项灿宏医生的科普号

2020年10月24日，由中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会联合主办的“第五届全国普通外科中青年医师手术展演暨中华外科金手指奖评比”总决赛在杭州成功举行。金手指比赛已经举办了五届，得到我国普通外科医师的充分认可，该项赛事展演病例资料完整、手术水平高超、新技术应用广泛，在国内具有广泛的影响力和知名度。我院肝胆胰中心项灿宏教授团队的青年医师黄鑫携作品参赛，取得了胆道领域第一名的优异成绩。演示视频为一位Bismuth IV型肝门部胆管癌患者，行围肝门切除+左三肝切除+胆肠吻合术。这种手术是12种定型的肝切除术式中最为困难的一种，即使在日本也有10%左右的术后死亡率。该患者肝门部肿瘤侵犯广泛，通过详细的术前评估，患者胆红素高、预留肝体积不足，需术前预处理才能将不可根治手术转变为可根治手术，延长患者生存期。经过胆道引流、门静脉栓塞等术前预处理，预留肝脏增生明显，手术顺利切除患者左三肝、尾叶及肿瘤组织，并进行了肝十二指肠韧带骨骼化及淋巴结清扫，体现了精准肝胆外科的治疗理念。患者术后恢复顺利，无相关并发症，术后病理切缘均为阴性，达到了手术根治的目的，也为患者的长期预后创造条件。该手术获得了现场专家评委及场内外观众的一致认可，评价其术前准备完善、肝切除平面控制精准、手术理念先进、新技术应用超前，有极高的学术价值及推广价值，亦体现了以“患者为中心”的治疗理念。项灿宏教授毕业于北京医科大学，在日本东京大学和名古屋大学接受了完整的肝胆胰外科训练，分别师从世界肝胆外科的泰斗Masatoshi Makuuchi和Yuji Nimura教授。归国后在董家鸿院士的指导下一直致力于肝门部胆管癌的外科治疗，其治疗水平得到国内同行的广泛认可，相关手术视频曾获得美刀视频大赛第一名（2016），本次亦是继2018年后再次获得胆道外科金手指奖。

肝门部胆管癌的治疗为什么这么难？ 第一次知道肝门部胆管癌治疗之难还是90年代中期在北医实习的时候，有一次晚上在病房看见老教授垂头丧气回来了，赶紧关心地问了一下，老教授说“花了9个小时做了个肝门部胆管癌，没有做下来”。我一听大惊，老教授可是国内胆道外科的权威啊，他花了9个小时都没搞定!!! 回去一看外科手术学，那么厚的一本书关于肝门部胆管癌才写了短短的8行，结论是手术困难，只能姑息治疗。 肝门部胆管癌的治疗为什么这么困难呢？ 困难之一：动脉、门静脉和胆管汇集在肝门这一狭小区域，解剖此处非常困难，仿佛是爬山之人遇到了一线天，痛苦不堪。与此同时，胆管和血管的走行还有变异，即便是努力过了一线天，走哪条路又是问题，走错了便如同掉入万丈深渊，万劫不复。 困难之二：人的胆管就像一棵大树，头端在肝内，根部在胰腺内。肿瘤沿着胆管树生长的范围的评估还存在不确定性，导致肿瘤切不干净，手术效果大打折扣。 困难之三：胆管癌还会垂直胆管树进展，累及周围的血管和淋巴神经组织，前者需要切除血管进行重建，成功吻合2-3毫米的动脉需要丰富的经验，重建失败便会导致肝内胆管缺血毁损，患者不停发烧；后者导致肝门区变硬，甚至像冰冻一样，操作非常困难。 困难之四：胆管癌会导致胆管梗阻，80%的患者伴有梗阻性黄疸，导致瘙痒难耐，夜不能寐，经常身上被抓得一条一条，惨不忍睹。为了手术安全需要减黄也不是愉快的事。 知道了以上困难，很多医生和家属就放弃了根治手术，只是去放个支架解决下黄疸，而根治手术才是患者获得长期生存的唯一机会。而在我研修过的名古屋大学70-80%的患者可以赢得根治的机会，我们北京清华长庚医院肝胆胰中心也在紧追他们的步伐，好些病人可以顺利活过5年，那都有哪些办法可以提高手术根治率呢，且听下回分解。 本文系项灿宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如前文所述，肝门部胆管癌治疗的困难首先体现在肿瘤进展程度判断的困难。那么早期的肝胆外科的前辈是如何挑战这一困难的呢？ 肿瘤在胆管树的进展主要依靠胆管造影，具体的做法是在多支扩张的胆管里插入导管，然后进行造影。因为不同区域的胆管在肝门区有着复杂的汇合方式，为了正确判断胆管的解剖和肿瘤的进展范围，需要进行头侧-足侧和左侧-右侧多个方向的组合进行造影，标准造影有14个体位。二村雄次教授天天研究各种胆管树的形态估计是有点入迷了，有一次微醉后走入医院对面的鹤舞公园，突然发现有一棵樱花树的树枝形态与人类典型的胆管树特别相像，于是红着脸和那棵树合了一个影作为纪念。 肿瘤是否侵犯动脉需要进行肝动脉造影检查加以判断。判断门静脉是否受侵犯需要进行经皮经肝的门静脉造影，右图可见门静脉左支受肿瘤侵犯已经不显影了。 以上的这些检查都是有创的检查，作为患者还没做手术先要经历这一系列检查应该不是一件愉快的事，而且还存在肿瘤播散、胆道感染、出血等一系列并发症。 感谢技术的进步，目前肝门部胆管癌患者入院后主要是接受CT检查和核磁检查就可以完成术前检查。目前通过CT可以判断出约50%的患者的肿瘤在胆管树内的进展范围，对动脉和门静脉的受累的判断的准确率也很高。与此同时，现在已经有很多商用的软件，将相应的CT数据输入后可以生成三维图像，便于外科医生理解胆管、动脉及门静脉在肝门区和肝内的空间关系，相当于人们驾车有了个很好的导航系统。此外，利用CT还可以计算出各个肝叶的体积，用以评估预留肝脏的体积用于手术的决策。 由此可见，在术前判断胆管癌进展取得了长足的进步，但是其实还是有很多坑，需要拿出二村雄次教授的那种执着的求道精神，努力去提高术前的诊断能力。

真实案例蒋老伯平日体健，突然有一天发现小便颜色像浓茶样，以为上火了，多喝水，找了中医开了泻火药，仍然不见改善，而且发现大便慢慢灰白了。有一天，好久没见的小舅子来串门，发现他的眼睛变黄了，以为他得了肝炎，便陪他去了传染病医院，检查发现是因为肝门部胆管癌导致的梗阻性黄疸，而非“上火”和得了肝炎，到了北京清华长庚医院做个胆道引流才得以“去火”，随后接受了根治手术顺利出院。胆管癌导致胆管梗阻，导致胆红素反流入血，就像家里的下水道堵了，污水会反流到家里一样。胆红素到了眼睛，便会出现巩膜的黄染；胆红素到了皮肤，导致皮肤瘙痒，可以看到病人经常瘙痒不止，夜不能寐，身上抓的遍体鳞伤。胆红素到了胃肠道，肠子们便不怎么工作，导致没有食欲。相应地，尿里胆红素多了，尿色加深；大便里胆色素少了，大便变灰白。肝门部胆管癌大多伴有梗阻性黄疸，而根治手术需要联合大范围肝切除，故术前需要有效地去除黄疸。目前胆道引流去黄疸的方式主要有：1） 经皮经肝胆道引流 就是经过皮肤穿刺肝内胆管并留置引流管（图 1）。这种方式操作比较简单，在美国和我国是最常用的引流方式。缺点是有肿瘤细胞沿着引流管播散的风险，约1%的患者可以看到由此导致的窦道和腹腔的种植。此外，由于呼吸运动，肝脏会不停地上下移动，引流管会慢慢向体外脱出，故每隔一周要到医院拍片子看引流管有无移位。另一个引流后常见的问题是引流管堵塞引起的发热，必要时需要冲洗引流管。2） 内镜下引流，就是经过十二指肠乳头放入胆道支架或外引流管（图2）。前者是内引流，不应该用于肝门部胆管癌，因为可导致逆行感染；后者是外引流，理论上是最好的引流方式，但是患者要在鼻子里带根管，是否耐受是个很大的问题。肝门部胆管癌常伴有梗阻性黄疸，误认为是“上火”和“肝炎”是很多患者常见的就医历程。通过有效地胆道引流才能“去火”，为其后的根治手术打好坚实的基础。

熟读历史的读者都知道越王勾践卧薪尝胆，发奋图强的故事。这个故事在历史上是否真实存在尚不可知，但是在故事中，勾践只是“尝胆”而已，而在肝门部胆管癌的术前准备中，我们是让患者“喝胆”。这是为什么呢？（注：配图来自网络）这是因为肝门部胆管癌的患者80%以上都有梗阻性黄疸，因为想要获得长期生存常常要联合大范围肝切除，对有黄疸的患者联合大范围肝切除后，光术后死亡率高达10%，这是一个非常可怕的数字。如果黄疸接近正常，在有经验的肝胆中心和成熟的胆道外科医生的死亡率可降低一半多，其他并发症也会大大降低。可现实是，门诊好多术后的患者，在院外没有充分准备便“手术探查”，发现肿瘤进展超过预期或血管受累时，想要联合大范围肝切除时便又害怕术后肝衰，只好草草收场，真让人欲哭无泪。我也只能一声叹息。术前胆道引流降低黄疸有很多好处，因为黄疸对全身各器官都有影响。而且研究证明，将引流的胆汁回输或回喝以后，对改善食欲、提高肠道屏障功能、降低术后感染率都很有帮助。另外，有的患者引流后胆汁大量丢失，导致肝脏功能持续无法改善甚至恶化，错失根治手术的机会。当然，如何把胆汁喝下去有些小窍门。我们推荐的方法如下: 1)纱布过滤胆汁；2）胆汁内加入柠檬汁或患者习惯的饮料；3）口服胆汁后大量饮水；4）辅助以保护胃粘膜的药物。在口服胆汁的同时，还需要进一步口服熊去养胆酸胶囊以补充胆汁酸。如果黄疸消退较慢，还可以口服“茵陈汤”等药物，中医中药也是我们对付顽疾的有效助手。当然，如果患者实在喝不下去，也可以到消化内科放置鼻空肠营养管，这样可以把胆汁全部回输，而且可以泵入营养液。有志者，事竟成，破釜沉舟，百二秦关终属楚；苦心人，天不负，卧薪尝胆，三千越甲可吞吴。” 肝门部胆管癌的外科治疗是个非常漫长的过程，不仅手术者需要付出极大的努力，患者及家属也要充分配合。“喝胆”其实也不是那么令人生畏。我们大家要为了安全的根治手术这一共同目标一起努力。但为了降低术后的死亡率，有时单纯减黄还是不够，其中缘由且等下回慢慢道来。

无锡的梅园是江南的赏梅胜地，当年在无锡读书时每年春天都会和同学阿香去那赏梅。在欣赏千姿百态的梅花时，脑子里总会想起清代文学家龚自珍的《病梅馆记》。作者说江浙的卖梅人为了求得高价，砍掉端正的枝干，培养倾斜的侧枝；除去繁密的枝干，摧折它的嫩枝；锄掉笔直的枝干，阻碍它的生机。作者自然是托物言志，以梅议政，无可厚非。但是生活中这样的例子屡见不鲜，如当我们进入一个桃园，我们会发现所有的桃树并不是我们想象的那样高大，反而都是矮矮的，侧枝甚为发达，其中的道理不言自明。其实作为肝胆外科医生，我有时也需要像我老家的那些卖梅人一样，在术前对肝门部胆管癌患者的门静脉支要进行相应的预处理。我们的门静脉将肠道的血液输送到肝脏，那些营养物质在肝脏这个大化工厂得到处理，所以门静脉是我们肝脏的营养血管。通过图1的门静脉造影我们可以看到，我们肝内的门静脉像树一样在肝内逐级分支。这是一棵生命之树，如果某支门静脉闭塞掉，相应的肝叶没有营养就会慢慢萎缩。图 1门静脉造影 肝内的门静脉支呈树状分布前文说到，为了能够根治性切除肝门部胆管癌，越来越多的患者朋友需要接受大范围肝切除，但这样的手术死亡率很高，使得外科医生不得不缩小手术范围，导致手术治疗不彻底而患者能长期存活的甚少。在上世纪80年代，Makuuchi教授在临床上发现到有的患者胆管癌导致切除侧肝叶萎缩，预留侧肝叶肥大，这样的患者术后很平稳。由此想到，可否术前人工选择性栓塞掉预留肝脏的门静脉支呢（图2a,b）这一天才的想法用于临床后很快在世界范围内得以推广。作为Makuuchi教授的弟子，我在国内第一个发表了术前利用门静脉栓塞提高肝门部胆管癌手术安全性的文章。而后还利用核素显像技术，进一步研究了相关区域功能的变化。这是我们北京清华长庚医院肝胆胰外科的一个病例，从图3可以看到，栓塞后预定切除的肝叶萎缩，而预留的肝脏却变得肥大，该患者接受了围肝门切除联合扩大右半肝切除后顺利出院。图3 选择性门静脉支术后的肝脏右肝叶颜色变暗，皱缩；左肝颜色红润，肥大当年求学的无锡是个旅游胜地，而我每次去那则必去梅园。如果把肝脏这个生命之树看作一个梅树的话，我们肝胆外科医生和介入科医生就像当年的卖梅者，为了患者的手术安全，利用微创技术去除预定切除的树枝，此时患者的肝脏不是“病梅”而是一株“健梅”，这是龚自珍老先生没有想到的吧。

在塞尔达传说中，荒野之息的宣传海报讲的是千年后觉醒的主人公林克站在海拉鲁大陆的山峰上眺望远方的城堡，城堡内已被远古恶魔盖侬占领，并俘虏了公主，这是林克最后的挑战和难关，也是必须承担的历史使命。肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，发病时患者可出现黄疸、食欲下降、消化不良、腹痛、皮肤搔痒症、体重下降及胆管感染等症状。因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点，常给手术切除造成极大困难。对肝胆外科医师而言，肝门部胆管癌的左三肝切除就是这样的城堡。近日，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰外科主任医师项灿宏与徐光勋联合，为一名来自河南的肝门部胆管癌并广泛侵袭肝脏的患者进行左三肝切除，历经近17小时，切除近60%病肝，并通过肝动脉“搭桥”的方式重建肝动脉和切取下腔静脉壁重建了门静脉，解决了余肝血供问题。患者术后经过精心治疗得以顺利出院。这样的手术在世界范围内仅仅名古屋大学报告过，国内甚少这样的成功案例。有鉴于此类手术的艰难，上海中山医院的刘厚宝教授曾经无限感慨，每一个立志挑战肝门部胆管癌的外科医生都是值得尊敬的。作为大学医院的一员，我们团队有责任在董家鸿院士的领导下，犹如塞尔达传说中的眺望城堡的林克一样，去挑战这样的极限手术，造福更多的患者。

车祸后变“小黄人”八岁河南女孩在清华长庚终得救北京清华长庚医院3月9日电（通讯员于悦超）近日，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰外科主任医师项灿宏完成一例“肝叶切除+胆肠吻合术”，八岁的琳琳在车祸后，终于摆脱引流管，恢复正常生活。半年前，家住河南的琳琳不幸被路过的车辆碾压。被紧急送到医院后，琳琳胸骨骨折，部分肝脏碎裂，左胆管也有破裂。为保住性命，当地医院切除了破碎的肝脏，可左胆管破裂的位置高，加上琳琳年龄小胆管细，当地医院不敢为她进行修补。然而术后，琳琳再次出现了胆道狭窄导致堵塞，胆汁淤积无法排出，渐渐成为了一个“小黄人”，又辗转郑州求医，由于再次手术复杂，郑州当地医院最终仅为琳琳进行了经皮经肝胆管穿刺引流术，帮助缓解病情。就这样，两次手术后，琳琳带着引流管回家了。为了身体需要，琳琳不得不每天忍着苦涩喝下引流管导出的胆汁，坚强的她没有掉一滴眼泪。可孩子才这么小，“总带着管子，也不是办法。我们想让孩子恢复正常生活。”琳琳的母亲说。经当地主刀医师的推荐，琳琳一家来到北京清华长庚医院找到了项灿宏。评估病情后，项灿宏发现小女孩的病情比较棘手，除第一次手术造成的腹腔粘连外，“右肝切除后左肝增生、肝门区的结构发生了扭转。”项灿宏说，“而且琳琳的胆管较细，第一次胆管修补后胆管狭窄的位置较高，如何在术中准确找到左肝管并进行高质量的胆肠吻合是个巨大的挑战。”由于琳琳年纪小，血管细，体温调节中枢发育不完善，腹腔条件复杂，术前，麻醉科副主任高志峰通过超声引导，精准定位穿刺，同时结合体重等指标做好计算，实时调整麻醉深度确保体温、循环等。高志峰还建立了粗大外周静脉输液通路，确保一旦出现危险，保证自体血回输。术中，按照制订的“肝叶切除+胆肠吻合术”的手术方案，项灿宏团队医师王良、崔贵医等首先采用小儿外科专用器械对腹腔的粘连进行分解，项灿宏上台，切开肝实质，在门静脉矢状部背侧仔细解剖，找到影像检查中提示的胆管堵塞的大致位置。为精准定位，避免重建失败，肝胆介入科黄鑫使用术中造影，最终定位了胆管的堵塞位置。项灿宏再次上台，切除左侧尾状叶，充分显露左肝管断端并仔细地纵向切开以扩大胆管开口，采用发丝般粗细的可吸收线仔细进行胆肠吻合。经过10小时，手术顺利结束。在肝脏ICU医护人员的悉心护理下，琳琳5天后转回普通病房。春节期间，个案管理师袁雪丽也一直对病情进行随访，指导引流袋的更换，关心琳琳的恢复。春节后，琳琳拔掉了管子，终于恢复了正常人的生活。“父母都非常爱她，琳琳自己也是个非常坚强乐观的孩子，祝福她拥有一个光明的未来！”项灿宏笑着说。

四月一号傍晚，我们将邀请世界肝胆外科主席、东京大学名誉教授、日本国际医疗中心理事长国土典宏教授，介绍世界肝癌外科的最前沿知识。同时对中国患者介绍赴日医疗的一些知识，欢迎您的关注。非常好的与世界专家交流沟通的机会。