黄冉医生的科普号

从业多年，一直觉得头皮血肿是小问题，2019年遇到3例头皮血肿机化需要手术的患儿，今天又网上咨询一例，让我觉得很应该写点什么，让更多的人看到了解这些“常识”，避免小问题大后果。 婴儿出生后各种原因导致的头皮血肿临床很常见，具体分型无需纠结，绝大部分头皮血肿可以自行吸收，早期可以适当冷敷或不处理，后期可以适当按摩、热敷促进吸收，避免头皮外伤，严密观察2周，若是血肿有明显缩小趋势，再继续观察一周，往往都可以吸收；若是2周后血肿变化不明显或是血肿有增大或血肿明显变硬，应当医院就诊进一步处理，避免处理不及时形成骨化；据报道，婴儿头皮血肿最快2周即可形成骨化，一旦彻底骨化虽然不会影响脑部发育，但是会明显影响患儿头部外形美观，对患儿以后的学习、生活造成明显不良影响；而手术处理，创伤难以避免，且疤痕、出血问题也不能小视，所以头皮血肿并不都是没事，一定要专科及时就诊，往往只需数次血肿抽吸即可痊愈，婴儿由于其特殊性，头皮薄弱，抽吸血肿既和成人相似又有不同，有条件的最好可以小儿神经外科专科就诊处理。 对于儿童和较大儿童的头皮血肿，处理原则上基本一样，需要注意的是患儿可因巨大帽状腱膜血肿导致贫血，严重的要补液、甚至输血，早期反复抽吸和加压包扎不当，可能导致贫血加重、头皮感染、坏死等，严格无菌操作很重要，血肿稳定后再抽吸相对安全和简单。 总之，对于婴儿和儿童头皮血肿，要视具体情况处理，过度处理和处理不及时都应避免，及时小儿神经外科专科就诊咨询是理想选择，避免小问题大后果。

各位患者在使用本软件咨询的时候请注意以下几点：1、尽可能的详细描述病史，包括曾经就诊其他医院做的检查和治疗情况（各种检查结果请拍照，照片应尽可能清楚）。2、如果是体表肿物或是其他异常，描述病史同时请拍照上传（照片应清楚并多角度和距离拍照，便于观察和诊断）。3、请写清楚您想咨询和解决的问题。4、医生平时工作繁忙，回答不及时请谅解，有急诊或是病情加重请立即医院就诊，以免耽误病情。5、软件本身限制，有些问题描述不清楚，必要时请医院就诊。

新生婴儿是父母和家庭的希望，不少婴儿出生后即被家长发现腰骶尾部长包包或皮肤凹陷、多毛、皮肤色泽异常、甚至是长“小尾巴”等，症状不重的往往容易被忽视，然后随着婴儿的成长至1岁以后部分家长发现宝宝大小便不好，容易出现遗尿、尿频或污粪弄脏内裤、便秘等情况，才想起来去就诊，而此时治疗的最佳时机已被耽误。鉴于我省实际情况，不少医生对于本系列疾病的认识严重不足，部分家长即使早期就诊，也易导致漏诊。人在生长发育过程中，脊髓的生长速度慢于椎管的生长速度，因此，脊髓下端相对椎管逐渐升高。脊髓栓系是因为各种原因导致脊髓下端不能正常上升，使其位置低于正常位置，从而导致脊髓末端神经受牵拉导致一系列临床症状的疾病，称为脊髓栓系综合征（Tethered Cord Syndrome,TCS），其发病原因主要为先天性发育异常，部分为继发性栓系，主要为手术后粘连所致。TCS是儿童临床最常见的先天性脊髓畸形之一，其发病率较高，由于多数患儿并没有明显的外形异常、早期症状不典型，一般也不影响患儿早期发育，不易引起家长重视，加之省内对于本病的科普程度严重不够，患儿往往出现明显症状后才会就诊，而此时治疗效果往往不好，导致灾难性后果。本病常会影响患儿大小便功能和下肢功能，严重影响患儿生活质量，家长发现上述情况一定要尽快就诊行腰骶部磁共振检查排除脊髓栓系综合征。常见症状1.运动障碍： 儿童可表现为可以行走后，易摔倒，进行性无力和行走困难，严重者甚至无法行走，可累及单侧或双侧下肢，渐渐可出现单侧肌萎缩（下肢不一样粗）和双侧肌萎（双腿变细）、肌张力升高（下肢僵硬）和腱反射亢进等。 2.大小便功能障碍： 低龄婴幼儿穿戴尿不湿，家长不易发现，患儿1岁以后家长往往发现患儿有不同程度的遗尿、尿频、尿急、尿失禁、便秘或大便失禁等表现，从而选择就诊。小便问题也多就诊泌尿外科，往往筛查后没有异常发现，从而进一步检查确诊本病。3.皮肤异常： 不少患儿出现腰骶部皮肤改变，较为特征性的改变为：皮肤/下肿块，皮肤窦道、异常毛发、皮肤小凹陷、异常色素沉着、血管瘤，少数呈“小尾巴样”病变。诊断1、 病史、症状和体征：患儿多有腰骶部皮肤改变，病情严重者出生后即出现症状，不少病人2岁前开始出现症状。小便问题以尿频、尿失禁多见，少部分患儿可见排尿困难。大便问题以便秘、污粪污染内裤甚至大便失禁为常见表现。下肢问题以感觉障碍，一侧或双侧肢体变细、足畸形，行走困难或易摔倒为表现。2、 磁共振检查 ：这是诊断本病的首选检查。当儿童出现不明原因的二便异常或/和下肢功能障碍时，特别是合并骶尾部有皮肤凹陷、窦道、色素沉着等异常表现时，一定要及时就诊行MRI排除本病，磁共振检查没有辐射，安全有效。3、 本病引起的症状并不具有特异性，因此做其他辅助检查排除其他疾病是必要的。常见的有泌尿系统B超，结肠造影等。治疗和预后脊髓栓系松解是治疗本病的唯一方法，目的在于松解神经牵拉，阻止神经症状进一步恶化。1、 手术年龄和适应症 本病病种复杂，危害严重，可导致终生严重残疾，确诊以后应尽快手术治疗。在无症状期手术是有可能治愈的，一旦出现症状，效果往往不理想，可能留下终身残疾。2、 TCS是一系列神经系统疾病的统称，预后主要取决于病情轻重、治疗时间早晚和手术质量等三个方面。单纯栓系手术效果较好，脂肪瘤型等TCS病情复杂，术中往往难以不损伤神经又完全松解，手术效果难以确定，手术难度大。治疗时机的早晚也是决定预后的重要因素，症状出现前手术治疗有治愈的可能性，一旦出现症状，神经病变已不可逆，效果往往不理想，手术的目的在于阻止神经症状进一步恶化。本系列疾病，病种复杂，早期症状不典型，科普程度不足，一旦延误治疗时机效果往往较差，可导致患儿终生严重残疾，当家长发现上述情况时一定要敲响警钟，及时选择正规医院小儿神经外科专科就诊。

X线对于脑组织显影差，所以头部外伤一般不考虑行本检查。CT是头部外伤最常见和高效的检查手段，其本质还是一台X光机，需要多层面连续扫描成像获得清晰图像；可明确判断急性颅内出血、脑组织挫裂伤、颅骨骨折、颅内积气等外伤所致常规疾病，对于外伤病情轻重的判断意义重大，具有检查时间短，图片质量高，价格较便宜等优点，常作为外伤后脑部首选检查。婴幼儿由于其特殊性，一方面处于脑部发育期，应避免短时间内反复行此检查；另一方面，婴幼儿无法准备表达，若出现患儿哭闹无法安抚、频繁呕吐、高热、囟门压力明显增高、胡言乱语等情况，应立即行CT检查，以免耽误病情。MRI没有辐射，但对于头部外伤，MRI往往不做首选，因其检查时间长、检查过程中患儿头部不能移动，而儿童往往都无法配合，特别是外伤患儿往往烦躁哭闹明显，常常无法完成检查，即使完成也无法获得良好图像，并不适合外伤等急诊患儿急诊判断病情，同时MRI费用也较贵。MRI拥有最强的软组织分辨率，可以直接获得清晰的三维图像，利用不同序列得到较全面的诊断信息，对于脑组织显影有着CT无法比拟的优势，对于脑肿瘤、脑积水、功能神经疾病、癫痫等首选MRI检查。总之，婴幼儿外伤后有条件或是有病情变化应立即就诊，医生根据具体病情判断需不需要立即行CT或相关检查，单次的CT检查大可不必惊慌失措，以免影响诊断治疗导致严重后果；若是病情轻，可继续观察，观察过程中有病情加重风险；同时，行CT检查只能判断当时病情，不能确保以后病情不变化。本文系黄冉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑积水的积水其实是脑脊液，脑脊液是充满于脑室系统及脊髓中央管内并进行不断循环的液体，在中枢神经系统中起着极其重要的作用，也是调节颅内压力的重要组成部分。当患儿由于各种原因，如肿瘤、先天性颅脑、脊髓畸形、外伤、感染等导致脑脊液的形成、流动和吸收障碍从而引起脑室系统或/和蛛网膜下腔扩大以及颅内脑脊液的过量聚集，就会形成脑积水。（一）脑积水的临床表现1、婴儿期脑积水的临床表现（1）、头颅形态的改变 婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆，根据梗阻部位不同，可导致各种头颅外形改变，头颅与脸面不相称（头大脸小）。（2）、神经功能缺失 脑积水发展至一定程度，患儿可出现眼球上视不能（眼球不能往上看），即所谓的“日落征”（出现本征时往往说明脑积水已很严重），随着脑积水的进展，后期可出现各种神经功能障碍，甚至昏迷；患儿智力发育也明显较正常婴儿差。（3）、颅内压增高 随着脑积水的进展，虽然婴儿颅缝未闭，代偿能力强，但仍然有限度；颅内压增高症状逐渐出现，主要表现为不明原因的呕吐，由于婴儿不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部不适，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。2、儿童期脑积水的临床表现（1）、急性脑积水 病情进展快，快者可数小时内出现颅内压增高症状，如头痛、恶心、频繁呕吐、哭闹无法安抚等，有的可出现短暂或永久性视力障碍。由于颅缝已闭和病情进展快，容易出现意识障碍，若不及时抢救可发生脑疝而死亡。（2）、慢性脑积水 脑积水发展速度较慢，临床表现以慢性颅内压增高为主，可出现头痛、恶心、呕吐、视力下降、智力低下等，随着脑积水加重，可出现步态和运动功能障碍、大小便失禁、记忆力下降等；若三脑室过度扩张，可出现内分泌异常，包括幼稚型、脑性肥胖症和性早熟等。（二）脑积水的诊断1、病史 1）有无近亲结婚；2）出生前母体的健康情况及服药史；3）出生时是否难产，是否使用产钳及胎头吸引器；4）有无头部外伤史；5）感染史；6)有无家族史。有以上高危因素的应注意密切观察，必要时行相关检查排除脑积水。2、体格检查 小儿脑积水的临床特点是头围增大明显。头围测量方法为前额平眉与枕外粗隆（后脑勺凸起处）之间一圈的长度。若出生后1年内任何1月内，头围增长速度超过2cm应高度怀疑脑积水。若头围迅速增大，头与脸面不相称，前囟隆起，并出现“日落征”，诊断即可成立。3、辅助检查 项目较多，其中比较常用的有：（1）CT：迅速、安全、无痛，是颅脑系统常规检查，临床应用广泛，不但可以立即确诊，还可以知道梗阻的部位及梗阻的原因、脑室系统扩大的程度及皮层厚度，为治疗方案提供种重要信息。（2）MRI：是目前最理想检查，具有CT的绝大部分优点、功能外，还可以了解一些脑积水的病因，对脑组织的观察更加清晰、准确；同时，没有辐射，但是检查时间较长，儿童常难以完全配合，必要时需使用镇静药物，费用也较CT高。（3）腰穿：可以了解颅内压力高低、脑脊液的性质，进一步明确病因，为治疗方案提供重要信息。（三）脑积水的治疗脑积水的治疗以外科手术治疗为主，传统药物等虽然可以短时降低颅内压，但是治标不治本，仍需系统检查，明确病因后制定最佳治疗方案。目前采用较多的为分流手术和造瘘手术。1、脑室-腹腔分流术（V-P术） 是治疗交通性脑积水最常见术式，将导管置入脑内脑室系统，连接微量泵，再用导管沿皮下隧道经由颈部向胸壁及胸壁下延伸，最终放入腹腔，通过调整泵的压力参数，持续的将脑脊液泵入腹腔，从而使颅内压保持在设定的压力范围。手术创伤小，效果确切，是近些年做的最多的分流手术。最常见并发症为分流管堵塞，虽然分流管经过多次改进，但是由于堵管原因复杂，仍时有发生，常需更换分流管；其他较常见并发症包括感染、出血、癫痫发作、过度引流综合征、分流管断裂等，总体发生率不高。2、神经内镜辅助下三脑室造瘘术对于治疗梗阻性脑积水，内镜辅助下三脑室造瘘是一个良好的手术方式，简便、微创、安全、有效。相比于分流手术，有以下优点：1）、无植入物；2）、很少发生瘘口堵塞及闭合，疗效稳定、可靠；3）、更接近脑脊液的生理循环；4）、儿童不受生长发育影响；5）、内镜手术创伤小，死亡率低，极少发生严重并发症。手术并发症与分流手术相似，但是没有分流管导致的相应并发症。