关于甲状腺手术以后的饮食问题大家总是在不停的提问。而各位患者在网上搜出来的东西又说法不一致,甚至有的地方说的完全是相反的,令人疑惑。其实,术后饮食这种讲法是我们中国人的特色;因为中医中药的缘故,国人对
受好大夫网站及主编霍键老师的邀请,结合我们平时的工作经验并查阅了文献,现在我回答一下有关甲状腺髓样癌与降钙素及癌胚抗原方面的问题,希望能为广大患者提供一点帮助,如有欠妥之处请各位同仁及患者指正。我先简单介绍一下有关甲状腺髓样癌与降钙素及癌胚抗原方面的知识,然后逐个回答相关问题。甲状腺髓样癌与降钙素及癌胚抗原一、甲状腺髓样癌(MTC)甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞),是一种神经内分泌系统恶性肿瘤,占全部甲状腺恶性肿瘤的比例小于10%。1959年由Hazand等首先描述了其组织学表现,提出它是一种独立临床病理类型的甲状腺恶性肿瘤,其发病、诊断和治疗都独具特点。 甲状腺髓样癌可分为散发性和遗传性两大类。可见于任何年龄,散发性发病以中、老年多见,家族性发病年龄较早,男女发病无明显差异。病史较长,中等程度恶性。淋巴结转移多见且较早出现,转移率高,约10%出现双颈淋巴结转移,初诊颈淋巴结转移率可高达70%,其中1/4患者以此为首诊症状。晚期可经血行转移到肺、肝、骨等远处器官。生存率略低于乳头状癌,预后受多种因素影响,多发性内分泌肿瘤Ⅱ-a型预后最好。 甲状腺髓样癌临床表现为单侧或双侧甲状腺肿物;颈部淋巴结转移时可出现侧颈部肿物;肿瘤侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑;肿瘤较大压迫气管、食管时可出现呼吸不畅或吞咽困难;部分病人可出现面部潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征;肝、肺、骨等远处转移时可出现相应症状。手术切除是治疗甲状腺髓样癌首选的根治方法。二、降钙素(CT)C细胞属于神经内分泌细胞,有很强的生物学活性,可合成分泌多种生物学活性物质,如降钙素、癌胚抗原、促肾上腺皮质激素、组织胺和血管活性肽等。其中降钙素是髓样癌特异性的肿瘤标志物,可作为甲状腺髓样癌诊断及判断手术疗效和术后复发的指标。降钙素是一种多肽类激素,主要功能是降低血钙。降钙素增高对起源于滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌的诊断、判断手术疗效和观察术后复发等有重要意义。但其他恶性肿瘤,如燕麦细胞癌、肺癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌等;某些异位内分泌综合征、严重骨病、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、自身免疫性甲状腺疾病、高胃泌素血症等降钙素也会升高。 降钙素是MTC敏感而特异性的指标,在未经刺激的情况下,血清降钙素明显高表达则提示MTC的存在。但临床上也发现有相当一部分MTC患者降钙素水平不高,这部分患者不能用降钙素来判断复发及预后。 降钙素水平与MTC的肿瘤大小和分期呈正相关。降钙素水平翻倍时间反映了病变进展程度,与预后有关。降钙素术后1周左右降至稳定水平,故可将此时降钙素水平作为一个监测点。术前降钙素水平增高经手术治疗的MTC患者术后1个月时血清降钙素水平降至正常说明肿瘤切除彻底,降钙素仍高于正常的患者多有肿瘤残留较易复发,术后血清降钙素水平升高表明肿瘤复发或远处转移。术后随访甲状腺髓样癌患者若发现降钙素持续增高,提示肿瘤残留复发或有远处转移,应行颈部B超、CT、MR等检查,必要时可行PET-CT检查,如能手术治疗者要选择二次手术或者进行放疗或分子靶向药物等治疗。三、癌胚抗原(CEA)CEA是大肠癌组织产生的一种糖蛋白,最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中,CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病也会升高,所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志,在诊断上只有辅助价值。 超过50%的MTC存在血清CEA的高表达,表达水平与降钙素具有同步性。MTC患者检测到的血清CEA增高一般不会像消化道肿瘤那样明显,CEA升高更容易发生在肿瘤分化比较差大病例中,如果MTC患者的降钙素水平稳定而CEA持续升高往往说明肿瘤去分化,是预后不佳的标志。 由于血清CEA半衰期较降钙素长,约为2-8天,因此MTC术后血清CEA恢复正常的时间将更长。如肿瘤切除彻底,降钙素及CEA在术后3个月一般全部恢复正常,但血清CEA下降的过程较降钙素滞后。 因此动态检测降钙素和癌胚抗原对于判断手术效果和肿瘤复发具有重要意义。问题解答:甲状腺髓样癌术后复查降钙素1、术后何时开始查血清降钙素?多久查一次?要持续查多久?答:一般我们的经验是术后一个月开始查血清降钙素,对于术前血清降钙素升高的患者尤其重要。根据第一次检查结果决定复查时间,如第一次检查降钙素高于正常者每个月复查一次,了解其变化趋势,决定复查时间及治疗方式,对于第一次检查降钙素正常的患者可每3-6个月复查一次了解复发情况。要终身检查。2、为什么降钙素的参考值总是不同?比如0-100,0-50,0-10,10-120?答:降钙素的参考值不同可能与不同医院的测定的方法、检测试剂不同有关。但参考值不同不影响病情的判断。3、降钙素的数值大小,跟肿瘤大小是什么关系?答:对于血清降钙素升高的MTC患者降钙素数值与MTC的肿瘤大小和分期呈正相关。4、对于两侧甲状腺全切的病人,是不是只要查到降钙素就说明有甲状腺组织残留(或者癌组织残留)?降钙素的高低,跟残留多少有没有关系?答:对于两侧甲状腺全切的病人,查到血清降钙素升高说明可能有甲状腺组织残留(或者癌组织残留),但要根据升高数值高低及动态监测变化情况来判断。降钙素的高低与肿瘤残留多少正相关。5、术后降钙素多久能恢复正常?这个值是否会随着时间慢慢下降?降得慢怎么办?答:降钙素术后1周左右降钙素降至稳定水平,故可将此时降钙素水平作为一个监测点。术后降钙素的值一般会随着时间慢慢下降,肿瘤切除彻底会逐渐降至正常,肿瘤残留患者会有部分下降。术前降钙素水平增高经手术治疗的MTC患者术后1个月时血清降钙素水平降至正常说明肿瘤切除彻底,降钙素仍高于正常的患者多有肿瘤残留较易复发,术后血清降钙素水平升高表明肿瘤复发或远处转移。术后随访甲状腺髓样癌患者若发现降钙素持续增高,提示肿瘤残留复发或有远处转移,应行颈部B超、CT、MR等检查,必要时可行PET-CT检查,如能手术治疗者要选择二次手术或者进行放疗或分子靶向药物等治疗。6、降钙素正常是否说明体内没有癌细胞?答:不一定,因为临床上也发现有相当一部分MTC患者降钙素水平不高,这部分患者不能用降钙素来判断复发及预后。7、降钙素怎么样算稳定?在正常值范围内升高很快,算稳定吗?在正常值范围内持续升高,是提示向不好的方向发展吗?会上下波动吗,升上去了还能降下来吗?答:降钙素稳定可考虑包括两种情况:一种是血清降钙素检测正常且长期维持,另一种是血清降钙素少量升高且长期维持。在正常值范围内升高很快应该算稳定。在正常值范围内持续升高要高度重视、密切动态监测,有提示向不好的方向发展的可能。在正常值内检测会上下波动,但如果高于正常值一般没有治疗干预很难降下来。8、术后降钙素下降后又升高,是发生转移了吗?术后一直超标很多,可能是什么原因?答:术后降钙素下降后又升高一般提示复发或发生转移(淋巴结转移或远处转移)。术后一直超标很多可能手术切除不彻底。9、降钙素高仅仅是与甲状腺有关么,会不会是身体其他疾病引起的?答:降钙素增高对起源于滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌的诊断、判断手术疗效和观察术后复发等有重要意义。但其他恶性肿瘤,如燕麦细胞癌、肺癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌等;某些异位内分泌综合征、严重骨病、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、自身免疫性甲状腺疾病、高胃泌素血症等降钙素也会升高。10、术后多年降钙素持续升高,但无影像学指标。是观察还是再手术?答:术后随访多年降钙素持续升高,提示肿瘤残留复发或有远处转移,应行颈部B超、CT、MR等检查,必要时可行PET-CT检查,如能手术治疗者要选择二次手术或者进行放疗或分子靶向药物等治疗。甲状腺髓样癌的CEA检查11、CEA对甲状腺髓样癌术后患者是否重要?如何复查?答:CEA不是恶性肿瘤的特异性标志,在诊断上只有辅助价值。超过50%的MTC存在血清CEA的高表达,表达水平与降钙素具有同步性。一般术后1个月复查,根据第一次检查结果决定复查时间,如第一次检查增高者每个月复查一次,了解其变化趋势,决定复查时间及治疗方式,对于第一次检查正常者可每3-6个月复查一次了解复发情况。12、术后多久CEA可以降到正常值?降得慢怎么办?答:由于血清CEA半衰期较降钙素长,约为2-8天,因此MTC术后血清CEA恢复正常的时间将更长。如肿瘤切除彻底降钙素及CEA在术后3个月一般全部恢复正常,但血清CEA下降的过程较降钙素滞后。下降较慢可能是肿瘤残留或复发,要结合降钙素检测及其他影像学检查判断病情及治疗方式;也可能合并其他肿瘤或疾病,要进行相应检查及治疗。13、术后降钙素不高,但CEA高,是转移、复发,还是新生肿瘤?怎么确认?答:CEA升高更容易发生在肿瘤分化比较差大病例中,如果MTC患者的降钙素水平稳定而CEA持续升高往往说明肿瘤去分化,是预后不佳的标志。也可能合并其他肿瘤或疾病,要进行相应的检查及治疗。14、术后历次检查CEA一直正常,但降钙素出现升高。CEA正常对病人有意义吗?答:降钙素是MTC特异性的肿瘤标志物,可作为甲状腺髓样癌诊断及判断手术疗效和术后复发的指标。而CEA一般只在50%的MTC存在高表达,只能作为辅助诊断指标。
一般来说,大多数甲状腺结节不需要手术,只定期观察即可。只有少数恶性甲状腺结节才需要手术。甲状腺是人体负责代谢的内分泌器官,它位于颈前部的气管两旁,形似蝴蝶左右叶相连。人群中甲状腺长结节十分常见,过去由于医疗条件限制,人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后,甲状腺结节的发现率从人群的4 %,快速上升19 %~67 %[1]。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节,其中以女性和老年人为主。甲状腺结节中80-90%诊断为结节性甲状腺肿,属于甲状腺组织增生和退行性疾病,不属于是肿瘤,也并不是手术适应症。只有大约5-10%是甲状腺癌,需要手术治疗。另外,还有10%左右其他良性结节疾病,如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等,通常也不需要手术。目前,国内普遍存在对甲状腺结节的过度治疗现象。具一份长春地区甲状腺腺手术统计, 9216例行手术治疗的甲状腺结节,恶性肿瘤仅占约10%,而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右[2]。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ~67%,对于13亿人口的中国,不应当也不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高,术前无法区别良恶性质,以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术,不仅浪费了大量的医疗资源,还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们在门诊常常遇到患者困惑于不同医生给出的不同处理意见,如手术、观察、吃药和穿刺诊断等等,根本原因还是由于医生的学识水平和所在医院条件不一致造成。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验[1,3,4],建议对B超发现1厘米以上的结节进行细针穿刺细胞学检查,基本流程见图。1甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查,效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质。我院目前超声诊断良性病变的准确率可达86.0 %, 恶性准确率为82 %[5]。诊断良性结节的依据为:①多发病灶;②病灶周边有完整的“晕环”;③病灶形态规则,边界清晰,内部回声均匀;④有粗大钙化影像;⑤血流不丰富且以周边血流为主;⑥结节前后径/横径比﹤1。诊断恶性占位病变的依据为:①单发结节,②病灶形态欠规则,边界欠清晰;③内部不均匀低回声;④细沙粒样钙化;⑤血流丰富,且以内部血流为主;⑥结节前后径/横径比≥1⑦颈部淋巴结转移性肿大。高清晰甲状腺超声不仅可用于大致判断甲状腺结节的性质,也可用于引导甲状腺细针穿刺细胞学检查。2 甲状腺细针吸取细胞学活检(简称穿刺)甲状腺结节细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法,在国外所有指南中均列为常规[1,3]。美国每年新发甲状腺结节约30万例,约96%行穿刺检查。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因,导致穿刺开展很少。我院2005年10月开始行甲状腺FNA,已经积累丰富的经验。据统计,2005年10月至2011年1月我院行甲状腺细针穿刺474例。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%,特异度为86.9%,阳性预测值90.5%,诊断水平接近国际标准[6]。依据“巴氏细胞病理学学会”关于甲状腺细针穿刺诊断策略[7],将诊断结果分为六个等级:恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性,用于指导临床治疗方案选择。3 甲状腺结节的治疗和随访3.1 良性结节 对于甲状腺穿刺诊断为良性病例,绝大多数学者建议临床随诊,大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[8,9]。大样本资料证实穿刺良性的患者在长期随诊的过程中,出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%,而且多数可以在以后的随诊中发现和得到及时的治疗 [8,9]。根据我们研究结果,极少数漏诊的甲状腺癌多数是微小癌,可以观察或暂缓手术。诊断为良性结节应定期进行体格检查、TSH 测定和超声检查,每年随访1次,持续至少3-5年。甲状腺良性结节药物治疗无明确效果,服用左旋甲状腺素并不能使良性结节变小,反而可能带来心脏和骨骼等方面的副反应[10]。因此,不再推荐常规使用。中药和中成药也没有确切疗效报道发现。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术,虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌,但到目前为止,还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性。需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术,少数患者甲状腺结节体积较大,出现以下情况要考虑手术:1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观,3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。3.2 可疑恶性及恶性对于甲状腺穿刺细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗。根据我们研究结果,穿刺恶性患者97.6%手术后病理证实为甲状腺恶性肿瘤,穿刺可疑恶性中83.3%证实为恶性肿瘤[6]。一旦确诊恶性肿瘤,则按甲状腺癌的原则处理,具体手术方案我们将另在专门文章中阐述。术后的随访也将按甲状腺癌随访原则进行。3.3 安全性 甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中的大多数为乳头状癌,一般可以根据细胞形态进行诊断,因此推荐细针穿刺,不建议粗针组织学穿刺,可以明显降低种植的风险。文献报道中,美国每年行甲状腺FNA检查患者达30万例左右,截止2010年1月,报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19例[11],由此可见,细针穿刺导致种植的几率是微乎其微,也是安全可行的。以上结合我们经验介绍甲状腺结节诊断的规范化方法,但是我们必须指出,中国国情是不同地区和医院水平差别较大,只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与国际先进评估方法接轨,主要根据穿刺细胞学结果判断是否需要手术治疗,避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择,如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富,提示有恶性可能则可以直接手术,术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息,当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术:①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑,⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节,⑦年龄≥45或<15,⑧肿物直径>4cm,⑨结节硬;⑩与周围粘连,活动度较差等[3]。综上所述,甲状腺结节中的绝大多数是良性,不需要手术。只有5-10%恶性肿瘤需要接受手术。鉴别甲状腺结节良恶性的关键是细针穿刺细胞学诊断。此外,大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌,发展缓慢,疗效很好,所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过度手术治疗。达到保护人民健康,节约大量医疗资源目的。参考文献1. 连小兰. 美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2006) 》解读. 中国实用外科杂志, 2007,12: 933-934;2. 盖宝东, 陈桂秋, 张德恒. 长春和上海地区居民甲状腺结节性质的对比分析. 中华普通外科杂志. 2005. (02): 26-27.3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2006, 16: 109 -142. 4. 张彬.甲状腺结节诊治的规范化[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(6):317-318.5. 牛丽娟, 郝玉芝, 周纯武. 超声诊断甲状腺占位性病变的价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2006. (06): 415-418.6. 张永侠,张彬,张智慧等. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011;46(11):892-896.7. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007. 111(5): 306-15.8. Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG,et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs. Thyroid. 2007,17:1061-1066.9. Grant CS, Hay ID, Gough IR,et al. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery, 1989;06:980-5; discussion 985-6.10. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005. 133(3): 391-6.11. Polyzos SA, Anastasilakis AD. A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy. World J Surg. 2010. 34(4): 844-51.