不管是不放心的。而若病灶不在边缘，手术需要切除肺叶的话，那就两回事：没有显著进展就再随访！

前言：人的两肺共有五叶，其中右侧上叶、中叶、下叶，左侧上叶与下叶。由于其中中叶夹在右上叶与下叶之间，占比最小，所以在以往长在中叶的肿瘤或结节若手术很容易行肺叶切除，一是早期肺癌切肺叶符合原则；二是中叶占比小，切了影响相对不大；三是切掉一大半，留下少许中叶维护肺功能的价值有限。但随着多发结节、多原发肺癌越来越多，越来越常见，肺组织的保留真的是能留一点是一点！因为还不知道后续是日子里是不是仍得切肺呢！今天分享的这个病例就是病灶位置相对尴尬，医生很容易决定切肺叶的，但我们如果想想办法，或许又是能留下右中叶的。简要病史：患者女性，检查发现肺结节，随访过，没有吸收好转，临床没有症状，肿瘤指标正常。临床考虑早期肺癌，来我门诊经过靶扫描重建后考虑微浸润性腺癌可能性大。影像展示与分析：非薄层5毫米层厚：只在右中叶近叶裂处小结节可见，只一个层面，感觉轮廓较清，密度低，但不是太纯。薄层1.25毫米层厚：薄层上见病灶密度不纯，有少许实性成分，而且叶间裂有被牵拉向病灶侧，感觉不太舒服。靶重建图像：混合密度，表面不平，整体轮廓较清，叶间胸膜牵拉，有微小血管进入病灶。灶内实性成分明显，叶间胸膜凹向病灶侧明显，边缘有小毛刺。密度不纯，胸膜牵拉。矢状位见病灶有明显血管进入，血管有异常增粗。病灶密度不均杂乱；叶间裂牵拉明显，边缘不光滑，显毛糙；灶内有扩张细支气管。血管征；灶内扩张细支气管；叶间裂牵拉。病灶密度不均，轮廓与边界较清。上图了显示血管进入与密度不均，灶内有扩张的细支气管。临床考虑：这样的磨玻璃结节持续存在，有血管征，有叶间胸膜牵拉，也有边缘毛糙与细毛刺征，灶内小空泡征考虑细支气管扩张。再加上整体轮廓较清，是较为典型的恶性影像。由于有血管进入以及密度不均显杂乱，灶内实性成分明显，虽小，但仍要考虑微浸润性腺癌可能性大。鉴于位置贴着叶裂，且不纯，我的想法是可以考虑手术切除。这个位置说深不是太深，说浅也不是很浅，由于在中叶，而且距离肺门部血管分叉处约3厘米，离胸肋面的胸膜表面约2-2.5厘米许。由于楔形切除时要将肺组织提起来，所以实际上3厘米的与血管根部距离并不是非常方便夹起来的位置，加上切割缝合器是直线状的，即使可转弯的切割缝合器，钉匣仍是直线状的，不能随意转弯。所以很多医生可能这种情况会选择直接中叶切除。但我们想可否努力争取只做楔形切除，保留住中叶？最后结果：杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右中叶部分切除术，完整切除了病灶，保住了右中叶。病灶镜下见其位于中叶的斜裂侧，表面略灰白，叶间胸膜略凹陷。绿色箭头示下叶，黑色箭头示上叶。在结节处缝一针提起来，这样方便放置切割缝合器。先提起缝线，再用卵圆钳夹住。缝线提起来后才能方便切割缝合器自腹侧往背侧放置，上图示已经闭合并切开第一个钉匣。绿色箭头示已经离断处；蓝色箭头示病灶处；黑色箭头示后面拟切除的切割线；红色箭头是拟切除的远侧部分。上图是病灶剖面最后常规病理示：微浸润性腺癌，脏层胸膜未见累犯，切缘阴性。感悟：此例实际上在平扫与薄层上都说不上很明显有危险的程度，但靶扫描重建后发现更多影像细节信息，由于贴着叶间裂，且密度不纯，实性成分较明显，而且叶间胸膜牵拉较为显著，加上病灶所处位置的关系，我还是建议她可以考虑切了的。这种位置不同的医生开不开刀可能不一致，即使开刀怎么切可能也不一致，肯定会有些是建议切肺叶的。不过，确实现在多原发磨玻璃肺癌太多了，年纪轻的，即使这次切了，以后再检出新的磨玻璃为表现肺癌的概率仍大的，所以只要位置在能争取楔形切除的位置，真的不建议动不动切肺叶或切肺段，能少切一点是一点！

前言：体检查出肺结节，许多人都觉得市县级医院的机器可能没有省级医院好，所以经常会再到省级大医院去再检查确定一下。但省级医院必就能影像质量更清晰、医生更认真负责、诊断更明确与正确吗？其实有时候大医院太忙，教授们可能没有这么多时间给你细致分析对比！就连影像质量可能还不如市级医院的也是会的。这时候，到大医院是看了个寂寞。而且若省级医院漏诊或误诊，告诉患者没有事，反而危害更大，因为患者会觉得省级大医院已经检查确认过不是肺癌，那肯定放心呀！近日有位结友，提供的影像资料从2020年11月就在当地检查，每年有复查，到了2024年1月在当地检查后又于2024年3月到某省级医院检查。报告均未提示风险高，或考虑恶性。当地医院的报告多是考虑增殖灶，建议年度复查。但由于结友有家属是患肺癌的，所以警惕性比较高，就怕也是肺癌。真是怕什么，来什么！结友网络向我咨询，我经过前后仔细对比，分析影像细节，认定此灶必是肺癌，而且很可能已经是浸润性癌了！病史信息：基本信息：男性，41岁。主诉：体检发现肺结节3年余。现病史：2020年体检发现胸部CT：左肺上叶舌段及右肺下叶数枚微小、小结节，考虑增殖灶可能大，必要时复查（12个 月）。一直随访，2023年11月底感冒肺炎，两肺下叶感染，消炎治疗一段时间后好转，12月底又有反复，又消炎治疗了两周，后2024年1月复查肺炎已好，2024年3月复查：结节形态有变化。两肺可见斑点状、结节状高密度影，部分呈磨玻璃密度，较大者右肺下叶后基底段（SN4，IM161)，大小约为7×5mm，牵拉胸 膜，呈分叶状。遂问诊。希望获得的帮助：叶主任，麻烦您帮我看看2020年起的CT影像，特别是右下肺的这颗结节，昨天复查的报告显示形态跟2020年初诊时有变化，不知道是否有风险，是否需要马上手术？我平台上看您的回复都是超级认真、仔细，还很明确，焦急不安的我也希望能得到您的宝贵诊断意见，谢谢您！影像展示与分析：（一）由于有省级医院最近检查的片子，所以我是先看2024年3月某省级医院的影像：影像报告上说是有牵拉胸膜与分叶状，但没有提示警惕恶性，或进一步明确，只是结合临床及复查。如何结合临床？会有症状吗？会有肿瘤指标异常吗？对于小结节，影像才是最重要的诊断依据。而且这复查既无间隔时间的建议，也无重点需关注的提示。这可是某省内最有名的医院呀！病灶实性密度，有点尖三角形，胸膜牵拉轻微，整体轮廓较清，感觉密度太高了点。病灶中间似乎见低密度区，胸膜牵拉力不强。影像初印象：如果只看该影像报告和图像，我几乎就要认为是肉芽肿性炎了，因为密度高、收缩力弱、灶内中间偏低密度，膨胀性也不强。但这省级医院的图像质量真不太清晰，感觉有些失真。好在有既往检查的资料。我们再看看之前的情况。（二）2020年11月时的影像展示：病灶出现，是磨玻璃密度，偏长条状，便轮廓与边缘清晰。部分边缘毛糙，病灶小呈长条，但对胸胸膜有轻微牵拉。病灶处似乎有支气管似部分截断的样子。密度偏高，但没到纤维化或钙化的高度。此层是典型的磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，表面稍不平，胸膜略牵拉。这种病灶如果承认持续存在，要考虑肿瘤范畴的，以原位癌或微浸润性腺癌可能性大。边缘部位也是磨玻璃密度，轮廓是清楚的。当时报告示考虑增殖灶可能性大，必要时12个月复查。影像再考虑：此灶是磨玻璃偏高密度，轮廓与边界清，表面不平、部分边缘毛糙，胸膜有轻微牵拉，支气管有部分堵塞或截断的样子。初次发现可先随访，但若4-6个月复查仍在而无吸收，则大概率是肿瘤范畴的。（三）我们再来看其2022年11月影像情况：病灶较2020年时显得圆起来了，密度仍是磨玻璃稍偏高，轮廓清楚，瘤肺边界清，胸膜牵拉仍有。病灶内开始出现实性成分，胸膜牵拉在此层显得较之前明显了点，病灶附近有扩张的细支气管。病灶较2年前明显增大了！此层已经是挺典型的磨玻璃肺癌的表现了，毛刺征、胸膜牵拉、边缘毛糙、磨玻璃密度、灶内支气管扩张、表面不平等都有。表面不平毛糙，灶内密度不均显略杂乱。似乎仍有少许磨玻璃成分，但多介于磨玻璃与实性密度之间。表面不平有分叶。边缘区域是磨玻璃密度，但仍轮廓清楚。当地报告仍建议年度随诊。（四）我们再来看2024年1月当地的复查影像与报告：病灶出现，较之前的影像比，现在有些张牙舞爪了，边缘毛刺或棘突样征明显起来。此层已经呈典型的混合磨玻璃密度病灶，而且边缘毛刺明显，胸膜牵拉也较之前更明显，表面不平，分叶征显著。感觉有纠集感与收缩力。虽类三角形，但密度不均，灶内实性成分可见，连续毛刺明显，分叶明显，胸膜牵拉明显。是典型的恶性影像表现。病灶边缘区细支气管有扩张（肿瘤牵拉的关系），边缘毛刺。支气管截断征也有。较为边缘也是混合密度，显得杂乱。形态不规则，胸膜轻微牵拉。局部放大显示更显得典型恶性，边缘细毛刺且较锐利、表面不平分叶显著、胸膜牵拉，整体轮廓与瘤肺边界清，考虑浸润性癌了的可能性较大。病灶混合杂乱密度，表面不平，毛刺征较为典型，胸膜牵拉力较之前明显加强。密度杂乱，灶内支气管扩张，表面不平分叶，胸膜牵拉明显。当地报告仍是增殖灶或慢性炎，建议年度复查！再年度复查，我怕会转移！！影像终判断：右下此灶从2020年11月开始一起存在，且逐渐进展，越来越表现出恶性的影像特点，开始只是轻微胸牵拉以及轮廓与边界较清；但后来毛刺、分叶、支气管截断、密度杂乱、实性成分都出来了！而且胸膜牵拉的力量越来越明显，整体的病灶收缩力或纠集感也越来越显著。此灶我认为必是恶性，而且基本上已经是浸润性腺癌了！下面是主要层面放一起对比的样子：我的回复：某省级医院的片子质量没有你们当地医院的好。我先看的是该省医院的，感觉密度过高，像良性些。但后来再看你们当地2020年的片子，此灶是磨玻璃密度，轮廓清，不似慢性炎的纤维增殖灶，而且那么小也有胸膜侧的轻微牵拉。再对比2022年的以及2024年1月的，发现此灶逐渐进展，没有钙化或纤维化的那种高密度，尤其是2024年1月的有几个层面是较为典型恶性的，有毛刺、有收缩力、有纠集感。此灶不舒服，不放心，我建议早点单孔胸腔镜下局部切了为宜，可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主型，或伴部分贴壁。意见供参考！感悟：这个病例目前仍无病理结果，但按我的经验来看，基本上可认定必是肺癌，而且至少微浸润性腺癌，更可能已经是浸润性腺癌了。从此例中我们也有许多该反思之处：1、每年体检很要紧，但医院诊断水平与前后对比真的更要紧；2、肺小结节若非钙化结节，最好不要轻易下增殖灶的诊断意见，还是建议半年复查随访比较稳当，除非2-3年下来均无进展；3、肺小结节有没有进展需要细致对比，捕捉细节信息，功夫在细节上；4、不要迷信大医院的设备，也不要过于迷信大医院的医生水平。虽然整体上大医院肯定水平更高，综合能力更强，但同样会有误诊、漏诊以及过度治疗和延误诊断的情况的；5、肺结节如果是磨玻璃肺癌的，从磨玻璃发展到实性后，当已经是实性小结节时反而难以确认一些，这时候回顾其最初仍是磨玻璃密度时的，反而更能诊断是恶性。就如此例，只看2024年3月单次影像，还真不太确切些，但回头看了2020年以及2022年的，就明显更能下结论了；6、如果往自己脸上贴点金，那还有一点是“找对医生比找医院更重要”，合适的、负责的才是最好的！