杭州市肿瘤医院胸外科科普号

前言：肺癌的手术，若是术前影像混合密度，实性成分明显，但仍有磨玻璃成分，位置比较靠边上，能楔形切除，也可考虑肺段切除，切肺叶也符合原则，这时候到底怎么切，真的非常令人纠结。我是越来越觉得对于这种位于外周仍能亚肺叶切除（包括肺段与楔形切除）的病灶切肺叶下不去手，虽然切肺是最为符合指南精神的。总想着若事实上并无转移，楔切与叶切效果一样时，切多了太可惜了。但这压力或万一复发转移要怪到医生头上来的话，真的吃不消的。而我也多次阐述自己的观点，“真早期”的楔切就够了，“伪早期”的即使切肺叶也不能治愈。所以更加重视生活质量，更好维护肺功能是值得权衡后选择的，但一定要讲清楚后，由患方自主决定取舍。今天分享的这个病例，我心里也不是很有底，但基本仍有较多磨玻璃成分，所以在手术之前从门诊接触时、到入院后手术前、术前谈话时、术后有病理后反复与患方沟通，把各种利弊与可能的风险都讲清楚，并由他们自主选择手术的方式。病史信息：主诉：胸背部疼痛伴干咳1年余。现病史：患者1年余前无明显诱因下出现胸背部疼痛，呈间歇性隐痛，不剧可忍，无放射痛，夜间明显，伴咳嗽，呈间歇性干咳，偶有胸闷气促，无咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时予莫西沙星1片＃QD抗感染治疗，症状无明显改善，后未进一步诊治。1月前患者因右上肢麻木无力至某省级医院就诊，查胸部高分辨率CT提示：左肺下叶后基底段部分实性结节，肿瘤性病变可能，建议短期密切复查。右肺上叶磨玻璃结节，炎性增殖灶或AAH考虑，建议随访。两肺少许纤维增殖灶。患者现自觉干咳症状加重，胸背部疼痛性质同前，偶有胸闷气促，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。既往史：高血压病史8年余，最高血压200/150mmhg，服药控制（具体不详），自述血压控制欠佳。脑梗16天，服用阿托伐他汀钙片（美达信）20mgQD，阿司匹林片（拜阿司匹林）1片＃QD。影像展示与分析：外院增强CT影像：左下病灶混合密度，实性成分明显，但收缩力不强，磨玻璃成分非常明显，而且轮廓与边界清楚，灶内有小空泡征，表面有分叶，灶内有多支血管走行。纵隔窗见有明显实性成分，磨玻璃成分不可见，走行血管也明显。纵隔与肺门没有见到显著增大融合要考虑转移的淋巴结。连续层面影像展示：病灶轮廓欠清，较为散在，缺乏聚拢性，似乎有些像斑点状。有少许磨玻璃成分出现，较前面层面整体轮廓显得清楚点。到这层面，聚拢性较前明显，密度显杂乱。磨玻璃成分更明显，实性成分也明显，实性部分收缩力不强，表面不平整，感觉边缘毛糙。表面浅分叶，磨玻璃成分明显，实性部分密度较高。表面不平，磨玻璃部分的轮廓与边界清，实性部分占比不小，缺乏收缩力，像是腺泡型。实性成分占比较高，边上有明显磨玻璃成分，说明含贴亚型。灶内有小空泡征，磨玻璃部分轮廓与边界清，实性部分虽明显但毛刺征或收缩力等均不明显。磨玻璃成分以及灶内空泡征。灶内细支气管扩张明显，实性成分缺乏收缩力，考虑腺泡亚型。磨玻璃成分也很明显，考虑含贴壁亚型。上图大部分是磨玻璃成分，边缘的毛刺征，表面有浅分叶。上图层面已经基本上磨玻璃密度，轮廓清，灶内有囊腔样灶，表面不平。边缘略显糊，与膈肌贴着。远侧端有阻塞性炎症的表现，病灶在些层也是磨玻璃密度。边缘区域略显轮廓不清。临床考虑：1、患者左下病灶是非常典型的混合密度病灶，整体轮廓与边界多数层面均较为清楚，尤其磨玻璃成分是密度较为均匀的，边界很清楚的，这种明显是恶性的。灶内的实性成分也明显，但其缺乏收缩力、膨胀感也不明显，实性部分也无显著毛刺，所以考虑是腺泡亚型可能性大，一般不至于有高危的微乳头或实体型。所以应该中分化浸润性腺癌可能性大些，从而已经存在微转移的概率相对较小；2、这个位置靠下叶的膈面与脊柱侧，仍是能够楔形切除的地方，如果手术时游离下肺韧带后将病灶翻过来，将后基底段与部分外基底段的范围切除，若切缘阴性也应该是可以的。肺段切除个人一直不推崇，总觉得若有淋巴结转移，楔切不够的话，肺段也是不够的；3、患者脑梗后不到一个月，门诊时我本来是建议她间隔4-6周再来住院的，左下肺癌仍有磨玻璃成分，过几周不至于预后有不同。但患者听说考虑肺癌，外院告诉她要行肺叶切除，在家焦急的很，说先来住院，检查完善下也就差不了很多天。但术前请神经内科会诊后认为至少要1个月才能考虑手术，故一是等足1个月后手术，二是手术尽量往小点做，手术时间更短，恢复更快，对机体影响更小为宜。最后结果：患方最后在充分知晓不同术式的区别与利弊情况下，选择楔形切除加淋巴结采样。镜下见病灶的囊腔以及胸膜表面略质硬，偏灰白。标本表现观见略灰，质硬。剖开见切缘应该肉眼是阴性的，当然2厘米的距离是没有的。但已经贴着肺静脉下缘处了。剖面灰白，质较硬。术中快速病理示浸润性腺癌。常规病理示浸润性腺癌，贴壁占70%，腺泡型20%，乳头型10%，高分化。切缘未见癌累及、胸膜未侵犯（PL0），脉管侵犯也阴性，淋巴结采样阴性，术中探查未见其他显著肿大的淋巴结，所以未系统清扫。应该说术后病理还是相对理想的，也与术前的判断大致符合。感悟：病灶长径大于2厘米，又有实性成分，这样的选择是否最正确，我也不知道。但我总觉得1个月前脑梗过，肿瘤仍含磨玻璃成分，又没有高危亚型与高危因素，存在转移的概率是低的，而且就如之前的阐述，真有血行微转移的话，切肺叶也解决不了问题。这时候关注机体整体情况，减少创伤，减少手术时间，维护肺功能或许会是正确的。为了符合原则而行肺叶切除好，还是为了更小的创伤、更好的恢复、更安全的围手术期，少切更好，这是权衡与取舍的事。都讲明白，然后让患方自行选择决定，我想也是以人为本，也是以病人为中心的体现。

特别提醒：个人观点阐述，仅供参考！前言：之前一直想不明白，明明是手术过的早期肺癌，肿瘤不大、淋巴结全阴、术前全身影像检查也无转移，术后病理分期是1期的，仍只有75%的五年生存率：即便1A1期，也就是肿瘤大小在1厘米以内的，五年生存率也是92%。那些仍活不过五年的到底是怎么转移出去的？既然手术时没有转移，原发灶又完全切掉了，癌细胞就没有道理转移出去呀！从目前理论上来说的肺癌转移方式就以下几种：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！但是有一天，我突然觉得这主要是目前肺癌分期做不到完全贴合临床现实的关系！目前分期只在意三个维度：肿瘤大小、淋巴结有无转移（依手术清扫的病理来定）、远处有无转移（以术前影像学检查有无转移来定）。但正像目前的浸润性腺癌，贴壁为主型的几乎不转移，而实体或微乳头型的很容易转移，说明亚型的不同是决定生物学行为的重要因素。而目前临床的血化验、影像学检查根本不足以真正明确是存在转移。所以如果我们把临床判定的早期分为“真早期”与“伪早期”，一切都就豁然开朗了！（一）为什么有些肿瘤巨大却术后多年一直不有复发转移，而有的虽然很小，但很快转移？就是因为大也可能是真早期，小也可能是伪早期！下面这个病人是2015年3月份开的，病人当时43岁，检查发现左下肺巨大占位，直径达10厘米，几乎占了整个下叶，旁边只有少许肺组织了。做了左肺下叶切除，至今已经整9年!每次复查都没有肿瘤复发或转移情况。病理示鳞癌。为什么这么大的肿瘤，它仍然可以长达9年没有复发转移？我看来就是因为肿瘤的生物学行为上，它就是局部生长，所以是真的没有淋巴结转移、远处转移，也没有血行微转移，虽按TNM分期，它是T4N0M0，已经是3A期，但却是事实上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？也有的病灶虽然小，却是恶性程度相当高，所谓的术后分期1A期却是伪早期的，比如下面这个：患者，男性、62岁。于2021年10月因咳嗽进行检查，PET/CT检查结论为“右肺上叶尖段糖代谢增高结节”建议立即手术摘除；病人2022年1月做了中转开胸的“右肺上叶切除手术”，术后病理示：病理提示低分化腺癌，肿瘤长径才1.4厘米，但亚型不好，微乳头成分占50%，而且没有贴壁亚型在。高危因素上有广泛气腔播散。似乎又好在淋巴结是阴性的。分期当然是1A2期T1bN0M0。预后好吗？按分期是早期的呀，应该可以。结果2023年4月胸部薄层CT检查结果为“双肺散在大小不等的结节，直径为0.3CM×2.5CM，转移瘤可能大”头部和上腹部检查未见转移；2023年7月，经某医院多学科会诊，认为是肺癌转移建议住院治疗。同年11月病人因哮喘入院治疗，发现骨转移。部分影像如下：如果从2022年1月到2023年4月算，也才15个月左右的时间。个人一直认为这种情况有且只有一种可能：手术时肿瘤已经远处转移了，只是目前的医疗检查手段无法查出来而已！（二）为什么肺癌术后辅助治疗指南说术后化疗只提高了5%的五年生存率？就是因为真正起作用的，延缓复发转移被检出的只是“伪早期”的病人，真早期的只是陪着受罪，做的是无用功！而获益的这部分病人是不是能治愈呢？显然仍是不能够的，打个比方：原来不化疗或不予以辅助治疗，伪早期的要在2年时出现转移灶（被检查出来有转移），予以化疗或辅助靶向治疗后，只是将这时间推迟到3年，或者4年时，癌仍在体内，仍无法完全杀灭，仍不能治愈。但临床上来说，当然是有效的，因为延长了无复发生存期。而对于真早期的患者来说，不管定期复查或化疗或靶向治疗事实上都是多余的，因为切除后已经没有癌细胞在体内，也不会复发转移。（三）当淋巴结已经有转移时，为什么有研究证实肺叶切除较肺段切除并不能取得更好的效果？就是因为已经有淋巴结转移了，就不是早期，就已经是全身性疾病，局部的扩大切除无法改善预后！我们来看下面的文章：这是2023年9月1号发表欧洲心胸外科杂志上的文章。我们来看其中的关键之处：关键点之1：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；关键点之2：在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。关键点之3：癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。（四）对于早期非小细胞肺癌，在接受肺段切除术后，如果最终病理显示病理N1或N2阳性，有研究证实肺段切除并不亚于肺叶切除的效果，反而存在优势。这也说明已经有淋巴结转移时，本就不是早期，不是扩大手术范围就能取得更好的预后的。杂志：EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery发表时间：2024-11-19影响因子：3.1摘要：目的：对于早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除术后，如果最终病理结果显示为病理N1或N2疾病，完成肺叶切除可能被认为是治疗选项之一。我们探讨了在临床IA期NSCLC患者中，隐匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除术后的结果。方法：我们从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。我们通过调整患者和临床特征，比较了肺段切除术与肺叶切除术的效果。我们使用时间变异的Cox回归探索生存率，使用逻辑回归分析30天、90天死亡率和非计划30天再入院率，使用泊松回归分析住院时间。结果：在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和较短的住院时间（aRR=0.76，p<0.001）相关。结论：对于临床IA期NSCLC患者，肺段切除术可能与更好的短期死亡率、再入院率和住院时间相关。在完全切除的临床IA期患者中，隐匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除术后的生存率至少与肺叶切除术相当。在最终病理结果显示pN1和N2后，可能不需要进行肺叶切除术。全文总结与点评：这项研究通过分析国家癌症数据库中的数据，探讨了临床IA期非小细胞肺癌患者在接受肺段切除术后的治疗结果。研究结果表明，尽管在最终病理结果显示为pN1或pN2的情况下，肺段切除术在短期内的生存率、死亡率和再入院率方面表现出优势。此外，肺段切除术的住院时间较短。但本文未详细探讨不同病理类型的具体影响因素，如肿瘤大小、位置等。未深入分析患者的长期生存率，特别是超过2年的生存情况。总的来说这项研究为临床IA期非小细胞肺癌患者的治疗提供了有价值的数据支持，提示在特定情况下，肺段切除术可能是一个有效的治疗选项。然而，还需要更多的长期随访研究来验证这些短期结果的可行性和长期效果。（五）基于“真早期”与“伪早期”的猜想，个人觉得以下的观点或许会将证明是正确的：1、真早期的肺癌患者病灶完全切除即是治愈；伪早期的肺癌，切得再多也达不到根治的目的，复发转移不可避免。但关键是如何判定真早期还是伪早期，但这在目前的医疗水平下，仍难达100%准确，不过可以通过病理亚型、MRD、随访发展情况等综合评估考虑，从而决定是否予以术后辅助治疗。传统TNM分期要参考，但或许不必完全拘泥；2、磨玻璃密度为表现的早期肺癌，尤其是随访确定发展缓慢或几乎不进展的，不需要过于关注病理是不是浸润性腺癌，预后都良好，切除都几乎治愈，也就是说极可能都是真早期。而且此类肿瘤干预时机并不需要与传统肺癌一样，提倡”早发现、早诊断、早治疗“，而可以”不焦虑、不放任、长关注、适干预“以及”与魔共舞、有限躺平、重点打击“的《叶建明说结节》提出的策略来应对；3、手术方式上，既然说有淋巴结转移后再切肺叶并解决不了复发转移的问题，而且有上述研究反而认为亚肺叶切除对预后更有利。那么只要能楔形切除的，淋巴结有没有清扫，除了评估TNM分期，并给是否予以术后辅助治疗提供依据以外，对生存期的影响或许真的有限。等发现转移再治疗与先予以治疗能有多少总生存率的差别？所以我一直宣扬临床判断早期的，能楔形切除的尽量楔形切除，因为多切没用呀！4、内科治疗，包括化疗、免疫治疗以及靶向治疗的发展，为”伪早期“，也就是说实际上并非早期的肺癌患者提供了更多的延缓病情发展的手段，手术本身在晚期肺癌”包括伪早期，因为这些病人是实际上的4期“的综合治疗中所占的地位并不如多年前，内科没有这么多办法时重要，也就是说内科治疗的发展让外科切除不那么重要了。所以缩小切除范围，反而由于恢复更快、机体创伤更小、更能耐受全身性治疗等，反而有利于生活质量的提高与最终的生存期获益。我觉得自己的”真早期“与”伪早期“的猜想与提法，能解答早期肺癌相关的诸多问题，可完美诠释困扰医生与患者的”为什么明明早期仍治不好“的疑问。对以患者利益为中心的肺癌治疗理念有非常积极的作用。当然这只是逻辑上的推断，而不是科学的诊断。而且只是叶建明一家之言，但有什么关系呢？能解释问题、能对患者有利、能弥补现有理论体系的不足，或许多年以后，大咖们证实确实是这样呢！延伸阅读：个人观点（2024.10.7）：早期肺癌评估“真早期”还是“伪早期”，大力推广楔形切除，避免隐形过度治疗！

前言：当查出肺部混合磨玻璃结节，良恶性不太能确定的时候，抗炎后复查对比是常用的策略。但到底间隔多久复查比较好大概也没有一个十分确切统一的说法。但从临床角度来看，太早就复查可能并达不到想要对比的目的。因为机体对于炎性的吸收也要一定的时间，虽然有很快就有所吸收好转的例子，但也有短时间内变化还不显著的。这时候如果没好转，要再决定该不该手术，那就尽快开刀呢，还是又再过一段时间再复查再对比呢？不管医生还是患者都会比较纠结。简要病史：结友提供的病史比较简单，但已经说明了最重要的问题：新发17毫米病灶，消炎10来天未见缩小。影像展示与分析：我们先来看2024年10月31号初次发现的影像：病灶出现，密度较淡，但轮廓较为清楚。灶内密度不太纯，略显杂乱。病灶内部密度不均，瘤肺边界欠清，似乎有浅分叶征。明显血管异常增粗，血管重合处有实性结节状病灶，周围模糊，轮廓欠清。实性的点状密度过高，血管明显异常增粗，但病灶轮廓与边界欠清。上图见血管进入到病灶内，明显异常增粗，周围是磨玻璃密度，边缘毛糙，此层轮廓较清。病灶轮廓较清，灶内有点状高密度，有微小血管进入，局部见细支气管扩张的样子。密度较淡，灶有有小的细支气管扩张或空泡。边缘区域很淡。影像初判断：这个病灶初次发现，密度杂乱，整体轮廓与瘤肺边界欠清，这与炎性比较符合。虽有浅分叶、血管进入与异常增粗、灶内细支气管扩张等倾向恶性的影像特征，但这么淡的密度，灶内实性成分又密度过高，再加上进入血管异常增粗明显却管壁显毛糙，而且病灶磨玻璃成分明显，实性成分局限，这与恶性不太符合。抗炎后复查是非常通用，也是十分合理的措施。间隔十来天到了2024年11月13号复查影像：可见病灶并无明显吸收好转，仍是混合密度，血管进入与异常增粗，整体轮廓部分层面较为清楚，部分层面欠清，瘤肺边界欠清。纵隔窗只有少许可见。我的意见：右肺下叶这个病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，两次对比没有明显好转。但是这个病灶瘤肺边界欠清晰，有些区域的磨玻璃成分密度过淡，毛刺不明显，更像是炎症恢复期还没有完全吸收的样子。主要是两次复查间隔的时间太短，还不能够真实反映病灶是不是会有好转。况且从去年没有异常，今年新发生的来看，相对来说也不符合恶性一些。我的想法是先口服消炎治疗10~12天，之后过三个月再复查CT对比评估。意见供参考！感悟：这个病灶到底是良性还是恶性？现在下结论或许为时尚早，但从磨玻璃密度肺癌的发展过程与恶性程度来讲，显然并不十分契合；而从感染性病灶来讲，却要符合得多。但这时候我是常强调要跳出定是良性还是恶性的判断倾向，而是从再观察随访下有没有危险来考虑。那么这样一个并不是典型恶性，反而更符合炎性的新增混合密度结节，再过几个月再复查又有何妨？是炎性，到时候可能会吸收，是恶性，也不至于影响预后。那么到底对于抗炎后复查的间隔以多久为宜呢？我想其实这要与病灶本身发现时的恶性可能性高低、大小、肿瘤患病风险以及患者心理状态等来综合考虑。个人意见是：1、若是亚厘米的、又是磨玻璃密度为主的，本来即使恶性也是可4-6个月复查也不至于耽误病情的，口服抗炎后直接到4-6个月复查；2、如果实性成分多，大小又在2厘米以上，若确实恶性是需要尽快手术的，那么抗炎后2-3周就可复查，以免延误治疗的时机；3、如果病灶在1-2厘米之间，实性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此时我的一般建议是抗炎治疗后间隔8周左右再复查。这样区别对待一是让机体有一定的恢复时间，二是又不至于耽误真是肺癌时的治疗。也有许多结友会问：如果是恶性，过段时间再复查会不会耽误治疗？我觉得，若是这点时间就刚好导致了转移扩散出去，那马上就手术就来得及了吗？临床上，真正恶性程度非常高的肿瘤，其实手术没有用，解决不了快速远处转移的问题，甚至碰到过多例，比如肉瘤、小细胞肺癌这种高度恶性的，前期随访进展并说不上快，甚至有观察3个月也没什么进展的，但给做了手术后，在几周之内就广泛全身转移的。我总觉得这是机体内肿瘤与抑癌的平衡被打破了，反而促进了肿瘤的快速发展。这时候是命！人是无能为力的。

前言：查出肺结节是纯磨玻璃密度的，不宜过于积极手术这事值得反复说，因为这种现象仍非常常见。过早的干预处理并没有带来益处，反而太早戴上“肺癌患者”的帽子，可能会给工作生活带来诸多不利，也有心理上的沉重负担。我一直强调：磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，我们要区别对待。今天分享的这个病例也是磨玻璃结节，而且是多发的，年纪才31岁的女性，在国内非常著名的医院就诊，医生建议手术切除，但我看密度还很淡，风险还很低，按指南精神也是随访即可的。可以总是有许多医院指南是他们出的、共识是他们参与的，但自己却不按规定的指南共识办的，临床与理论是脱节的，唉！到底是什么原因导致目前这样的说一套、做一套的呢？病史信息：基本信息： 女性， 31岁 。疾病描述：2024年4月查出磨玻璃结节，随访半年2024年10月再次拍片，诊断意见上显示磨玻璃结节有血管穿行，而且有多个磨玻璃结节，除了特别提示的，其他是否需要注意。我这边的医生给的手术方案是把左边两个结节都切了，我之前找影像科的医生看过，左肺另外一个小结节ct值-800，就是大小是5mm，如果现在做手术把大的切了，顺带把小的也做了，我拿不定主意，如果真的两个一起切，我就考虑再多随访半年看看情况，有随访的必要吗？是否安全呢？经常看叶主任的科普，想听听叶主任的见解，如果顺带把小的切了预计要切多少肺部组织？已就诊医院科室：某医科大学附属第一医院肺部小结节专科某医科大学附属第一医院胸外科某省中西医结合医院胸外科希望获得的帮助：想了解一下这个手术方案有没有必要，或者再观察半年再决定是否手术安全吗？影像展示与分析：先看病灶较明显层面的前后半年对比：左下叶贴着叶间裂的淡磨玻璃结节，轮廓清楚。半年后病灶仍非常淡，没有进展。左下叶胸膜下磨玻璃结节，有血管穿行，但血管纤细，无明显异常增粗。病灶半年后没有明显变化。右上叶微小磨玻璃结节，轮廓清楚，密度其实显得比左侧的略高点。病灶半年后显得密度稍低，但这应该是扫描条件不同的关系，至少说不上有进展或风险增加。再看主病灶的连续层面：病灶出现，密度很炎。胸膜间隙征存在，整体轮廓清。微血管进入，轮廓与边界清，胸膜间隙征存在，邻近胸膜对应部分略增厚。总体密度低，灶内密度稍低于外围。微血管进入，灶内似有非常小的空泡。边缘区样子。冠状位显示病灶纯磨伴中间密度稍低，没有实性成分，与胸壁贴得过。矢状位类三角形，没有实性成分。我的意见：4月份红色的这处是主病灶，于胸膜贴近，整体轮廓清楚，有血管穿行。但是没有胸膜牵拉、穿行血管没有异常增粗、到了10月份对比没有明显进展，而且没有实性成分，考虑原位癌可能性大，目前风险仍小；黄色的两处也是磨玻璃结节，密度更淡，大小也更小，风险比红色的更低。对于多发磨玻璃密度结节，随访持续存在的轮廓清楚的一般是肿瘤范畴的，但是危险性并不大，能够按时随访复查等到有一定的进展并具一定风险再干预处理预后没有什么两样。个人倾向仍然先半年复查，不急着手术。意见供参考！后续交流：患：好的，谢谢医生，我本来在手术和随访间犹豫不定，也有动摇过要手术，但是手术方案让我有点望而却步，如果切了大的把小的也带着切了，感觉太可惜了，基本上我这边的医生也是考虑原位，可切可不切，就是下不定决心，如果说风险是一样的话，倒不如加强锻炼，增强免疫力，让它长得慢点吧。其实多少也会有压力的，很容易被他人，朋友或者家人影响，经常犹豫不定，谢谢叶医生给了我定心丸，我还是再苟半年再说吧。我：磨玻璃密度的不急，多发尤其要慎重。切倒是顺便带掉小的也影响不大的，都在边上。只是我觉得以后左侧仍会再长新的，风险不大时不必过于积极，盯着不会误事的。而且真若切时，也不必段切，楔形就可以了。患：好的，明白了，其实我这边看的胸外科基本都是说切的，然后再问才会和我说随访半年也是安全的，影像科的医生倒是让我随访，做下这个决定也是有点艰难，毕竟孩子也很小，才7个月，还想寿命长一点多陪陪孩子。我：这种肿瘤不影响寿命。感悟：这么大的医院，国内非常著名的，也是如此积极的建议手术，当然结友有疑虑时会说再观察也可以，若决定切也是你自己的选择。但其实医生说可切也可随访，还是有倾向考虑切的意向的，只是不便定要你开刀，毕竟密度淡、又小，确实随访也没事。这样的乱象如何才能解？有指南、有共识、有会议时信誓旦旦不能太积极，也有科普视频上告诫大家不着急，怎么到了现场就变成动不动就是建议干预了呢？问题的关键在哪里？但这肯定不是长久之计，大家对肺结节的认识会越来越深入，结友也会觉醒，不再什么都听医生的，大医院的过度扩张以这种方式来维持，肯定会行不通的，或许多年以后，倒闭破产的医院不再限于二级医院，三级医院也会越来越困难，因为方向与模式走偏了呀！

前言：查出肺磨玻璃结节的患者为什么会焦虑？一是因为许多肺磨玻璃结节随访仍在的多为肿瘤范畴；二是医生对于干预与否意见不一致，让结友们随访怕耽误病情，手术怕过度治疗。但真正的根源在于“这类生物学行为明显有别于传统肺癌的磨玻璃密度结节的定性与传统肺癌混淆不清”！以致于许多医生或患者都是理解为“磨玻璃结节就是早期肺癌，肺癌就会转移致命”。但在病理上，显微镜下看，虽然这些磨玻璃肺癌确实也见到了癌细胞的相应特征，但在临床上其生物学行为明显表现为惰性、生长慢、多发常见、与吸烟关系不大等不同于传统肺癌的特性。两者混淆不清，导致的医务人员把握不准，加上医院规模扩张以及学科发展的需求，从而隐形却合规的过度诊疗与过度干预治疗盛行，以致大量能随访的肺结节被手术、海量的医疗资源被浪费，极多的多发结节患者被“正确”的遭受过度切除！今天分享的这位结友的母亲，她自己是医院医务部门工作人员，但仍无比焦虑、无所适从，你说让普通百姓如何辨别与选择？病史信息：基本信息： 女性， 41岁。疾病描述：2018年ct发现多发磨破璃肺结节和实性小结节至今大部分仍存在。因18，19，20年ct是厚层这次就不发了。现发22年5月低剂量和22年9月，23年8月，24年11月薄层高分辫共4次ct。烦请主任细看 ①这些结节是否有进展变化 ②是纯磨还是混磨。混磨的实性成份占比 ③目前程度是原，微，还是浸 ④好几个在胸膜上的结节是否侵范胸膜 ⑤特向主任请教的是肺结节大小是依横断面大小为标准观察或是三维层面上最大经？因非常纠结的是本人左肺下叶背段这个结节横断面只有4亳米而冠状面和矢状面长经达15毫米以上＜几年不同＞，这个结节大小究竟是多大？这个结节长在左肺叶间裂上，医院ai报平均ct22年是-485.85，24年是-373.33，增大了112.51并且两次都是在同一台c七机上。所以特别担心是不是进展变化了，有没有侵犯胸膜而扩散。 ⑥右肺下叶前基底段的一个结节有个大空泡是不是囊泡。。让主任费心了，先谢谢了。希望获得的帮助：叶主任这是我女儿的c七片子。我本人退休前也是在医务部门工作，在网上看了很多医生的文章，相比之后您看片特别认真细致，帮助很多人，我也学习了很多这方面知识，在此非常感谢您。我也用小赛看看学习看片但隔行隔山。看几个都有点变化尤期是那个主病灶。所以烦请主任细看。影像展示与分析：我们先来看2024年11月最近复查的影像：病灶1：右上叶胸膜下微小实性结节，密度过高，考虑良性增殖灶可能性大。病灶2：即结友认为的主病灶，位于左下叶，紧靠叶间裂，有个密度偏高的点状贴着叶裂，附近黄色箭头这处则密度稍低，像磨玻璃密度，轮廓较清。上图层面像两支微小血管分叉似的，本向病灶小，还说不上定是什么性质。到了边缘些的地方反而更像磨玻璃结节，而且密度不是非常淡，整体轮廓较清。病灶3：右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度很淡，中间密度稍低，似空泡征。病灶4：左下叶微小磨玻璃密度结节，轮廓较清。病灶5：右下叶淡磨玻璃结节伴血管穿行的样子，瘤肺边界稍不清。病灶6：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管进入，但没有异常增粗。病灶7：右下淡磨玻璃结节，有血管贴着，但没有进入或异常增粗。病灶8：右下叶微小磨玻璃结节伴小空泡征，轮廓与边界较清。病灶9：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓清，密度低。2024年与2022年时对比图像：较为明显的几处病灶均无明显进展。我的回复：现在的人工智能辅助诊断系统太过敏感，非常微小的结节都给你找出来，但是对于临床来说并没有多大意义。当结节才几个毫米的时候，既没有办法明确到底是什么，也没有必要明确到底是什么，按照中华医学会肺癌诊疗指南，8毫米以下纯磨玻璃结节或5毫米以下实性结节（包括混合密度结节实性成分不足5毫米）也就是年度复查就可以。所以其实并不一定要在意到底有多少处结节，或者要考虑是什么。主要就关注最主要的病灶，如果主病灶仍没有风险可以年度体检复查，那就可以随访，不能也不必有过大的思想顾虑。我看了你的CT，两肺多发密度淡的磨玻璃结节。绿色的微小结节密度过高，考虑是良性的；你所特别在意的左肺斜裂旁的结节，我用桔色箭头标注的这处感觉偏长条，更像血管的样子，边上黄色箭头标注的是微小磨玻璃，两者之间有的地方没有间隙，不是刚好靠着的关系，或许是少许慢性炎或肺泡上皮增生，但太小了不需要去纠结，没办法确定到底是什么；另外橘色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能性大；粉色圈起来的不典型增生可能性大一点，也不能完全除外原位癌。但是总体上目前这些结节均风险小，可常规年度体检复查。意见供参考！后续交流：结友非常在意左下斜裂旁结节，并找出了2018年的非薄层影像，并十分迫切希望我能对这个病灶予以更深入的分析，我遂又再次逐层看了她这个病灶，并展示分析如下：病灶出现，点状略高密度，贴着叶间裂。贴着叶裂，轮廓与边界清，但叶间裂说不上显著牵拉凹陷。附近出现绿色箭头所指的磨玻璃微小结节，与前面出现的挨得很近（红色箭头）。红色先出现的与绿色后出现的其灶内偏高密度又呈条状的结构像血管分叉似的。再往邻近层面只显示出磨玻璃微小结节，轮廓与边界清。边缘区怎么又有点血管穿行的样子？最边上也是磨玻璃密度，整体轮廓较清。冠状位显示病灶稍偏长条，密度稍不均，贴着叶裂，但说不上牵拉。上图是较为典型的磨玻璃密度结节，轮廓较清。密度不是非常纯，并见有微细血管走向病灶。见邻近血管发出细小分枝，并进入病灶内。天蓝色箭头示病灶与叶间裂之间在这个视角看仍有少许间隙。微细血管，但没有异常增粗，病灶磨玻璃密度，但很淡。矢状位见病灶也是贴着叶间裂，叶裂这个角度看略有牵拉。整体轮廓与边界清，灶内有偏高密度应该是血管。病灶贴叶裂，密度纯但不是太均匀，边缘欠光滑。病灶轮廓清，微血管穿行，贴叶裂近。磨玻璃略偏长条，轮廓较清。影像再考虑：细节上再分析，这个结节还是要考虑恶性范畴的，虽然感觉密度略不纯，但说不上有严格意义上的实性成分，灶内确实像有微小血管穿行。肿瘤本身仍应该是磨玻璃密度。总体考虑原位癌可能性较大，但影像表现有交叉，若切下来去化验，不管报微浸润性腺癌，还是不典型增生，抑或浸润性腺癌贴壁为主型都不意外。但我一直强调是否手术或干预，不必太在意术后病理，因为病理也是人看的，不同的病理科医生报的也会有一定的出入。风险高低关键一是单次影像上看密度纯不纯，有没有实性成分，二是看前后对比有无进展，包括密度与大小，但密度更关键。当然密度并不一定要精细到CT值到底相差多少，因为细微的差别并不影响临床决策。两个因素中，随访有无进展较单次影像更要紧。此例主病灶虽然我前面回复不太确实是什么，后面说考虑原位癌可能性大，但并不影响干预与否的决定。感悟：在临床工作与网络咨询中，我越来越觉得现在人们对于肺结节的态度走入了误区，或钻进了死胡同。发现肺结节就纠结于到底有没有微细的差别，就怕随访延误病情，导致转移或不良的后果。但如此细微的差别，即使有，又有什么关系呢？总体风险仍小，管它是5毫米还是8毫米，抑或1厘米又有什么关系？CT值负700与负600能有多少区别？只要没有影响临床干预与否的决策。磨玻璃结节与传统观念里的肺癌不是一回事！但确实太多科普说肺结节与肺癌的关系、磨玻璃结节与肺癌的关系，关键是宣传消融、手术或一网打尽多结节都是早期肺癌，但又不强调磨玻璃肺癌与传统肺癌的巨大差别。在我看来，磨玻璃肺癌与传统实性肺癌几乎就是两个截然不同的疾病，至少在磨玻璃肺癌的某个阶段，他们是完全不同的生物学行为的，只是共用了一个名称而已。以前的肺癌，即使早期，开了刀，化了疗也多两三年就复发转移，活过5年的已经非常不错了，但现在的磨玻璃肺癌不管它只随访监测，五年没有变化的比比皆是。怎么能说它们是一回事呢？但关键是指南不分、共识不分、临床处理不细分，虽然也有亚肺叶切除或随访的推荐，但命名不改变，焦虑就会变！将磨玻璃肺癌与传统肺癌区分，从而制定专门针对磨玻璃结节的诊疗指南已经刻不容缓，否则太多百姓，即使包括医务人员自己都是焦虑不安、寝食难安，过度诊疗盛行而却都是合规行为。本来长期随访可达5年、10年都不影响生活的这类磨玻璃结节，在结友自己焦虑的情况下，大量被切除、被消融、被基因检测甚至吃靶向药、也有被化疗来所谓控制发展的！触目惊心呀！我反复呼吁，极力推荐为磨玻璃肺癌正名，应该给它“肺毛瘤”的名字，寓意“怕它个毛”！将“癌”字去除，但要定义为癌前病变，或交界性病变，有恶化倾向。这样才能一招解决广大结友的焦虑，才能最大可能减少合规与隐形的过度治疗！医生的职责绝不是与疾病本向斗争，除之而后快，而是维护群众健康的身体，让大家健康的生活。如果结节无害，暂让它共存又何妨！但上层对其定义与命名不改，医疗鉴定依据不改，谁敢挑战现有医疗体系？

前言：查现肺结节，找了当地附属医院影像科主任以及上海最顶级的几家医院教授看，结果意见居然并不一致，有考虑炎性只建议随访，也有认为90%是恶性！又迷糊了，到底该怎么办？随访还是手术？今天分享的这位结友就是碰到了这样的事。看了上海中山医院王群教授、上海复旦肿瘤陈海泉教授、上海胸科医院某教授以及当地附属医院影像科主任，来咨询我时仍是不知道该怎么办。病史信息：基本信息： 女性， 53岁。问诊经历：呼吸与危重症医学科：4胸外科：8医学影像科：1主诉：发现肺部结节20余天。现病史：患者诉2024年9月27日某地瑞慈体检发现肺部结节，10月16日于当地某附属医院住院复查，无特殊身体不适，予莫西沙星口服二周，为咨询来诊。希望获得的帮助：希望看一下两个医院的CT片子，诊断一下结节情况。影像展示与分析：先来看2024年10月16日的影像：右上后段混合密度结节，瘤肺边界欠清，有明显实性成分，边缘不光滑。右肺很淡的磨玻璃阴影，伴进入的血管异常增粗，整体轮廓尚显清楚。右下叶背段边界欠清的磨玻璃影，有血管刚好位于病灶处。左下小片状模糊影，轮廓与边界欠清。左下叶混合密度结节，边缘有淡的磨玻璃影，瘤肺边界欠清，实性成分明显，略偏散。右下叶以及左下叶实性结节，缺乏膨胀性，没有收缩力，紧贴胸壁或膈肌无牵拉凹陷。再看2024年9月27号体检时右上后段与左下最明显两处以及实性结节处的影像：右上与左下混合密度的病灶当时都没有，实性结节是有的。我的回复：蓝色的是实性的小结节，缺乏膨胀性，两次检查都有，没有变化，考虑是良性的；红色的这些事10月份检查新增的，这两处比较明显的9月份的时候就是绿色框起来这个区域，当时是没有的。短时间内出现、多发病灶、边缘模糊、轮廓欠清，没有恶性特征，与炎性病变符合。建议查查隐球菌方面的化验，如此结果阳性，请呼吸内科或感染科处理。意见供参考！后续交流：结友说隐球菌查过，阴性的。他已经到上海多家顶级医院看过，意见不一致。9月体检时是说多个小结节，较大的直径7毫米，在236层面。上图就是236层面，报告说的结节主要的是指左下这处实性的。这是10月复查后的报告，多发混杂GGO了。当地附属医院影像科吴姓主任，是该省影像学会的副会长有台十几万的分析仪器。结友没说吴主任具体意见。上海中山医院王群教授意见是考虑炎症可能性大，建议3个月复查。上海复旦肿瘤医院陈海泉教授诊断是肺诊断性影像异常，建议半年后复查。上海胸科医院周姓主任坚持两个结节百分之九十恶性，而且在往深处长。再来看周教授认为4B类的右上后段病灶连续层面影像信息：病灶出现，轮廓不清，瘤肺边界模糊，有血管穿行，血管有异常增粗。血管壁有异常密度增高，病灶混合密度，轮廓总体在此层较清，但瘤肺边界不清。病灶偏实性部分不密实，磨玻璃部分过淡且模糊。边缘有毛刺，但不够锐利；外周磨玻璃成分密度过淡且界限不清；实性部分也显得不致密；与叶间裂距离近但没有任何牵拉影响。实性成分在灶内看，也是界限不清，磨玻璃部分淡而糊。整体感觉像病灶中间偏实性些的成分伴外周晕征。边缘区域离叶间裂更近，仍无牵拉。几乎贴着叶间裂了，仍无任何牵拉影响。病灶密度边缘部分也不均，离叶间裂近而没有影响。上图病灶已经贴着叶间裂，但仍显示是平直的，没有任何牵拉影响。矢状位上看，病灶虽整体轮廓较清，但瘤肺边界显模糊，整体不致密。冠状位上看病灶有实性成分，实性成分缺乏收缩力，外围是淡磨玻璃成分，瘤肺边界欠清，贴着叶裂没有影响。从连续层面以及影像细节上看，这个病灶就不可能是恶性的！短期内出现，混合密度而瘤肺边界不清，整体缺乏收缩力也无膨胀性，灶内实性成分不致密且磨玻璃成分过淡，灶内血管有异常增粗与密度过高，又是两肺多发病灶。这所有的表现与病情发展都与感染性病变契合，周围淡磨就是炎症水肿的关系，血管异常就是管壁有炎症的关系，多发就是感染（致病因素）影响两肺的关系。怎么可能是恶性？感悟：肺结节看影像考虑良性还是恶性，从细节上分析影像特征当然是很重要的，但在炎性恢复期有时表现的与肿瘤性质的几乎没有区别，我们自己也在这上面吃过亏，明显混合磨玻璃结节约2厘米，没有随访直接切除后是肺泡上皮增生的，回想或许若术前复查一次，病灶大概明显吸收好转了的。今天分享的这个病例，我认为不可能是恶性的，包括4B这处。原因如下：1、间隔20天，从无到有，并表现为混合磨玻璃密度，若是肿瘤性质没有这么快，不符合磨玻璃肺癌的生物学行为的；2、多发病灶短期内出现，更用炎症能够解释，而用肿瘤不能解释；3、所谓主病灶考虑4B的，整体轮廓虽较清，但瘤肺边界偏模糊，磨玻璃成分密度过低而中间实性成分密度较高，却又缺乏收缩力。病灶紧贴叶间裂，但没有任何牵拉，无胸膜凹陷。其实以上这几点就是炎症性的最重要依据。看肺结节，判断良恶性，不能只纠结于影像表现，要有综合观、全局观，要考虑临床上是否解释得通。

前言：现在的肺多发磨玻璃结节、多原发癌的太常见了，所以我一直在宣扬相对于孤立性肺磨玻璃结节考虑肿瘤性质的，多发的要更加保守一些，不单干预时机要保守，手术切除范围也要更保守，能少切一定要少切，要为后面的病灶进展再处理留有余地，不能死守指南说的“早期肺癌的标本术式是肺叶切除加淋巴结清扫”这一金标准不放。但今天分享的这个病例也是磨玻璃结节，而且是多发，但我们权衡之后直接切了右上叶，到底这又有何缘由呢？病史信息：主 诉：发现右侧肺部阴影2月余。现病史：患者2月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺上叶后段混合结节（高危），肺腺癌可能大，建议胸外科就诊；两肺多发磨玻璃结节，建议六个月后复查；两肺肺气肿表现；胸主动脉壁钙化”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。患者遂至杭州市肿瘤医院门诊就诊，予以左氧氟沙星（可乐必妥）1片qd经验性抗感染治疗12天，复查胸部CT提示：1.【靶结节1、2】右肺上叶尖段（SE4，IM109）、右肺上叶后段（SE4，IM180）结节，LUNG-RADS4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2.右肺上叶尖段（SE4，IM89）、左肺下叶外基底段（SE4，IM360）磨玻璃结节、右肺中叶内侧段（SE4，IM343）部分实性结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS3，建议6个月复查。4.两肺肺气肿表现。5.主动脉壁、冠脉少许钙化。6.右侧第7肋结节状高密度影，骨岛考虑。附见：甲状腺左叶钙化灶；右肾囊性灶；肝内钙化灶，胆囊结石。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。   高血压病史20年余，自服美托洛尔片（倍他乐克）25mgqd，坎地氢噻片（波开清）1片#qd，自述血压控制良好。   前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪缓释片（可多华）4mgqd。影像展示与分析：先看薄层影像上较为明显的不同病灶情况：病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。有微小血管进入与穿行。病灶1边缘区密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度结节，周围欠清爽，更倾向炎性的样子。病灶3：右肺尖混合密度结节，有明显毛刺与空泡征。病灶3见有多发小空泡或细支气管扩张，毛刺明显，说明有侵袭性；病灶4：邻近胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶6：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，灶内多发细支气管扩张或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶8：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，有微小血管进入。病灶9：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶10：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶11：右上叶纵隔侧微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。病灶12：右上叶近肺门处微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶13：左上叶尖后段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶14：右上叶混合密度结节，明显的血管穿行、毛刺征、表面浅分叶、细支气管扩张通气征，典型恶性浸润性癌的表现。病灶15：右上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶16：右上叶前段支气管附近微小磨玻璃结节，轮廓较清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶19-20：左上叶两处微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶21：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶22：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶23：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶24：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，但显得稍不均，表面显毛糙。病灶25：右中叶微小实性结节，密度高，边缘稍显糊，更符合炎性点。病灶26：右下叶基底段微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。病灶27：右下叶胸膜下微小偏实性结节，过小而密度显得过高，倾向良性点。主要病灶靶重建影像展示与分析：主病灶A混合密度，有明显血管穿行，血管壁毛糙与异常增粗，边缘细毛刺，表面浅分叶，中间小空泡征，也有微血管进入可见。毛刺明显，分叶典型，实性成分可见，灶内多发小空泡，血管进入明显，整体密度略显杂乱。肺尖病灶B也是混合密度，实性成分明显，灶内扩张细支气管显得僵硬，周围有磨玻璃成分，轮廓较清，胸膜牵拉，表面浅分叶，毛刺征也较明显；A病灶密度显得杂乱，灶内空泡，边缘不平毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清楚。显著血管穿行与异常增粗。A灶密度杂乱，B灶血管穿行与异常增粗，边缘毛糙，整体轮廓清。B灶实性成分占比比A类还多些。B灶实性成分明显，距离胸膜较近，有所影响。血管增粗进入病灶；灶内细支气管扩张，整体显得较为僵硬。A灶混合密度，轮廓很清楚。左下薄层未截图到的位置还有个相对主要的病灶与血管紧贴，血管以外仍是密度较纯。此层面看，密度稍不均，但整体仍小。有细毛刺征。临床考虑：1、两肺多发结节，大部分都是磨玻璃密度，虽然许多其小，但基本上轮廓均较为清楚，这种病灶如果随访过仍在，基本上都是肿瘤范畴的，包括肺泡上皮增生与不典型增生的话。但小的结节风险低，又这么多，无法完全均靠外科手术切除，所以绝大部分只需定期复查监测关注便可；2、主病灶在右上叶，肺尖的B灶实性成分占比较高，磨玻璃成分较低，毛刺较明显，侵袭性并不弱；A灶的整体密度较高，但实性成分其实不如B灶，它的边缘虽也有毛刺与分叶，但看上去的侵袭性或收缩力是不如B灶的。但两灶均要考虑是浸润性腺癌，如果考虑亚肺叶切除，一个要切尖段，一个要切后段，还加上肺尖还有病灶1和病灶6以及前段、后段与近肺门处仍有多个小结节，留下个前段，还留那么多小的病灶在里面，显然肺功能的维护意义不大，却仍有太多上叶结节在里面，而且由于多个段切除以后的切割缝合器钉匣与切割后造成瘢痕组织，影响其余小结节的随访监测。权衡利弊后并不划算。所以我们与患方充分沟通后考虑直接行右上叶切除。3、右中下叶以及左侧病灶由于仍有很多，目前暂不处理，留等以后随访哪处有进展再来考虑如何干预处理。之后重点关注左下叶病灶，但这个位置很靠下叶中间，若手术，则肺功能损失不小，个人基本上不建议，真有随访进展可能也得优选其他局部治疗措施。最后结果：杭州市第一人民医院医院胸外科叶建明手术团队为其进行了单孔胸腔镜右上叶切除与淋巴结采样。肺尖结节，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，较为致密些。薄层的病灶6，较淡的磨玻璃结节，切面灰黑，质稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A，切面灰白，质较硬。术中快速病理示：分别为贴壁生长的腺癌伴部分浸润以及贴壁生长的腺癌另3灶。常规病理示：（1）浸润性腺癌，乳头型75%，贴壁10%，腺泡10%，还有微乳头5%；(2)浸润性腺癌，乳头型85%，微乳头10%，贴壁型5%；（3）原位癌两灶。居然有微乳头成分！反过来看直接切肺叶的决策无比正确，即便是多发结节，即使仍有微小结节留于体内。感悟：多发结节的诊断与处理，手术时机的把握与手术方式的选择每一个病例都在考量着胸外科医生的整体把控能力与担当。既得大体上符合指南精神，又要个体化个性化考虑，如何更准确的判断病情，更合理的干预时机、更兼顾生活质量肺功能与治疗的效果，如何权衡选择是个艰难的过程，也需要一定程度的冒险与担当。我们力求既尊重指南共识的精神，又不拘泥和死板套用指南，通过与患方的充分沟通与讲明白不同选择的利弊，从而达到“真正以患者的利益为中心”来考虑问题，把选择权交给患方，让其参与到诊疗的决策中来。虽无法说我们的所有病例决策都是最好，但这是我们追求的目标。我们的努力正获得越来越多结友的认可与赞赏，有许多选择我们团队的结友其实最后我们也只是做了最简单的楔形切除，但结友知道之所以这样选择的原因与不同手术方式的利弊所在，自主决定选择不同的术式。我想这应该是医患之间针对疾病诊疗的正确打开方式。今天分享的这个病例，在我们的交流群中，患者的家属给了我们下面这样的评价：我想，患者的认可是我们努力的最大动力之源！我希望自己不单是做尽心尽力的外科医生，更希望通过病例分析解说、理论学习感悟、问诊病例甄别，在目前肺结节诊疗相对混乱的现状下，推动自己的肺结节诊疗理念，让更多结友树立正确的对待肺结节观念。特别是“磨玻璃早期肺癌不同于传统肺癌，需要区别对待”的观点，从而一定程度的跳开相对滞后的指南精神，个体化考虑决策肺结节的诊疗。

前言：人们查出肺结节，如果医生没有明确说是肺癌，即使影像挺典型，也总想着自己会不会是例外的那一个；如果医生看片后认为基本上就肯定是肺癌，立马的想法是找更大的医院再查一下，会不会搞错或机器设备不够好；如果已经确诊或接受开刀了，就总希望自己是效果最好的那一个，切了就治愈或药物治疗就能治愈，就算这是奇迹，也相信会发生在自己身上。今天分享的这个病例，其实在我看来，影像上的各种特征都指向恶性，是肺癌，要尽快手术干预的。但结友是问到底是炎症、结核还是肿瘤？或许是当地的医生说的比较婉转吧。病史信息：基本信息：男性， 69岁 。疾病描述：患者于2024年6月行胸部影像检查发现肺部厚壁空洞20mm。同年7月往某省中医呼吸科住院调理呼吸，行增强CT发现病变大小无变化。9.29复查胸部CT，结果显示囊腔增大至23x18mm。患者前两天感冒，这两天走路又有些喘，但比住院前轻，有肺气肿、肺大泡，平常用“布地格福”治疗，最近偶有咳嗽，现为进一步治疗来诊，想咨询这个空洞是什么性质，是否肿瘤，对后面的治疗建议，谢谢。希望获得的帮助：这个空洞是什么，是炎症、结核还是肿瘤啊，如果是肿瘤，现在的肺功能状态能做外科手术吗？谢谢！影像展示与分析：先看2024年6月的影像：靠叶裂侧密度高、实性，灶内空腔多房，有微小血管走向并进入病灶的囊壁内，叶间裂有受牵拉。囊壁明显厚薄不均，内壁也不光滑，而整体轮廓与边界却较为清楚。部分边缘有细毛刺样征、中间密度低些，边上有囊腔，有的地方有少许磨玻璃成分，见到有小血管多处进入病灶。再看2024年9月时的影像：病灶出现，紧贴叶间裂，有小血管走向病灶侧。中间有空腔，叶裂侧实性并牵拉叶间裂。囊腔灶、轮廓清、小血管进入囊壁、囊壁厚薄不均、叶间胸膜牵拉。表面不平、混合密度、囊腔壁厚薄不均、内壁不光滑、有细支气管扩张通气征。明显壁厚薄不均的囊腔灶，囊壁基本实性，表面不平，内壁不光滑，且邻近叶间裂并牵拉叶裂。表面毛糙不平，部分区域有点像锯齿状。表面不平细毛刺，中间空腔欠光滑、囊壁厚薄不均。上图囊壁较厚，密度较高，轮廓与边界较清。病灶边上也有多发小空泡样征，说明病灶有收缩力或对周围结构有影响。上图显得像混合密度伴偏心空腔征。上图是病灶边缘部位有血管走向病灶侧，并达病灶的地方有异常增粗。冠状位见病灶基本实性，小血管进入明显，囊壁厚薄不均，囊腔内壁不光滑，表面浅分叶。矢状位显示较强的收缩力的样子，表面明显棘突的样子，而且囊壁密度杂乱，伴浅分叶征以及胸膜牵拉征。前后最明显层面对比：间隔才三个月，明显感觉更不舒服，更像恶性了些。我的意见：左肺下叶囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，有浅分叶、有血管进入、有棘突征，贴近叶间裂，夜间胸膜有牵拉凹陷，影像表现是非常典型的恶性囊腔型肺癌的表现。而且对比6月份病灶有所进展，建议尽快考虑外科手术切除。肺功能情况如果欠佳，由于位置靠近肺的外周，单孔胸腔镜下局部切除一般是吃得消的，效果肯定好于立体定向放疗或者消融，毕竟病灶是完全能够拿掉的。意见供参考！感悟：今天分享这个病例我想强调两个方面的问题：（一）囊腔型肺癌的典型影像表现总结了囊腔型肺癌的特征才能一眼认出此类病变来。下面这些是前些年我曾经归纳的囊腔型肺癌的较为典型的例子：这些都是我们已经经过手术病理证实的囊腔型肺癌，这是我几年前总结的囊腔型肺癌从影像上看有以下特点：（1）可以表现为磨玻璃密度，也可以表现为混合密度或实性密度；（2）病灶中间或偏心处有空泡或空腔，范围可大可小。空泡或空腔较大时就像厚壁空洞，当其壁含有边界与轮廓清楚的磨玻璃成分（鳞癌或结核的空洞为实性密度）时更加典型与容易判断；（3）典型时环形，漂亮的如戒指，即使边缘光滑也会是恶性；（4）当病灶含磨玻璃成分时，磨玻璃成分与周围正常肺组织界限一般清晰，当然也可显示为毛刺征或棘突征，特别是密度不纯或偏实性的时候；（5）当肿瘤在肺大泡基础上发生，可为实性成分，局部增厚突起。近年来又碰到许多囊腔型肺癌，我重新归类后觉得下面这几点更为重要与关键：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管进入囊壁并穿行；（3）磨玻璃密度的轮廓与边界清以及实性密度的毛刺与胸膜牵拉。有这几条，若再加上随访过持续存在，概率就非常大。（二）早期肺癌的消融还是手术，抑或立体定向放疗这是我反复多次强调的，我们看选择何种方法，最主要看肺癌诊疗指南，其次看专家共识，第三结合医生自己经验。目前不管指南或共识能手术的早期肺癌，首选都是手术。两种情况可选择消融或SBRT：一是坚决拒绝手术；二是吃不消手术。消融现在很热门，许多医院在大力推广，但我总觉得存在一些其他因素在里面，因为消融有两点无法完全解决：一是病灶有没有完全灭活无法评估；二是病灶疤痕区域肿瘤有没有复活无法评估。消融的推广也有两个关键之处：一是因为创伤小恢复快无需全麻很容易在医生的建议下授受；二是宣传越小的越效果好极容易过度消融。当然对于是否能够耐受手术切除，这在不同的医生会有不同的说法，但个人的经验是：在微创时代，肺外周的病灶楔形切除，只要能耐受全麻能能耐受手术！因为手术时间短、胸壁肌肉离断少、整体创伤很小，肺功能的损失很少，而病灶的去除肯定比不管消融或SBRT更彻底，因为手术是将它整个切掉了的。

前言：现在同一家人都检查出肺癌的例子越来越多，而且还会是父母与子女均肺癌。今天分享的个家庭就是2024年1月时父亲因多原发肺癌由叶建明团队在杭州市第一人民医院吴山院区（杭州市肿瘤医院）予以实施了手术，结果间隔9个月他女儿也查出肺结节，叫我看了也是考虑多原发肺癌，也来杭州市第一人民医院湖滨院区接受了我们团队的微创手术。难道肺癌会遗传？怎么父亲患肺癌，多原发，女儿也患肺癌，也多原发呢？（一）父亲的简要病情：（详情点击链接：病例分享（2024.1.15）：肺结节没症状就不管，又错了！——这位结友是多发癌！有的典型，有的难定）患者，男性，检查发现肺结节2年余入院。关键影像如下：右上中叶后段结节，基本上实性，有血管进入、表现不平、轮廓较清，灶内密度显得有些杂乱。右上叶前段囊腔灶，囊壁较薄，相对较散，不是很像恶性。右下叶混合密度结节，轮廓与边界清，中间有空泡征，有血管进入并异常增粗，是典型恶性的。手术病理右上叶前段是纤维组织增生、碳沫沉积伴淋巴细胞浸润；后段是浸润性腺癌，腺泡型80%，贴壁型20%；下叶是浸润性腺癌，贴壁型70%，腺泡型30%。淋巴结共清扫了18枚，均为阴性。（二）女儿的病情（28岁）：病史信息：主 诉：发现左侧肺部阴影11天。现病史：患者11天前于杭州某医疗机构体检，行胸部CT提示“左肺上叶多个磨玻璃结节，两肺多个小结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗，今为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。影像展示与分析：左上主病灶出现，磨玻璃密度，离胸膜近但仍有间隙。整体轮廓与边界清，有胸膜间隙征。蓝色箭头示胸膜间隙征，红色示整体轮廓与边界清。有小血管走向病灶。黄色箭头示存在细支气管扩张与截断的样子，微小血管进入病灶。中间有点状高密度，轮廓与边界很清楚，胸膜间隙存在（说明不似炎性，炎性离得这么近，容易因水肿或胸膜反应导致两者之间间隙消失）。病灶轮廓与边界清。病灶边缘区域也是磨玻璃密度。红色箭头示次病灶，密度淡而小；绿色箭头是术前定位的标志。临床考虑：患者年轻，未婚有对象，接下来会要考虑结婚备孕。主病灶是非常典型恶性范畴的，但实性占比少，基本仍是磨玻璃密度，整体轮廓与边界清，有血管征、有细支气管扩张与截断征、有胸膜间隙征，要考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。次病灶密度淡，又小，本来是没多少风险的。但若主病灶考虑切除，那么次病灶也可考虑同时顺带切了。其实之前我还有些犹豫次病灶要不要切。因为主病灶很靠边，切除只损失很少的肺组织，而解除了近些年的风险。但若次病灶也切，由于它离肺表面相对远一些，切除范围反而较次病灶要大点。而患者年纪轻，目前已经有两处，此后再检出新的病灶的概率仍比较大，或许次病灶先留着以后再说也不影响。但经过科室讨论，大家认为：1、同侧次病灶也是能楔切的位置，虽然切除的组织稍多于主病灶，仍可考虑；2、此后也不是必定左侧再长新的，那样的话，次灶留在体内并不合适；3、留着心理上仍有不安与焦虑，总觉得有个定时炸弹在体内似的，于日常生活不利。所以最后经过与患方商量后还是两处均切了。最后结果：杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术。单孔胸腔镜下左上叶部分切除（两处）。主病灶切面灰白，密度不均，质较硬。次病灶也显灰白，包膜不明显，质稍硬。术中快速切片示均为肺泡上皮增生活跃伴异型，间质较我淋巴细胞及中性粒细胞浸润，贴壁生长为主的腺癌高度可疑。常规病理示：主病灶浸润性腺癌，腺泡型70%，贴壁型20%，乳头型10%；次病灶微浸润性腺癌。（三）感悟：肺癌会遗传吗？为什么父子同患肺癌的情况这么常见。2022年版的国家卫健委肺癌诊疗指南中是这么表述的：肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。Matakidou等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的相对风险率为1.84（95%置信区间：1.64～2.05）；林欢等报道了633例的肺癌家系调查，家系中有1个肺癌患者的调整比值比为2.11，2个以上的肺癌患者调整比值比达到4.49。在非吸烟者中则为1.51（95%置信区间：1.11～2.06）。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态性均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。可见直接遗传的说法是不成立的，但可能存在遗传易感因素，对环境致癌物易感。当然我认为，现在的肺癌发生率太高了，来源于广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布的一项研究数据：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括5452名男性和6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。普通人群的肺癌检出率居然高达1.7%！所以早期肺癌现在是常见病！在同一家庭中出现夫妻或父子等都查出的肺癌的概率自然也就增加了。

前言：肺实性小结节到底是不是恶性，我一般都是建议病灶小时再观察随访下，看有无进展再决定。但若已经随访，确实有所变化，但变化又不大，这时候还是会良恶性难以确定，对于手术与否会比较犹豫。如果激进一点，位置还好，切了也无所谓，至少明确诊断也解除反复随访的焦虑不安；但若位置不太好，则就更纠结了。本来PET-CT是很好的鉴别良恶性的检查方法，但其实在实际工作中，PET代谢不高或轻度增高的也会是浸润性癌，PET代谢增高的也有肉芽肿性炎的，仍难以完全准确。今天分享的的这个病例有些纠结。基本信息： 男性 35岁 。第一次问诊：2022.12主诉：发现肺结节3年。现病史：3年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。希望获得的帮助：主要问题就是，这三年多以来右下肺那个实性结节大小没什么变化，但是之前两次结节看起来圆一些，最近两次那个结节看起来周围有毛刺分叶样，有医生说这个特征不好，所以想咨询一下专家。影像展示与分析：2019年时的报告，提示右下叶背段直径约5.3毫米小结节状密度增高影。当时右上胸膜下有微小实性结节，宽基底与胸壁接触。右下叶结节实性，边缘较光滑，轮廓较清楚。2021年7月时右下病灶较前似乎密度显得高点，边缘光滑，更像良性点。到了2022年5月，右下结节好像又小了点去。2022年11月时冠状位见病灶边缘较为平直，缺乏膨胀性。矢状位见病灶类三角形，而且没有膨胀感，也无收缩力。右上病灶仍是微小实性结节，边缘较为光滑。右下病灶当时轮廓清，密度高，边缘膨胀性不强，收缩力不明显。我的意见：左下叶5月份说的磨玻璃结节我觉得不确切，太淡也不明显，有些牵强了。好在11月份复查没有报了，我们暂且不管它。右下的结节密度高，边缘凹陷没有膨胀性，毛刺也不明显，边上有血管走行，但与病灶贴着，没有转弯或进入，总体密度过高，加上右上叶也有小结节实性的，况且随访对比也无显著进展，所以此灶基本上考虑是良性的，风险低，能年度随访复查。应该是慢性炎或淋巴结可能性较大。以上意见供参考！第二次问诊：2024年10月疾病描述：之前在叶医生出已咨询过，本次复查后焦虑，麻烦叶医生再看一下。5年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。两年前已咨询过叶医生，叶医生给我吃了一个定心丸，然后继续复查。2023年复查时显示未增大，今年2024年复查显示有增大，一看这个结果就有点焦虑，这边医生建议做个增强ct，麻烦叶医生再帮助看一下，下一步应该怎么办？希望获得的帮助：每年均复查一次，本次复查显示有增大，不知是否有风险？应该怎样办？谢谢叶医生。影像展示与分析：右下病灶出现，实性，边上有血管经过，紧贴着病灶。病灶边上有扩张的细支气管；边上有少许磨玻璃成分；表面有浅分叶，密度高，整体较之前有膨胀性些。微小血管进入；表面不是太光滑，整体较圆，感觉有膨胀性。病灶边上有空腔样征，是不是支气管扩张？但这种围着病灶一圈的，好像不能用肿瘤的牵拉收缩导致来解释，不似有这么明显的收缩，否则胸膜怎么不牵拉凹陷呢？所以局部支气管扩张伴痰栓或支气管来源的鳞癌之类也是可能的。实性以及边上小空腔样征。边缘区域也有小空腔征，病灶实性。右上结节一直没有明显变化进展。下叶病灶边缘略显毛糙。我的意见：右肺下的这个病灶跟2022年比，确实有所增大，感觉也有点鼓鼓囊囊的感觉。感觉有浅分叶，但是边缘是光滑的。这么小的病灶增强CT可能价值不大，两种可能：1、恶性肿瘤中的鳞癌，也可以表现为缺乏收缩力，而且病灶邻近有细支气管扩张，来源于细支气管也是可以解释的；2、局部支气管扩张伴有痰栓，也有可能会增大。我倒觉得最好做一下petCT，如果有代谢增高就切了它，如果代谢没有增高就4个月到6个月再复查一下再决定。上叶胸膜下的实性结节没有膨胀性，考虑是良性的。意见供参考！后续再回复：你这个病灶我刚才又从2019年起的都看了一遍，确实在2022年时的是较之前显得小点，边缘更平直点的，而今年这次的也确实膨胀性又明显些。所以会大小有变化的话，感觉与恶性又不太符合，若是淋巴结反应性增生则更能解释。但主要不是太放心，仍建议过几个月复查下PET较为稳妥，代谢不高再随访，代谢增高，管它是不是恶性都局部切了，这样安心。感悟：肺实性小结节的判断有些难，关键是这种表现不太典型，用良性或恶性都不能能够很好解释的结节。对于此例来说，我是之前倾向良性是因为实性、小，随访略有缩小，缺乏膨胀性与收缩力。但再随访后确实有增大了，而且也有一些用良性无法解释的表现，基于这样边缘部位的位置，其实应该单孔局部切了化验更为稳妥些。良性的也不后悔，因为真恶性，这种密度放着是担心的，睡不踏实的。