上海长海医院消化内科科普号

POEM是近年来内镜下粘膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治疗领域的有益尝试和拓展。对于手术过程的通俗描述：在胃镜下利用一种特制的微型手术刀，在食管病变区域上方15cm左右切开很小一个粘膜切口，建立隧道入口，然后一种前端带有透明帽的胃镜自隧道入口钻入隧道，逐步分离粘膜层和粘膜下层，直到剥离至足够解除病变的长度（通常分离至贲门下方2厘米处）；然后在直视下于隧道内在距贲门约10cm肌层明显增厚处自上而下、由浅至深逐层切开病变区域的所有各层环行肌，可根据病变需要选择性切开部分纵行肌，但勿伤及浆膜。肌层切开至贲门下方2cm左后。手术中注意随时止血，最后钛夹夹闭隧道入口，手术完成。 可以看到POEM更契合AC治疗的关键点，即切断AC病理机制的靶点—环行肌，又不破坏食管周围的解剖结构；既能最大限度降低LES压力，又同时保留了相应的防返流机制，术后GERD发生率低。POEM术后也存在一定的并发症，其中最常见的是纵膈及皮下气肿、气胸、气腹、出血穿孔及感染。术中的出血术者可以仔细观察随时止血，目前术中多用CO2气泵给气，由于体内CO弥散吸收较快，即使术中有少量气体溢入食管周围组织和皮下，也可很快被吸收，皮下气肿和气胸可以很快得到控制，术中术后要注意观察有无颈、胸部皮下气肿。因手术切口创面，术后约半数患者以上有较明显的胸骨后疼痛感，常规给予抑酸、保护胃黏膜治疗，2~5天内可以完全缓解，少数患者可出现术后发热，一般不会超过中度发热，或白细胞升高，给予对症抗生素治疗1~2天可以恢复正常。 无术后呕血、黑便，复查血常规无血色素降低，平均3天可以开放饮食，先进食温凉流质食物，缓慢变成正常饮食。术后2天可行常规胸部CT，了解有无纵膈气肿及气胸。术后1、2、3个月复查胃镜，了解手术创面恢复及贲门口通畅情况；6个月、1年、2年复查食管钡餐了解食管扩张及贲门情况。应该说，POEM的近期疗效非常理想的，患者吞咽困难等症状明显缓解，且无复发，目前POEM在国内外开展不是太久，各种疗效预后及并发症研究还仅限于中短期，远期(＞5年)疗效及并发症的研究，仍需长期随访观察和监测。 （上海长海医院消化内科主任助理陈洁副教授共同撰写本文）

目前治疗Hp感染基本采用口服药物治疗。治疗药物分为以下三类：抗生素、抑酸剂和铋剂。抗生素主要包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星及呋喃唑酮。抑酸剂主要包括抑酸能力很强的质子泵抑制剂（PPI）和稍弱的组胺H2受体拮抗剂，前者主要包括埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等；后者主要有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸剂可抑制Hp的生长，同时增加抗生素的灭菌活性。铋剂包括果胶铋和枸橼酸铋钾，在保护胃黏膜的同时又有明显的抑制Hp作用，且不受胃内酸度的影响。 因Hp耐药率的逐步上升，目前推荐的根除疗法一般为10天或14天的四联治疗，包括PPI、铋剂和两种抗生素（图1）。其中两种抗生素的组合方式如下：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。 而对于阿莫西林过敏的患者，其两种抗生素组合方式如下：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。疗法中PPI的标准剂量为埃索美拉唑20mg、奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg/次，2次/天，饭前30分钟服用；铋剂的标准剂量为枸橼酸铋钾220mg/次，2次/天，饭前30分钟服用。 治疗结果如何需要复查，值得注意的是，复查应在根除疗法结束后至少4周进行，最好采用呼气试验复查，且在检查前停用PPI或铋剂至少2周，否则容易出现假阴性。服药的依从性也很重要，建议患者在服用期间，注意严格按照用药剂量和时间来完成整个治疗周期，如果疗程达不到10天，则可能会“功亏一篑”，并且可能造成细菌耐药而根除失败，导致今后的治疗更加困难。当然，在治疗过程中，也可能出现一些不良反应，如口腔异味、腹泻、皮疹等，但一般症状都较为轻微，停药后可自行缓解。不过，在应用阿莫西林之前，一般需要做青霉素皮试，如果皮试阳性则不能服用，只能选择其他抗生素了。呋喃唑酮和四环素现在很多医院无法提供，可以在网上购买或到相对偏僻的地区购买，但一定要在医生的指导下服用。 同时，对于开展“广泛根除”带来的经费负担和耐药率增加的担心也是可以理解的。研究人员也核算过开展根除的成本-效益比，因为胃癌带来的经济负担和社会影响更大，因此开展根除的收益是划算的。置于耐药率的增加，主要是不规范的根除方案导致，如果采用正规方案，质子泵抑制剂+两种抗生素+铋剂的10~14天四联方案，Hp的根除率可以达到90%以上，并不会导致耐药菌的增加。 Hp的发现，救治了许多患消化道疾病的患者，但随着Hp耐药性的不断提高，根除Hp治疗也面临着挑战，为了提高根除率，一方面要加强Hp知识的普及和更新，控制Hp传播，提高患者依从性；另一方面要掌握治疗的适应证，采用合理正规的治疗手段，并积极寻找新的不易产生耐药的抗生素及研究Hp疫苗。 （上海长海医院消化内科副主任杜奕奇教授共同撰写本文）

对已确诊为胃食管反流病（GERD）或反流性食管炎（RE）的病人，其治疗原则为控制反流症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。 应首先采用内科药物治疗。药物治疗的目的是减低胃内容物的酸度和量，加强食管酸清除能力，增强胃排空能力，在有炎症的食管黏膜上形成保护层，以促进炎症愈合。 常用药物有以下几类： ①抗酸药：抗酸药是应用最早和最广泛的药物，其作用机制是中和胃酸，提高食管内反流物的pH，从而减低胃蛋白酶的活性。如碳酸氢钠、氢氧化铝等。这类药物用于症状治疗，缓解症状作用迅速，适用于解除轻症或间歇发作的烧心症状。单用此类药物难使食管炎症愈合，故仅用作其他药物的一个辅助药。 ②抑酸药：常用组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制剂。组胺H2受体拮抗药有雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁等。此类药物能抑制组胺刺激胃内细胞的泌酸作用，使胃酸分泌减少，从而减少其对食管黏膜的损伤作用，促进食管黏膜炎症愈合。质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和雷贝拉唑等，是目前最强有力地抑制胃酸分泌的药物。对愈合糜烂性食管炎，胜于H2受体拮抗药，是目前治疗GERD和RE的首选用药。 ③促动力药：促进食管和胃肠动力，增加食管蠕动和胃排空，起到抗胃食管反流的作用。如吗丁啉、西沙必利和莫沙必利等。 ④黏膜保护药：能够在食管黏膜表面形成保护膜，有利于食管炎症的愈合。这类药物有硫糖铝和胶体次枸橼酸铋等。 生活方式的改变和药物治疗同等重要。 改变生活方式是GERD治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括： 减轻体重，抬高床头，避免使腹压增高的因素如弯腰扫地、用力提重物、咳嗽、便秘等，戒烟戒酒，避免睡前进食，减少每餐进食量，少量多餐，避免食用可能诱发反流症状的食物如咖啡、巧克力、辛辣或刺激食物、高脂饮食等，避免服用一些促使反流的药物如抗胆碱能药、茶碱、安定、多巴胺、黄体酮、阿片类药物等。 当GERD病人出现重度食管炎、出血、狭窄、Barrett食管及存在食管旁疝等时，应考虑手术治疗。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。抗反流手术是一种安全、有效的方法，可作为内科药物治疗无效或虽然有效但需长期大量服药患者的另一种治疗选择。此外，内镜治疗也是近年来的热点，其疗效逐渐得到临床的证实，目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术等。 （上海长海医院消化内科林寒副教授共同撰写本文）