柏愚医生的科普号

食管癌，也叫食道癌，是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%，是最常见的消化系统肿瘤之一，死亡率仅次于胃癌。我国是食管癌的高发地区，但其治疗效果不佳，5年生存率不足10%，严重危害人们的健康。食管癌的具体发病机制目前尚不完全清楚，但大量流行病学调查显示环境因素在食管癌的发生过程中起主要作用，其中一些不科学、不合理的生活方式会促使食管癌发生。那么哪些不良生活习惯易诱发食管癌呢？一是过多进食腌菜、咸鱼等长期储放、可能变质腐烂的食物。此类食物中含有多种亚硝胺类、苯并芘和其他致癌化合物，有研究发现在食管癌高发区的粮食和饮水中，亚硝胺类化合物的含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度异型增生的患病率呈正相关。二是长期进食霉变的食物。霉变食物中存在大量的黄青霉、毛霉，这些霉菌除了产生直接的致癌物外，还能使食物中亚硝胺的含量明显增高，增加食管癌的患病风险。有数据显示相对于食管癌低发区，高发区谷物菌污染率明显升高, 提示霉菌在食管癌发病过程中起到一定的作用。三是长期进食过烫、坚硬、粗糙以及辛辣刺激性食物。热、机械及其他物理化学因素，可造成食管粘膜损伤，长期、反复作用会引起食管粘膜增生，这是促进肿瘤发生的一个条件。在我国食管癌高发区中，许多居民和食管癌患者都有好吃烫食的习惯；有研究发现，喝极烫饮料的患者患癌症的风险可以提高4倍，此外，大量饮酒、高脂饮食、大量摄取盐等行为会加速食管癌的发生。四是长期吸烟、酗酒。越来越多的证据表明,吸烟是食管癌的危险因素。香烟中的多环芳烃、苯并芘及亚硝胺等可以损伤食管上皮细胞，引发慢性食管炎，最后诱发食管癌。有研究表明，初始吸烟年龄越小、吸烟时间越长、吸烟数量越多，患病的风险越高。饮酒与吸烟有协同致癌作用。酒精并不致癌，但可以损伤食管黏膜，为食管癌的发生创造条件。五是蛋白质、水果、蔬菜摄入偏少或偏食、肥胖。膳食中缺乏维生素，尤其是维生素C及维生素B2，以及蛋白质、必需氨基酸会使食管粘膜增生、间变，进一步引起癌变。近年来研究认为，适当补充维生素、微量元素，尤其是补充硒、β-胡萝卜素、维生素E等可能会降低食管癌的发病风险。肥胖可使腹内压增高,引起胃食管反流, 频发的反流反复刺激食管黏膜，可导致食管上皮细胞的慢性损伤。而反流液中的牛黄胆酸能够与胃液中的亚硝酸盐反应生成致癌物亚硝胺，从而导致食管肿瘤的发生。六是长期处于焦虑、紧张、抑郁等精神状态。近年来我国正处于社会转型期，生活节奏加快、工作压力增大,导致猝死和肿瘤的发病增多。有研究发现负性生活事件如家庭成员死亡、经济状况恶化或长期处于抑郁状态可增加食管癌的发病风险。其可能的机制是长期处于应激状态 ,使神经、内分泌系统紊乱,降低了机体的免疫力，引起器官代谢紊乱或障碍，最终引起肿瘤发生。食管癌的发生与我们日常生活方式息息相关，所以我们在平时一定要注意避免因不良习惯造成的食管损伤，从饮食上预防食管癌的发生。如有身体不适一定要及时的去正规医院检查治疗，以免耽误病情，错过最佳治疗时机。

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结肠镜前的肠道准备是让很多患者感觉最为痛苦的过程之一，那么有没有什么办法可以让患者提高肠道准备的完成率、改善患者对肠道准备过程的满意度呢？长海医院消化内科方军博士、王树玲博士、符宏宇医生等进行了一项临床研究，在肠道准备时给患者咀嚼口香糖，取得了不错的效果，这项研究已经发表在美国消化内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy）的官方期刊《消化内镜》（Gastrointestinal Endoscopy），有兴趣的患者可以去阅读了解一下。https://endoscopedia.com/2017/07/20/bai/Impact of gum chewing on the quality of bowelpreparationONJULY 20, 2017BYGIEJOURNALINGIE,INVESTIGATIONSPost written by Yu Bai, MD, PhD,from the Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, China.Polyethylene glycol (PEG) is widely used for bowel preparation; however, it is reported that up to 20 to 25% of patients have inadequate bowel preparation, so the methods to improve the quality of bowel preparation are being investigated extensively. From surgical literature, it is suggested that gum chewing can accelerate the gastrointestinal tract motility and reduce postoperative ileus. Therefore, we tried to determine the effect of gum chewing on bowel preparation for colonoscopy in addition to PEG. In a single-center, randomized controlled trial, 300 consecutive patients undergoing colonoscopy were randomized to a gum group or control group. The results indicated gum chewing cannot improve the quality of bowel preparation for colonoscopy, but it can improve patients’ satisfaction towards the process of bowel preparation and does not have negative effects on cleanliness.Inadequate bowel preparation is frequently seen in clinical practice, and it is associated with missed adenomas, repeated procedures, and increased medical costs. It is very important to further improve the efficacy of PEG to reduce the occurrence of inadequate bowel preparation.For the primary endpoint, this was a negative study because gum chewing cannot increase the quality of bowel preparation, which was measured by BBPS. However, more patients in the gum chewing group completed the whole process of bowel preparation and felt more satisfied towards the process of bowel preparation; therefore, gum chewing may play a role in bowel preparation in addition to PEG intake. As the protocol of gum chewing before colonoscopy is not standardized, future studies shall investigate if increasing the number or shortening the interval of gum chewing will be more beneficial.Find the article abstracthere.The information presented inEndoscopediareflects the opinions of the authors and does not represent the position of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). ASGE expressly disclaims any warranties or guarantees, expressed or implied, and is not liable for damages of any kind in connection with the material, information, or procedures set forth.

最近一段时间，因为慢性胰腺炎、胰管结石来我们长海医院消化内科进行体外碎石和内镜微创治疗的患者越来越多，导致住院天数也在逐渐延长，因为我们只有一台碎石机，每天加班加点的工作也无法充分满足患者的需要，因此很多患者在碎石后需要等待5-7天，甚至一周左右才能进行第二次的碎石，希望大家能够理解。当然，这也从另外一个角度说明我们的碎石和内镜治疗是非常有效的，不然也不会有这么多的患者从外地慕名而来等待住院治疗。不过，我发现很多患者在就诊前已经咨询过很多医院的很多科室的很多医生，比如北上广的三甲医院消化科和普外科教授都去咨询过，但是患者所获取的关于慢性胰腺炎、胰管结石体外碎石和内镜微创治疗的看法和经验却是参差不齐的，这里面有很多原因，有些是不同学科对于疾病处理的视角不同，比如外科医生和内镜医生对于胰管结石的处理就一直都有不同的看法；另一方面，是同一学科的医生，在临床经验上的差别，导致了对患者提供的信息不够准确，比如很少处理胰管结石的医生对于这个疾病的处理过程、费用、难度的了解是肯定不如我们长海医院消化内科的。因此，我觉得有必要给大家科普一下慢性胰腺炎、胰管结石的体外碎石和内镜微创治疗的几个常见问题，我先拟定了几个问题，大家如果觉得有需要补充的，可以在评论区留言，我会更新这些问题。一、体外震波碎石怎么做的？为什么可以把胰管内的结石震碎呢？其实，对于我这样一个医生来说，具体的原理我也是不懂的，因为这涉及到物理学方面的专业知识，我只能把我所知道的一些情况给大家简单介绍一下：在1960年，德国的Dornier航空公司发现一种奇怪的现象：飞机在高速穿过雨云时会产生一种冲击波，可使飞机内部的器件受损，而飞机的外壳却完好无损（不然他们就都在空中去向佛祖报道了），严谨的德国人没有放过对这一现象的探索，因此在1969年，德国国防部资助了《冲击波与动物组织间的相互关系》这样研究，发现当冲击波经过两种介质的界面时会发生反射和折射，其程度取决与界面上两种介质的密度差（说实话，我还是不太懂这是什么意思，不过这大概可以用中国传统功夫中的一招来解释，那就是：隔山打牛）。也就是可以在不破坏胰腺的情况下，把胰管内的结石粉碎掉。同样道理，输尿管里面的结石也是可以用这种方法来处理的，因此，现在的大医院的泌尿科大多也配备有碎石机，这样就可以在不用开刀的情况下粉碎结石进行微创治疗。总之，体外碎石是应用电磁脉冲发生器的工作原理，通过X线或超声对结石进行定位，将较高能量和压力的冲击波（shock wave）指向体内结石，冲击波是声波的一种，当它通过不同密度或声阻抗介质时，可以释放能量，使结石在数小时左右受到上千次的冲击波作用而被击碎。二、体外震波碎石的历史有多久了？安全吗？下面简单罗列一下体外碎石的发展历史：1980年，体外冲击波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)首先由德国Chaussy等用于临床治疗肾结石，取得良好效果1983年，德国Dornier公司相继制造出HM3，HM4等类型碎石机1984年，ESWL治疗泌尿系结石通过美国FDA批准1986年，用于胆囊结石，随着腹腔镜胆囊切除技术的成熟，目前已基本不在临床应用1987年，德国的Sauerbruch报告ESWL在胰腺结石的应用可见，体外碎石用于胰管结石的治疗其实已经有了快30年的历史，从各个内镜中心发表的研究数据以及从我们长海医院消化科每年近1000例患者碎石的临床经验来看，体外碎石的安全性是非常好的，大概小于5%的患者可能会在碎石后出现明显的腹痛、恶心呕吐，但是绝大多数患者经过保守治疗后均可痊愈，无需开刀。三、体外震波碎石要做几次呢？碎石的次数要根据患者的结石数量、大小、软硬程度来综合判断，我们的经验是：大多数患者只需要2-3次的碎石就可以把结石震碎，但是有些患者的结石数量很多、或者结石非常大、或者结石很坚硬，这是碎石次数就必须要增加，不然就没法彻底碎石了。我自己遇到碎石次数最多的患者需要7-8次碎石，但是这种情况的发生率在1%以下。当然，也有少数患者的结石不多，这时只需要一次碎石就足够了。四、体外震波碎石后再做ERCP就一定可以成功吗？很多病人来我们医院就诊的目的都是因为在当地医院做过ERCP手术，结果插管失败或者无法取出结石，因此希望在我们长海医院消化科碎石后完成ERCP，但是，是不是每个患者都能达成心愿呢？答案当然是不！只要大家看见任何的保证有效、成功率100%、一定成功等宣传，那肯定是夸大其词的虚假广告。任何正规的医疗机构都不会保证治疗的效果是100%的！那么，为什么还要做体外震波碎石呢？原因很简单，那就是可以把ERCP的成功率明显提高！以前在没有体外震波碎石的情况下，胰管结石的ERCP取石率是非常低的，很多时候我们的导丝和器械连胰管都进不去，更不要提把结石取出来了；而现在，经过体外震波碎石后，ERCP的取石率大大提高，从我们科的经验来看，超过90%的患者是可以进行胰管插管和取石的。因此，尽管我不能保证每个慢性胰腺炎胰管结石的患者都能成功取石，但是机会比以前要大了很多！五、体外震波碎石后ERCP还是失败了怎么办？这是一个很现实的问题，因为总是有少部分患者在进行碎石后做ERCP手术仍然失败，那么，下一步怎么办？是去直接手术吗？当然不是，手术的确是一个选择，但是建议大家在考虑直接手术前，考虑一下并和你的主管医生详细沟通患者的病情。我总结一下，碎石后做ERCP手术仍然失败的情况大概有以下几种1、最糟糕的情况：那就是在碎石后仍然无法进行胰管的插管，连导丝和切开刀都无法进入胰管。这种情况出现的比例是极低的，大约在我遇到的慢性胰腺炎患者中，大概小于5%的患者会出现这种情况。这一般是由于胰管扭曲变形很厉害，加上胰管结石堵塞了胰管的道路，因此即使碎石了以后仍然无法完成取石的工作。那么，下一步怎么办？根据我们的经验，这种患者大多数是有机会慢慢的排石的，也就是不用ERCP，也能够缓慢的排石，当然这是有一定风险的，如果结石把胰管堵塞完全了，那患者就可能会发作急性胰腺炎。在我自己所处理过的患者中，有过几例患者需要做3-4次ERCP才能进入胰管进行操作；其他的患者，一般在第1-2次ERCP就可以完成取石和放置支架的任务了。2、除了上面说的情况，其他的情况实际上都是ERCP操作部分成功或者非常成功，我们可以把内镜器械送入胰管，将结石取出或者放置胰管支架协助排石，这种情况也占到了绝大多数我们所处理的临床病例。六、ERCP失败了是否需要手术？对于怀疑慢性胰腺炎癌变的患者，或者是由于经济情况不允许多次进行碎石和ERCP治疗的患者，我会建议外科手术治疗。除此以外，绝大多数患者可以通过再次的碎石和ERCP治疗达到取石的目的，从而避免开腹的大手术。本文系柏愚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

各位病友很多外地的胰腺疾病患者和胆道疾病患者慕名而来，希望在我们长海医院消化内科得到最合理的诊断和治疗，但是我发现很多患者千里迢迢赶到医院，看了我的专家门诊或特需门诊后，却被告知不能立即住院，需要等待病床，这是为什么呢？作为国内最佳消化科/消化内镜中心之一的长海医院消化内科，来自全国各地的病人数量很多，而我们的病床数量却是有限的，要想在看完门诊的当天就住进医院是很难的，绝大多数患者需要等待前面的患者出院后才能住进来，因此常常有很多外地患者拖家带口、拿着大包小包的行李在看完门诊后只能去医院附近的旅馆安顿，等待住院通知；有些患者运气比较好，等待几天就住进病房；但是有时等床周期却长达数周，这期间的餐饮食宿等费用也是一笔不小的数字，很多患者会反复到我的门诊来挂号，就为了来问我一句：什么时候可以住进病房？真的让人看了很同情！有些患者，因为等床时间很长，只能先回家，然后等到有床了再赶到上海，这来回的折腾就更不要提多烦人了。那么，怎么解决这个难题呢？其实，方法很简单，那就是充分利用“好大夫在线”网站的功能：包括图文看病和电话看病功能（http://changhaibaiyu.haodf.com/clinic/selectclinicservice）。如果你在当地医院已经做了很多检查化验，诊断非常清楚，就是打算来我们长海医院消化内科住院的，那你通过“好大夫在线”网站提前与我联系后，我会确认你的病情是否需要到我们科住院，然后留下联系方式，在有空床的时候提前几天联系你，然后你在规定的时间直接赶到上海来住院，这样就省去了在上海等床的时间和费用。如果你的诊断还不确定，那么我也可以告诉你在当地医院完善所需的检查，然后把检查结果在“好大夫在线”网站发送给我，以便我确定你的病情。希望大家利用“好大夫在线”网站的功能，避免看病过程中浪费宝贵的时间和精力！祝各位病友早日康复！

有些患者反复发作急性胰腺炎，常常多次住院治疗，有些患者在治疗后能够好转出院，但是有些患者却发生了重症胰腺炎，遗留下急性胰腺炎的后遗症，比如胰腺假性囊肿、胰瘘、糖尿病等，增加患者的经济负担，严重影响生活质量。那么，怎样避免急性胰腺炎反复发作呢？首先，最重要的一点，也是我最希望大家知道的是，绝大多数的急性胰腺炎都是有原因的，通过影像学检查和血化验可以明确发生急性胰腺炎的病因，从而得到彻底的根治。我们先来看一下胰腺和胆管系统的示意图。从图上可以看到胆管和胰管共同开口于十二指肠乳头部，因此胆管、胰管或者十二指肠乳头部有病变都可能导致急性胰腺炎的发生。我们先看常见的急性胰腺炎的病因：胆管结石。由于胆管结石堵塞了十二指肠乳头部，或者是胆管结石在排石的过程中导致了十二指肠乳头部水肿，都可能引起胰液排出不畅，诱发急性胰腺炎。这时我们可以通过内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及取石术将胆管结石取出，从而避免急性胰腺炎复发。另一种急性胰腺炎的病因是慢性胰腺炎导致的胰管结石，这种情况是由于胰管内有大量结石存在，影响了胰液的排出，在大量饮酒或进食油腻食物的刺激下，导致了急性胰腺炎的发生。这时我们也可以通过ERCP及取石术将胰管结石取出。对于比较大的结石，最好先采取体外震波碎石的方法，将结石粉碎，然后再做ERCP治疗。当然，除了这两类疾病以外，还有其他的一些原因是引起急性胰腺炎发作的根源，特别是：1、大量饮酒；2、高脂血症；3、自身免疫性胰腺炎。这些经过询问病史及化验大多能够明确。而有很少一部分患者，在经过全面的化验检查后仍然不能找到急性胰腺炎发生的原因，这种胰腺炎称为特发性复发性胰腺炎，具体的发病原因目前尚不是十分清楚，不过临床经验表明：有相当一部分患者可以通过在内镜下将十二指肠乳头括约肌切开，达到降低胆管或者胰管压力，减少胰腺炎复发的目的。总之，绝大多数患者的急性胰腺炎都是可以找到原因并进行根治性治疗的，因此希望各位病友不要掉以轻心，在发作急性胰腺炎后要积极的配合医生进行病因的查找，这样才能避免急性胰腺炎反复发作，甚至导致严重的并发症。本文系柏愚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一位83岁的退役空军干部因胆总管结石引发急性胆管炎和急性胰腺炎，住院卧床不起，情况危急。上海长海医院专家通过互联网紧急展开跨院救助，成功挽救患者生命。尹先生是湖北人，4个月前被当地医院明确诊断为急性胰腺炎、胆总管结石，由于尹先生同时患有冠心病、高血压、糖尿病等疾病，当地医院没有对尹先生做手术或内镜治疗。此后，尹先生又多次发作急性胰腺炎和急性胆管炎，一直住院卧床。一边是当地医院对症处理后病情无法好转，一边是不知道哪里的专家可以看尹先生的病。尹先生的女儿着急得不得了：“爸爸就要一直这样躺下去了吗？”就在这时，尹女士在微医上看到了上海长海医院消化内科的柏愚副教授。他从事消化疾病的临床工作多年，临床累计诊疗门急诊患者近30000例，完成内镜操作近7000例，患者好评率极高。这让尹女士感受到一丝曙光。“就用互联网产品找找专家试试。”尹女士连忙在线预约柏教授，并提前把父亲的检验结果和影像学资料上传。没过多久，尹女士的手机就收到了专家的回复。柏教授通过仔细查看，认为尹先生胆总管结石的诊断非常明确，随着病情发展可能会出现急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎等严重并发症，可能危及生命。“尽管你父亲年纪比较大，而且合并心血管疾病，但作为一位老军人，他的身体基础条件尚可，如果做好术前的准备仍然有可能接受ERCP治疗。”柏教授的这番话让尹女士揪着的心稍稍落了地。尹先生所在的河北离上海距离超过1100公里，为了做好出入院衔接、避免尹先生来沪后无床可住延误治疗，柏教授根据病床周转情况估算尹先生住院的时间，同时建议尹女士，在父亲的病情稍微稳定后立即让他来长海医院治疗。但就在尹先生准备出发前，他突发高热、病情危急，当地医院出于安全考虑，劝阻尹先生出院。尹女士也担心前往上海途中病情恶化，继续跟柏教授在网上沟通。“你父亲的高热与胆道梗阻导致的急性胆管炎有关，需尽快进行内镜治疗。”柏教授在了解完尹先生的病情发展后，再一次给出了治疗建议。但此时，棘手的问题出现了：由于尹先生过去有过脑梗塞，目前仍在服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药，此时进行内镜治疗可能造成大出血，除非停用抗凝药；但是，抗凝药又不能停用过久，否则可能导致新的心脑血管事件发生。经过权衡，柏教授建议尹先生在当地医院先进行对症处理，同时停用抗凝药物，5天后前往长海医院进行内镜治疗。针对尹先生在这5天中可能出现的各种突发情况，柏教授也在微医平台上对尹先生家属及当地医院的医生进行了叮嘱和帮助。5天后，尹先生总算安全住进了长海医院消化内科病房。为了尽快进行ERCP手术，避免急性胆管炎或急性胰腺炎再次发作，入院当天下午，朱泱蓓医生就完善了心电图、胸片、血液化验等术前检查，消化内科还协同相关科室对尹先生进行了评估，详细制定了围手术期的治疗方案。第二天上午，在长海医院消化内镜中心，柏教授顺利完成ERCP胆管取石术，成功的将胆管内7块结石全部取出，用时仅40分钟。此时距尹先生从入院到手术仅不到24小时。康复数天后，尹先生顺利出院。尹女士高兴地说：“爸爸住院时是坐轮椅来的，出院时是自己走路回去的，我们一家人的生活终于恢复了常态！多亏了互联网医疗，多谢微医，让我能找到这么好的医生！”文/王树玲柏愚上海长海医院消化内科副主任医师、副教授硕士生导师、医学博士。长期从事消化疾病的临床工作，尤其擅长胰腺疾病，胆道疾病，胃肠疾病的内镜诊疗。临床累计诊疗门急诊患者近30000例，收治住院患者近7000例次，完成ERCP、胃镜、肠镜、PTCD等内镜操作近7000例，无1例严重并发症，多年来保持无医疗纠纷、投诉及事故；患者满意率>99%。

胆石症是一种临床上非常常见的疾病，但是很多到我门诊就诊或者在网站上咨询的患者对于到底应该看哪个科搞不清楚，有时是外科，有时是腹腔镜科，有时候又是消化内科，那么，到底应该如何处理胆石症呢？我们先来看一张简单的胆道系统的示意图。胆石症并不是一个疾病，它可以分成下面这几种情况：1、胆囊结石；2、胆总管结石；3、肝内胆管结石。4、混合型结石（胆囊结石+胆总管结石等）。因此处理的方法是不同的。第一种情况：胆囊结石如果只有胆囊结石，没有胆总管结石和肝内胆管结石，而且患者也没有明显的不舒服，那么大多数患者是可以不用处理的；但是如果有明显的急性胆囊炎的症状，比如腹痛、发热、黄疸、进食油腻食物后明显的腹部不适等等，那么胆囊就很难保住了；因此胆囊结石患者如果要手术治疗，建议看普外科，特别注意在咨询外科医生时，询问是否能否进行腹腔镜下胆囊切除，这样创伤小，恢复快。第二种情况：胆总管结石 如果只有胆总管结石，没有胆囊结石和肝内胆管结石，那么建议患者尽早处理，因为胆总管的下段就是胆管和胰管的共同开口，是我们人体的交通要道，一旦这里出现堵塞的话，可能出现急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎等各种急症；因此胆总管结石患者如果要治疗，建议首选ERCP内镜下取石，这一般是看消化内科或者内镜科，部分医院也是由普外科来进行操作，同样ERCP操作的创伤小，恢复快。如果没有ERCP的条件，那再考虑外科手术取石。 第三种情况：胆总管结石合并胆囊结石 这种情况也是在临床中经常遇到的，处理的方法有两种：第一种是直接外科手术，进行胆囊切除+胆总管探查+T管引流，好处是可以一次性解决这两个问题，不过代价就是创伤较大，患者的恢复较慢，而且外科手术的并发症风险不可忽视。第二种方法就是用两个微创手术（腹腔镜胆囊切除、ERCP取石）来代替一个巨创手术，好处是显而易见的，那就是创伤小，恢复快，体表没有明显的伤口，缺点主要在于费用可能会较贵；因此对于经济情况不佳的患者而言，有时不得不选择直接外科手术。至于是先进行腹腔镜胆囊切除还是先ERCP取石，要取决于当地医院的经验和水平，大多数情况下先做哪个都是可以的。本文系柏愚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢性胰腺炎常常合并有胰管结石，可以导致患者出现急性胰腺炎或者明显的上腹痛及后背部疼痛，对于这些患者常常在ERCP取石失败后建议外科手术切除，但是外科手术（胰头切除或者胰十二指肠切除术）的风险较大，这让很多患者十分畏惧。ERCP下胰管取石是非常传统的内镜治疗方法，但是对于那些巨大、多发结石常常无能为力，或者需要反复多次ERCP才能去除部分结石；目前我们长海医院消化科可以通过体外震波碎石结合ERCP的方法，将那些巨大、多发的胰管结石先震碎，然后再进行ERCP，大大提高了取石成功率。体外震波碎石这项技术目前国内也只有我们长海医院消化科在开展。下图就是碎石的实际情况，一般大多数患者需要2-3次的碎石，每次大概1小时左右，是在麻醉状态下进行。碎石以后做ERCP，我们可以看到有很多白白的小胰石（黄色箭头处）已经在自发排出胰管了，这样下一步再进行取石和放置胰管支架就容易很多。经过多次取石后，放置胰管支架，可以进一步减轻胰管压力，缓解胰管高压，减少急性胰腺炎的发作。可以看到支架置入后，流出了大量如同石灰水一样，被震碎的细小结石以及胰液。这个患者6个月后再来复查时，胰管内的结石已经基本全部清除干净了。根据初步统计，在我们科治疗的慢性胰腺炎患者，经过体外震波碎石和ERCP内镜治疗后，超过90%以上可以将胰管结石取出，从而避免外科手术切除胰腺。住院治疗费用：包括化验检查、体外碎石、ERCP治疗的费用，总体大概在4.5到5万左右，当然每个患者都会有差异，这主要取决于碎石的次数，每次碎石大概6-7千左右，如果结石很多，需要多次碎石，那费用自然就比较高。住院的天数：绝大多数患者住院时间在10-14天之内。本文系柏愚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今年4月，一位头发雪白的老太太住进了长海医院消化内科。患者已经是95岁高龄，4个月前，她觉得腹部不舒服，经常出现高热、腹痛、恶心呕吐。到当地医院检查后诊断为急性胆管炎、胸腔积液、腹腔积液，由于年龄极大而且合并冠心病、永久性房颤、高血压等疾病，当地医院不敢收治。经过医生推荐后慕名转入我院消化内科，接诊的柏愚副教授仔细的对患者进行查体和阅片后发现，患者有长期的胆囊炎和胆囊结石病史，由于一直没有处理，现在大量的结石已经堆积在胆总管里，形成多发的巨大胆总管结石。一般情况下，可以采取先内镜下胆总管取石，然后腹腔镜下切除胆囊的方法进行治疗，可是由于患者高龄且身体一般状况比较虚弱，无法耐受创伤较大的外科手术，因此内镜下胆总管取石就成为唯一可能的治疗措施。即使对于普通患者来说，ERCP也是具有一定并发症风险的内镜手术，更何况对于这位接近百岁的患者而言，由于存在心血管合并症、胆总管内存在大量结石等原因，ERCP操作的风险更高。患者在上海另外几家开展ERCP的三甲医院也曾经多次就诊，但是最终都被拒之门外。随着病情的发展，一旦患者胆道梗阻无法得到解除，很可能会在短期内再次出现急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、重症急性胰腺炎等严重并发症，危及患者生命。因此患者的家属抱着最后一丝希望来到长海医院消化内科就诊，看着老太太由于多次发作急性胆管炎而痛苦不堪的神情和家属恳切而无助的眼神，柏愚副教授决定冒险为患者进行ERCP手术。 长海医院消化内科每年完成近3000例ERCP手术，但是这么大年纪的患者却是非常罕见的。为了最大程度的保障患者安全，尽可能的减少并发症风险，在术前柏愚副教授和患者家属进行了详细的沟通和交流，与影像科、心内科的专家对患者的病情进行了讨论，评估了患者在ERCP术中及术后可能出现的风险，制定了全面的治疗方案。4月15日由柏愚副教授亲自操作，在内镜中心护士的熟练配合下实施了ERCP，在30分钟内顺利的完成胆管取石术和鼻胆管置入术，成功的将胆管结石全部取出，术后在陈翠护士长带领的消化科一病区护理队伍的精心照顾下，患者3天后就平安出院了。患者的子女非常感激：“我们跑遍了上海的大医院，他们都说风险太大不能治疗，我们已经准备放弃了，还好长海医院消化内科救了我母亲！”消化内科李兆申主任说：“柏愚医生术前做了很充分的准备，手术过程很顺利，术后患者对疗效也非常满意。今后随着生活水平的提高和消化内镜诊疗技术的不断发展，接受消化内镜治疗的高龄患者数量也在逐渐增加，其中合并有其他系统慢性疾病患者的比例也越来越高，消化内科医生需要处理的病情会越来越复杂，像这样的极高龄，甚至超高龄患者也会时常遇到。作为国家重点学科-长海医院消化内科的医生，我们不能推诿责任，一定要急病人所急，切实为患者服务，即便有一定的风险也要把治病救人放在第一位！” （长海医院消化内科 报道） 图1：术中取出的胆道大结石图2：医护人员与患者