叶伯根医生的科普号

一、怎么吃？1、术后早期做到“少食多餐”，避免“一日三顿”，忌“暴饮暴食”。2、逐步恢复正常饮食：从少量饮水，流质到半流再逐渐过渡到普食。二、吃什么？1、强调饮食的“多样性”：如酸/牛奶、鱼虾、各种肉类、各式蔬菜水果等均可适量摄入，补充营养。2、坚持低脂，低糖，少淀粉，高维生素，富含蛋白质、纤维素，清淡易消化饮食为主。三、不能吃什么？1、禁忌烟酒。避免油炸高脂、烟熏类食品摄入。2、慎用各种营养保健品。3、高血糖病友除忌糖外，需严格控制淀粉类主食的摄入。四、注意什么？1、若进食后出现饱胀感，可暂缓或减量进食，适当活动后待饱胀感消失后再次进食。2、避免进食后立即平卧，如饮食后出现恶心、呕吐的现象，应即刻禁食，观察一段时间仍不缓解应与医生联系，必要时急诊就诊。3、控制热量摄入，保持健康的体重，避免超重、肥胖。4、糖尿病、高血脂、高尿酸等病友需严格按照内分泌科专家指导意见进行合理膳食。

术后3个月每周复查一次；3个月至6个月每2周查一次；6个月至1年每一个月查一次；如发现异常，应增加随访频度，必要时收住入院检查。门诊随访时请带好全部病例资料。一、随访前服药安排前一晚：17:00~18:00点吃饭，18：30（开始禁食）→19:30吃普乐可复→20:30恢复饮食，服用米芙等药物。抽血当天：晨起后不可吃早餐，07:30分抽血→抽血结束后立即服用普乐可复→08:30分后吃早餐，早餐后服用米芙等药物。注：复查抽血前一天服药时间不变复查抽血当晚服药时间不变随访前晚22点之后开始禁食，可少量饮水医生于随访日下午根据化验结果提出随访意见，病友于晚上7点前可通过电话和微信两条途径获得随访结果，根据随访意见按医嘱服用药物（注意当晚得到结果后才服用免疫抑制剂）。二、术后常用药物1、抗排异：（普乐可复、环孢素、雷帕）2、抗病毒：（恩替卡韦、HBIG）3、利胆：（优思弗）4、抗凝:（拜阿司匹林）5、保护胃黏膜：（达喜）服药原则：1、 一定要在规定的时间内服用免疫抑制剂，通常在每天的7点和19点服用。2、 免疫抑制剂一般为一天2次，服药前后保证各空腹一小时。3、 一旦出现漏服，请一定提高警惕。在术后早期，即使只漏服一次，也可能导致严重的不良反应。因此，在出现漏服后，应立即与移植中心联系，必要时检测药物浓度，同时在其后至少1周时间内密切注意是否出现排异反应的征兆。4、 绝对禁止在没有医嘱的情况下擅自停药或增减药量。三、日常生活日常观察：体温、脉搏、饮食、睡眠及大小便情况。若出现精神萎靡、食欲差、头晕、乏力、发热、腹泻或便秘、出现水肿或24小时尿量少于400ml应及时记录，方便复查时医生了解病情，必要时可与移植中心联系。（1）体温：术后早期每天记录一次，以早上起床为主。（2）血压：术后早期每天记录一次，测量前需休息10分钟。（3）体重：每周记录一次。饮食方面：（1）禁吸烟饮酒。（2）禁忌服用影响免疫力的食物如：人参、冬虫夏草等各类补品。（3）禁忌服用可能影响药物浓度的食物如：柚子。（4）少食多餐，多食清淡，摄取食物应富含蛋白质（包括植物蛋白及动物蛋白），避免油腻及生食，火锅、烧烤、腌制食物少食。植物蛋白主要指豆制品，动物蛋白比如蛋、鱼禽肉和猪牛肉。康复方面：（1）每日白天可适当的功能锻炼，如：散步、打太极等。活动量采取渐进方式，养身良好的生活习惯和定时作息。（2）术后一个月内避免驾驶车辆，严禁性生活。四、预防感染由于手术和疾病的消耗，以及长期服用免疫抑制剂抵抗力下降，对各种细菌、病毒的抵抗力比正常人弱，一旦被感染，可诱发移植肝的排异反应，更严重者可危及到生命。因此，预防感染显得尤为重要。（1）术后三个月内外出务必戴口罩，尽量避免出入拥挤的公共场所。（2）保持良好的卫生习惯，避免皮肤抓伤和感染，如有外伤应及时处理，任何皮肤黏膜破损都应及时清洗消毒以防感染。（3）保持良好的生活习惯，加强口腔清洁卫生，防止口腔感染。饭前便后洗手。及时更换被服。保持外阴清洁，勤修剪指甲，剃胡须。（4）勿接近各种动物如猫、狗、鸡、鸽等，以免感染细菌和寄生虫。（5）做好家居环境，用物的消毒。（6）天气变化，早晚温差时应及时增减衣物，防止感冒。

1、术后第一年内，根据不同病情，每1-3个月复查一次（不能超过3个月），复查项目包括血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤指标（甲胎蛋白、异常凝血酶原、CA199等）、乙肝病毒DNA（有乙肝的病人）、肝脏B超或、肝脏增强CT或磁共振（术后第1月，以后每3-4个月）。2、术后一年之后，每三个月复查上述指标；每三个月复查肝脏B超，或每六个月复查肝脏增强CT或磁共振。3、术后辅助治疗方案：根据不同病情，个体化选择抗乙肝病毒或抗丙肝病毒治疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗、以及中医中药治疗等。

病例1：男性，54岁，有乙肝病史。因右肾结石、肾绞痛检查发现早期肝癌。病例2：男性，75岁，无乙肝病史，因冠心病，急性胸闷入院检查发现早期肝癌，手术切除病理分级为1级。病例3：男性，51岁，有乙肝病史，定期行肝癌筛查甲胎蛋白升高发现的早期肝癌。病例4：男性，64岁，无乙肝病史，体检肿瘤指标铁蛋白升高发现的早期肝癌。小结：早期肝癌患者通常不会有任何临床症状，往往通过体检或无意中发现，患者出现腹痛、腹胀、消瘦或黄疸等临床症状而发现的肝癌多属于中晚期。上述4位患者是幸运的，因为通过手术切除治愈的机会非常大。然而幸运只属于少数人，中国肝癌患者70%~80%就诊时已属中晚期，失去了根治性切除的机会。因此，对于肝癌高危人群，需要至少每隔6个月进行肝癌的筛查，才能早期发现肝癌，获得治愈的机会。

肝癌术后5年内复发率高达60%~70%。术后介入治疗能否降低肝癌术后的复发率呢？根据最新的临床研究，对于中危（单个肿瘤，直径大于5cm，且无微血管癌栓）和高危（单个肿瘤伴有血管癌栓或肿瘤数目超过2个）的肝癌患者，肝切除术后1个月左右行介入治疗，可以降低复发率，延长生存期。

一、术前资料：上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科叶伯根患者，71岁，男性，反复上腹部疼痛不适1月余，加重3天入院；患者近一月来反复出现上腹部疼痛不适，伴有腰背部放射痛，进食油腻食物时加重，无发热及黄疸，饮食减少，就诊当地医院，行B超检查提示胰头实性占位，胆囊炎，胆汁淤积，遂转入我院。入院检查：肝功能提示总胆红素、ALT和AST均在正常范围；糖类抗原(CA19-9) 30.3ngml/；免疫球蛋白IgG4 11.6g/L(0.08-1.4)；MRCP提示肝门胆管局部狭窄伴肝内胆管轻度扩张，请结合常规CT或MRI增强检查；胆囊炎伴小结石，胆囊底部腺肌症，肝右后叶肝内胆管发自左肝管，请结合超声检查。上腹部CTA提示肝门区胆管壁局部明显增厚伴强化、管腔狭窄，累及邻近胆囊管，局部见结节状软组织密度影，上游肝内外胆管扩张，周围肿大淋巴结：上述改变首先考虑胆道来源恶性肿瘤性病变，请结合临床其他检查。胆囊积液、胆囊小结石，胆囊底部腺肌症；胆汁密度偏高。胰头增大、形态欠规则，胰腺炎表现，腹腔散在少许积液；请结合临床血尿淀粉酶指标。左肾稍低强化灶，缺血灶？脾脏增大伴下极多发缺血/梗死灶，脾门区小囊性灶，请随访。PET-CT提示1.肝门胆管走形区软组织结节伴FDG代谢增高，肿瘤性病变需考虑，建议病理明确；肝内胆管轻度扩张。慢性胆囊炎伴胆囊积液；2.胰腺饱满伴FDG代谢轻度增高，胰腺炎不除外。脾脏偏大伴梗塞灶形成；脾门处小囊性灶，建议随访；3.双侧颌下淋巴结炎性改变；4.右肺上叶小肺气囊；右肺上叶水平裂旁小钙化灶；双肺上叶多发小斑点灶，建议随访；双肺下叶纤维条索灶。纵隔及双侧肺门淋巴结炎性增生。右侧水平裂胸膜局部钙化；5.前列腺增生；前列腺软组织结节伴FDG代谢轻度增高，请结合血清PSA及前列腺超声检查。盆腔积液；6.双侧髋关节周围炎。左侧髂骨骨岛形成；7.老年脑改变。二、手术情况：患者于2020年04月01日在全身麻醉下行胆囊切除术+胆总管探查+T管外引流术，术中诊断为狭窄性胆管炎、胆囊结石伴有急性胆囊炎，术中见少量淡黄色腹水，腹盆腔未见肿瘤转移，胆囊肿大，呈亚急性炎症改变，内有多枚细小结石，被大网膜包裹，扪及胆囊管及胆总管上段以及肝总管以及右肝管质硬，探查胆总管见胆管壁增厚，管腔黏膜未见异常，肝门胆管及胆总管下端通畅，另见胰腺弥漫性质硬，肝十二指肠韧带内见多枚肿大淋巴结，术中分别切除胆囊以及胆管壁送检快速病理，均提示慢性炎症，未见肿瘤，遂行胆囊切除+胆总管探查+T管外引流术，手术顺利，术中出血100ml，置16号T管一根。三、术后病理：1.慢性胆囊炎急性发作。 切缘阴性。胆囊IgG（+）、IgG4（非特异性+）、p53（-）、Ki67（5%）；2.“胆道壁”慢性炎。“胆道壁”IgG（+）、IgG4（非特异性+）、p53（-）、Ki67（5%）四、术后情况： 恢复顺利，无并发症，术后第7天出院，切口愈合良好。五、病例总结：IgG4相关性胆管炎与胆管癌较难鉴别，不能除外胆管癌时，可剖腹探查快速病理明确。该例患者术前临床资料诊断为肝门部胆管癌，但临床表现亦有不符，如患者主要症状为腹痛，而非无痛性黄疸；IgG4阳性；MRCP显示肝门部胆管呈外压型狭窄，而非腔内截断性狭窄。术中探查发现更倾向于胆管炎症，反复送检快速病理均提示为胆道慢性炎症，放弃行肝门部胆管癌根治术（右半肝切除+肝外胆管切除+胆肠内引流术）；术后常规病理及免疫组化支持IgG4相关性胆管炎的诊断。六、后续治疗：IgG4相关性胆管炎首选类固醇类激素治疗。关于激素的使用量和维持时间尚存争议。并且仍有30％～50％的患者会在治疗过程中或结束后出现复发。复发的高危因素包括血清IgG4水平持续升高、胆管近端狭窄等。复发后激素治疗仍然有效，不能耐受激素者，利妥昔单抗治疗可能有效。七、小结IgG4相关性胆管炎是一种首选激素为治疗方案的内科疾病，漏诊或误诊可给患者带来不必要的手术创伤；然而对于IgG4相关性胆管炎与胆道肿瘤不易鉴别时，可行必要的手术探查，取病理明确诊断。

（1）具有乙型肝炎病毒和(或)丙型肝炎病毒感染（2）过度饮酒（3）非酒精性脂肪性肝炎（4）长期食用被黄曲霉毒素污染的食物（5）各种其他原因引起的肝硬化，包括胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化、不明原因的肝硬化等（6）有肝癌家族史，尤其是年龄>40岁的男性识别高危人群具有非要重要的意义：对高危人群进行定期的肝癌筛查，可以发现无症状的早期肝癌，进而可以采用一些根治性的治疗措施，如肝切除、消融治疗或肝移植等，可以彻底治愈肝癌。注：临床工作中遇到的大多数晚期肝癌的患者，基本上都不知道自己是高危人群，也就不去做肝癌的定期筛查，作为医生也只能一声叹息，唯一能做的是，叮嘱其父母、兄弟姐妹、配偶或子女如是高危人群，需要定期去做肝癌的筛查。

（1）肝脏B超（2）抽血查甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

原发性肝癌是指肝脏内的肝细胞和或胆管上皮细胞发生了癌变，包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝癌，其中最常见的为肝细胞癌，占85%~90%。相对应的为转移性肝癌，即非原发于肝脏的肿瘤通过血行转移或直接侵犯等途径转移到肝脏形成的肿瘤，最常见的为结直肠癌的肝转移。

包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、介入治疗（TACE）、放疗、全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗）等多种方法，其中肝切除术和肝移植术是患者获得长期生存最重要的方法。