易勇医生的科普号

原发性肝癌合并下腔静脉癌栓预后极差，尽管有部分合并下腔静脉癌栓的病人接受手术切除，大部分患者术后常发生肿瘤复发或肺转移，长期生存病例较少。近年来，随着靶向联合免疫治疗的进展，使得部分初始不可手术切除的肝癌合并下腔静脉癌栓的病人获得转化切除机会，并获得长期生存。此案例中患者肿瘤巨大（直径15cm），合并下腔静脉癌栓及肝门淋巴结转移，属于晚期肝癌。经过靶免联合治疗后，肿瘤获得明显的缓解，下腔静脉癌栓退缩，肝门淋巴结消失，随后接受的根治性手术。术后病理证实肿瘤完全坏死，属于病理完全缓解。患者术后恢复顺利，术后继续沿用原方案治疗。目前已无瘤生存近两年半，近期随访各项指标均正常，预计患者可获得长期生存。转化治疗是的初始不可手术切除的晚期肝癌患者获得手术切除机会，本案例的转化成功不仅得益于靶向联合免疫治疗的良好疗效，也依赖于外科手术技术的精准把握，特别是对全肝血流阻断、解剖性切除技术、精准断肝技术的熟练掌握和灵活应用，使得病人化险为夷、转危为安。时间：周三上午、周五上午地点：中山医院东院区16号楼2楼5号诊室（上海市徐汇区斜土路1609号）专长：肝肿瘤腹腔镜微创治疗；肝癌转化治疗；复杂肝癌的外科切除；肝门部胆管癌、肝内胆管癌的外科治疗及综合治疗。

肿瘤资讯 肿瘤资讯 2022-11-1119:59 发表于上海整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯我国是肝细胞癌（以下简称肝癌）高发国家，全世界近一半的肝癌新发病例和死亡病例发生在中国[1]，严重危害我国人民的生命健康[2]。尽管根治性手术切除是肝癌的首选治疗方式，但超过2/3的肝癌病人在确诊时已达中晚期，错过了根治性手术的最佳时机。仅20%~30%的病人初诊时有手术切除的机会，导致肝癌病人的整体预后仍然较差[3]。转化治疗旨在通过各种治疗手段实现肿瘤的缩小或降期，将不可切除肝癌转化为可切除，从而延长肝癌患者的总体生存时间。长期以来，由于缺乏有效的系统性治疗药物，肝癌的转化率低，导致“转化治疗”的概念在肝癌中较少被提及。近年来，以抗肿瘤血管生成的靶向治疗联合以PD-1/L1抗体为代表的免疫治疗方案在晚期肝癌治疗领域取得了突破性进展[4-7]。靶向联合免疫治疗良好的疗效以及相对可控的副作用提升了系统性治疗在肝癌中的地位和作用。其较高的客观缓解率（ORR30%~40%）和较长的缓解持续时间（≥6个月）使其成为肝癌转化治疗中的优选方案，也使得肝癌的转化治疗成为目前临床研究的热点之一。目前，诸多临床研究正在开展，探索不同系统性治疗方案应用于肝癌转化治疗中的可行性。笔者结合自身临床经验、近期的研究进展及本中心病例资料的回顾性研究，对靶向联合免疫治疗背景下的初始不可切除或中晚期肝癌转化治疗策略进行分析和讨论,对肝癌转化治疗研究提出一些自己的见解和思路。         易勇副主任医师、外科学博士复旦大学附属中山医院副主任医师复旦大学附属中山医院副教授复旦大学附属中山医院科室教学秘书上海市肝病学会肝肿瘤学组委员主要从事肝癌复发转移的基础与临床工作。擅长肝癌微创外科（腹腔镜）治疗，有两千例肝切除主刀经验，对复杂肝癌、肝门胆管癌切除、晚期肝癌转化治疗等具有丰富的临床经验。主要研究方向为微环境与肝癌转移复发、肝癌转化治疗研究，负责两项国家自然科学基金项目。以第一作者或通讯作者（含共同）在JournalofHepatology等杂志发表SCI论文二十余篇。入选2013年度上海市教委晨光计划及2016年度上海市优秀青年专科医师培养资助计划。一、转化治疗的概念和定义肝癌的转化治疗应以肿瘤手术切除为导向，病人的长期生存获益为目的根据2021版《肝癌转化治疗中国专家共识》的定义，肝癌转化治疗是指将不可切除肝癌转为可切除肝癌，然后手术切除肿瘤[8]。肝癌的转化治疗可分为两类。第一类是指外科学技术上的不可切除：病人的全身情况、肝功能较差不能耐受手术，肿瘤毗邻重要血管、剩余肝体积不足，无法行根治性切除。第二类指肿瘤学意义上的不可切除：对于中晚期肝癌患者，如中国肝癌临床分期（CNLC）IIB和IIIA期肝癌，与非手术治疗相比，初始手术切除并不能给患者带来更好的生存获益。这类病人通常先接受系统治疗，使肿瘤缩小、降期后，再行根治性切除。第二类也是目前转化治疗研究的重点与难点。二、转化治疗方案的选择基于靶向联合免疫的联合用药方案是肝癌转化治疗的研究重点无论是从临床研究还是真实世界研究数据看，靶向药物和PD-1/L1抗体单药治疗的疗效较为有限[9]，ORR均在20%左右[10,11]。药物联合应用，特别是抗血管生成靶向治疗和PD‑1/L1抗体的联合应用成为提高肝癌药物疗效的热点和重点：（1）IMbrave150研究显示：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（简称“T+A”方案）一线治疗晚期肝癌患者中位总生存时间（mOS）显著优于索拉非尼（19.2个月vs13.4个月，P<0.001）[4]，被国内外指南推荐为晚期肝癌的一线治疗方案[12,13]；（2）我国多中心ORIENT-32研究显示：信迪利单体联合贝伐珠单抗类似物（“双达”方案）一线治疗晚期肝癌疗效显著优于索拉非尼[5]；（3）KEYNOTE-524研究显示帕博利珠单抗联合仑伐替尼（“可乐组合”）一线治疗晚期肝癌的mOS和ORR分别达22.0个月和46.0%（mRECIST）[6]；（4）RESCUE研究中卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（“双艾组合”），根据改良实体瘤疗效评价（mRECIST）标准评估一线治疗的ORR高达45.7%[7]。目前国内已批准“T+A”方案、“双达”方案用于晚期肝癌患者的一线治疗，这两种方案均可用于晚期肝癌的转化治疗。“可乐组合”和“双艾组合”，由于其较高的ORR和较长的缓解持续时间，在临床实践中也是常用的转化治疗方案。此外，以靶免治疗为基础的系统治疗，联合局部治疗如肝动脉化疗栓塞、肝动脉灌注化疗、钇[90Y]微球放疗栓塞、外放射治疗等方案，目前也在不断的探索当中，有望成为潜在的转化治疗方案。靶向联合免疫治疗对肝癌生物学行为的改善是转化治疗的立足之本靶向联合免疫治疗杀伤肿瘤的同时，触发机体释放更多的肿瘤抗原，激活更多数量和亚群的T细胞，充分激活免疫应答。同时活化的T细胞通过血管或淋巴管到达并清除微转移病灶，引发更大范围的抗肿瘤免疫反应。在多项临床研究以及真实世界探索中，靶向联合免疫治疗后，肝癌患者的微血管侵犯（MVI）发生率显著下降。此外，笔者中心孙惠川教授团队的研究也表明，靶免治疗后大血管癌栓的器官特异性缓解率显著高于肝内病灶。靶向联合免疫治疗对肝癌生物学行为的改善作用，恰是患者治疗缓解后，接受手术切除，获得长期生存的根本所在。三、转化切除时机的把握目前普遍接受的观点是因外科学因素无法切除的患者一旦达到可切除标准，应尽早切除。而针对因肿瘤学因素不可切除的患者，则需要结合肿瘤治疗的反应、缓解持续的时间、肿瘤标志物下降的情况、药物治疗的不良反应、手术切除技术难度等，综合判断切除或继续用药间的临床获益。晚期肝癌临床研究药物治疗数据显示，目前一线治疗的中位至疾病进展时间（mTTP）3.7~11个月不等，表明药物治疗存在瓶颈，部分患者初始缓解后可出现耐药并导致疾病进展。若患者疾病缓解阶段能接受根治性手术切除，或可增加患者生存获益。多学科讨论在这种情况下是必要的。四、转化切除后的治疗成功转化切除后，首选沿用原来有效的药物治疗方案继续治疗。后续治疗中，仍需严密监测药物治疗可能导致的不良反应。一般而言，随着疗程的延长，累积的不良反应会逐渐增加。一旦出现III级及以上的不良反应，要尽早停药，并进行必要的临床干预。术后辅助治疗时间的长短尚缺乏足够的证据，结合临床研究中药物治疗的无进展生存数据，一般建议辅助治疗持续时间>6个月。治疗过程中仍需密切监测肿瘤复发可能，包括随访肿瘤指标以及影像学检查。五、影响转化切除后患者预后的因素影响转化切除后患者预后的因素很多，总体而言，包括肿瘤因素（肿瘤大小、数目、肉眼癌栓、MVI、肿瘤分化、淋巴结转移等），药物治疗疗效（病理缓解程度），手术因素（R0切除、手术切缘）等。多项研究表明，药物治疗获得病理完全缓解的肝癌病人接受转化切除后，预后更佳。六、肝癌转化治疗的临床研究进展靶向治疗和PD‑1抗体联合解放军总医院卢实春教授等报道33例大血管侵犯的肝癌病人接受仑伐替尼联合PD-1抗体治疗后,有10例（30.3%）患者后续接受手术切除（均为肿瘤与癌栓一起切除），术后1例（10%）病理学完全缓解。10例患者1年无复发生存率为75%[14,15]。孙惠川教授报道的一项回顾性研究结果显示：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）仑伐替尼或阿帕替尼联合PD-1抗体一线治疗63例初始不可切除肝癌病人后，10例成功转化接受R0手术切除，转化切除率达15.9% [16]。在2022年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，笔者所在的复旦大学附属中山医院肝外科团队开展的“信迪利单抗联合贝伐珠单抗（“双达”方案）转化治疗潜在可切除中期肝癌”的II期临床研究初步结果喜人。作为首个免疫联合大分子抗血管生成药物贝伐珠单抗用于中期肝癌转化治疗的探索性研究，“双达”方案治疗不可切除肝癌的ORR为26.7%，手术转化率达56.7%[17]。TKI联合PD‑1抗体和局部治疗的三联方案北京协和医院赵海涛教授团队报道38例合并肝外转移（CNLCIIIB期）的肝癌病人接受TKI（仑伐替尼或阿帕替尼）联合PD-1抗体和肝动脉化疗栓塞/放疗后，9例接受手术切除，3例（3/9，33.3%）达到病理学完全缓解。术后中位随访10.2个月后，7例无肿瘤复发，2例患者肿瘤复发[18]。中山大学肿瘤防治中心石明教授团队一项多中心回顾性研究显示，仑伐替尼、特瑞普利单抗联合肝动脉灌注化疗三联疗法的ORR高达67.6%（mRECIST），三联用药组转化切除率高于仑伐替尼单药组（12.7%vs0) [19]。天津市肿瘤医院报道了接受TKI联合PD-1抗体和肝动脉灌注化疗并完成术前评估的25例患者中，15例符合手术切除标准,转化率为60%(15/25)，7例患者达到病理学完全缓解。转化切除患者的1年无进展生存率为92.9%[20]。七、30例仑伐替尼联合PD-1抗体治疗后转化切除肝癌患者资料回顾性分析笔者所在团队近期的一项单中心、回顾性研究（未发表数据），共纳入了107例初始不可切除肝癌患者，接受仑伐替尼联合PD-1抗体治疗后，32例评估为可切除，最终30例（30/107,28%）成功接受R0手术切除。10例（33.3%）达到病理学完全缓解。30例转化切除患者术后一年总体生存率为95.7%，无复发生存率为61.6%。术后中位随访16.5个月后，28例存活，11例患者肿瘤复发，表明转化切除对于改善患者生存预后的重要意义。值得注意的是，虽然所有患者接受转化切除前，影像学上都表现出不同程度的肿瘤坏死，但生存分析发现，术前影像学评估（mRECIST标准）为完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，其无复发生存期显著长于评估为疾病稳定（SD）的患者（P=0.037）。10例病理学完全缓解患者的无复发生存期也显著长于未完全缓解患者（P=0.0041）。这表明肿瘤的缓解程度与患者转化切除术后无瘤生存时间密切相关，肿瘤达到客观缓解的病人在手术切除后能获得更长的无瘤生存期。也提示我们转化切除时机的选择除了考虑肿瘤的可切除性、手术本身的安全性外，还需考虑药物治疗后肿瘤的缓解程度，缓解程度越深的患者可能从转化切除中获益的可能性越大。但是，值得一提的是，影像学评估的缓解程度往往不能准确反映病理学缓解程度，今后的研究中还需结合深度学习、影像组学、血清标志物筛选等手段来进一步提高疗效评估的准确性。肝癌的高早期复发率往往是由于肝内微转移灶的存在。在此项研究中，基线磁共振结果显示20例（20/30，66.7%）肝癌患者合并有大血管侵犯。手术后，仅在8例（8/30，26.7%）患者切除的肿瘤样本中检测到MVI。与之前报道的肿瘤大于6.5cm时63%的MVI阳性率相比[21]，仑伐替尼联合PD-1抗体不仅可以导致大血管癌栓的坏死，还可以有效清除微脉管癌栓，降低MVI发生率。此外，术后生存分析发现MVI阳性患者的无瘤生存期和总生存期均显著短于MVI阴性的患者（P<0.05）。这表明MVI仍然是肝癌患者转化切除术后早期复发和不良预后的重要危险因素。针对转化治疗后MVI的术前无创预测[22-24]，以及术后抗复发治疗策略也是未来研究的重点方向。结语肝癌的转化治疗将初始不可切除肝癌转化为可切除肝癌，提高手术切除率的同时，延长了晚期肝癌的生存时间。转化治疗对于提高我国肝癌患者的5年生存率，实现肝癌在“健康中国2030”规划纲要中的目标和任务具有重大意义。以靶向联合免疫治疗为基础的系统治疗方案，已成为肝癌转化治疗的重要手段和途径，掀起了肝癌转化治疗研究的新一轮高潮，各种基于中国国情的肝癌转化治疗研究探索方兴未艾。但是，目前肝癌转化治疗仍然面临诸多挑战，转化方案的选择、靶免治疗的疗效的预测以及评价标准、药物不良反应的应对、进展后的治疗方案选择等，仍处于探索阶段，需要进一步多中心、大队列前瞻性研究进行论证。同时也有赖于基础研究方面的突破，深刻认识肿瘤耐药的形成机制、筛选灵敏的疗效预测标志物，以及研发新的免疫检查点阻断剂等，均会极大地助力肝癌的转化研究。在肝癌的诊疗实践中，需要多学科诊疗团队精诚协作，实现患者的长期生存获益。参考文献[1]SUNGH,FERLAYJ,SIEGELRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-49.[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗指南(2022年版)[J].中华消化外科杂志,2022,21(2):143-68.[3]LLOVETJM,ZUCMAN-ROSSIJ,PIKARSKYE,etal.Hepatocellularcarcinoma[J].NatRevDisPrimers,2016,2:16018.[4]FINNRS,QINS,IKEDAM,etal.IMbrave150:Updatedoverallsurvival(OS)datafromaglobal,randomized,open-labelphaseIIIstudyofatezolizumab(atezo)+bevacizumab(bev)versussorafenib(sor)inpatients(pts)withunresectablehepatocellularcarcinoma(HCC).2021ASCOGI,Abstract267.[5]RENZ,XUJ,BAIY,etal.Sintilimabplusabevacizumabbiosimilar(IBI305)versussorafenibinunresectablehepatocellularcarcinoma(ORIENT-32):arandomised,open-label,phase2-3study[J].LancetOncol,2021,22(7):977-90.[6]FINNRS,IKEDAM,ZHUAX,etal.PhaseIbStudyofLenvatinibPlusPembrolizumabinPatientsWithUnresectableHepatocellularCarcinoma[J].JClinOncol,2020,38(26):2960-70.[7]XUJ,SHENJ,GUS,etal.CamrelizumabinCombinationwithApatinibinPatientswithAdvancedHepatocellularCarcinoma(RESCUE):ANonrandomized,Open-label,PhaseIITrial[J].ClinCancerRes,2021,27(4):1003-11.[8]中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.肝癌转化治疗中国专家共识(2021版)[J].中华消化外科杂志,2021,20(06):600-16.[9]樊嘉，高强.肝癌的免疫治疗：有希望便是光明[J].中华消化外科杂志,2022,21(2):199-240.[10]KUDOM,FINNRS,QINS,etal.Lenvatinibversussorafenibinfirst-linetreatmentofpatientswithunresectablehepatocellularcarcinoma:arandomisedphase3non-inferioritytrial[J].Lancet,2018,391(10126):1163-73.[11]FINNRS,RYOOBY,MERLEP,etal.PembrolizumabAsSecond-LineTherapyinPatientsWithAdvancedHepatocellularCarcinomainKEYNOTE-240:ARandomized,Double-Blind,PhaseIIITrial[J].JClinOncol,2020,38(3):193-202.[12]REIGM,FORNERA,RIMOLAJ,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update[J].JHepatol,2022,76(3):681-93.[13]BENSONAB,D'ANGELICAMI,ABBOTTDE,etal.HepatobiliaryCancers,Version2.2021,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JNatlComprCancNetw,2021,19(5):541-65.[14]ZHANGW,HUB,HANJ,etal.SurgeryAfterConversionTherapyWithPD-1InhibitorsPlusTyrosineKinaseInhibitorsAreEffectiveandSafeforAdvancedHepatocellularCarcinoma:APilotStudyofTenPatients[J].FrontOncol,2021,11:747950.[15]张雯雯,胡丙洋,韩骏,etal.PD-1抑制剂与多靶点酪氨酸激酶抑制剂联合方案用于进展期肝癌转化治疗研究的初步报告[J].中华肝胆外科杂志,2020,26(12):947-8.[16]ZHUXD,HUANGC,SHENYH,etal.DownstagingandResectionofInitiallyUnresectableHepatocellularCarcinomawithTyrosineKinaseInhibitorandAnti-PD-1AntibodyCombinations[J].LiverCancer,2021,10(4):320-9.[17]SUNH,ZHUX,GAOQ,etal.Sintilimabcombinedwithbevacizumabbiosimilarasaconversiontherapyinpotentiallyresectableintermediatestagehepatocellularcarcinoma(HCC):AphaseIItrial[J].2022ESMO,Abstract711P.[18]YANGX,XUH,ZUOB,etal.Downstagingandresectionofhepatocellularcarcinomainpatientswithextrahepaticmetastasesafterstereotactictherapy[J].HepatobiliarySurgNutr,2021,10(4):434-42.[19]HEMK,LIANGRB,ZHAOY,etal.Lenvatinib,toripalimab,plushepaticarterialinfusionchemotherapyversuslenvatinibaloneforadvancedhepatocellularcarcinoma[J].TherAdvMedOncol,2021,13:17588359211002720.[20]ZHANGJ,ZHANGX,MUH,etal.SurgicalConversionforInitiallyUnresectableLocallyAdvancedHepatocellularCarcinomaUsingaTripleCombinationofAngiogenesisInhibitors,Anti-PD-1Antibodies,andHepaticArterialInfusionChemotherapy:ARetrospectiveStudy[J].FrontOncol,2021,11:729764.[21]PAWLIKTM,DELMANKA,VAUTHEYJN,etal.Tumorsizepredictsvascularinvasionandhistologicgrade:Implicationsforselectionofsurgicaltreatmentforhepatocellularcarcinoma[J].LiverTranspl,2005,11(9):1086-92.[22]LIMKC,CHOWPK,ALLENJC,etal.MicrovascularinvasionisabetterpredictoroftumorrecurrenceandoverallsurvivalfollowingsurgicalresectionforhepatocellularcarcinomacomparedtotheMilancriteria[J].AnnSurg,2011,254(1):108-13.[23]ZHOUYM,YANGJM,LIB,etal.Riskfactorsforearlyrecurrenceofsmallhepatocellularcarcinomaaftercurativeresection[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2010,9(1):33-7.[24]SUNBY,GUPY,GUANRY,etal.Deep-learning-basedanalysisofpreoperativeMRIpredictsmicrovascularinvasionandoutcomeinhepatocellularcarcinoma[J].WorldJSurgOncol,2022,20(1):189.责任编辑：Marie排版编辑：邓文普           转自：良医汇-肿瘤医生APP

门诊常常碰到乙肝肝硬化病人问“是否需要复查？多久复查一次？复查什么内容？”这是乙肝肝硬化病人普遍关心的问题。1、乙肝肝硬化是否需要复查？答案是肯定的，复查一方面可以监测乙肝肝硬化的发展及乙肝病毒活动情况，另一方面可以预警肝癌的发生，做到早期发现、早期治疗。2、多久复查一次？推荐半年复查一次。3、复查哪些内容？1）血液检查：肝功能、乙肝两对半、乙肝病毒DNA、肝癌相关标志物（包括甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体L3、异常凝血酶原、癌胚抗原、糖类抗原19-9）2）影像检查：肝脏彩超，必要时做肝脏增强磁共振或肝脏增强CT。4、需要强调的几点：1）血液检查与影像检查缺一不可，肿瘤标志物正常不代表一定没有肿瘤。2）肝脏彩超简单方便无创，但可能存在盲区。增强磁共振是很好的补充。3）增强磁共振在肝肿瘤的发现、诊断上的价值显著高于增强CT，但有金属植入物的病人不适合做磁共振检查。4）肝硬化的病人有可能长肝癌，那是不是单纯乙肝病人就不会长肝癌呢？答案是否定的，单纯乙肝的患者，尚未发生肝硬化，仍然有发生肝癌的可能。因此复查很有必要。

我国是肝癌大国，全世界一半的肝癌新发病例和死亡病例发生在中国。肝癌在我国恶性肿瘤中发病率排第四位，死亡率排第二位，严重损害着我国国民的身体健康。慢性乙肝感染、黄曲霉毒素等是我国肝癌主要的致病因素。目前随着外科技术以及新型药物的应用，一定程度上提高了肝癌病人的生存率，但我国肝癌发现晚、治疗水平参差不齐的问题也十分突出。高危人群的筛查在提高肝癌患者生存率上具有突出作用，言下之意，肝癌越早发现、治疗的手段越多，效果也就越好。早期肝癌都有哪些根治性的手段呢？肝切除、消融、肝移植是早期肝癌获得根治的“三大法宝”。肝切除可以切除病灶以及潜在肿瘤播散的癌周肝组织，使早期肝癌获得根治机会。我科（复旦大学附属中山医院肝外科）经过几十年、几代人的努力，积累了肝癌肝切除的丰富经验，早期肝癌患者接受肝切除后的五年生存率已经突破70%，达到国际先进水平，远远高于其他治疗手段。目前肝癌精准切除、围手术期精细管理、术后快速康复的理念深入贯彻在我们的临床实践之中，使得数以万计的肝癌患者重获新生。我科引领时代步伐，在肝癌微创外科切除（腹腔镜肝切除）上深入探索，通过术中吲哚菁绿荧光成像导航技术、术中示卓安超声造影技术等辅助腹腔镜下肝切除，实现精准的腹腔镜肝切除，即大大减少了病人的创伤，又保证了手术切除的彻底性和精准性。消融治疗是特定小肝癌（直径＜3cm）获得根治的另一个手段，消融和肝切除相比较，短期疗效类似，但长期的复发率略高于肝切除。针对肿瘤位置深在、患者肝硬化较重难以耐受大范围切除的情况下，消融具有较为明显的优势。因此，肝切除与消融经常组合使用，在多发肝癌中，一部分病灶位置相对表浅的肿瘤选择肝切除，位置深在的肿瘤则选择消融（如下图）。肝移植能同时解决肝癌和肝硬化的问题，是早期肝癌获得根治的主要手段之一，现有统计数据显示，早期肝癌肝移植之后的五年生存率超过80%。当然，肝移植也存在肝源紧张、术后需要长期口服抗排异药物的问题。总而言之，外科治疗是早期肝癌获得根治的主要手段，精确评估、精准切除、精细管理、微创技术是肝脏外科发展的主要方向，这必将使更多的肝癌患者获益。

首先需要强调的是大部分肝脏占位都可以根据病史、影像学检查以及实验室检查指标（比如甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原）得出准确的临床诊断，在有经验的医学中心，临床诊断与病理诊断的符合率高达95%。换言之，大部分的肝脏占位并不需要肝穿刺诊断。 肝穿刺安全吗？肝脏穿刺可获得病理诊断，可以为治疗提供指导。然而，大部分肝脏外科医生并不会轻易使用肝穿刺手段，为什么呢？ 1、原发性肝癌患者多合并不同程度的肝硬化及门脉高压，肝穿刺后肝脏出血的风险显著高于无肝硬化患者。 2、肝穿刺可能导致肿瘤播散，严重影响后续治疗。 3、原发性肝癌有典型临床表现，诊断符合率很高。 什么时候考虑肝穿刺？肝穿刺作为有创诊断手段，价值是毋庸置疑的。当肝穿刺可能获得的好处大于可能的风险时才予以考虑。 1、高度怀疑恶性的不能手术切除的肝占位，需行病理检查明确诊断以便后续化疗。 2、各种检查手段不能明确性质者。

原发性肝癌是严重威胁我国国民身体健康的恶性肿瘤之一，全世界一半的新发病例和死亡病例发生在中国。手术切除是肝癌病人获得长期生存的主要途径之一。但大部分患者发现时已经处于晚期，无法接受手术治疗。目前以靶向联合免疫治疗的进展使得部分无手术切除机会的病人经过治疗后获得转化切除机会。我们将分享一系列典型转化切除手术案例。早中期原发性肝癌首选手术切除，该例患者右肝巨大肿瘤，没有门静脉或肝静脉的癌栓形成，属于CNLCIb期。患者首次就诊时手术切除后残肝体积较小，手术切除具有较大的风险。经过靶免治疗后，肿瘤明显缩小，残肝体积增大，从而获得手术切除机会。术后病理显示肝内肿瘤完全坏死，这反应出靶免治疗独特缩瘤、杀瘤效果。目前该例患者术后无瘤生存一年半时间，无复发迹象。

绝大部分的化疗药物对骨髓都有抑制作用，具体表现为白细胞下降，贫血，血小板下降。其中红细胞的寿命最长，大概为120天，血小板寿命大约为8-12天，白细胞寿命为5-7天，所以化疗后白细胞下降是最常见的。化疗后白细胞下降的规律白细胞下降的最低点可能出现在化疗后的7-10天，因此我们推荐患者化疗后要定期复查血常规，一来是如果白细胞低下，需要及时升白，预防感染；二来上一次血象的异常程度可作为下一疗程是否需要调整药物剂量的依据。白细胞下降有什么危害呢？白细胞于我们人体的作用相当于边防战士于我们国家的作用，它是我们身体抵抗感染的卫士，因此白细胞下降之后容易合并感染，这也是为什么我们在每次化疗过程中及化疗前需要检测血常规的原因，如果白细胞和中性粒细胞太低，我们会推迟化疗，待血象恢复之后再给予化疗。对于一些根治性化疗，化疗的时间强度与疗效密切相关，因此我们需要确保化疗能够按时进行，为此，如果临床上预料到该方案可能会引起白细胞下降，我们将给予预防性的升白针。升白针的使用总体上可以分为两类：预防性和治疗性。预防性升白根据化疗方案的不同可将治疗后白细胞下降的风险分为三个等级：高风险（>20%）：预防性给予升白针治疗，如胃癌化疗使用三药方案：多西他赛+顺铂+福尿嘧啶中风险（10-20%）：根据患者情况考虑给予升白针，如mFOLFOX6方案，伊立替康/顺铂，表阿霉素+顺铂+5福尿嘧啶/卡培他滨，FOLFIRINOX三药方案等。低风险（<10%）：不需要升白针< p="">对于中风险的情况可进一步根据患者因素考虑是否预防性使用升白针。如果患者具有以下任何一个因素的，可考虑给予升白针，没有危险因素的可观察。（1）既往接受过放疗或化疗（2）持续性的中性粒细胞缺乏（3）肿瘤侵犯骨髓（4）近期有手术和/或开放性伤口（5）肝肾功能异常（6）65岁以上患者接受全剂量化疗每程化疗前重新评估患者是否需要使用升白针。升白针预防性使用的用法是：长效升白针，化疗后24小时可使用，1次皮下注射短效升白针：化疗后24小时或化疗后3-4天开始使用直至度过化疗后白细胞的最低点（一般在化疗后7-10天）。治疗性升白对于没有预防性使用升白治疗，在化疗后出现白细胞下降，我们需要根据下降的严重程度和下降的时间点来判断如何升白。除了白细胞下降还有一种更加严重的情形叫发热性中性粒细胞缺乏（FN），是指出现空腔温度升高超过38.3°C或>=38.0°C超过1小时同时伴有绝对中性粒细胞计数<0.5X109/L或预期未来48小时将低于0.5X109/L。美国NCCN指南只推荐对于出现FN的患者进行升白针治疗，而且如果已经使用过预防性升白的患者不建议用短效的升白针，但未预防性升白的FN患者，如果有合并感染的风险，建议进行升白治疗，直至度过白细胞的最低点。如果口服卡培他滨或替吉奥时何时升白？如果处于口服卡培他滨或替吉奥的用药周期内应该等中心粒细胞低于1.0才停止口服卡培他滨或替吉奥，隔天使用升白细胞针，白细胞针和口服化疗药不能同时用。升白治疗的副反应最常见的副反应是肌肉骨头疼痛，常见的是腰骶部骨头疼痛，这是骨头造血的表现，除此以外可能出现水肿，发热，乏力，感冒样症状。具体的临床操作临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规，尤其对于多次化疗的患者，更应该密切监测血常规，如果白细胞低于3.0X10/9，可考虑开始升白治疗，升白之后白细胞升高呈双峰型。第一峰是用药后2-3天，5-6天降到最低，后又升高，8-9天达到高峰。第一峰是升白针促进骨髓血池中已经有的成熟粒细胞向外周释放的结果。第二峰是升白针刺激骨髓粒系造血祖细胞增殖与分化成熟和释放进入对周血所致。出现第二峰才真正起到动员骨髓造血的作用。升白针的使用时间建议不少于3天。如果时间太短，仅能引起第一峰，而且停药白细胞容易降到最低点而出现感染、发热。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病现象，一般白细胞>10X109/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时。主要是避免升白针刺激产生的中性粒细胞会被化疗药物破坏，加重化疗对骨髓储备功能的损伤，增加骨髓抑制的风险。

原发性肝癌是严重威胁我国国民身体健康的恶性肿瘤之一，全世界一半的新发病例和死亡病例发生在中国。手术切除是肝癌病人获得长期生存的主要途径之一。但大部分患者发现时已经处于晚期，无法接受手术治疗。目前以靶向联合免疫治疗的进展使得部分无手术切除机会的病人经过治疗后获得转化切除机会。我们将分享一系列典型转化切除手术案例。原发性肝癌伴门脉癌栓分期属于IIIa期（晚期），预后不佳。靶向及免疫治疗为主的系统治疗在IIIa期患者的治疗中占据重要地位，靶免治疗有效的患者，如果有机会接受手术切除，将使患者获得根治机会，从而大大延长生存。本例患者经过治疗后，肿瘤有一定程度的缩小，获得手术切除窗口期，如果不及时手术治疗将错过手术机会，而及时的肿瘤标志物监测及影像评估让我们准确地把握住了手术切除的窗口期，经过精准的肝段切除，取得了很好的治疗效果，使患者获得长期生存。

肝切除术后为什么需要复查肝脏是人体最大的实质脏器，＂它＂承担了人体重要的生理功能，包括解毒、代谢、合成、凝血功能等等。肝切除术后肝功能有不同程度的损伤，因此有必要了解肝脏的恢复情况。此外，肝肿瘤切除术后病变有复发可能，需要密切监测。 原发性肝癌术后复查需知大部分原发性肝癌是肝细胞癌，小部分是肝内胆管癌以及其他少见原发于肝脏的恶性肿瘤（比如肝母细胞瘤、肝肉瘤等）。手术后一月需要复查肝功能、血常规、肿瘤标志物（包括甲胎蛋白、异常凝血酶原、癌胚抗原、糖类抗原19-9）、肝脏彩超或肝脏增强磁共振。之后每两至三月复查。 小提示1：有乙肝患者每半年复查乙肝病毒滴度，保证乙肝病毒不活动。 小提示2：肝脏增强磁共振每半年做一次，可以发现彩超不能显示的复发或新发病灶。 小提示3：留意术前增高的肿瘤标志物，术后复查需重点关注。 小提示4：每半年做一次胸部CT平扫，了解肺部情况。由于原发性肝癌易于出现肺转移，因此需重点关注。 继发性肝癌术后复查需知多种肿瘤均可出现肝转移，其中以胃肠道肿瘤肝转移最为常见。术后复查项目与原发性肝癌术后复查项目相同，需要注意的是原发灶的复查。 肝脏良性肿瘤术后复发需知肝脏良性肿瘤以肝血管瘤最为常见，术后一月需复查肝功能、血常规、肝脏彩超或肝脏磁共振。之后每半年复查。 本文系易勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性肝癌是严重威胁我国国民身体健康的恶性肿瘤之一，全世界一半的新发病例和死亡病例发生在中国。手术切除是肝癌病人获得长期生存的主要途径之一。但大部分患者发现时已经处于晚期，无法接受手术治疗。 目前以靶向联合免疫治疗的进展使得部分无手术切除机会的病人经过治疗后获得转化切除机会。我们将分享一系列典型转化切除手术案例。 病例一般情况介绍术前磁共振检查治疗方案疗效评估手术治疗术后恢复病例总结该病例是局部进展的肝内胆管癌，首次就诊是没有手术机会，经过化疗、靶向、PD-1抗体治疗后，肿瘤有一定程度的缩小，从而获得手术切除机会。术中显示肝内肿瘤累及肝左静脉及肝中静脉，紧贴下腔静脉，经过精准的解剖性肝切除后，余肝血供及回流均正常，从而保证了术后的快速恢复。