渠成科普号

胃镜检查目前在临床上已经是一项常规检查，利用胃镜经口腔、咽喉到食管、胃、十二指肠，主要是直接诊断胃十二指肠疾病的一种诊疗技术。医生患者基本都很重视在做胃镜过程中的注意事项，往往会忽视胃镜检查后应该注意什么，今天就谈谈这项内容，主要有以下几点。胃镜检查后患者如果感到腹部不适，如稍有腹痛、腹胀，主要是因为在检查过程中，为观察病情注气扩张胃腔所致，只需适当活动，通过肛门排气而缓解。如果是感到咽喉部疼痛不适，甚至发现唾液中有少量带血，不必过分紧张，主要是因为在胃镜插入过程中咽部粘膜受损而引起。只需暂时禁饮食约2小时，然后进食流食半流食就可缓解，次日即可恢复正常饮食。但是如果胃镜检查后出现剧烈腹痛、呕血、便血不止的情况，这时就必须提高警惕，马上到医院诊治，以免贻误病情。有时胃镜检查后会取少量病变组织进行活检，术后患者就应该禁饮食约4小时。4小时后饮用少量温盐水，次日三餐应以流食半流食为主，忌生、冷、硬，以利于创面愈合。取回病理诊断报告时，应该与胃镜检查报告单一起送至医生处复诊。

首先我们应该明确胃镜主要是针对上消化道包括食管、胃、十二指肠的检查；肠镜主要是针对下消化道包括小肠、结肠、直肠的检查，可以分为结肠镜和小肠镜，但临床上小肠镜应用较少，因此肠镜主要就是指结肠镜。一、当患者诊断为溃疡病、萎缩性胃炎、手术后的胃、反流性食管炎以及上消化道疾病药物治疗前后对比观察等，需要定期做胃镜检查随访。二、当患者诊断为结肠炎性疾病、手术后的结肠，息肉摘除术后的结肠，需要定期做肠镜检查随访。

胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在我国居恶性肿瘤首位[1]。近年来，胃癌的发病率没有明显增加，但近端胃癌所占的比例有所提高[2]。手术一直是胃癌治疗的主要手段，关于胃体癌和远端胃癌的胃切除范围已达成共识，惟有近端胃癌，是行近端胃切除术抑或全胃切除术仍存争议[2-4]。作为胃癌根治手术的组成部分，脾切除的目的是切除脾门（No.10）淋巴结和脾动脉干（No.11）淋巴结[5]。但随着对脾脏免疫功能的不断认识和手术病例的积累与总结，脾切除在胃癌手术中的价值开始受到质疑[6]。直到近年，关于近端胃癌手术是切脾还是保脾的讨论仍在进行[7-9]。 鉴于此，我们结合文献分析进展期近端胃癌的淋巴结转移特点，探讨进展期近端胃癌的胃切除范围以及是否需要联合切脾。1 胃癌根治术的基本原则 胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2切除，镜下发现癌残留为R1切除，无癌残留为R0切除。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[10]。Nazli 等[11]研究发现，手术方式、淋巴结转移状况和分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；其多变量分析结果表明，R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素[11]。 可见，胃癌根治术的基本原则是R0切除。这就要求足够的胃切除范围和淋巴结切除范围，以及必要的邻近器官或组织的切除[12]。2 淋巴结检查数目与N分期 淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素之一，淋巴结（N）分期则是判断胃癌预后的重要指标。早年，国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）的TNM分期系统按清除淋巴结距原发灶的距离进行N分期，日本胃癌研究协会（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）则是按照解剖学部位将胃周淋巴结分为1~3站[13]。直到1997年，UICC公布的第5版胃癌TNM分期中，规定以淋巴结转移数目进行术后N分期[14]。此后，UICC的第6版以及2010年新公布的第7版TNM分期方案，皆以淋巴结转移数目进行N分期。N分期从定性、定位到定量的质变，能更准确反映胃癌淋巴结转移的程度，因而在临床上得到广泛的推广和应用。 显然，只有达到一定的淋巴结检查数目，才能得出较为准确的N分期。UICC第5版胃癌TNM分期明确提出，胃癌手术要求检查淋巴结>15枚[14]。美国NCCN网（The National Comprehensive Cancer Network） 2010年版胃癌指南也要求，胃癌手术切除/检查淋巴结数目最低不能少于15枚。Aurello等[15]报告，早期胃癌患者至少取得10枚，进展期胃癌患者至少取得16枚淋巴结，才能得出准确的N分期。Ichikura等[16]报告，为了确保胃癌手术后N分期的准确性，N0期病例要求至少切除10~15枚淋巴结送检，N1~3期病例要求送检≥20枚淋巴结；如果切除、送检淋巴结≥30枚，术后N分期可能会更准确。Yu等 [17]报告全胃联合脾切除检出淋巴结40（5~93）枚/例。国内文献报告，胃癌根治手术切除淋巴结数目平均4.91 ~27.86枚/例不等[18-27]。3 淋巴结大小与手术范围 徐少杰等[24]报告115例胃癌手术共取得淋巴结2252枚，其中10 mm以下淋巴结占80.7%；有癌转移的556枚淋巴结中，10 mm以下淋巴结占62.9%，而1~5 mm和6~9 mm淋巴结转移率分别为12.3%和26.2%。丁莉利等[26]报告30例胃癌根治手术平均取得淋巴结27.86枚/例，直径≤5 mm的转移淋巴结占38.11%。可见，小淋巴结不一定没有癌转移。 同样，肿大的淋巴结不一定有癌转移。刘省存等[23]报告155例胃癌D2/D3手术，共切除淋巴结3305枚，其中肿大淋巴结1037枚，转移占40.79%。 上述结果是对胃癌手术中通过手感和目视判断淋巴结有无转移这一传统方法的否定，应该引起临床外科医师的重视。手术医师如果根据手感和目视的判断结果任意缩小淋巴结切除范围，势必可能导致肿瘤残留，最终影响胃癌手术效果。因此，惟有规范的淋巴结切除术，才能保证胃癌根治性手术疗效。4 No.5和No.6淋巴结转移与胃切除范围 有7篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率，除了各有1篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率为0以外，No.5淋巴结转移率为4.08%~10.3%，No.6淋巴结转移率2.9%~13%[18-21,28-30]。可见，进展期近端胃癌手术必须清除No.5和No.6淋巴结。因为只有结扎胃右血管和胃网膜右血管，于十二指肠球部断肠，才能清除No.5和No.6淋巴结，故进展期近端胃癌需行全胃切除术。 An等[3]报告423例近端胃癌的对比研究，结果发现近端胃切除组的淋巴结切除数目小于全胃切除组，前者的并发症（吻合口狭窄和反流性食管炎）发生率明显高于后者。因为肿瘤复发率和反流性食管炎发生率较高，近端胃癌行近端胃切除术已经声名狼藉（a poor reputation）[37]。因此，无论是从No.5和No.6淋巴结切除的要求来考虑，还是根据手术并发症发生率的比较结果来权衡，进展期近端胃癌宜行全胃切除术。 5 No.10和No.11淋巴结转移与联合脾切除 D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。按照日本胃癌处理规约规定，No.10和No.11淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结，只有切除脾脏才能清除No.10和No.11淋巴结，故标准的D2淋巴结切除术需联合切除脾脏。保留脾脏清除脾门淋巴结，淋巴结残留率可达74.7%，不可能达到R0切除目的[38]。因此，进展期近端胃癌被认为是联合脾切除术的适应证[39]。文献报告No.10淋巴结转移率4.8%~55%[9,18-21,28-36]，No.11淋巴结转移率3.4%~45%[18-21,29-36]，也为进展期近端胃癌联合脾切除术提供了依据。 进展期近端胃癌是否联合脾切除一直存在争议[6-9]。支持者认为，从胚胎学和解剖学方面考虑，惟有区域性整块切除（包括脾脏和脾门、脾动脉干周围淋巴结）才能保证手术的彻底性，脾切除可使脾门、脾动脉干淋巴结和周围组织暴露更清楚，更利于淋巴结切除[5]。反对者认为，保留脾脏可以改善患者的全身免疫与自身调节功能，进而提高生存率和生活质量[7]。 实际上，脾脏在肿瘤免疫中具有双向调节作用，即在肿瘤早期表现为正向调节，进展期表现为负向调节。这种双向调节作用可能与脾脏中的辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群失衡及脾脏中产生抑制性细胞（抑制性T细胞和抑制性巨噬细胞）有关，荷瘤状态下出现以上情况会加重机体免疫功能的紊乱，抑制免疫系统抗肿瘤的作用。因此，可通过切除癌组织和脾脏以纠正辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群偏移，减少或消除癌来源的各种免疫抑制因子和抑制细胞；切脾有利于改善进展期胃癌患者的免疫抑制状态。但是，由于目前没有能准确反映脾功能的特异性量化指标，切脾与否对进展期胃癌机体免疫功能的影响尚不明确[39]。 所剑[40]的研究资料显示，进展期近端胃癌No.10淋巴结转移率与肿瘤部位有关，小弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为11.23%，大弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为29.77%。Shin 等[9]报告119例近端胃癌病例行全胃切除联合脾切除术，其中早期病例No.10淋巴结无转移，进展期病例转移率为12.9%，高危因素包括女性、Borrmann IV型、肿瘤>5 cm、低分化腺癌、印戒细胞癌、Laurén弥漫型、血管淋巴侵犯和神经侵犯。Kikuchi等[33]研究发现，No.10淋巴结转移相关因素有肿瘤>40 mm、未分化癌和肿瘤分期。虽然有学者提出，应该对No.10淋巴结转移高危病例选择性行联合脾切除；但多数学者认为，进展期近端胃癌需常规联合切除脾脏，以利清除No.10和No.11淋巴结，因为淋巴结切除范围越大、切除淋巴结数目越多，患者的预后越好[41-44]。况且，前瞻性随机对比研究证实，联合脾切除术并未增加患者的手术时间、住院时间和术后并发症发生率[17]。

多灶性乳腺癌：是指在同一个象限的多个病灶，假定是来源于同一个肿瘤。相对于单灶性乳腺癌，多灶性乳腺癌更易发生淋巴结转移，但是不影响总生存。多中心性乳腺癌：是指在同一个乳腺的不同象限的多个病灶。病理类型（如导管癌和小叶癌）和分子分型（HER2阳性和三阴性）完全不一样的两个乳腺病灶肯定是一个多中心性乳腺癌。多灶性和多中心性乳腺癌对T分期的影响如下：1）多中心性乳腺癌按照最大的肿块最大直径计算T分期；2）多灶性乳腺癌则按照多个肿块的最大径相加值计算T分期，但是也有用最大肿块的最大径的文献报道。另：当乳腺内同时存在多病灶时，每个病灶的大小应分别测量，而不能简单相加，T分期根据最大的单一浸润性癌病灶进行测量，用"m"表示多发肿瘤。同一乳房内多病灶可分多灶性和多中心性两种，多灶性是指同一象限内浸润性病灶≥2灶（大体上分开），且与各病灶之间距离≤5cm，如果相邻病灶大体分开，但距离很近（＜5mm）,且形态一致，很可能代表同一病灶，由于其形状不规则，看似分开，应该计算整个病灶的最大径作为分期依据；多中心是指乳房不同象限内≥2个病灶，或同一象限≥2个病灶，且各病灶之间距离＞5cm。 参考《肿瘤可常见诊疗问题问答》

低危患者定义及化疗方案： ①腋淋巴结阴性；②标本中病灶大小（pT）≤50px；③病理分级1 级、未侵犯肿瘤周边血管；④HER -2 （-）；⑤年龄>35 岁。 化疗方案可以选择：CMF×6、AC×4~6、EC×4~6，或根据患者的具体情况不使用化疗，单纯使用内分泌治疗等。中危患者定义及化疗方案 ① 腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：标本中病灶大小（pT）＞50px；病理分级为2 -3 级；肿瘤周边血管有侵犯；HER -2 基因过表达或扩增；年龄＜35 岁。② 腋淋巴结1-3转移和HER -2 （-）。 化疗方案可以选择：CAF×6、CEF×6、TC×4等方案；高危患者定义及化疗方案① 腋淋巴结转移1-3和HER -2 ( + ) ； ②腋淋巴结转移> 3。 可以选择的化疗方案有：AC×4→T×4、FEC×3→T×3；TAC×6；密集化疗AC-P(2W)。

首先应该明确胆红素的概念，胆红素是人体血液循环系统中已经衰老的红细胞在肝脏、脾脏及骨髓的处理系统中分解和破坏后的产物。可以分为两种形式，一种在血流中称为游离胆红素（也称为非结合胆红素），但是它其实是跟一种清蛋白结合的复合体。当游离胆红素被肝脏摄取后，经过一系列生物化学反应，又与一种叫葡萄糖醛酸的物质结合，形成结合胆红素，二者并称为总胆红素。因此，肝脏在胆红素的代谢过程中，起到了关键性的作用。在成人总胆红素的正常范围是：3.4-17.1μmol/L，非结合胆红素是1.7-10.2μmol/L，结合胆红素是0-6.8μmol/L。临床上通过抽血化验血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素，就可以诊断有无肝胆系统的疾病及是否有溶血性贫血。当总胆红素大于17.1μmol/L时，就可以判断有黄疸表现，只伴有非结合胆红素明显增高就提示为溶血性黄疸。当总胆红素升高伴有结合胆红素明显升高就可以诊断为胆汁淤积性黄疸，如各型肝炎、胆管炎等。如果三者都明显增高，就提示为有肝脏疾病导致了肝细胞性黄疸。

胃癌手术是较大型的手术，手术复杂，一般都是全麻手术，并发症相对较多，对人体系统影响大，术后恢复时间长，因此，在恢复期对营养的需求也相应的很高。那么胃癌患者术后恢复期应如何注意饮食呢？1.如果患者术后已出院，处于正常恢复期，首先是基本饮食，即必须是富含各种营养的平衡饮食，成年人每天供给的总热量约为9-11千焦耳，而且要含有各种必须的维生素、无机盐及其他微量元素。避免采用油炸、烧烤、油煎等方法制作，以及一些剧烈的刺激性食品。常见饮食，主食：以米面为主，如米饭、稀饭、馒头面条、豆浆、水饺等。副食：如鱼虾、瘦肉、豆制品、蛋类等。2.高蛋白饮食：在基本饮食基础上，增加含蛋白质丰富的食物，如排骨汤、炒猪肝，蛋白质总量应该达到每天约150克，每天需求量比原来增加了30克，材料的选择、烹调的方式，应该针对患者的口味进行调整，可以增进食欲，促进消化，以便达到增加营养的目的。3.如果患者还在住院阶段，还处于术后围手术期，那应该吃半流质或者流质饮食，可以添加牛奶、豆浆、鸡蛋等食物，每日增加蛋白质约15-20克，每日可以进5-6餐。同时应该禁吃含有粗纤维的蔬菜、水果，食用过多的调味品、香料及油炸、油煎食品。

近日新冠状病毒肆虐，我们每一个人首先都应该注意手卫生，那么什么才是正确的洗手方法呢？应该是在流动水下，使双手充分淋湿。取适量的肥皂（或者皂液）均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和手缝。认真揉搓至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤如下：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行。最后右手握住左手手腕旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

实际上，免疫力（Immunity）就是指人体对感染的抵抗能力，而不患疫病或者传染病。宿主体内的免疫系统，能识别并清除从外环境中入侵的病原体及其产生的毒素，实现免疫防卫功能，保持机体内环境的稳定。免疫系统是由免疫组织和器官、免疫细胞及免疫活性分子等组成。免疫细胞对病原体的适当应答，使之清除，执行免疫防卫功能。另一方面免疫细胞的不适当应答，如果应答过高，就会导致过敏性疾病；如果应答过低，易导致严重的感染，对自身组织发生应答，就会导致自身免疫病，均会对机体有害。那么什么物质可以增强人体免疫力呢？免疫因子：它是由致敏的淋巴细胞经过反复冻溶或超滤获得的产物。胸腺肽：从动物体内提取的胸腺肽具有非特异性的免疫增强作用。一些化学合成物具有明显的免疫刺激作用，如左旋咪唑和西咪替丁可以通过不同的方式来增强人体的免疫功能。中药制剂：如香菇、灵芝其中所含有的真菌多糖成分，具有明显的分特异免疫刺激作用，可以促进淋巴细胞的分裂，增殖并产生多种细胞因子。许多药用植物，如人参、枸杞子、刺五加、黄芪等都有明显的免疫刺激作用。多种中药方剂：如补肾填精、活血化瘀、健脾益气类中药方剂有一定的免疫增强功能。

当人体受到病毒等病原体的感染后，能产生特异性抗体和效应T细胞，从而提高对该病原体的免疫力。那么人们根据这一基本原理，采用人工方法使机体获得特异性免疫力，达到预防疾病的目的。随着各种计划免疫的实施，人类在传染病的预防中取得了巨大成就，多种传染病的的发病率大幅度的下降。我国常将用细菌制作的作为人工主动免疫的生物制品成为菌苗，而将病毒、以及立克次体、螺旋体等微生物制成的制品称为疫苗。而国际上把细菌制剂、病毒性制剂都统称为疫苗（vaccine）。那么疫苗有何临床意义呢？抗感染是疫苗的首要任务，当疫苗应用于人体后，可在体内增殖诱生免疫应答，诱导特异性抗体产生，产生保护性免疫。当然疫苗在防止免疫病理损伤、抗肿瘤等方面也有重要的作用。