郑大一附院疼痛科科普号

几乎每个人都使用过止痛药，但你了解止痛药么？你用对止痛药了么？今天就带大家了解一下止痛药物的大家族吧。一、非甾体类抗炎药这是最常见到的一类止痛药，因不含甾体结构而得名。三大作用包括解热、镇痛、抗炎，又俗称“解热镇痛消炎药”。包括非选择性cox-2抑制剂，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、双氯芬酸（双氯灭痛）、萘普生等，对胃肠道有较强刺激；以及胃肠反应较轻的选择性cox-2抑制剂，有尼美舒利、依托考昔、塞来昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布、美洛昔康等。这类止痛药基本可以满足日常止痛需要，尤其是炎症性疼痛，非甾体类抗炎药通过拮抗炎症因子发挥镇痛作用。如感冒发烧引起的全身疼痛、普通头痛、牙痛、肌肉关节疼痛、老年性关节炎、类风湿关节炎等等。长期应用可能导致胃肠道出血或心血管事件、肝肾功能损伤等。注意：并非所有的疼痛都用这类药物，有些疼痛使用非甾体抗炎药是无效的或效果微弱，胡乱用药除了效果不佳还会引发不必要的副作用，得不偿失。二、糖皮质激素很多患者朋友们都对激素谈之色变，其实大可不必。正确地了解激素可以帮助我们更好地使用它。糖皮质激素又称甾体类抗炎药，具有非常强大地抗炎作用，可以通过抗炎来解热、镇痛。关节、肌肉、腱鞘、软组织疼痛时，局部注射即可迅速强效镇痛；神经炎神经痛时也可以使用激素；风湿性疾病急性疼痛期可短期输注激素；此外它还可以作为癌痛的辅助治疗。如无禁忌，短期或单次使用激素，通常无明显不良反应；患者朋友们害怕的肥胖、骨质疏松、股骨头坏死、感染等通常是长期不规范应用激素的结果。注意：激素很好，该用的时候不要抗拒；激素虽好，不建议大家随意滥用，请遵医嘱规范使用。三、抗癫痫药除了炎性疼痛，还有一种疼痛叫做神经病理性疼痛，大家熟知的三叉神经痛就是一种典型的神经病理性疼痛。还有诸如舌咽神经痛、枕神经痛、带状疱疹神经痛、糖尿病周围神经病、腰椎间盘突出压迫神经、脑和脊髓病变引起的疼痛、交感神经相关性疼痛等等。常规的非甾体抗炎药对此类疼痛效果较差，此时需使用抗癫痫药来镇痛，如卡马西平、奥卡西平、普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸、氯硝西泮等。注意：该类药物有头晕、跌倒的风险，老年患者尤应警惕，务必从小剂量起始，缓慢加量。减药也应循序渐进。服药期间应避免危险作业。四、阿片类药阿片类药是从罂粟中提取的生物碱及其相关衍生物，对多种疼痛都具有较强的镇痛作用，目前多用于癌痛晚期，也用于围手术期或其他较剧烈的疼痛。强效阿片药物有哌替啶、吗啡、芬太尼、羟考酮，作用稍弱的包括曲马多、可待因等。该类药不作为镇痛首选药物，通常在针对疼痛病因处理后，常规止痛药效果不好时，才酌情考虑使用阿片类药物。注意：超量应用会导致呼吸心跳抑制，常规剂量不良反应有恶心呕吐、便秘、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒等。阿片类药物具有成瘾性，应避免肌注和静脉注射，口服/外用缓释制剂或微量泵泵入会大大降低成瘾性。五、抗焦虑/抑郁药疼痛可以引起焦虑、抑郁等不良情绪，而焦虑和抑郁等精神心理问题亦可引发疼痛感觉，称为躯体化障碍。所以针对慢性病长期疼痛的患者和躯体化障碍的患者，都可以使用抗焦虑/抑郁药。其包括经典的三环类抗抑郁药，如阿米替林；目前主流的、使用最多的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如文拉法辛、度洛西汀等；新型去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，米氮平；苯二氮卓类抗焦虑镇静催眠药，如阿普唑仑、劳拉西泮等；其他非典型抗抑郁药，曲唑酮等。注意：此类药物服药初期会有不适及不耐受，请严格遵医嘱。服药后不能擅自停药换药，停药应遵循医嘱的递减方式。服药期间尽量避免驾车和高危作业，避免饮酒。该类药物具有成瘾性，勿擅自服用和过度依赖。六、肌松药痉挛性疼痛通常可以由中枢神经系统、外周神经系统或肌筋膜系统病变引起，由骨骼肌的频繁强直收缩引发疼痛，如面肌痉挛、卒中后肢体痉挛等。解除痉挛性疼痛需要使用肌松药，如骨骼肌松弛剂巴氯芬、丹曲林、乙哌立松、替扎尼定、氯唑沙宗等。注意血管和内脏痉挛需使用平滑肌解痉药，如硝苯地平、山莨菪碱等。肌松药是被忽视的止痛药，肌筋膜系统作为人体最大的组成部分，参与了很多疼痛的形成。其可作为多种急慢性疼痛的辅助用药，如晚期肿瘤、颈肩腰腿痛等。 总结广义的镇痛药很多，多数不是常规止痛药，而是针对特定病因的药物，如硝酸甘油缓解心绞痛、钙片治疗骨质疏松的疼痛等，所以疼痛治疗最重要的是寻找病因，针对病因选择合适的止痛药，而非按自己的经验或“邻居”的经验随意使用止痛药，不仅造成身体损伤，而且掩盖病情。 

半植入式鞘内吗啡泵是一种治疗慢性顽固性疼痛的手段，具有止痛效果强，经济实用等优点。但是，半植入式鞘内吗啡泵术后的维护及护理有一些注意事项需要广大病友知悉。术后保证足量营养膳食摄入，促进伤口愈合。术后14天拆线，一般前面肋缘3-4针，后面腰椎穿刺点1针。如来我院拆线不方便也可以就近在正规医疗机构拆线。3.前面肋缘蹀形针处一定要保持干燥卫生，1周更换一次敷料并消毒，如敷料掉落随时消毒并重新粘贴。如果伤口处红肿热痛或液体流出、化脓，及时来院就诊。4.洗澡，建议保证肋缘伤口处干燥的前提下擦洗身体。5.如偶尔疼痛，可按患者自控镇痛按钮“确认”键临时追加一次药物。如持续疼痛，可调整持续输注速度（一次增加不超过25%，一天增加一次）。6.药液一共300ml，药液将近时请提前来院换药。一般一个月换一次药，最长时间不要超过2个月。如有其他问题，请及时联系医生沟通

李大爷五十多岁了，从老家来到郑州的女儿家看外孙，最近一个多月出现右侧臀部和腿部的疼痛，夜里翻身都困难，还时常疼醒，白天休息还好，一走路都疼，还有些瘸，吃了抗炎止疼药，效果也不满意，就去骨科就诊了，骨科建议查腰椎磁共振，结果出来了一看，好几个椎间盘都突出了，建议开刀手术呢，家人一听说手术很害怕，就来到我科就诊。 我们对他进行了详细的体格检查，判断他的症状不是腰椎间盘引起的，建议查髋关节的磁共振，结果发现双侧髋关节都有积液，于是我们实施了超声引导下的右髋关节臭氧注射治疗，一周一次，做完第一次后当天李大爷就觉得症状前所未有地减轻了，总共做了三次后他的症状基本消失了，又可以开心地带外孙了！ 讨论：腰腿疼痛是中老年人常见的症状，原因有很多，比如说肌肉软组织炎症、关节滑膜炎症、椎间盘突出症等等，虽然多数患者的腰椎磁共振都能发现椎间盘突出，但是这不能说明患者就是椎间盘突出症，因此诊断和治疗疾病不能只凭一张片子或报告，需要医生对患者进行详细的问诊和体格检查并结合影像学检查综合判断！ 本文系温媛媛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

微血管减压开颅（MVD）术后三叉神经为什么还痛？ 答：这是因为：1.原发性三叉神经痛机制不明：（1）血管压迫机制（2）神经短路机制（3）神经脱髓鞘异位放电机制（4）病理性骨槽机制（5）三叉神经后根硬膜软膜粘连 2.垫片移位，手术粘连 3.患者个体差异 因此即使最好的手术医生、最完美的微血管减压（MVD）开颅手术也不能保证解决每位患者的三叉神经痛症状。 微血管减压开颅（MVD）术后三叉神经还痛，或好了一段时间（可能是几个月或几年）又复发了，改怎么办？ 答：1.药物：卡马西平、奥卡西平、普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林、羟考酮等2.针灸、理疗 3.再次开颅（局部粘连，手术难度巨大，慎重！） 4.疼痛微创介入：微球囊压迫术、射频热凝术、神经电刺激 病例：患者女，67岁，三叉神经痛病史8年（左面部疼痛），2018年4月行微血管减压开颅（MVD）术，术后1年复发，行射频热凝治疗，术后1年再次复发，现疼痛2月余，口服卡马西平疼痛缓解不佳。上图可见开颅术后刀口瘢痕入院后行C臂引导下三叉神经微球囊压迫术，手术时间20分钟，术后仅为2毫米一穿刺点上图为术中介入资料术后疼痛消失，次日出院。

肩关节滑囊炎，又称肩关节周围炎，是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的退行性变和急、慢性损伤，致局部的无菌性炎症，从而引起肩部的疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。郑大一附院郑东院区疼痛病区微创治疗团队常规开展 “超声联合神经刺激仪引导下的肩关节囊松解术”，术后效果明显。术前患者疼痛剧烈，活动受限明显术后患者疼痛得到明显缓解，活动幅度大大改善我科开展的超声及神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞下肩关节囊松解术肩周炎的病因肩部原因本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱；长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。肩周炎的临床表现疼痛 逐渐发生并加重的肩周疼痛，其特点是活动加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向颈、背及上臂放散，但多数不超过肘关节，疼痛呈持续性钝痛。平时病人常呈自卫姿态以保护患肢。功能障碍 患侧肩关节活动度逐渐减小。病人自觉肩部僵硬，以至于梳头、穿衣、脱衣或系腰带等日常活动均感困难。肩周炎的治疗初期：提高痛域，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复后期：改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复重点：重在功能的恢复被动运动松解粘连附：肩周炎的自我锻炼

越来越多的腰椎间盘突出症患者选择微创手术“椎间孔镜下突出间盘摘除术”进行治疗。但是，手术后就万事大吉了吗？很多患者复诊的时候说还有些许的残留症状，或者术后长期腰痛，这些都跟术后没有或者错误的进行康复锻炼有关。今天我教给大家术后在床上的3个锻炼动作，有助于加快术后康复，减少术后残留症状。

会阴痛是躯体与交感系统的疼痛综合征，患者常有会阴部的功能失常，并伴有不同程度的心理疾病，甚至抑郁表现。此部位的疼痛令患者难以启齿，限制了患者与医生讨论自己的症状，临床上医生往往不能足够的了解这些疼痛，导致诊断与治疗的困难。病因虽然有发病率较高，但会阴痛的病因仍然不清楚，也没有明确的证据证明某些固定因素与会阴痛发病的存在因果关系。可能的发病因素包括：会阴部的慢性病史、会阴部手术史、解剖相关的原因、心理疾病等。1．既往会阴部的慢性病史可能的病因范围有良性原因(如慢性前列腺炎、慢性直肠炎、慢性泌尿系感染、膀胱炎、肛周脓肿、慢性肛瘘、尿失禁、慢性便秘等)、恶性原因(如前列腺癌、慢性盆腔脏器的癌症等)、直肠脱垂、前列腺炎等。2．会阴部手术史常见的造成会阴痛的会阴部手术通常包括妇产科手术、肛肠外科手术、泌尿外科手术等。3．解剖相关的原因(1)阴部神经压卡：阴部神经由S2-4骶神经前支形成，经梨状肌下孔出盆腔到臀部，绕跨坐骨棘，穿过坐骨小孔到坐骨直肠窝，前行于阴部神经管，在那里分成前后3个分支—阴茎，阴蒂背神经、会阴神经、肛神经。整个坐骨棘范同是阴部神经很可能受压的区域。阴部神经腹侧可以被骶棘韧带卡压，背侧可以被骶结节韧带卡压，同样，卡压可以发生在骶结节韧带的镰行区、阴部神经管、闭孔筋膜处，以及梨状肌区域。(2)脊柱相关性疾病：如骶管囊肿、腰椎间盘突出症（且有腰腿疼痛、增加腹压使会阴痛加重）患者。4．心理因素经历过精神和肉体虐待的人，更容易患上慢性会阴痛。很多病例在临床的病因分析中，包括妇产科、泌尿外科、肛肠外科的综合考虑，都很难揭示其明确病因，潜在的结构异常虽然被考虑过，但少有客观证据，所以会阴痛常被认为是心理疾病的表现。5．自发性其起源及病理生理机制不明，造成临床评估与治疗困难，这就是所谓的慢性自发性会阴痛。病理生理机制可能的原因是，这个区域包括不同的、混合的躯体组织结构、内脏与自主神经，可以影响膀胱和控制肠道功能以及性功能。炎症、自生免疫、化学性炎症、免疫系统功能失调、尿道障碍和盆底肌肉紧张等多种因素可能是其机制。症状会阴痛的临床表现复杂，其表现急性或慢性，同时影响各个年龄段患者生活质量与性功能。因为缺乏明确的临床证据证实患者的抱怨，其表现通常也不能完全被医生了解，也造成会阴痛患者通常不被理解。慢性、难治性会阴痛表现为坐位时加重的会阴部疼痛，其它症状包括尿失禁、尿频、尿急、便秘、便痛和性功能障碍等，也有表现为自发性外阴、前列腺、睾丸痛，自发性肛门、直肠、肛提肌综合征以及尿道综合征的会阴痛。会阴痛的表现虽然多样，但都有一个共同的特点，即疼痛在一个或两个阴部神经的分布区域。焦虑和抑郁是两个最为常见的伴随症状。诊断南斯标准(the Nantes criteria)：①会阴神经分布区域的疼痛；②疼痛坐位时显著的加重；③夜间患者不会因为疼痛影响睡眠；④疼痛不伴客观的感觉障碍；⑤在诊断|生阴部神经阻滞下疼痛减轻。治疗1．药物治疗如非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、抗惊厥药和麻醉镇痛药、抗胆碱酯酶类药物等。2．神经阻滞及微创治疗局部神经阻滞方法包括：化学松解术、射频消融术等。另：奇神经节毁损术显示其优越性。对会阴区域的由奇神经节提供的疼痛与交感觉的毁损，已经显示了对慢性会阴痛病人的有益作用。使用局部麻醉药物的诊断性的奇神经节阻滞，可以证实毁损的有效性。3．外科手术阴部外科神经解压术，其成功率可达50％～60％。4．其他包括物理疗法、心理治疗、有氧运动等。微创治疗实例：患者女，71岁，3月前尿道、阴道、肛内间断性刀割样、烧灼样疼痛，在某三甲医院多个科室就诊，电子肠镜示直肠息肉，余检查未见明显异常。2月前行直肠息肉切除术，术后疼痛不缓解。1月前在我院疼痛门诊就诊给予加巴喷丁、神经妥乐平、甲钴胺等，疼痛可减轻，但仍有较重疼痛影响睡眠。为求进一步治疗来我院，入住疼痛科，经科内讨论，行诊断性阻滞治疗有效后，行“CT引导下奇神经节射频消融术”，术后患者疼痛消失，睡眠佳，满意出院。