刘文杰医生的科普号

几乎每个人都使用过止痛药，但你了解止痛药么？你用对止痛药了么？今天就带大家了解一下止痛药物的大家族吧。一、非甾体类抗炎药这是最常见到的一类止痛药，因不含甾体结构而得名。三大作用包括解热、镇痛、抗炎，又俗称“解热镇痛消炎药”。包括非选择性cox-2抑制剂，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、双氯芬酸（双氯灭痛）、萘普生等，对胃肠道有较强刺激；以及胃肠反应较轻的选择性cox-2抑制剂，有尼美舒利、依托考昔、塞来昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布、美洛昔康等。这类止痛药基本可以满足日常止痛需要，尤其是炎症性疼痛，非甾体类抗炎药通过拮抗炎症因子发挥镇痛作用。如感冒发烧引起的全身疼痛、普通头痛、牙痛、肌肉关节疼痛、老年性关节炎、类风湿关节炎等等。长期应用可能导致胃肠道出血或心血管事件、肝肾功能损伤等。注意：并非所有的疼痛都用这类药物，有些疼痛使用非甾体抗炎药是无效的或效果微弱，胡乱用药除了效果不佳还会引发不必要的副作用，得不偿失。二、糖皮质激素很多患者朋友们都对激素谈之色变，其实大可不必。正确地了解激素可以帮助我们更好地使用它。糖皮质激素又称甾体类抗炎药，具有非常强大地抗炎作用，可以通过抗炎来解热、镇痛。关节、肌肉、腱鞘、软组织疼痛时，局部注射即可迅速强效镇痛；神经炎神经痛时也可以使用激素；风湿性疾病急性疼痛期可短期输注激素；此外它还可以作为癌痛的辅助治疗。如无禁忌，短期或单次使用激素，通常无明显不良反应；患者朋友们害怕的肥胖、骨质疏松、股骨头坏死、感染等通常是长期不规范应用激素的结果。注意：激素很好，该用的时候不要抗拒；激素虽好，不建议大家随意滥用，请遵医嘱规范使用。三、抗癫痫药除了炎性疼痛，还有一种疼痛叫做神经病理性疼痛，大家熟知的三叉神经痛就是一种典型的神经病理性疼痛。还有诸如舌咽神经痛、枕神经痛、带状疱疹神经痛、糖尿病周围神经病、腰椎间盘突出压迫神经、脑和脊髓病变引起的疼痛、交感神经相关性疼痛等等。常规的非甾体抗炎药对此类疼痛效果较差，此时需使用抗癫痫药来镇痛，如卡马西平、奥卡西平、普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸、氯硝西泮等。注意：该类药物有头晕、跌倒的风险，老年患者尤应警惕，务必从小剂量起始，缓慢加量。减药也应循序渐进。服药期间应避免危险作业。四、阿片类药阿片类药是从罂粟中提取的生物碱及其相关衍生物，对多种疼痛都具有较强的镇痛作用，目前多用于癌痛晚期，也用于围手术期或其他较剧烈的疼痛。强效阿片药物有哌替啶、吗啡、芬太尼、羟考酮，作用稍弱的包括曲马多、可待因等。该类药不作为镇痛首选药物，通常在针对疼痛病因处理后，常规止痛药效果不好时，才酌情考虑使用阿片类药物。注意：超量应用会导致呼吸心跳抑制，常规剂量不良反应有恶心呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒等。阿片类药物具有成瘾性，应避免肌注和静脉注射，口服/外用缓释制剂或微量泵泵入会大大降低成瘾性。五、抗焦虑/抑郁药疼痛可以引起焦虑、抑郁等不良情绪，而焦虑和抑郁等精神心理问题亦可引发疼痛感觉，称为躯体化障碍。所以针对慢性病长期疼痛的患者和躯体化障碍的患者，都可以使用抗焦虑/抑郁药。其包括经典的三环类抗抑郁药，如阿米替林；目前主流的、使用最多的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如文拉法辛、度洛西汀等；新型去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，米氮平；苯二氮卓类抗焦虑镇静催眠药，如阿普唑仑、劳拉西泮等；其他非典型抗抑郁药，曲唑酮等。注意：此类药物服药初期会有不适及不耐受，请严格遵医嘱。服药后不能擅自停药换药，停药应遵循医嘱的递减方式。服药期间尽量避免驾车和高危作业，避免饮酒。该类药物具有成瘾性，勿擅自服用和过度依赖。六、肌松药痉挛性疼痛通常可以由中枢神经系统、外周神经系统或肌筋膜系统病变引起，由骨骼肌的频繁强直收缩引发疼痛，如面肌痉挛、卒中后肢体痉挛等。解除痉挛性疼痛需要使用肌松药，如骨骼肌松弛剂巴氯芬、丹曲林、乙哌立松、替扎尼定、氯唑沙宗等。注意血管和内脏痉挛需使用平滑肌解痉药，如硝苯地平、山莨菪碱等。肌松药是被忽视的止痛药，肌筋膜系统作为人体最大的组成部分，参与了很多疼痛的形成。其可作为多种急慢性疼痛的辅助用药，如晚期肿瘤、颈肩腰腿痛等。 总结广义的镇痛药很多，多数不是常规止痛药，而是针对特定病因的药物，如硝酸甘油缓解心绞痛、钙片治疗骨质疏松的疼痛等，所以疼痛治疗最重要的是寻找病因，针对病因选择合适的止痛药，而非按自己的经验或“邻居”的经验随意使用止痛药，不仅造成身体损伤，而且掩盖病情。 

腰痛是非常常见的症状，每次门诊都会遇到这样的患者：“医生，我腰椎间盘突出，疼的厉害，快给我拍个片子看看……”，我总是反问：“那你是怎么知道自己腰椎间盘突出呢？”患者捂着腰：“腰痛得很，不能动，一动就痛，跟过电似的，大家都说我是腰椎间盘突出了。”那大家都想错了，还真不一定是！ 典型病例最近有一个男性患者，职业是长途车司机，间断右侧腰痛10余年，发作时疼痛可放射至同侧臀及腹股沟区，劳累后容易复发和加重。2年前的磁共振示右侧腰5-骶1椎间盘突出。当地医生一直按腰椎间盘突出和腰肌劳损处理，病情时好时坏，疼痛再发1月来到我科。患者入科时疼痛非常剧烈，强迫卧位，不能行走；查体右侧腰椎旁压痛叩击痛阳性，直腿抬高检查不能配合，近期复查的磁共振仍有明显的腰椎间盘突出，与2年前相似。但值得提醒广大病友的是，影像检查与症状并不一定是因果关系，也可能只是同时存在。根据我们的临床经验，该患者很可能是长期工作劳损引发的腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出不是疼痛的原因。给患者做了椎小关节试验性诊断后，患者立刻就下床活动了。后面经过几次椎小关节松解以及腰椎周围肌群的综合治疗，患者恢复健步如飞，疼痛评分降至0分，在出院前一天，高兴地给我们送了面YYDS的锦旗。 椎小关节解剖与病理椎小关节由上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突及关节囊所组成，是各腰椎的连结点，和其周围附着的韧带、肌肉筋膜一起对腰部的稳定和活动发挥重大作用。外伤、长期劳损、腰椎退变等疾病可使椎小关节正常位置改变，应力平衡受到破坏，从而导致关节错位、滑膜嵌顿、炎症、水肿，增生以及钙化等病理改变，这些都会产生腰痛症状，当炎症、增生刺激到椎小关节周围的腰神经后支时，还会产生相应区域放射性疼痛，造成颇似腰椎间盘突出压迫神经根的假象。 症状与诊断   慢性患者常年腰痛伴间断加剧，与剧烈活动、劳累相关，一般在动作起始时疼痛最剧，动作开始后逐渐减轻。急性患者多是劳累后突发腰痛，活动受限。疼痛可向臀、骶、大腿放射，但一般不超过大腿根部，多数患者不动时疼痛明显减轻。初发者休息几天可能自愈，慢性患者则时好时坏。查体有腰肌紧张，腰椎旁压痛、叩击痛。该病与腰椎间盘突出的神经分布不同，一般也没有下肢麻木、无力等，这是它们的鉴别点。可以根据病史、症状、查体等进行诊断，但行小关节试验性阻滞是最准确的诊断方法。   治疗与预防椎小关节紊乱的治疗分几个层次：1.休息，局部轻轻按摩活动，部分人可能自愈；2.关节复位、周围肌群治疗，适合初发或关节病变轻微的患者，经过对腰肌的调整，部分患者即可明显缓解；3.关节腔注射和关节周围松解，对于病程稍长的或关节积液增生明显的患者十分有效；4.如果以上治疗有效但容易复发的患者，我们可以采用脊神经后内侧支射频或毁损，以达到长期无痛的效果。在日常生活中，椎小关节的损伤几乎不可避免，我们只能尽量预防：1.加强腰背肌肉锻炼，强大的协调的肌群力量可以保护椎小关节；2.减少单一或持久动作，间断进行反向运动，全身运动；3.避免急剧快速、负重地弯腰、扭腰等动作。总之，腰痛虽是小病，但疼起来很要命，确定真正的病因和相应的治疗非常重要，切勿乱治，否则花了钱受了罪，也没治好腰痛。   

2022年3月9日，一位怪异的病人在家属的陪同下来到了郑大一附院疼痛科的门诊。病人坐在轮椅上，双脚泡在一个红色的塑料桶中，里面盛满了浮着冰块的水……3月初的郑州，看得其他候诊的人直打哆嗦。病人见到大夫就哭了，原来半年前她无缘无故出现双足及双小腿火烧、刀割样的疼痛，还伴随局部的水肿和红斑，到当地医院就诊，很快就诊断为“红斑肢痛症”，给予口服药物，但效果较差。后患者陆续服用了布洛芬、双氯芬酸、普瑞巴林、加巴喷丁、曲马多、度洛西汀、文拉法辛、羟考酮、芬太尼透皮贴剂等等，效果均不明显，疼痛一天比一天加重，直到2周前已无法行走、无法睡觉，双足火烧样剧痛，根本离不开冰桶。大夫听了，心中一惊：糟糕……要出现并发症！赶紧询问患者最近有无发热，仔细查看患者双足，由于长期在冰水里浸泡，患者双足及双小腿皮肤苍白肿胀，散在浅褐色斑片状坏死及多处红色皮损、点状出血；初步推测已经有多处坏死及溃疡，再发展下去就是坏疽和截肢了，甚至脓毒症……万幸患者还未出现发热等症状，大夫立即叮嘱患者马上办理住院，并禁止再浸泡冰桶，要保持足部干燥。患者很信任郑大一附院，也很信任我们的大夫，但仍拒绝离开冰桶：“大夫，太痛了……”，无奈只好让病人带着冰桶进了病房。   为了能让病人尽快离开冰桶，入院后立即给予氢吗啡酮2mg肌注，并给予利多卡因300mg静滴；这么强的阿片镇痛药，平时只用于手术和晚期癌痛，该病人却仅仅缓解了半个小时，无奈之下，只能用到疼痛的终极疗法——麻醉。在治疗室行单次硬膜外注射罗哌卡因后，患者终于安静下来：“不痛了，太舒服了，太感谢你们了。”病人开心，我们却无法开心，因为几个小时以后，当麻药失效，疼痛就会卷土重来，难道每隔几个小时就做一次硬膜外穿刺么？这是一种创伤性操作，即使使用硬膜外置管+微量泵，也要几天更换一次，长期行硬膜外穿刺，本身就增加了创伤和感染的风险，大大增加了慢性腰痛和低颅压头痛的风险，不能把瞎子治成瘸子啊。病人双足的溃疡坏死恢复起来要很长时间，肯定不能让她再泡冰水。即使冻伤恢复了，如果疼痛还一直存在呢，继续泡冰水，又一夜回到解放前，一定要想一个长久之计才行！我们疼痛科长期做癌痛病人的镇痛治疗——鞘内泵植入，更换一下思路，这不正是一个好方法吗！将鞘内泵的导管植入硬膜外腔合适的节段，另外一端植入腹部皮下，外接镇痛泵，就可以达到长期使用的目的了。第2天我们就紧急给病人安排硬膜外导管+腹部皮下港植入，患者无痛的同时，症状也在迅速好转。第3天肿胀就明显减轻了，脚部皮肤的皮纹都可以看到了。几天后我们又安排了CT定位下双侧腰交感神经链毁损术，可以改善双下肢的血供，加快组织修复，同时可以有效治疗患者的烧灼样疼痛。硬膜外置管治疗+交感神经毁损是治疗红斑肢痛症很好的方法，尤其是保守治疗无效，又因浸泡冰水导致并发症的患者。患者肿胀消失，坏死的组织也迅速干燥结痂，在病房里每天吃好喝好睡好，开心的不得了，直言这半年最舒坦的就是这几天了，以前的日子简直不敢回想，每天都痛不欲生。 随着病情一天天好转，硬膜外泵里的药也在慢慢减量，患者脚上厚厚的痂皮慢慢干燥皱缩。3.23号停药撤管，硬膜外导管和皮下港暂时留置，以防病情反复。患者开始尝试下床走路，刚下地就感到剧烈疼痛，走了几步就回到了床上，大夫心中一惊，详细询问后，发现这种疼痛的性质完全不同于之前的烧灼样疼痛，而是一种创伤性的疼痛，患者回到病床后就不再疼痛了。这时厚厚的血痂下面有黑色的淤血冒出，考虑是深部组织冻伤后的表现，深部组织还未完全修复。给予氨酚羟考酮镇痛，改善循环药物应用，同时鼓励患者练习走路，尽快排出淤血，促进足部修复再生，同时仍注意保持干燥，每日消毒。在给予了连续硬膜外镇痛、腰交感神经链毁损、抗感染、改善循环、创口换药等长达1个多月的治疗后，患者终于病情稳定，行走如常，可以出院恢复日常生活了。考虑到红斑肢痛症有复发的可能性，嘱患者暂时仍保留硬膜外导管，如果病情长期稳定，则可予以拔除。在写下这篇文章的同时，我于5.27号最后一次回访患者，患者已无疼痛，目前仅口服一些改善循环的药物，并再次郑重感谢了我们，感谢了郑大一附院疼痛科。 红斑肢痛症，又称足灼热综合征、红斑性肢痛症，亦有称为灼热足、灼足综合征。以肢体远端发作性潮红、皮温升高、剧烈烧灼样疼痛、痛觉敏感为临床特征，多发生于双足，亦包括小腿、双手、面颈部甚至生殖器。原发性红斑肢痛病因不明，继发性红斑肢痛症常继发于血液病、自身免疫性疾病、多发性硬化、静脉功能不全、中毒、心力衰竭、高血压、某些代谢性疾病、感染性疾病、某些药物、实体瘤等。继发性红斑肢痛应重视原发病的治疗，一般治疗原发病后红斑肢痛都能有效缓解。原发性红斑肢痛可外用利多卡因、辣椒素。钠通道阻滞剂（利多卡因、美西律和卡马西平）在原发性红斑肢痛症中显示出良好的疗效。其他可能有效的药物包括非甾体抗炎药、加巴喷丁、普瑞巴林、文拉法辛、阿米替林、伊洛前列素和米索前列醇和β受体阻滞剂等。非药物治疗包括硬膜外注射布比卡因/罗哌卡因、沿踝周神经阻滞、经颅磁刺激、皮下注射A型肉毒毒素，以及胸交感神经或腰交感神经切除术、局部神经阻滞等。 

呃逆，俗称打嗝，每个人的一生中都会遇到很多次。偶尔打嗝无伤大雅，但如果一天到晚不停打嗝呢？那就不仅仅是影响形象、重度社死了。来郑大一附院疼痛科门诊寻求帮助的方先生（化名）就是一位打嗝打到无法吃饭、喘闷憋气、睡觉障碍的重度顽固性呃逆患者。方先生的呃逆持续了2个星期，每天发作20多次，每次持续半小时左右，发作时连续性打嗝，膈肌持续痉挛，憋得满脸通红：“上不来气，胸闷，连带着胃疼、后背痛，特别难受”，晚上睡觉也是时断时续，只要发作起来，那肯定是没法睡觉。在来疼痛科之前，方先生已经尝试了多种药物治疗及针刺治疗、理疗等，几乎没有什么效果，万般无奈之际，听从主管大夫的建议来到疼痛科。既然常规药物治疗欠佳，那就另辟蹊径，超声引导下连续膈神经阻滞。经过数次膈神经阻滞，方先生的症状明显减轻，虽仍然有发作性呃逆，但打嗝时的强度、气喘的程度已大大缓解，吃饭、睡眠也基本上正常了。顽固性呃逆的病因非常多样及复杂，在继续行膈神经阻滞的同时，是否根据病人的具体情况，联合使用其他方案，能达到更快更好的效果呢？方先生患有胰腺肿瘤，目前在化疗中。其面苍白，精神疲倦乏力，呃声沉缓有力，时时欲吐，烦躁不知所就，舌淡、苔白厚，脉浮弦，证届水饮寒邪阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》:"伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。"遂为其量身制定了中药汤剂五苓散加陈皮、生姜温化水饮，水饮一去，胃气和降，呃逆自止。在中西医结合的强效治疗下，方先生的症状很快就完全缓解了，转回原科室继续治疗肿瘤，临走之际他表达了感谢之情，并感概：“以前我不了解疼痛科，是一个很神奇的科室，结束了我整天打嗝的痛苦。非常感谢郑大一附院疼痛科的医护人员，急病人之所急，中西医结合，解决病人的难题。”顽固性呃逆是指呃逆持续发作，或间歇发作，病程超过48小时。顽固性的呃逆不仅影响工作社交，还严重影响心肺功能，引起慢性或急性缺氧。现代医学认为顽固性呃逆是多种原因引起的膈肌痉挛，是一种病理性神经反射，病因包括精神性的、代谢性的、反射性的及中枢性的，治疗包括动作刺激、手法、药物、神经阻滞等；我国传统医学则认为多因寒邪伤中、饮食不当、情志失调、正气亏虚引发胃失和降、气逆动膈所致，病位在膈、在胃，与肺、脾、肝、肾密切相关。中医治疗顽固性呃逆方法很多，包括中药、针刺、穴位注射和穴位埋线等，均对该病有不同程度的疗效。预防：多数时候呃逆是与受凉、脾胃失和相关，日常生活中我们能做的是注意饮食健康、食用温和易消化食物，少食烫、冷、辛辣刺激、胸腹保暖等。一旦产生呃逆，可尝试憋气、打喷嚏、诱发干呕等动作刺激，或以手揉耳垂后方、两侧上颈部等手法操作，也可尝试转移注意力等。如果效果皆不佳，还需及时就医。另外还要注意中枢性的顽固性呃逆，呃逆往往提示患者有中枢神经系统的病变。总之，顽固性呃逆的治疗方法多种多样，并没有统一的模式，因为每个病人的发病机制可能都不同，我们在治疗的时候应该：1.详细问诊，完善检查；2.根据每个病人的具体情况制定治疗方案，不要一概而论；3.中西医结合，优势互补，常常可以迅速有效地控制症状。