北京清华长庚医院肝胆胰外科科普号

由中华医学会外科学分会及《中华外科杂志》主办的全国普通外科中青年医师手术展演全国总决赛暨中华外科金手指奖评比在杭州拉开帷幕。清华大学附属北京清华长庚医院项灿宏教授团队金烁医师获中华外科金手指奖一等奖。感谢《中华外科杂志》举办本次手术展演活动，并分享了本次活动的手术视频。今天我将我团队金烁医师的《扩大左半肝切除联合MHV切除重建治疗肝内胆管细胞癌》视频与各位同道分享。手机微信扫小程序码即可观看视频或者点击原文链接：http://zhwkzz.yiigle.com/videoShipin/1004830.htm

通讯稿件由首都医科大学宣武医院、北京医师协会普通外科专科医师分会承办的《第十届外科肿瘤学论坛暨肿瘤诊疗新技术学习班》于2018年10月26日至2018年10月28日在北京盛大召开。急性胰腺炎临床诊疗与研究中心主任、宣武医院普通外科李非教授主持会议并致辞，诚邀国内多位著名肿瘤外科专家教授，就胰腺、胃肠、肝胆、甲乳等普通外科肿瘤性疾病治疗的难点与热点问题开展了专题讲座。—转自宣武医院讯稿

（中华外科金手指奖总决赛）赛事介绍清华长庚医院肝胆胰外科青年医师金烁，代表我所带领团队（项灿宏教授团队）参加本次中华外科金手指奖的胆道学组比赛。（比赛现场）金烁医师以《扩大左半肝切除联合肝中静脉切除重建》为参赛题目。该病例为北京清华长庚医院的一例复杂肝内胆管细胞癌患者，我也是该次手术主刀，经充分的术前评估后，行扩大左半肝切除的同时，巧妙地选择自体门静脉左支作为架桥血管重建受侵肝中静脉获得成功。比赛流程金烁医师作为我们团队的优秀青年医师代表，展现了青年医师对于基本功的扎实掌握，同时对于学术更秉持着专业审慎的科研精神。近年来，我院十分重视青年医师综合素质培养，我们团队成员在国内各种比赛更是频频拔得头筹。

北京日报 2018.4.20胆管癌（也称胆管细胞癌）是一种常见的恶性肿瘤，在肝脏原发恶性肿瘤中，其发病率仅次于肝细胞癌。胆管癌在老年人、中年人、乃至青年人中均可发病，其发病率近年来在世界范围内呈现明显上升趋势。由于深藏体内、起病隐匿、而且恶性程度高，胆管癌患者到医院就诊时，很多已是晚期，平均生存时间仅为1年左右。那么，胆管癌是一种什么样的肿瘤？如何早期诊断和合理治疗呢？胆管树的结构在了解胆管癌之前，我们首先应该了解胆管结构。生活中，涉及“胆”的成语很多，比如：肝胆相照、披肝沥胆、赤胆忠心等。中医认为：胆，连肝之府，中正之官，决断出焉。从西医解剖学来说，中医的“胆”应该是胆囊。而胆囊，容积在30-40ml，仅仅是胆道系统---这颗大树上的一个分支。胆道系统源于肝内的毛细胆管（相当于树叶），逐渐汇合成粗大的胆管（相当于树枝），最后在肝外汇合形成胆总管（相当于树干），而胆囊，“贴附”在肝脏上面，通过胆囊管汇入胆总管。胆总管开口于十二指肠，所以肝脏形成的胆汁（每天约1000ml）最终流入肠道。胆道系统这颗大树上面的每个部分，都可以发生肿瘤。根据解剖部位不同，可以分为肝内胆管癌（占50%）、肝门部胆管癌（40%）、肝外胆管癌（10%），而胆囊发生的恶性肿瘤称作胆囊癌。胆管癌早期常见症状胆管癌的临床症状与发生部位、胆管梗阻程度有关。对于肝门部胆管癌和肝外胆管癌，肿瘤的生长造成肝门部胆管和胆总管的梗阻，严重影响胆汁排泄，早期就可以出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒。而肝内胆管癌，常常位于肝脏的局部，早期影响的仅是部分肝脏胆汁排泄，不会出现黄疸，所以更加容易耽误诊治。另外，右上腹不同程度的疼痛也是胆管癌常见症状，容易与胃病、胆囊炎等疾病症状相混淆。而短期内体重明显减轻、食欲不振、乏力、心跳加速等则是众多恶性肿瘤共性的临床症状。胆管癌发病的危险因素胆管癌的发病机制目前我们并没有研究清楚，但是发现一些致病的危险因素，包括肝硬化、肝胆管结石、乙肝和丙肝、先天性胆管囊肿、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎、血吸虫病等。例如，原发性硬化性胆管炎患者发生胆管癌的平均年龄约40岁，而普通人群约70岁。因此，如果具备上述高危因素，需要特别警惕胆管癌的发生。另外要指出，即使乙肝获得了临床痊愈，即表面抗原转阴，也不代表肝脏完全恢复了正常，其发生肝细胞癌或者胆管细胞癌的风险仍然显著高于正常健康人群。怎样早期发现胆管癌规范的查体是早期发现胆管癌的最有效方式。对于具备上述胆管癌高危因素的人群，每4-6个月进行一次健康体检很有价值。正常健康人群，超过40岁，每年进行一次健康体检也是必要的。查体发现胆红素水平升高、肿瘤标志物CA19-9升高都要排除胆管癌。更重要的是腹部超声检查，具有经验的超声科医师往往能够早期发现胆管癌的蛛丝马迹，如胆管异常扩张、胆管壁增厚、肝脏占位等。临床上，晚期胆管癌在中年人中更加常见，一个重要原因就是中年人往往自恃身体好，对于常规体检不重视；同时由于工作强度大，对于日常身体的警报信号不敏感，从而丧失治愈癌症的机会。这方面的悲剧是经常可以见诸报端的。早期胆管癌首选根治性切除早期胆管癌的首选治疗方式是根治性手术切除，其手术方法因肿瘤部位不同而异。肝内胆管癌通常施行肝脏部分切除，肝外胆管癌可以施行胆总管部分切除或者胰十二指肠切除术（切除范围包括胆总管全长、部分胃、十二指肠、胰腺头部）。肝门部胆管癌由于解剖位置特殊，肿瘤侵袭范围不易确定，常被称为肝胆外科领域最有挑战性的手术操作。总体而言，胆管癌手术复杂，推荐在大的医疗中心，由富有经验的肝胆外科医师实施。以最复杂的肝门部胆管癌切除为例，一些国内外著名的医疗中心，根治性切除率可以达到60%以上，5年生存率可以超过40%。晚期胆管癌以姑息治疗为主对于失去了手术机会的晚期胆管癌患者，应当以改善生活质量为主，开展姑息性治疗。晚期胆管癌患者多有黄疸，眼睛和皮肤都黄得厉害，容易让人联想起黄疸型肝炎。其实，虽然看起来比较吓人，但是胆管癌患者并没有传染性，可以正常接触。针对胆管癌患者的梗阻性黄疸问题，可以进行多种姑息减黄治疗，包括：①穿刺肝脏内胆管、放置引流管，把胆汁引到体外；②放置胆道支架，进行胆道内引流；③绕开肿瘤，行胆管-空肠吻合手术，在体内建立新的胆汁引流通道。胆管癌对放疗和化疗的敏感性不高，存在一些副作用风险，临床应用不多。胆管癌外科治疗领域新进展我国胆道外科领军人，清华长庚医院董家鸿院士2013年提出了围肝门切除新理念，能够最大限度保留正常肝组织，显著提高了肝门部胆管癌的切除率和手术安全性；同时，他首次将3D打印技术应用于肝门部胆管癌手术，能够精确预见术中风险，提高了肝门部胆管癌手术的精准性和成功率。另外，2012年德国医生首次报道联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），提供了一种超越极限的肝脏切除方法，为肿瘤侵袭范围广泛，传统上无法切除的部分胆管癌病例提供了根治性切除的希望。根据我国癌症研究中心2018年发布的最新一期全国癌症统计数据：从出生到74岁，我们每个人的累积肿瘤发病率为21.58%，累积肿瘤死亡率为12.00%。也就是说，我们一生中都面临着发生肿瘤的风险。或许，我们永远不知道明天和意外哪个先降临。但是，在科学技术飞速进步的今天，了解癌症、重视体检，争取早期发现癌症，采取最佳治疗方法，这是我们可以做到的。

“董院士，我们是从山东慕名而来，您看我爱人这是晚期肝癌吗？能手术吗？他才50岁，身体素质非常好，一点感觉都没有。”“董院士，我弟弟45岁，因为肝内胆管癌做了左半肝切除，术后还做了最新的免疫治疗，但现在半年不到又复发了，您看还有办法挽救吗？”类似的问话，清华长庚医院董家鸿院士在门诊经常遇到。做为国内胆道外科领域的领军人和精准外科理念的创立者，董家鸿院士领衔的清华长庚医院整合式肝胆胰中心蜚声国内外。四面八方，众多复杂疑难疾病患者抱着一线希望、慕名前来就诊。许多患者在这里获得了新生，但对于恶性肿瘤，这个世界性难题，仍有众多患者因为就医过晚而遗憾离去。癌症、这个冰冷和恐怖的字眼，其实离我们并不遥远。2018年2月，国家癌症中心发布最新一期的全国癌症统计数据显示：我国肿瘤发病率为278.07/10万(男性为301.67/10万，女性为253.29/10万)。从出生到74岁，我们每个人的累积肿瘤发病率为21.58%，累积肿瘤死亡率为12.00%。也就是说，我们一生中都面临着发生肿瘤的风险。而且，年龄与癌症发生密切相关。一般来说，癌症是一种基因病，年龄越大，细胞中遗传物质积累的损伤越来越多，发生癌症的概率也相应增加。国家癌症中心的统计表明，30岁以上人群的肿瘤发病率显著增高，80岁组达到高峰。生活中，包括很多社会知名人士，因为癌症而中年早逝，这样的例子屡见不鲜。人到中年，承担上有老下有小的责任，是维系家庭幸福的支柱。然而，人到中年，虽世事洞明，却常常遗忘、忽视了身体的警报。对于50岁左右的中年人，恶性肿瘤的威胁是必须重视的。我国每年新发恶性肿瘤病例占世界的40%，其中原发性肝癌患者占世界的55%。肝癌在我国男性中，发病率和死亡率均位居第二位，仅次于肺癌。那么，针对以肝癌为代表的肝胆系统恶性肿瘤，如何做到早期诊断和早期治疗，避免个人与家庭悲剧的发生呢？清华长庚医院肝胆胰中心杨世忠副主任医师介绍，原发性肝癌从细胞来源上，可以分为肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合型肝癌。其中以肝细胞癌最为常见，约占原发性肝癌的90%。在我国，乙肝是原发性肝癌最主要的危险因素，我国80%以上肝癌患者具有乙肝背景。乙肝患者发生肝癌的风险是正常健康人群的200倍以上。除了在专业医师指导下有选择性的进行抗病毒治疗，30岁以上的乙肝患者，为了避免漏诊肝癌，每3-4个月左右做一次健康体检是必要的。最基本的体检项目包括影像学检查，如腹部超声；以及抽血化验检查，如肝功能、肿瘤标志物（甲胎蛋白、CA19-9）。乙肝表面抗原转阴代表着乙肝的临床治愈，那么这部分人群是不是就完全等同正常人群了呢？杨世忠副主任医师说，虽然乙肝表面抗原转阴后，发生肝癌的风险明显下降，但是由于既往肝脏损害已经形成、相对正常健康人群，其肝癌发生风险仍然偏高。因此，并不能因为乙肝表面抗原转阴就放松警惕。另外，发生肝癌的高危因素还包括丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素（多源于发霉食物）、长期大量饮酒、非酒精性脂肪肝、肥胖等。而肝胆管结石、先天性胆管囊肿（胆管扩张症）等胆道疾病，与胆管细胞癌的发生具有密切联系。因此，不能因为没有临床症状，就忽视了这些良性疾病的治疗。对于没有家族癌症史，没有慢性肝病、饮酒等风险因素，是不是就高枕无忧呢？杨世忠副主任医师的回答是也不能大意。中年患癌，之所以中、晚期较多，一个重要原因就是错误的以为癌症是老年病，觉得自己身体好，体力好，对于常规体检不重视；同时由于工作强度大，责任心强，对于日常身体的警报信号不敏感，从而丧失治愈癌症的机会。哪些身体信号要警惕患癌呢？首先，短期内体重明显下降是各种恶性肿瘤的一个共同特征。其次，各种恶性肿瘤往往引起相应脏器的不适，如右上腹胀痛要排除肝癌、脐周和后背持续疼痛要警惕胰腺癌、吞咽困难要排查食管癌、长时间胸痛和咳嗽要警惕肺癌、颈部或者乳房的硬性包块要警觉甲状腺癌和乳腺癌等。根据2018年国家癌症中心发布数据，我国发病率前五位的恶性肿瘤，在男性人群肺癌居首，占24.6%，其后依次是胃癌（13.6%）、肝癌（12.7%）、结直肠癌（10.1%）、食管癌（8.8%）；在女性人群中依次是，乳腺癌（16.5%）、肺癌（15.4%）、结直肠癌（9.3%）、甲状腺癌（7.5%）、胃癌（7.3%）。现在，我们并没有阻止癌症发生的有效手段。但是，对于早期癌症，现代科技有众多的治愈性治疗手段。因此，早期诊断和早期治疗是肿瘤患者获得良好预后的重要保障。而对于伴有广泛转移的晚期癌症患者，则往往意味着生命面临终结，意味着家庭和社会身份的破裂。“怎么会是晚期肝癌呢？我一点感觉都没有，是不是山东的诊断错了？”在大学工作的张先生和他爱人在门诊反复询问董家鸿院士。听到董院士肯定了晚期肝癌的诊断，他瞬间仿佛衰老了。在后来的交流中，他常常说着话眼圈就红了，“我一直梦想着和爱人一起变老，一起出去旅游，享受儿孙绕膝的快乐。但是癌症的出现把这些梦想击得粉碎。工作、职称、薪水等等以前为此劳碌的东西，现在看起来变得无足轻重……就是一种天塌了的感觉。”或许，我们永远不知道明天和意外哪个先降临。但是，在科学技术飞速进步的今天，了解癌症、重视体检，争取早期发现癌症，争取最佳治疗时机，这是我们可以做到的。目前，北京市人口平均期望寿命已达82.15岁，这是我们每个人都有可能实现的希望。

如前文所述，肝门部胆管癌治疗的困难首先体现在肿瘤进展程度判断的困难。那么早期的肝胆外科的前辈是如何挑战这一困难的呢？ 肿瘤在胆管树的进展主要依靠胆管造影，具体的做法是在多支扩张的胆管里插入导管，然后进行造影。因为不同区域的胆管在肝门区有着复杂的汇合方式，为了正确判断胆管的解剖和肿瘤的进展范围，需要进行头侧-足侧和左侧-右侧多个方向的组合进行造影，标准造影有14个体位。二村雄次教授天天研究各种胆管树的形态估计是有点入迷了，有一次微醉后走入医院对面的鹤舞公园，突然发现有一棵樱花树的树枝形态与人类典型的胆管树特别相像，于是红着脸和那棵树合了一个影作为纪念。 肿瘤是否侵犯动脉需要进行肝动脉造影检查加以判断。判断门静脉是否受侵犯需要进行经皮经肝的门静脉造影，右图可见门静脉左支受肿瘤侵犯已经不显影了。 以上的这些检查都是有创的检查，作为患者还没做手术先要经历这一系列检查应该不是一件愉快的事，而且还存在肿瘤播散、胆道感染、出血等一系列并发症。 感谢技术的进步，目前肝门部胆管癌患者入院后主要是接受CT检查和核磁检查就可以完成术前检查。目前通过CT可以判断出约50%的患者的肿瘤在胆管树内的进展范围，对动脉和门静脉的受累的判断的准确率也很高。与此同时，现在已经有很多商用的软件，将相应的CT数据输入后可以生成三维图像，便于外科医生理解胆管、动脉及门静脉在肝门区和肝内的空间关系，相当于人们驾车有了个很好的导航系统。此外，利用CT还可以计算出各个肝叶的体积，用以评估预留肝脏的体积用于手术的决策。 由此可见，在术前判断胆管癌进展取得了长足的进步，但是其实还是有很多坑，需要拿出二村雄次教授的那种执着的求道精神，努力去提高术前的诊断能力。

肝门部胆管癌的治疗为什么这么难？ 第一次知道肝门部胆管癌治疗之难还是90年代中期在北医实习的时候，有一次晚上在病房看见老教授垂头丧气回来了，赶紧关心地问了一下，老教授说“花了9个小时做了个肝门部胆管癌，没有做下来”。我一听大惊，老教授可是国内胆道外科的权威啊，他花了9个小时都没搞定!!! 回去一看外科手术学，那么厚的一本书关于肝门部胆管癌才写了短短的8行，结论是手术困难，只能姑息治疗。 肝门部胆管癌的治疗为什么这么困难呢？ 困难之一：动脉、门静脉和胆管汇集在肝门这一狭小区域，解剖此处非常困难，仿佛是爬山之人遇到了一线天，痛苦不堪。与此同时，胆管和血管的走行还有变异，即便是努力过了一线天，走哪条路又是问题，走错了便如同掉入万丈深渊，万劫不复。 困难之二：人的胆管就像一棵大树，头端在肝内，根部在胰腺内。肿瘤沿着胆管树生长的范围的评估还存在不确定性，导致肿瘤切不干净，手术效果大打折扣。 困难之三：胆管癌还会垂直胆管树进展，累及周围的血管和淋巴神经组织，前者需要切除血管进行重建，成功吻合2-3毫米的动脉需要丰富的经验，重建失败便会导致肝内胆管缺血毁损，患者不停发烧；后者导致肝门区变硬，甚至像冰冻一样，操作非常困难。 困难之四：胆管癌会导致胆管梗阻，80%的患者伴有梗阻性黄疸，导致瘙痒难耐，夜不能寐，经常身上被抓得一条一条，惨不忍睹。为了手术安全需要减黄也不是愉快的事。 知道了以上困难，很多医生和家属就放弃了根治手术，只是去放个支架解决下黄疸，而根治手术才是患者获得长期生存的唯一机会。而在我研修过的名古屋大学70-80%的患者可以赢得根治的机会，我们北京清华长庚医院肝胆胰中心也在紧追他们的步伐，好些病人可以顺利活过5年，那都有哪些办法可以提高手术根治率呢，且听下回分解。 本文系项灿宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

程春东，孔瑞，孙备中国实用外科杂志2017,37(8):929-931基金项目：国家自然科学基金项目（No.81370565，81372613）作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科，黑龙江哈尔滨150001通信作者：孙备，E-mail：sunbei70@tom.com2010年世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类中将胆管内乳头状瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB）作为一组独立的疾病列出［1］。IPNB分为有分泌功能和无分泌功能肿瘤。其中有分泌功能者占28%～37%，称之为胆管内乳头状黏液性瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，BT-IPMN），无分泌功能者称为非黏液性IPNB［2］。本文就BT-IPMN的病因及病理学特征、临床表现及临床分型、诊断及治疗作一综述，旨在提高BT-IPMN病人的诊断准确率。1病理学特征及病因BT-IPMN为胆管上皮细胞起源的乳头状黏液性瘤，呈现单发或弥漫性生长，可发生在肝内或肝外胆管的任何部分。基于BT-IPMN形态学及黏蛋白的特性，BT-IPMN的被覆上皮可分为4型［3］：胰胆管型、肠型、嗜酸细胞型和胃型，其中胰胆管型最常见。被覆上皮能够产生黏液，表现为不同程度的异型性，甚至进展为浸润性癌。根据异型性的程度以及有无浸润性癌成分，BT-IPMN可分为：BT-IPMN伴低或中级别上皮内肿瘤；BT-IPMN伴高级别上皮内肿瘤；BT-IPMN伴相关的浸润性癌。BT-IPMN的发病机制不明，多数学者认为其与胆管结石反复感染、化脓性胆管炎、肝吸虫、异位胰腺胆道系统异常等慢性病引起的胆汁淤积，以及长期胰液慢性刺激引起的胆管周围炎和胆管周围上皮增生或不典型增生有关［4］。White等［5］认为，K-ras基因突变及p53基因表达的异常是导致BT-IPMN发病的关键机制。BT-IPMN虽为良性肿瘤，但是仍具有较高的恶性潜能，其恶变率为64%～89%［6-7］。2临床表现及临床分型BT-IPMN好发于中老年，无明显的性别差异［3］，发病初期无特异性临床表现。部分病人常以腹痛为首发症状［8］，其主要原因可能与BT-IPMN合并胆管结石、胆管炎以及由于肿瘤分泌黏液引起的胆道压力升高有关［9-10］。另有部分病人表现为黄疸及胆管炎症状，发生率约为82%［10］，这可能由于肿瘤组织坏死脱落及其分泌的黏液阻塞胆管引起。此外，作为BT-IPMN一种特征性临床表现，约有36%病人表现为胰腺炎反复发作［9］。根据胆管扩张特点及肿瘤是否转移等特点，BT-IPMN可以分为4型［11］。（1）典型BT-IPMN：表现为肿瘤灶沿胆管壁生长，肿瘤上下胆管可见广泛性扩张。（2）囊性BT-IPMN：扩张的胆管呈局限性，或称为动脉瘤样胆管扩张，可见扩张的胆管存在单发或多发的瘤灶。（3）无肿块型BT-IPMN：胆管呈广泛性明显扩张，胆管壁光滑，扩张胆管周围肝实质明显萎缩。（4）侵袭性BT-IPMN：表现为病灶所在节段胆管扩张，肿瘤不仅向内突入胆管腔呈锯齿状或乳头状，也可以向外突破胆管壁侵犯周围肝实质［12-13］。3诊断3.1实验室检查文献报道血清癌抗原199（CA19-9）升高可作为判断黏液性肿瘤恶性程度的指标［14］，约有40%的病例可存在CA19-9水平升高，且BT-IPMN CA19-9的升高较非黏液型IPNB更为明显。产生这种区别的原因可能与BT-IPMN病人产生大量黏液更容易引起胆汁淤积和胆道炎症有关。同时，Kim等［15］指出，CA19-9升高可能与病人梗阻性黄疸相关。此外，约有20%的病人表现为癌胚抗原（CEA）升高。但Fuks等［16］指出，单纯性囊肿病人的CEA明显高于乳头状囊性肿瘤病人。因此，目前认为CEA对BT-IPMN无诊断价值。最近研究表明，抗肿瘤相关糖蛋白-72（TAG-72）在黏液瘤中的表达升高，而在单纯性囊性肿瘤中表达较低［16］。由于病人反复发作胆管炎、胰腺炎，其转氨酶水平也可能出现相应升高。总之，BT-IPMN病人的CA19-9、CEA均可升高，但对于BT-IPMN无特异性。3.2影像学检查目前BT-IPMN的诊断主要依靠特征性的影像学表现。BT-IPMN的最主要特点是分泌黏液，大量黏液在胆管内积聚导致胆管梗阻，并使管腔广泛性扩张或局限动脉瘤样扩张，因此胆管扩张（100%）、胆管腔内占位性病变（55%）和囊状扩张的胆管是BT-IPMN术前影像学检查最常见的典型表现［17-18］。胆道病变位置与该病变所致的胆管扩张形态不一致，此为BT-IPMN特征性影像学表现。超声、CT及MRI可判断肿瘤的部位、性质、胰胆管扩张程度等情况。彩色超声易受肠道胀气的影响，使胆道壶腹区病变出现假阳性或假阴性反应，而CT及MRI较超声更加准确，并能显示肿瘤与周围组织的关系以及淋巴结转移情况。CT可作为BT-IPMN的首选检查［12］。CT平扫病灶呈珊瑚状、结节状及丘样低密度灶，但是难以与胆管内结石相鉴别。增强CT可以提高BT-IPMN的诊断率，对良恶性疾病的鉴别有重要作用。超声可以发现肝内外扩张胆管以及胆管内密度不均的胆道内容物，同时可以发现胆管内壁乳头状结节或肿物向管腔内突出或实性肿物。超声造影显示肿物内实性部分动脉期多呈高增强，静脉期及延迟期低增强。其鉴别病变良恶性价值有限，但可排除胆泥、泥沙样结石、无声影结石、血凝块等病变［19］。MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）可以清晰显示肝内外囊样扩张的胆管，同时可见胆管内“漂浮征”，对BT-IPMN的诊断具有一定的作用［20］。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）作为诊断BT-IPMN的重要手段，越来越受到医生的关注。当ERCP检查发现十二指肠乳头流出大量胶冻样内容物，或造影发现胆管多发圆形或卵圆形充盈缺损，胆管壁如绒毛状不规则时，应高度怀疑BT-IPMN。ERCP配合胆道子母镜检查能发现常规影像学检查不能发现的胆管内肿瘤，可以直观地显示黏液的存在，并可以进行细胞刷检或内镜下活检获得病理学组织。但由于ERCP操作难度大、易诱发急性胰腺炎等，以及价格较高等弊端，限制了其在临床中的应用。术中胆道镜的应用对于该疾病的诊断具有重要的作用，胆道镜可以直观的在相应的病变胆管壁上发现乳头样小突起及堆积的黏液蛋白［21-22］。虽然影像学检查可为BT-IPMN的诊断提供一定帮助，但是术前确诊仍较为困难，绝大多数病例需要借助术中及术后的病理学确诊。3.3鉴别诊断BT-IPMN需与其他胆管细胞癌相鉴别。（1）与胆管上皮细胞肿瘤相鉴别。后者表现为胆管节段性狭窄伴狭窄段上方胆管扩张，而BT-IPMN表现为胆管弥漫性扩张，胆道病变位置与该病变所致的胆管扩张形态不一致。（2）当BT-IPMN表现为胆管壁增厚或不规则时，需与胆管结石相鉴别。BT-IPMN超声造影以及增强CT表现为动脉期强化，延迟期强化不明显，胆管结石则无强化表现。（3）囊性BT-IPMN需与肝脏黏液性囊腺瘤相鉴别。肝脏黏液性囊腺瘤表现为多房囊性病灶，囊腔不与胆管相通，一般无胆管扩张。（4）与硬化性胆管炎相鉴别。原发性硬化性胆管炎主要影像表现为肝内外胆管增厚，呈局灶性、节段性狭窄，胆管树呈剪树征。继发性硬化性胆管炎主要表现为肝外胆管增厚，呈局灶性、节段性、弥漫性狭窄，胆管树呈串珠征和剪树征。4治疗方式4.1手术治疗在无远处转移的情况下，手术根治性切除作为BT-IPMN的首选治疗方式，可使病人获得较好的预后［9，14］。切除范围取决于病变的位置及程度。而病变位置的确定需要以外科医生为中心的包含有消化科、超声科及病理科医生的多学科协作。外科医生术中请相关科室医生行术中胆道镜、术中超声及术中切缘冰冻病理学检查可以明确病变位置、确定切除范围。由于该病可累及肝内外胆管，根治性手术切除的范围包括肝外胆管以及肝内胆管所在的肝段与肝叶，而对于累及肝外胆管病人可行肝门胆管切除术及胰十二指肠切除术［23］。文献报道累及肝左外叶的BT-IPMN，行肝左外叶切除+胆囊切除+胆总管切开探查+纤维胆道镜探查+T管引流术。但术后3个月经T管窦道行纤维胆道镜检查发现肿瘤复发［24］。Jarnagin等［25］建议对位于肝门及胆道末端的肿瘤行区域性淋巴清扫术。但相对于常见的胆管癌，BT-IPMN发生淋巴结转移十分罕见。对于肝内胆管广泛性受累或出现胆汁性肝硬化的病人，肝移植术是惟一有效的治疗方法［17］。Charre等［26］报道了6例IPNB行肝移植的病例，取得理想的结果，其中2例术后肿瘤复发，1例术后1年死亡，2例术后9个月目前仍然存活，术后最长存活16年。4.2姑息性治疗姑息性治疗的病人主要包括：病变组织无法根治性切除病人、拒绝手术治疗病人及身体状况不能耐受手术治疗的病人。对于无法行手术根治性切除的病人，可行肿瘤姑息性切除及内镜下治疗（ERCP及胆道镜治疗）。对于根治性切除的晚期病人，应行胆道引流术或胆管内放置支架，以控制胆道感染，改善肝功能，减少并发症发病率［27］。Wang等［17］报道19例BT-IPMN病人，1例因胆管弥漫性病变行肿瘤姑息性切除，术后22个月死亡，与其总体中位生存期68个月相比差距较大。Rocha等［28］报道肿瘤根治性R0切除病人的中位生存期较R1切除明显提高。对于无法手术治疗的病人，内镜下治疗可作为首选治疗方式［29］。ERCP下行肿瘤刮除术及经内镜鼻胆管引流术（ENBD）或置胆管支架能够缓解胆道梗阻症状［15］。文献报道在胆道镜下行如肿瘤电凝灼烧治疗＋T管内注射5-氟尿嘧啶（5-FU）治疗能够缓解病人临床症状，但无益于提高病人生存期。文献［28，30］报道在胆道镜下行各种新型治疗措施，如激光肿瘤切除术、氩等离子束凝固术、管腔内放疗等，具有一定的疗效，但由于难以达到根治性切除，故术后复发率较高。胡维昱等［24］报道1例BT-IPMN病例，经手术治疗后肿瘤复发。由于无法行根治性切除，遂行胆道镜钬激光治疗，随访2年，未见异常。综上所述，BT-IPMN是一种罕见的、恶变率极高的疾病。病人早期无特殊临床表现，结合实验室检查以及影像学检查有助于明确诊断。病人早期行根治手术治疗愈后较好，5年存活率可达81%［31］，因此，BT-IPMN治疗的关键为早期发现、早期诊断及早期治疗。（参考文献略）

临床综述：IgG4 相关性硬化性胆管炎2016-04-25luyiflIgG4 相关性疾病（IgG4-RD）是一种免疫相关的全身性疾病，除胰腺外，胆管也是经常受累的靶器官之一（主要表现为硬化性胆管炎）。来自日本的 Zen 等就 IgG4 相关性硬化性胆管炎（ISC）的进展进行了系统综述，发表于近期的 J Gastroenterol 杂志上。IgG4-RD 的胆胰表现IgG4-RD 可出现多个器官受累，以胰腺炎（1 型自身免疫性胰腺炎）最为常见（60% 左右），其次为涎腺炎（34%）、间质性肾炎（23%）、泪腺炎（23%）和主动脉周围炎（20%），95% 以上的 IgG4-RD 患者至少出现上述表现中的一种。胆管受累居第 6 位（13%），主要见于胆总管胰腺段及下段，近端胆管（肝门部胆管及肝内胆管）受累可能性相对较小。ISC 的发生与 1 型自身免疫性胰腺炎（AIP）密切相关，单独的下段胆管 ISC（不合并胰腺炎）十分罕见，提示胆总管下段受累可能与胰腺炎症浸润有关。临床特征与传统的自身免疫性疾病不同，ISC 在男性中更常见（男女比例 4：1），90% 以上的患者在 60 岁以后被诊断为 ISC。约 20% 的患者合并哮喘、鼻窦炎、药物过敏等过敏性疾病，15% 的 IgG4-RD 患者合并甲状腺功能减退和/或桥本氏甲状腺炎。ISC 患者通常表现为梗阻性黄疸，尤其是合并胰腺炎者。对于多器官受累或出现非特异性腹痛的患者而言，胆管受累常在影像学检查中不经意间发现，因而与原发性硬化性胆管炎（PSC）不同，后者常在晚期出现肝硬化时才被发现。血清 IgG4 升高是诊断 ISC 敏感性及特异性最高的实验室检查。其他血清学异常包括：IgG 升高（～60%）、高γ-球蛋白血症（～50%）、抗核抗体阳性（～40%）、嗜酸性粒细胞和/或 IgE 升高（～30%）及类风湿因子升高（～20%）。抗线粒体抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体阳性并不常见。影像学检查影像学检查是诊断 ISC 的重要手段，包括超声、CT、磁共振（MR）、经内镜逆行性胆管造影（ERC）、胰管内超声（IDUS）及经口电子胆道镜（PVCS）等。根据胆道狭窄的程度及部位不同，ISC 的影像学表现可与 PSC、胆管癌及胰腺癌相似。1. 超声由于 ISC 主要表现为黄疸，大部分患者首先进行超声检查来判断是否存在胆道梗阻。2. CT/MR一旦怀疑胆管狭窄，CT 及 MR 有助于明确胆胰系统的异常（图 1）。磁共振胆管成像（MRC）能提供更多信息，不但包括胆管狭窄的部位、分布及程度，使用增强 MR 还能发现胆管壁增厚及强化异常等情况。合并 AIP 的患者，其胰腺的影像学检查常具特征性（弥漫性肿大、胰腺周围「胶囊样」包壳、主胰管不规则狭窄），此时，应首先关注胰腺改变。此外，CT/MR 还有助于发现腹部其他受累器官（肾脏、主动脉、淋巴结等）的改变。支持 ISC 的影像学改变有：多处局灶性胆管狭窄，胆管壁显著增厚（平均厚度达 4.9 mm），外缘光滑，管腔变窄，动脉晚期及延迟期表现为均质强化，同时存在胆囊壁增厚，而无血管浸润。如狭窄呈非对称性、长度大于 12 mm、边缘模糊不清，且存在静脉期强化，则更支持胆管癌。当 ISC 同时出现肝内及肝外胆管受累时，需与 PSC 鉴别，更支持 ISC 的证据为：多处局灶性狭窄，胆管壁呈单层增厚，长度大于 2.5 mm，胆管改变呈连续性，胆囊壁弥漫性增厚，无肝脏实质改变。图 1 ISC 的影像学表现案例 1.近端 ISC 并 AIP：A 为增强 CT 显示肝门部周围胆管管壁增厚、强化（黑色箭头）及胰头周围条纹征（白色箭头）；B 为 MRC 显示肝门部周围胆管严重狭窄伴上方胆管扩张（粗箭头），远端胆管局灶性狭窄及主胰管不规则狭窄（细箭头）。案例 2.近端 ISC 合并 AIP：C 为增强 CT 显示肝门部周围胆管管壁增厚、强化；D 为增强 MRI 示肝内及肝外胆管管壁增厚、强化（细箭头），远端胆管局灶性狭窄（粗箭头）。案例 3.不合并 AIP 的 ISC：E 为 MR 示肝外胆管长节段性狭窄（箭头）；F 为增强 MR 示肝外胆管管壁弥漫性增厚（箭头）3. ERCERC 在展现管腔病变时优于 MRC，但前者为侵袭性检查，且存在术后胰腺炎风险。ISC 的特征性表现为汇合处狭窄后方出现胆管扩张（>10 mm），而 PSC 的表现则为带状狭窄，串珠样改变、分支呈截断样改变及憩室样外翻改变。4. IDUSIDUS 检查中，ISC 表现为胆管壁呈等回声、环周性增厚，边界光滑，上述改变既可出现于狭窄区，又可出现于非狭窄区及胆囊壁，超声内镜也能有相同发现。值得注意的是，上皮内胆管癌亦可出现类似表现。5. PVCSISC 常见表现为血管迂曲扩张，但无局部扩张改变，后者是和胆管癌鉴别（可出现血管局部扩张）的重要指标，此外，经 PVCS 活检也有助于鉴别诊断。病理学检查ISC 的主要病理表现为透壁性纤维炎性改变，自黏膜层至浆膜下均匀分布，但不累及上皮细胞及周围腺体。浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞及浆细胞，有时可出现嗜酸性粒细胞，几乎不出现中性粒细胞、脓肿及坏死。即便是急性发病的患者，也可出现纤维化改变。其中一种特征性的纤维化改变称为席纹样纤维化，即胶原纤维呈不规则席纹样排列。纤维炎性改变在静脉中尤为显著，可出现闭塞性静脉炎，有时炎症也可沿神经分布（图 2）。免疫组化可见大量的 IgG4 阳性浆细胞，诊断 ISC 的标准为：手术标本 IgG4 阳性浆细胞>50 个/高倍视野，活检标本 IgG4 阳性浆细胞>10 个/高倍视野，IgG4 阳性浆细胞与总的 IgG 阳性浆细胞的比值>40%。ISC 主要累及较大的胆管，约 30% 可累及小的分支胆管。小胆管的病理通过肝穿刺活检获得，表现为：汇管区扩张，伴大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肝穿刺活检标本中，可出现中性粒细胞浸润；汇管区周围可出现特征性的席纹样纤维化。图 2. ISC 的病理表现。A 为大体标本示胆管弥漫性狭窄；B 为完整的上皮下大量浆细胞浸润；C 为胶原纤维呈席纹样改变；D 为淋巴浆细胞性静脉炎（箭头），为闭塞性脉管炎的早期征象；E 为免疫组化示大量 IgG4 阳性浆细胞；F 为免疫组化示大量 M2 型巨噬细胞诊断标准目前 ISC 的诊断标准有两种：HISORt 标准（最初为 1 型 AIP 设计）和日本专家提出的另一种标准，两者之间尽管存在细微差别，但大体一致。由于 95% 的 ISC 患者合并 1 型 AIP，且 IgG4 相关性胰腺炎比 ISC 容易诊断，在这些病例中，其诊断主要围绕胰腺炎进行。对于未合并胰腺炎的患者，血清 IgG4 升高及影像学检查并不能作为充分的诊断依据，需考虑其他器官是否受累及进行组织病理学检查（图 3A、B）。如若病理亦无法给予明确诊断，可以在排除恶性病变后尝试采用糖皮质激素治疗。鉴别诊断1. 胆管癌胆管癌是诊断 ISC 需首先鉴别的疾病，血清 IgG4 常不能完全定夺，当影像学检查也无法鉴别时，需考虑胆管活检及细胞学检查，有时甚至需要试验性糖皮质激素治疗，如治疗 2～3 周后，影像学无明显改善，则应重新思考 ISC 的诊断是否正确。2. PSCPSC 患者通常小于 40 岁，且常合并炎症性肠病，尽管胆管造影有助于明确，但病理检查更具说服力。与 ISC 的透壁性纤维化炎症不同，PSC 主要以黏膜损伤为主，表现为溃疡和黄色肉芽肿。闭塞性脉管炎和席纹样纤维化支持 ISC，中性粒细胞浸润和纤维素性胆管腔闭塞更支持 PSC，且 ISC 中 IgG4 阳性浆细胞数量及比例均明显高于 PSC（图 3C、D）。3. 滤泡性胆管炎滤泡性胆管炎是另一种淋巴浆细胞性胆管炎，极其罕见，患者几乎无自身免疫相关的血清学改变或其他器官受累。病理学有助于明确，滤泡性胆管炎通常影响肝门周围胆管，其特征性表现为胆管中心的炎症伴淋巴滤泡形成（图 3E），纤维化程度明显低于 ISC。其对激素治疗效果尚不明确。4. 粒细胞上皮浸润的硬化性胆管炎（GEL）GEL 是 2 型 AIP 的特征性表现，胰管上皮细胞见大量中性粒细胞浸润，最近有报道表明也可出现于胆管，特别是儿童患者。激素治疗有效，胆管上皮出现大量中性粒细胞浸润，导致上皮形态不规则（图 3F），其他特征包括胆管周围存在向心性纤维化。5. 非 IgG4 相关性炎性假瘤肝脏炎性假瘤分为两类：IgG4 相关性（肿块型 ISC）和非 IgG4 相关性（纤维细胞型炎性假瘤），后者主要位于肝脏实质，呈结节性改变，组织学表现为广泛的黄色肉芽肿反应，尽管 IgG4 可上升，但 IgG4 阳性浆细胞比例<40%。激素治疗效果尚不明确。6. 肝脏假性淋巴瘤肝脏假性淋巴瘤患者有时存在肝脏以外的自身免疫性疾病或恶性肿瘤病史，肝脏实质出现孤立或多发炎性结节，常不累及肝门部胆管，组织学上以淋巴细胞浸润为主，IgG4 阳性浆细胞数目正常。图 3 ISC 的活检结果及鉴别诊断：A 为胆管活检示基质中淋巴细胞及浆细胞浸润，而上皮细胞完好无损；B 为免疫组化示大量 IgG4 阳性浆细胞；C 为肝脏活检示汇管区淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，箭头示轻度受损的胆管；D 为免疫组化示大量 IgG4 阳性浆细胞；E 为滤泡性胆管炎中密集的淋巴细胞浸润伴大量淋巴滤泡形成；F 为 GEL 中上皮内大量中性粒细胞浸润及胆管周围纤维化（箭头）治疗及预后ISC 的治疗原则与 1 型 AIP 基本相同。大剂量激素（30～40 mg/d）能获得快速且持续的缓解（图 4A），极少数难治性 ISC 可能对激素无反应（图 4B）。图 4 糖皮质激素对 ISC 的疗效 A 未经过两周的激素治疗，胆管损伤明显改善（左为治疗前，右为治疗后）；B 为难治性 ISC 的胆管造影（左为治疗前，中间为 1 月后，右为 4 年后）亚洲国家推荐疾病缓解后，激素用量经过数月的逐步减量，最终减至 2.5～10 mg/d 的维持量，至少维持 1～3 年；而西方国家则建议以 5 mg/周的速度减至 0 后，迅速停药。一项回顾性研究显示，激素维持治疗者复发率略高于无维持治疗者。30～50% 的患者在减量过程中或停药后出现复发，特别是在最初的 2 年内。复发的危险因素包括：IgG4 水平上升、近端胆管狭窄等。复发后，采用大剂量激素能获得较好疗效，其他治疗包括硫唑嘌呤、骁悉等免疫抑制剂，但目前尚无可信数据证实其有效性。利妥昔单抗被认为是治疗 IgG4-RD 最有潜力的药物，可应用于无法耐受大剂量激素或高复发风险的患者中。目前有两种方案：1. 375 mg/（m2体表面积*周），治疗 4 周，此后每 2～3 月治疗一次；2. 每隔两周给予 1000 mg。两种方案的缓解率相近，但后者的复发率略高。目前尚不明确 ISC 发展为肝硬化的速度，有研究显示，5 年内，53 例 ISC 患者中 4 例出现门脉高压症和肝硬化。ISC 与恶性肿瘤的关系也是需要研究的另一个问题，近期有研究表明，在最初的 3 年内，IgG4-RD 患者的恶性肿瘤发病率并无明显上升，但仍需更长随访时间的研究表明是否存在累积效应。综上所述，ISC 作为一种特殊的硬化性胆管炎，已引起越来越多的关注，未来仍需更多研究探讨其长期结局及最佳治疗方案。

在塞尔达传说中，荒野之息的宣传海报讲的是千年后觉醒的主人公林克站在海拉鲁大陆的山峰上眺望远方的城堡，城堡内已被远古恶魔盖侬占领，并俘虏了公主，这是林克最后的挑战和难关，也是必须承担的历史使命。肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，发病时患者可出现黄疸、食欲下降、消化不良、腹痛、皮肤搔痒症、体重下降及胆管感染等症状。因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点，常给手术切除造成极大困难。对肝胆外科医师而言，肝门部胆管癌的左三肝切除就是这样的城堡。近日，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰外科主任医师项灿宏与徐光勋联合，为一名来自河南的肝门部胆管癌并广泛侵袭肝脏的患者进行左三肝切除，历经近17小时，切除近60%病肝，并通过肝动脉“搭桥”的方式重建肝动脉和切取下腔静脉壁重建了门静脉，解决了余肝血供问题。患者术后经过精心治疗得以顺利出院。这样的手术在世界范围内仅仅名古屋大学报告过，国内甚少这样的成功案例。有鉴于此类手术的艰难，上海中山医院的刘厚宝教授曾经无限感慨，每一个立志挑战肝门部胆管癌的外科医生都是值得尊敬的。作为大学医院的一员，我们团队有责任在董家鸿院士的领导下，犹如塞尔达传说中的眺望城堡的林克一样，去挑战这样的极限手术，造福更多的患者。