张建彬医生的科普号

病情简介患者，老年女性，因间断腹胀、腹痛半年余，加重2月余入院；1月余前出现自发性腹膜炎，保守治疗后好转；无消化道出血病史；慢性肾功能不全尿毒症期，透析1年余；Child-pugh评分8分，B级；MELD评分23分。手术过程肝动脉显影后，门静脉提早显影查找可疑瘘口栓塞完成后，肝动脉期未见门静脉显影随访结果加强透析1月后（由每周2次改为每周3次），复查CT见腹水消退文献速递肝动脉-门静脉瘘是指肝动脉与门静脉之间存在异常通道，可源于先天性血管发育异常，也可继发于创伤、肝癌、医源性肝损伤（肝组织活检、经皮经肝胆管引流术等）。Guzman等将肝动脉-门静脉瘘分为3类：无症状的小的肝动脉-门静脉瘘无需特殊处理；如导致门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血或大量胸腹腔积液，则需要积极处理。介入栓塞可取得较好效果，如栓塞失败，也可考虑手术治疗如肝动脉结扎或瘘口切除等，但手术创伤较大，现已少用。也有TIPS治疗肝动脉-门静脉瘘的报道，Kakati等报道了一例栓塞术后3天复发黑便，行TIPS治疗的病例。参考文献[1] GuzmanEA,McCahillLE,RogersFB.Arterioportalfistulas:introductionofanovelclassificationwiththerapeuticimplications.JGastrointestSurg.2006Apr;10(4):543-50.doi:10.1016/j.gassur.2005.06.022.PMID:16627220.[2] KakatiBR,PedersenMR,ChenSY,HirschKS,BerggreenPJ,SeetharamAB.Hepaticarterioportalfistulapresentingasgastricvaricealhemorrhage.JGastrointestinLiverDis.2014Jun;23(2):211-4.doi:10.15403/jgld.2014.1121.232.brk1.PMID:24949615.术者：叶志东樊雪强张建彬许钦琦

患者，老年女性，因间断呕血3年，加重1天入院。2021年诊断为胆汁淤积性肝硬化，门脉高压。既往2005年曾为其长子行肝移植提供供体。本次入院出血量约500mL。Child-Pugh评分11分，C级；MELD评分19分。腹部增强CT检查见肝左叶缺如，腹腔大量积液，食管大量粗大曲张静脉曲张显影，门静脉右支、主干、脾静脉与肠系膜上静脉汇合处血栓形成，冠状面重建可见肝段下腔静脉周围缺少支持结构。该患者反复消化道出血，门脉高压并食管胃底静脉曲张诊断明确，有行TIPS指征，但患者Child-Pugh评分11分，肝功能差；肝左叶缺如，可穿刺空间变小；下腔静脉肝后段缺少支持结构，穿刺风险增大；且门静脉右支、主干、脾静脉与肠系膜上静脉汇合处血栓形成，更增加了穿刺难度；不管从全身状态还是病变局部条件来看，都属于高风险病例。下腔静脉正侧位造影，测量下腔静脉压力为9cmH2O，右心房压力为7cmH2O；间接门静脉造影（经导管注射30mg罂粟碱后完成）。第一针穿中门静脉右支远端分支，穿刺点偏外周，考虑导丝进入门静脉主干困难，即使能进入门静脉主干，分流道形态也会比较扭曲，远端通畅率差，遂拔针。从该图可看出间接门静脉造影时患者吸气较重，肝脏及门静脉下移（门静脉主干显影在第2个横尺水平），所以间接门静脉造影只是作为参考。第二针穿刺点更靠近右支主干，但是由于右支起始部大量血栓，导丝进入门静脉主干困难，更换多种导管及导丝均未进入，后使用修剪的PIG导管顺利进入门静脉主干，测量门静脉压力为33cmH2O。直接门静脉造影见门静脉内血栓影，脾静脉内血液大量进入侧枝血管，形成粗大的食管静脉曲张，入肝血流染色明显淡于侧枝血管染色。之后就是常规的侧枝血管栓塞，由于侧枝血管粗大，共使用6枚可控弹簧圈（Interlock，20-400；16-400；16-400；15-400；15-200；15-200）行栓塞；球囊扩张（8-60）；支架置入（8-80）。置入第1枚支架后测量门静脉压力为30cmH2O，造影见支架远端仍可见血栓影，侧枝血管仍可见显影，门静脉染色仍较淡，且肝实质只有一枚裸支架支撑，遂又置入2枚支架（8-60；8-80）。最终造影见侧枝血管染色消失，分流道通畅，测量门静脉压力为21cmH2O，回撤导管测量右心房压力为8cmH2O。造影结果及门静脉压力下降均满意，遂撤出导丝导管及血管鞘，结束手术。

尊敬的患者及家属：您们好！为保证TIPS术后获得更佳的远期疗效，请您了解以下疾病知识并对相关要求及注意事项严格执行：1. TIPS术后1年内进行随访造影/修正术的重要性：TIPS手术只是门脉高压治疗过程的开始，修正术是TIPS技术的重要组成部分，是指在术后1年内支架假性内膜增生趋于稳定阶段所实施的一项对肝内分流道的必要检查与维护措施。此后，分流道内径及血流动力学将趋于稳定，再狭窄或闭塞的机会将明显减少，修正术对避免危及生命安全的曲张静脉破裂出血的发生具有十分重要的临床预防意义。因而，患者及家属均应给予足够的重视，TIPS术后五年内必须按约定、无症状、无条件地返院进行分流道造影、测压及支架修正术，否则将可能出现分流道再狭窄或闭塞而导致曲张静脉再出血等情况的发生。2. TIPS术后注意事项：（1）病情观察：颈部/腹股沟伤口处加压包扎，酌情给予砂袋压迫，观察伤口敷料是否有渗血及血肿，如有异常情况请及时通知医护人员。（2）饮食：应避免食用坚硬、带刺及刺激性强的食物，减少对消化道曲张静脉壁的损伤。术后一周内应为清淡饮食，避免摄入蛋白质类食物（各种肉类、鸡蛋、豆制品等）。一周后蛋白的摄入量可逐渐加量，维持在您身体所能承受的上限。如出现轻度肝性脑病,停止蛋白饮食。（3）活动：术后返回病床即可进行双下肢踝泵运动，次日可下地适量活动。（4）预防肝性脑病：乳果糖口服液（每天三次，每次15mL）；利福昔明（每天三次，每次0.2g）；门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂（每天三次，每次3g）。（5）规律抗凝治疗：服用抗凝药物期间（硫酸氢氯吡格雷75mg/每日1次，合并血栓者加用利伐沙班10mg/每日1次，连续口服至少6个月）不能自行停用或减量，（如出现出血可酌情减量或立即停药，待好转后继续服用，但中断时间不宜过长）。此次TIPS术后应继续进行保肝、护肝及其原发肝病（如抗病毒）的药物治疗。（6）情绪：请您保持良好平稳的情绪，积极配合医疗护理工作。（7）关注问题：如果您在随访期间出现任何消化道异常症状，应立即与我们联系，我们将及时给予医学专业指导，必要时返院治疗。（8）当地复查：术后每隔三个月，应在当地医院进行彩超分流道复查及肝功和血常规复查，如有异常及时就诊。（9）随访复查：首次复查：患者在TIPS术后3个月时必须返院进行分流道造影、修正及综合项目的复查（合并血栓的患者应在术后2个月复查）；第2次复查：为第1次复查后6个月；以后，每年复查1次，5年内均应每年返院行分流道复查；如有特殊情况，复查时间请遵医嘱：个月。（10） 如果您存在重度脾功能亢进症状，可在复查同时进行功能性脾动脉栓塞术（FSE）；腹水患者请每周拍摄腹部正位及侧位照片发送到“中日门脉高压”公众号，并注明姓名及日期，直至腹水症状消退。（11）预约复查门诊及开药：中日医院心脏血管外科普通门诊，周四全天。您可通过中日医院APP、好大夫APP、微信、支付宝、114等途径预约挂号。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗门静脉高压相关并发症的介入治疗技术，其通过在肝内建立门静脉-腔静脉侧侧分流通道来降低门静脉压力，对门静脉高压相关的食管胃底静脉曲张静脉曲张破裂出血及顽固性腹水有较好的治疗效果。肝脏为肝动脉和门静脉双重供血，门静脉是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，提供60%-80%的肝血供，来自肠系膜上静脉富含血氨的静脉血通过门静脉入肝，在肝内血氨通过鸟氨酸循环合成尿素，TIPS术后部分血液通过分流到直接进入体循环，入肝参与鸟氨酸循环的血氨减少，从而导致血氨浓度升高，并且通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致肝性脑病发生。肝性脑病临床表现轻者可无明显症状或仅有智力减退，重者可出现意识障碍、昏睡、甚至昏迷。文献报道TIPS术后肝性脑病的发生率有一定差异，2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》指出近50%的TIPS术后患者发生过显性肝性脑病，2019年的一项研究显示TIPS术后一年内显性肝性脑病的发生率为38%。可见TIPS术后肝性脑病的发生率并不低，尤其对于肝功能储备差的患者，分流量太小可导致治疗效果差，食管胃底静脉曲张破裂出血不能缓解或者腹水消退慢，而分流量大可导致肝性脑病的发生，常需再次手术调整分流量，有时甚至需要多次调整，导致治疗时间及费用大幅度增加，患者致依从性下降。因此预防肝性脑病的发生是TIPS治疗过程的重要环节，除了TIPS术中分流量的精确控制，规范的围手术期管理也是减少TIPS术后肝性脑病发生的关键。促进血氨的代谢、减少血氨的来源是减少TIPS术后肝性脑病的两个重要方面，门冬氨酸鸟氨酸可以增加尿素循环的底物，促进氨合成尿素，从而降低血氨浓度。血液中氨的来源主要为氨基酸脱氨及肠道吸收，肠道内氨的来源主要有两个方面：（1）肝脏合成的尿素部分经肠道黏膜泌入肠腔，肠道细菌的尿素酶将其分解CO2和氨；（2）未消化食物蛋白质也可在肠道腐败菌如类杆菌、韦荣球菌、梭菌、大肠杆菌作用下生产氨、吲哚等。高蛋白饮食是TIPS术后肝性脑病的主要诱因之一，因此TIPS术后一周内应清淡饮食，避免摄入蛋白质含量高的食物（各种肉类、鸡蛋、豆制品等），一周后蛋白质的摄入量可逐渐增加；另外，口服乳果糖可保持大便通畅，促进肠道内已摄入蛋白质排出，从而降低肝性脑病的发生率。除了限制蛋白摄入及促进排出以外，抑制肠道的产氨细菌对肝性脑病的防治也有重要作用，理想的抑制肠道产氨细菌的抗生素应该主要在肠道内起作用而对全身的影响较小。2012年FDA批准利福昔明用于肝性脑病的治疗，利福昔明作为一种抗生素主要有几个特点：（1）在胃肠道黏膜浓度高，可高达8000ug/ml，远高于常见肠道菌群的MIC90，并且几乎不被吸收入血；（2）抗菌谱广，对革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌、革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌都有抗菌活性，尤其对艰难梭菌，变形杆菌，革兰氏阴性厌氧菌中的拟杆菌有很高抗菌活性，能有效减少产氨细菌；（3）有较好的抗炎活性，可通过保护上皮功能（如限制细菌移位）抑制肠道和全身炎症反应；（4）肠道中浓度高，不利于产生耐药菌株。以上特点使得利福昔明理论上在肝性脑病的治疗中有着独特的优势。2010年新英格兰医学杂志发表了一篇关于利福昔明在预防肝性脑病中作用的研究，共纳入299名在肝性脑病缓解期的患者，随访6个月，结果显示与安慰剂相比，利福昔明可以显著减少肝性脑病的发生率，并且能明显降低肝性脑病患者的住院风险。《中国肝性脑病诊治共识意见》也认为利福昔明可有效维持肝性脑病的长期缓解并预防复发，推荐利福昔明为治疗肝性脑病的一线用药。因此，作为近30年来FDA唯一批准的可用于治疗和预防肝性脑病的药物，利福昔明在TIPS术后肝性脑病的预防及治疗中可能会有良好的应用前景，然而，相关的设计严格的临床研究仍然较少，具体的作用效果还需要广大学者们进一步研究的证实。参考文献：[1]Kraglund F, Jepsen P, Amanavicius N, et al. Long-term effects and complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a single-centre experience. Scand J Gastroenterol. 2019; 54(7): 899-904.[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1071-81.[3]中华医学会肝病学分会.肝硬化肝性脑病诊疗指南.临床肝胆病杂志，2018，34(10): 2076-2089. [4]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆).中国医学前沿杂志(电子版), 2013, 6(2):81-93.