中日医院心脏血管外科科普号

病情简介患者，老年女性，因间断腹胀、腹痛半年余，加重2月余入院；1月余前出现自发性腹膜炎，保守治疗后好转；无消化道出血病史；慢性肾功能不全尿毒症期，透析1年余；Child-pugh评分8分，B级；MELD评分23分。手术过程肝动脉显影后，门静脉提早显影查找可疑瘘口栓塞完成后，肝动脉期未见门静脉显影随访结果加强透析1月后（由每周2次改为每周3次），复查CT见腹水消退文献速递肝动脉-门静脉瘘是指肝动脉与门静脉之间存在异常通道，可源于先天性血管发育异常，也可继发于创伤、肝癌、医源性肝损伤（肝组织活检、经皮经肝胆管引流术等）。Guzman等将肝动脉-门静脉瘘分为3类：无症状的小的肝动脉-门静脉瘘无需特殊处理；如导致门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血或大量胸腹腔积液，则需要积极处理。介入栓塞可取得较好效果，如栓塞失败，也可考虑手术治疗如肝动脉结扎或瘘口切除等，但手术创伤较大，现已少用。也有TIPS治疗肝动脉-门静脉瘘的报道，Kakati等报道了一例栓塞术后3天复发黑便，行TIPS治疗的病例。参考文献[1] GuzmanEA,McCahillLE,RogersFB.Arterioportalfistulas:introductionofanovelclassificationwiththerapeuticimplications.JGastrointestSurg.2006Apr;10(4):543-50.doi:10.1016/j.gassur.2005.06.022.PMID:16627220.[2] KakatiBR,PedersenMR,ChenSY,HirschKS,BerggreenPJ,SeetharamAB.Hepaticarterioportalfistulapresentingasgastricvaricealhemorrhage.JGastrointestinLiverDis.2014Jun;23(2):211-4.doi:10.15403/jgld.2014.1121.232.brk1.PMID:24949615.术者：叶志东樊雪强张建彬许钦琦

治疗前 76岁男性，出现双下肢走路后疼痛6年，近半年加重，行走100米后小腿疼痛，需要休息后缓解 治疗中 术中造影发现左侧股浅动脉闭塞，介入开通后放入2枚支架 治疗后 治疗后7天 术后患者左下肢可以正常行走，无疼痛

治疗前 60岁女性，活动后胸闷憋气就诊，发现肺内动静脉畸形（动静脉瘘），血气分析检查发现氧分压只有60mmhg，指尖氧饱和度89%（正常人在95%以上） 治疗中 在右侧腹股沟穿刺静脉后造影可见动静脉瘘口巨大且扭曲。栓塞有一定难度。 治疗后 治疗后0天 反复尝试了一个可以锚定弹簧圈的方法，最终完成了手术。术后即刻指尖氧饱和度上升至94%，术后复查血气分析，氧分压上升至84mmhg。

每周二上午在血管畸形门诊能看到各个年龄段的患者，大多有个共同特点：患者无忧无虑（可能还年少、可能无痛痒），家属焦急万分，有甚者要倾尽所有、到全世界寻医去给孩子根治。每每此时只好先做家属的思想工作，要放下包袱！放下负担！放下根治的不正确思想！但，自从有了孩子之后，逐渐体会到了父母的无尽担忧与顾虑，对于这种好也好不了、怀也坏不到哪儿去的“顽疾”，“病在孩儿身，痛在父母心”估计是十之八九的现实写照。有时候翻翻自己的手机相册，真有些“惨不忍睹”，即使丢了手机估计也能把捡到者吓一跳。医生的习惯是顺利病患很快忘却，特殊病案记忆犹新，纵使N多年之后：上次有了23岁的帅小伙，早期没治疗，左上肢残疾了；有个孕妇，后背静脉畸形疼的每天睡不了觉；有个5岁的孩子，已经2个月抬着腿才能睡一会儿；有个女孩儿刚结婚，因为下肢弥漫性静脉畸形畸形固定了；有个20多岁小伙子臀部静脉畸形，等床期间破溃了……手机里的每个“成功”案例，是既往的累积和未来的阶梯，里面的遗憾案例，是医者、患者尤其是亲属的继续煎熬，这条路长漫漫，有坦途一样有荆棘，坚持与合作是前进的动力，回顾与反思是奋进的风帆。众多的静脉畸形在治疗时机上是模糊的；治的早了是不是过度医疗？治的晚了又有点追悔莫及？指南共识中一直有提及但也很难去明确，适于大众但也有特例，门诊上同样的言语在不断的重复，估计做我对面的麻醉老师也都听出茧子了。随，断断续续从事这份工作十几年，也真有自己都模糊不明的时候，借此机会，总结反思一下吧。

颈动脉内膜剥脱术和支架植入术的合理选择刘鹏樊雪强叶志东中日友好医院心血管外科北京100029【摘要】颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架植入术是目前广泛应用的治疗颅外段颈动脉狭窄的有效手段，由于操作方式、适应人群及围手术期并发症的不同，一直存在关于如何选择治疗方式的争论，本文就其发展历史和临床对照结果进行了总结。【关键词】颈动脉内膜剥脱术；颈动脉支架颅外段颈动脉狭窄可以导致脑缺血的发作已经被学术界认可，在缺血性脑中风患者有20~60%的患者与颅外段颈动脉狭窄有关。这个观点最早由Chiari在1905年提出，上世纪50年代，Fish再次强调了上述观点，并提出了对颈动脉分叉处病变进行外科干预可能有效的预防脑中风的假说，为开展临床治疗提供了理论基础。颅外段颈动脉病变的手术治疗可以追溯到1951年，由阿根廷医生（Carea,Molins,Murphy）为一位近期有失语和右侧偏瘫的患者行颈内动脉狭窄病变切除、颈外动脉-远端颈内动脉吻合术。1953年DeBakey为一位反复短暂性脑缺血发作的患者行颈总动脉和颈内动脉内膜切除术，手术获得成功并在其后的3年内无神经系统并发症发作。而最早将该技术报道的是Eastcott，他在1954年成功的为一名女性患者行左侧颈动脉分叉切除、颈总动脉-颈内动脉吻合术。随着手术的开展普及，术中脑中风的高发又使得颈动脉内膜切除手术被广泛的质疑和争论，进而推动了一系列的前瞻性、临床对照试验的开展，也奠定了目前颈动脉内膜切除手术的地位。在颈动脉外科治疗中具有里程碑式的RCT试验包括北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators,NASCET）、欧洲颈动脉外科试验协作组（EuropeanCarotidSugeryTrialCollaboratorsGroup,ECST）、无症状性颈动脉硬化性狭窄（AsymptomaticCarotidArtherosclerosis,ACAS）,其结果提示对于中重度颈动脉狭窄的患者，无论是否存在脑缺血症状，手术均可明显获益。在临床推广过程中，美国心脏协会（AmericanHeartAssociationAHA）还对制定了符合CEA手术操作的基本条件：对有症状患者，围手术期总中风\死亡率低于6%，无症状患者，围手术期总中风\死亡率低于3%。值得一提的是，在NASCET试验中，对比了手术与最佳药物治疗（阿司匹林81~325mg/d）对患者的脑缺血发作的影响，手术组明显获益（9%vs28%），经过20年的药物发展，目前针对动脉硬化相关性疾病的患者，除阿司匹林外，他汀药物的应用及疗效越来越得到推崇，伦敦国王学院的一项研究表明，长期口服他汀药物能降低人群40%的中风几率，所以手术对颈动脉狭窄人群的获益比值得再次探讨。关于颈动脉内膜切术术式（传统内翻剥脱、外翻式剥脱）、麻醉方式（局部麻醉、全身麻醉）、转流管的应用（常规应用、常规不用、选择性应用）、术中监测一直是讨论的热点，至今没有明确的定论。由于国人的颈动脉直径较西方人群细，推荐在行CEA手术时应用血管补片（不同补片类型之间无明显差异），可以明显降低术后再狭窄甚至闭塞的几率。由于国内开展颈动脉外科手术治疗较晚，且受各种因素的影响，广泛开展的中心目前还不多，所以国内还没有成熟的操作治疗规范，大多是借鉴于欧美的指南，手术模式和习惯多跟随于接受培训单位或老师的习惯，但原则是安全、有效的完成手术并保证患者的疗效。在NASCET\ACST试验中，不包括1、年龄>80岁；2、既往有CEA手术史；3、4个月内对侧有CEA史；4、不稳定心绞痛，6个月内有心梗史，瓣膜疾病，先天性心脏病、心衰患者；5、不可控性高血压、高血糖；6、血管已闭塞；7、1个月内有大手术史；8、房颤，应用华法林治疗的人群，在后来的研究中将此类患者定义为高危患者，同时还增加了9、正在接受血液透析治疗；10、计划行器官移植的患者。随着研究的深入和经验的积累，CEA手术操作的方法也日趋成熟，高危患者的术后并发症并没有明显的增加。但对于存在解剖因素,手术无法涉及的患者，颈动脉支架（CarotidarterystentingCAS）就成为一种替代的治疗方式。Mathias是该领域的先驱，在1979年为一位颈动脉肌纤维发育不良的女性患者行经皮穿刺血管成形术（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA）治疗，1980年将此技术应用于动脉硬化性狭窄患者中，并与1989年首次进行了颈动脉支架置入术，并获得成功，奠定了介入技术治疗颈动脉狭窄的基础。由于在导丝通过，球囊扩张，支架释放过程动脉斑块脱落、术中脑栓塞高发，导致早期的CAS有较高的围手术中风率，介入也成为治疗颈动脉狭窄的一种后备方案。随着2002年栓塞保护装置的出现以及介入技术、药物的进展，围手术期中风率也大大的降低了，近年来CAS成为治疗颈动脉狭窄一种普遍手段。针对两种治疗方式的比较，一直在进行着临床对照试验。早期的对比试验结果（CAVATAS\SAPPHIRE\EVA-3S\SPACE）均提示CEA有着更好的安全性，荟萃分析也显示CEA可以使颈动脉狭窄患者明显获益。值得关注的是在上述试验的CAS治疗过程中，多数患者没有应用术中栓塞保护装置，有学者认为这是导致试验结果偏差的主要因素之一。而在2010年发表的CREST（StentingversusEndarterectomyforTreatmentofCarotidArteryStenosis）试验，共治疗了2502例患者，1262例接受了CAS（均应用栓塞保护装置），1240例患者接受了CEA手术，中风率在CAS组高于CEA组（4.1%vs2.3%），而心肌梗死率在CEA组高于对照组（2.3%vs1.1%）。关于两种治疗方式的优劣，一直存在争议，结合目前已经完成的前瞻性对照研究结果，专家共识为：CAS是一种不次于CEA效果的治疗方式，可以选择性的应用于手术高危人群。随着我国社会生活水平的提高、生活方式的改变，动脉粥样硬化性疾病的发病率逐渐增高，颈动脉狭窄在临床上的检出率也逐年增多。在过去的10年中，我国的脑血管病发病率在逐年递增，2008年卫生部统计资料表明：心脑血管疾病已经成为我国首位致死因素。而治疗方式上，国内CAS的应用比例远远超过CEA，考虑与以下原因有关：1、介入具有微创性，患者较易接受；2、介入治疗相对于手术具有较短的学习曲线，而手术操作需要更长的时间培训；3、介入技术在国内医院具有广泛的基础；4、手术操作还涉及到麻醉以及更多其他脏器的功能情况；但介入治疗的相关问题，包括：支架内急慢性血栓形成、再狭窄、闭塞、支架断裂等在CAS中同样存在，而且由于脑血管的特殊性，支架后续的问题处理将更加困难。颈动脉狭窄的血运重建经历了药物、手术、支架的逐步演变过程，同时也完成了众多的RCT对照研究，截至目前，证据仍支持CEA在颈动脉狭窄治疗中的绝对地位，CAS尚没有超越CEA的疗效，但对部分高危患者，其成为必不可少的治疗手段。同时也要认识到，药物的进展也在很大程度上降低了脑卒中的发生率，仍需要进行新的关于药物、手术、支架的对比研究，以指导临床。

刘鹏 樊雪强 叶志东 中日友好医院心血管外科 北京 100029下肢静脉曲张（varicose veins of lower extremity）是临床上最常见的静脉疾病之一，是一种古老而常见的疾病，约有10%～15%的成年男子和20-25%成年女性会出现有症状的大隐静脉曲张[1]。其定义为：各种原因导致的下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉血液反流，继而导致病变静脉壁扩张，出现不规则膨出和扭曲。以大隐静脉曲张最为常见，表现为大隐静脉及其属支走行区域静脉迂曲、扩张，如不加以处理，可能发展至静脉性皮肤病变，包括踝部水肿、下肢皮肤色素沉着、湿疹、溃疡形成、蜂窝织炎、血栓性浅静脉炎和破裂出血等。静脉曲张的描述及治疗早在公元前1550年就有文字记载。公元前Hipprocrate描述有小腿溃疡者治疗时不应站立。Trendelenbury 于1891年首先采用大隐静脉高位结扎术， 在此基础上，Homans于1916年开始应用剥脱术去除曲张静脉，1938年Linton 采用了结扎交通支静脉术，奠定了后来原发性下肢静脉曲张的经典的根治性手术。随着技术及器械的发展，微创的手术方式改进了传统的手术导致的疼痛、创伤大、活动受限、恢复慢的缺点，使得患者可以在短时间内达到美观、快速康复的目的，近年在国内外迅速的发展。由于地域或者培训的差异，相同的手术方式在各个地方、各个单位有着不同的操作方法，因此导致了不同的手术效果，笔者较早的接触并应用了微创手术，就个人体会及国外的学习经验对射频腔内闭合术以及透光直视旋切术的具体操作的注意事项总结如下：一、微创手术不是目的相对于传统的手术方式，微创手术有着较多的优势，如：美观、创伤小？、恢复快、并发症少等，但我们需要切记的是：手术的目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的一种手段而已，目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，但每一种都有着相应的适应症以及相对禁忌症，不能一味的追求微创而将一种方式用于所有的患者，最终会导致更多的并发症、复发率的出现，从而失去了微创的意义。二、多种方式的联合下肢静脉曲张的治疗是针对大隐静脉（小隐静脉）主干、曲张静脉团、交通静脉、溃疡等治疗，目前的激光、射频、微波、小切口内翻剥脱等主要针对的是静脉主干的治疗，而硬化剂、透光直视旋切、电凝在治疗曲张静脉团上有优势，关于交通静脉的处理，腔镜交通支手术（Subfascial Endoscopic Perforator Surgery, SEPS）具有定位准确、疗效确切的优势，也有学者将透光直视旋切、电凝应用在此。对于大多数需要手术治疗的患者而言，存在静脉主干、曲张静脉团甚至交通静脉的多个问题，需要将上述不同的手段相结合，从而达到缩短手术时间、治疗彻底的效果。三、射频腔内闭合术（Radiofrequency Endovenous Occlusion,VNUS Closure system）的应用射频消融的方法已经被成功的应用于心内科治疗心律失常，试验表明，200~300kHz的高频电波对神经肌肉细胞无刺激，因此用射频方法破坏组织结构较其他的方法更安全。其治疗机理为仅与发射电极接触的有限范围内（、皮下血肿、皮肤表面灼伤、静脉炎等。四、透光直视旋切术TriVex(Transilluminated Powered Phlebectomy,TIPP)的应用静脉曲张旋切系统（TriVex System），又被称为透照下动力静脉切除术（TIPP），于2000年由Spitz在世界上首先报道，在欧洲和美国开展并取得了良好的疗效。包括Smith-Nephew公司的TriVex主机、TriVex动力旋切刨刀和TriVex可灌注冷光源及加压注水系统。需要术前在患者站立情况下应用描记笔标记出曲张静脉团的范围，手术时，在曲张静脉团的近、远端各作一个切口（1~2mm），一切口插入旋切刀，另一切口插入带灌注的冷光源。术中充盈液（TLA液体）使用压力为300-400mmHg，旋切刀连于其手柄上，并与吸引器相连接。旋切时， 关闭手术室内的灯光，与加压的充盈液袋相连的冷光源插入皮下静脉旁并充液，充盈液使静脉与周围组织分离，在冷光源的照射下，静脉的影透射于皮肤上，表现为边界清楚的灰黑色条带。旋切刀针对曲张的静脉旋切吸引(图4)。术闭， 微创切口以无菌创可贴或胶布粘贴。用弹力绷带将患肢从脚到大腿加压包扎24小时后更换为弹力袜。TriVex操作是从血管管壁外对整个血管进行抽吸、旋切、绞碎并吸出，由于静脉管壁特别是已有曲张的静脉管壁几乎无弹性，即使在灌注液中加入肾上腺素，对于管径较粗的静脉特别是大隐静脉主干可能导致较严重的出血并发症。因此，总的说来，TriVex系统可适用于深静脉通畅的全部曲张静脉团的患者。旋切刀的刀头分为4.5mm刀头和5.5mm刀头两种，一般国人应用前者多，目前市场的静脉曲张旋切系统（TriVex System）多为第二代机器，总结第一代的手术并发症时发现术后血肿的发生率较高（16~25%）[4]，09年笔者与Spitz交流并参观其手术时，发现Spitz特别强调负压吸引器的压力必须要超过 600mmHg，同时将4.5mm刀头的“正摆”速度调整为300~500转/分，此时需要将刀头窗口全部打开，而在应用5.5mm刀头时，速度为200~300转/分，刀头的窗口为半开。旋切前以及完成后要充分的应用TLA液体膨胀治疗区域以及冲洗创面，必要时可以再局部戳数个1.5mm左右的创口，以引流TLA液体，依此操作可以大大降低术后血肿的发生率。透光直视旋切术在治疗下肢静脉曲张C5、C6级病变时，可以对溃疡周围的静脉团进行较为彻底的去除，可以促进溃疡的愈合，国内赵瑜教授作了较多的病例及研究，获得很好的临床效果。但是针对交通静脉的治疗，笔者存在顾虑，直径小的交通静脉在旋切术后可以通过局部压迫的方法止血，对于较大的交通静脉，旋切术后局部出血量大，术后血肿形成的几率也会大大增加，笔者建议进行局部的结扎术。透光直视旋切术的术后常见并发症为局部血肿、硬结、皮肤感觉异常、皮肤损伤。其发生对于手术中的不规范操作有关，可以通过术后避免反复的、扇形的旋切，注入足够的TLA液量，剥脱陈旧性血栓，自旋切刀远端向近端旋切等来尽量避免并发症的发生。综上所述，射频腔内闭合术以及透光直视旋切术可以应用微小的创伤治疗下肢静脉曲张疾病，并取得很好的临床疗效，但在操作过程中需要尽量避免不正当操作，防止不必要的并发症发生。

樊雪强 刘鹏 中日友好医院（100029）肌肉内血管瘤（IMH Intramuscular hemangioma）是位于横纹肌内呈弥漫性生长的血管瘤，比较少见，约占海绵状血管瘤的0.8%[1]。最常见于四肢，其次为面部及躯干[2]，可局限于某一组或某一块肌肉内，有时可侵及肌腱、神经，引起疼痛或功能障碍。1：临床表现肌肉海绵状血管瘤多先天发病，好发肌肉发达部位如：臀部、上下肢及颌面部。在早期表现为缓慢增长的软组织无痛肿块，临床上容易误诊[3]。随着病变发展，局部隆起、偶有疼痛，有时伴有表皮青紫等改变。病人常以活动后局部酸胀、疼痛和隆起就诊。外伤能促使肿瘤生长加快及症状发生。查体可见肢体病变部位弥漫性肿胀，压迫有囊性感，可伴有硬结和疼痛。2：诊断方法2.1 超声表现：海绵状血管瘤通常是由管腔扩大的毛细血管组成,有时可含有少量动脉和静脉,扩张的毛细血管间有数量不等的纤维结缔组织,瘤腔内血凝块发生炎症并发钙化形成静脉结石。超声可以探及病变内紊乱的血管结构和动静脉血流信号，能判断血管瘤的范围及血流速度，有助于临床上对治疗方法的选择。血管瘤在二维图像上通常表现为低回声椭圆形肿块，形态不规则,无包膜，管腔内见缓慢流动的较强回声光点,部分患者扩张管腔内见大小不等的强回声光团,其后伴声影肿块。累及骨皮质者二维超声表现为骨皮质表面不光滑。彩色能量图有纡曲的管状血流信号,可与囊性肿块区别。彩色多普勒超声表现为囊实混合性以较强回声为主光团,形状在个体间有差异,边缘境界欠清晰，可见红蓝相间血流信号,呈缓慢持续样。内部小部分回声呈多个枝条状暗区伴管壁回声,其内可见强回声光团,后方伴有声影，不随手位转动而移动。Ariji[4]通过彩色多普勒检查发现在患者的病变部位，血液流速较健康者快，进而可通过此检查提示局部的病理变化。2.2 CT（computer tomography）表现: 陈君彦等总结CT 表现为形态规则或不规则、边界清晰或者不清晰的软组织肿块，平扫呈等密度病灶，也可密度不均匀，视肿瘤内有无出血、肿瘤所含的脂肪成分多少而异，增强扫描可见明显强化，肿瘤较大时尚可见扭曲紊乱成团的血管，肿瘤内可见钙化、极化、骨化、静脉石有诊断意义。2.3 MRI( mangnetic resonance imaging )表现：由于MRI检查可以清晰的了解到病变的深度和周围组织的毗邻关系，所以目前成为诊断肌肉内血管瘤的主要方法。典型的MRI表现为：肌肉内规则或不规则的肿块，T1WI上信号与骨骼肌相当或者稍高，肿块内可有点状、蚯蚓状低信号或网状、条状高信号，提示肿瘤内脂肪成分、静脉石，纤维间隔和小血管存在，T2WI肿块呈高信号，信号多不均匀，注射造影剂后显示肿瘤明显强化，其内小血管呈流空信号，纤维间隔无强化。脂肪抑制序列成像肿块呈高信号，有助于肿块内脂肪成分的鉴别和进一步明确病变的范围[5]。文献报道[6]：肌肉血管瘤的MRI 表现和肿瘤的大小和肿瘤内的非血管成分有关。小于2cm的肿瘤表现为T1WI中等信号，T2WI和STIR为均匀的高信号，边缘清晰的病变，而大于2cm的肿瘤表现为在T1WI以中等信号为主，边缘有花边的、中间有条索状中等信号间隔，这些条索状影代表肿瘤内的非血管成分，增强后，小于2cm者呈均匀强化，大于2cm者呈条纹状不规则强化，内有条索影，代表着肿瘤内的非血管成分，病理分型不同的各型血管瘤的MRI表现是相似的。2.4 血管造影：血管造影能更直接的反映出血管瘤的血管来源与走行以及病变范围，对治疗有很大的指导作用。随着介入技术的进展，应用血管造影来诊断血管瘤病变越来越普及、方便。2.4.1：浅静脉造影：采用双阻断静脉穿刺造影法，即在肢体末梢选择可供穿刺和注入造影剂的皮下静脉,在穿刺成功后,在小腿或前臂下段扎阻断浅静脉血流的止血带,不松开,以促使造影剂通过交通静脉进入深静脉。根据瘤体显示情况分为4种类型: Ⅰ型(团块型):瘤体显示为团块状均匀密度增高影。Ⅱ型(迂曲扩张型):瘤体血窦明显迂曲、扩张、折迭、且有扩张呈囊状、串珠状、螺旋状等。Ⅲ 型(混合型):瘤体血窦呈斑片状、团块及病变静脉血窦的迂曲、扩张、折迭等。Ⅳ型(机化型):显示病变区为密度较淡的大片模糊阴影,状如“血湖”[7]。2.4.2：动脉造影：用于有明显搏动性的肿块，伴皮温升高、杂音、震颤。用Seldinger方法经股动脉或肱动脉插管进行动脉造影。动脉造影适用于含有动静脉瘘的血管瘤，能显示瘤体的动脉血供来源，弥补由于瘤体内张力高、流速快、静脉和局部穿刺造影难以显示其范围和形态的不足。2.4.3：瘤体穿刺造影：肿瘤明显而局限者，或浅静脉造影显示不满意时，可行瘤体直接穿刺造影，可显示肿瘤的大小、范围、供应血管和引流静脉。2.5 核素血池显像：1995年徐峰坡曾报道应用该技术对四肢及躯干的软组织肿块患者进行检查。发现诊断血管瘤的阳性率为65.4%，准确率为90.8%，但对某些小的、位置深的特别是紧靠大血管的肌肉血管瘤，肌肉薄的蔓状血管瘤难以确诊,下肢血管瘤患者直立位显像可提高确诊率。2.6 穿刺活检、病理Verna[8]认为虽然IMH是一种良性的血管肿瘤，但其位置深在、周围界限不清且与周围组织关系密切，容易与软组织恶性肿瘤混淆，所以术前的穿刺活检及病理检查是明确诊断的重要方式。但临床发现：由于血管瘤病变内主要由血液、毛细血管及部分脂肪、肌肉等组织，所以穿刺阳性率不高，临床应用较少。3: 肌肉内血管瘤（IMH）的治疗进展早在60年代Goidanich就把肢体深部血管瘤分为四型:局限型、广泛型、多发型、弥漫型。 只有局限型血管瘤累及某一肌肉或某一小范围,可以手术彻底切除,很少复发; 对广泛型和多发型以及弥漫型病变,因病变累及的范围广泛,并浸及重要的血管和神经或伴有肢体水肿、远端缺血及营养障碍,,手术多只能作部分切除，但手术的并发症多,也易复发，有文献报道复发率有10-20%。所以目前提倡每位IMH患者需个体化治疗[1]。3.1：手术切除：目前手术的治疗原则是在保存基本功能的情况下，尽量切除一切病变组织。影响手术的因素有：肿瘤侵及多快肌肉，瘤体穿出包膜侵润周围组织、局部解剖结构复杂、术野出血、手术入路欠妥等。因此术前的准确定位、定性、详细的手术方案制定是提高疗效预防复发的关键。现有学者主张IMH应在DSA介入下先将营养血管以明胶海绵栓塞，然后再行手术切除，其目的也是减少术中出血，使手术野更加清晰，切除也更加彻底。避免传统的手术切除可能造成的大出血、损伤大血管和神经以及创面难以一期修复的被动局面[9]。赵红卫[10]曾报道在手术过程之中应用止血带，但不驱血，可以使术野清晰，同时能清楚的辨认血管瘤瘤体边界达到手术切除的较好效果。Tang[11]认为IMH是软组织的良性肿瘤，对引起临床症状的血管瘤的单纯或局部切除能达到缓解疼痛、恢复功能和避免复发的效果，扩大或根治切除及放疗是不必要的。刘迈[2]等认为,随着医学科学的发展,对于手术切除并发症多、复发率高、效果差的IMH患者来说，非手术疗法将优于手术治疗而成为新的治疗手段。3.2: 激光治疗适宜不能手术切除或切除不彻底的弥漫状血管瘤患者。其治疗机理:Nd:YAG激光波长为1.06μm,是不可见的近红外激光,能被血管畸形组织内大量还原型血红蛋白可选择性的被吸收，而其他组织吸收极少，因此激光的能量主要分布在病变的内部。光能以热能的方式作用于血管内皮层，产生选择性凝固和破坏作用，使血管组织凝固破坏而消除。许松林等根据瘤体范围及分布通过光纤插入法即光纤经正常的皮肤插入瘤体,进行多层次、多方位照射,使其凝固回缩。而黄新天[12]等采用外科手术翻瓣显露血管瘤瘤体，应用激光照射并凝固弥漫状海绵状血管瘤，均取的了很好的疗效。Nd:YAG激光具有很强的光凝止血作用,治疗血管瘤时出血的机会很少。但应注意治疗处剂量不可过高,切忌采用焦点光束照射瘤体,否则在治疗海绵状及混合性血管瘤时可能引起瘤壁破裂出血。如出现上述情况可采用压迫止血法,或压住出血点,光凝出血点周边乃至整个瘤体,或局部使用止血粉、明胶海绵等再予以包扎。切忌用激光对着出血点照射,此种出血不能用血管钳钳夹止血,也不能用缝合的方法处理,否则会扩大瘤壁的破损,加重出血。3.3：电化学治疗 电化学治疗术是应用单向直流电,使血管-间质闭合电路系统发生非生理强化激活,在局部组织形成一定强度的生物电场,通过电解、电泳、电渗作用,使局部组织发生电化学、电生理变化,导致细胞酶活性改变、蛋白质变性,产生具有杀死细胞作用的新生态氯、氧、氢。阳极区ｐＨ值下降至2～2.5,呈强酸性,使组织脱水,广泛形成微血栓;阴极区ｐＨ值11～13,呈强碱性,组织水肿,压迫毛细血管等[13]。电化学治疗术最早由我国著名专家辛育龄教授应用于治疗恶性肿瘤,在临床治疗过程之中发现有很好的凝血功能，于1992年首先开始在血管瘤的治疗中应用,取得了很好的治疗效果。自1999年至今，我科应用电化学治疗技术治疗肌肉内血管瘤253例，有效率达74.5%。具体方法为:术前根据影像学诊断,明确病灶部位,用套管针直接将特制电极针（铂金电极针，直径0.7mm,长度18cm）导入瘤体内,深度依瘤体大小而定,以1cm～1.5cm为针距均匀布针（术中可应用B超监测）,与电化学治疗仪连接给予80—100MA电流行电化学治疗。对于多发瘤灶视其大小和瘤灶相隔远近,可同导并联或多导并联进行治疗。电量以1cm2肿瘤用100库仑计算。治疗中可见瘤体各电极针间有较多气体逸出,治疗后溢出血液变黑,质地变硬。电化学治疗肌肉内血管瘤具有痛苦少小， 出血少，对病变局部的外观和功能影响小, 方法简便易行，可间断反复治疗等优势。对于广泛型、多发型或弥漫型的远期治疗效果好。也可作为巨大海绵状血管瘤的一种新的、有效的辅助治疗方法。3.4：铜针治疗适宜于范围较广泛的血管瘤。它利用铜针表面带有的正电荷,血管内血液中血小板、白细胞、红细胞等表面带有的负电荷的特性，当铜针置入瘤体后改变了血窦内和血管内的负电位，使血球纤维粘于管壁、释放出促进血液凝固的多种因子,将血中的固体成分凝集于铜针周围,形成凝血块,诱发血管内膜炎而导致血栓形成。另外，Samuelsson等认为铜离子可直接诱导血管壁内皮细胞变性导致血管瘤病变坏死。治疗方法[14]：对范围较广泛的血管瘤,利用彩色多普勒超声仪 (color Doppler ultrasonograph, CD)在体表确定若干穿刺位置、方向及深度。根据病变部位确定局麻、连硬外或全麻下手术。以粗针头刺破标定点皮肤,将直径1～2mm铜针(消毒并打磨去除表面氧化层)沿确定的方向置入至确定的深度。然后进行通电或留置。用气体熏蒸消毒后的超声探头在显像的监视下,直接引导铜针逐根进行穿刺至血管窦、腔中,然后通电或留置。铜针治疗血管瘤具有简单、经济等优点，同时也存在术后局部化脓、瘢痕形成等不足。3.5：栓塞治疗介入栓塞治疗血管瘤具有治疗部位准确、疗效确切的优势。尤其对于四肢或颌面部的弥漫型血管瘤，血供丰富，造影可显示瘤体内血窦明显迂曲、扩张呈囊状、折迭。有的呈大片模糊阴影。在造影的同时行选择性血管栓塞可以阻断瘤体血供、缩小病变范围，在此基础上开展手术切除、电化学治疗、激光等可以达到很好的治疗效果。目前常用的材料有：聚乙烯醇微粒(PVA),微粒直径500～710μm;平阳霉素与超液化碘油(PVA+LP);明胶海绵;不锈钢弹簧钢圈等。治疗效果与瘤体的大小、部位、血供及引流情况以及超选择插管的水平、栓塞材料的选择密切相关。其中瘤体的大小、部位、血供及引流情况以及超选择插管的水平决定了栓塞材料的选择。瘤体较大或范围较广时既要做瘤巢栓塞,又要做供血血管栓塞,以免供血血管栓塞后出现侧支循环;瘤体紧邻重要器官或结构时,要行中心性或供血血管栓塞;供血血管的粗细决定栓塞材料的直径(需术中测量血管粗细),其供血范围和侧支循环决定栓塞材料的用量;存在动静脉瘘的病例需做瘘口的栓塞,以免导致异位栓塞[15]。3.6：注射治疗目前注射治疗主要以硬化剂为主，如５%鱼肝油酸钠、无水乙醇、明矾、平阳霉素、高渗葡萄糖等，单独或配合手术治疗。其疗效与病变部位大小、血流交通状况、注射剂量、浓度、药物在瘤体内滞留时间、注射方法等因素有关,其疗效不定。对于某些广泛的病变,与较大的神经和血管关系密切，手术不能彻底切除可配合采用硬化剂注射治疗。对于主要功能区域的IMH、不愿接受手术治疗的患者，笔者单位曾单纯行平阳霉素局部注射治疗15例，均获得疼痛缓解或消失，病变区域的肿胀消退的临床效果。肌肉内血管瘤因为病变的范围不同、周围组织的毗邻关系差异等因素需采用不同的治疗方案。各种方法相互结合必定是治疗此疾病的趋势也将会取得更好的效果。

叶志东 刘鹏 王非 林凡 曹德生 杨煜光 樊雪强中日友好医院 心脏血管外科北京100029摘要：目的 探讨下肢静脉曲张外科综合治疗的方法及疗效。方法 回顾性分析2200例下肢静脉曲张外科治疗的临床资料，其中1802例患者采用激光联合透光直视旋切术，82例患者采用射频联合透光直视旋切术，218例患者采用选择性内翻式大隐静脉剥脱联合硬化剂治疗或透光直视旋切术，其余98例患者分别采用激光、高位结扎、射频处理大隐静脉主干，辅以曲张静脉团的手术切除、激光、电凝、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。对于伴有交通支功能不全的患者，术中结扎或切断交通支，对于严重深静脉瓣功能不全的患者，同时处理深静脉瓣。结果 所有患者术后大隐静脉返流消失，静脉曲张消失，均临床治愈，手术时间为20-78分钟，平均40分钟。结论：（1）激光、射频、内翻剥脱是针对大隐静脉有返流的治疗方法；(2)手术切除、皮下连续逢扎、电凝(分支)、硬化剂注射对静脉团的处理有很好的效果；(3)切断结扎返流的交通支十分重要。(4)透光直视旋切术对静脉团的处理十分理想，治疗彻底，但需注意操作方法。中图号：R543关键词：下肢静脉曲张；外科治疗Abstract：Objective: To explore surgical treatment and its clinical outcome for varicose vein．Methods: Totally 2200 patients with varicose vein received surgical treatment in our hospital from July, 2000 to January, 2006. 1802 cases were treated by endovenous laser therapy (EVLT) combined with transilluminated powered phlebectomy (TIPP)．82 cases were treated with radiofrequency endoveous occlusion (RFO) combined with TIPP，218 cases treated with limited invaginated vein stripping and foam sclerotherapy．The other 98 cases were treated with laser, radiofrequency or ligation for saphenous vein trunk.; cut, electric coagulation, transfixation for vein clusters as additional methods．Perforators were also cutted and ligated as well．Results: Satisfied surgical results with reflux disappeared were obtained in all cases，operative time ranged from 20 to 78 minutes with average 40 minutes．Conclusion : Limited invaginated vein stripping，EVLT and RFO were treated for saphneous vein reflux while surgical cut，transfixation，electric coagulation and sclerotherapy were suitable for vein cluster or tributaries．It is very important for treated diseased perforators. TIPP was ideal method for treating vein clusters with satisfied result．Keywords：，varicose vein； surgical treatment． 下肢静脉曲张是一种常见病，如不及时治疗约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着甚至下肢静脉性溃疡；一般人群中的发病率约为20%，女性患者略高于男性[1,2]。诱发因素包括：长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。症状包括：患肢瘙痒、疼痛，夜间腿部痉挛，下肢无力，下肢沉重感等，尤其在长时间站立后上述症状明显加重。治疗方法包括非手术治疗法，硬化剂注射及手术治疗。我院结合各种方法治疗了2200例下肢静脉曲张患者，现总结如下：资料和方法一般资料 2000年7月—2006年1月在我院接受下肢静脉曲张治疗的患者2200例，其中男性998例，女性1202例，年龄18岁～87岁，平均50．4岁。所有患者均在术前经超声或静脉造影明确大隐静脉返流。1．术前准备 术前用记号笔标记曲张静脉，均作下肢静脉超声检查，以了解大隐静脉的直径、深静脉通畅情况及瓣膜功能是否正常并标记出病变的交通支血管的位置。必要时应行下肢深静脉造影检查。2．麻醉 单侧肢体：局部麻醉+静脉强化麻醉；高龄，有心、脑等重要脏器合并疾病，重症或双下肢病变者选择硬膜外麻醉。3. 手术方法 本组所有患者手术前均明确大隐静有返流，我们主要采用激光静脉腔内闭合、射频静脉腔内闭合和选择性大隐静脉内翻剥脱术三种方法处理主干返流；而曲张静脉团则采用透光直视旋切术、直接手术切除、激光静脉团闭合、电凝曲张静脉、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。根据病人具体病情选择手术方法，其中1802例患者采用激光联合透光直视旋切术，82例患者采用射频联合透光直视旋切术，218例患者采用选择性内翻式大隐静脉剥脱术联合硬化剂治疗，其余98例患者分别采用激光、射频处理大隐静脉主干，辅以曲张静脉团手术切除、激光、电凝、皮下连续缝扎或硬化剂注射方法治疗。对于伴有交通支功能不全的患者，术中切断并结扎交通支，对于严重深静脉瓣功能不全的患者，同时处理深静脉瓣膜。以下对各种手术方法进行介绍：（1） 激光闭合大隐静脉主干[3]： 患者卧位并垫高患肢约30度，驱血使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉，经踝静脉穿刺或切开方法先将超滑导丝置入大隐静脉内，然后在导丝的引导下置入可透光的5F造影导管，打开激光的瞄准光源，在直视下将激光光纤经造影导管内置入大隐静脉主干内，确定光纤头端位置距隐股交界点1.5cm以上(股动脉内侧，腹股沟韧带下1.5-2cm)，设定功率12—14W，每个激光脉冲时间1秒，间隔时间1秒，发射激光，同时缓慢退出激光纤维，根据患者大隐静脉直径大小和皮下组织多少调整退行速度，速度以3-5mm／秒为宜，助手用手沿大隐静脉行程压迫，闭合大隐静脉全程。 (2)射频消融闭合大隐静脉主干[4] 卧位并垫高患肢约30度，驱血使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉。采用踝静脉穿刺或静脉切开方法，先将血管鞘置入静脉内，然后将治疗电极顺行导入大隐静脉主干内，电极头端送至距大隐静脉与股静脉交界点1.5-2cm处（术中超声定位），沿大隐静脉走行皮下注入麻痹肿胀液，打开治疗电极头开始治疗，射频消融治疗时的温度为85±3℃，电阻为150—200Q(8Fr电极导管，电阻≥200Q；6Ft电极导管，电阻≥150Q)，电极导管退行速度取决于各种参数达标情况，约以4-5cm／分左右的速度回撒电极导管。助手同样需要沿治疗行程压迫以增加疗效。（3）选择性大隐静脉内翻剥脱术[5) ： 在腹股沟韧带下约1．5cm、股动脉内侧的卵圆窝处，横向做1—2cm的小切口，切开浅筋膜，于卵圆窝内下缘找到大隐静脉，游离，切断并结扎所有属支(一般3—5支)，在距股深静脉约0．5cm处切断大隐静脉，结扎大隐静脉近端，经切断大隐静脉断端向下逆行插入剥脱器，但常规采用经踝静脉小切口顺行置入剥脱器；在剥脱器不能通行的部位做一约0．5cm小切口，以便拉出剥脱器。沿大隐静脉走行注射TLA液，内翻拖出大隐静脉，向大隐静脉血管床再注入TLA液约20—40ml，压迫止血，缝合切口。（4）透光直视旋切术[4]：根据静脉曲张的范围设计切口，以照明光棒和电动组织旋切器均能达到为标准。一端切口置入照明光棒，以此透射皮下曲张的静脉团并注入麻痹肿胀液(0．9％生理盐水500ml、2％利多卡因20ml，肾上腺素1ml)。从另一切口插入电动组织旋切器。启动开关，在曲张静脉平面内，沿着曲张静脉的走行慢慢推进，同时术者用左手食指和拇指将该处皮肤向两侧拉平，将组织旋切器的窗口对准曲张静脉，该处的曲张静脉会被吸入并在直视下被碎解，并立刻被连接在旋切器手柄后方的吸引器吸出。吸引器选择400—700mmHg的压力，刀头的旋转选择1000～1500r／min的转速。(5)电凝方法：采用用自制电凝装置(将细钢丝一端穿入18G套管穿刺针芯内，另外一端留在穿刺针外并作成袢以备接触电刀用)，穿刺分支小的交通支及静脉团，以20W的功率边电凝边退出电凝装置，使其闭塞；穿刺不宜过浅，以免损伤皮肤。(6)硬化剂治疗 病人站立，将头皮针插入扩张的血管，头低脚高位注入充分震荡的含气泡的硬化剂约3ml(含气2m1)，每条腿注入硬化剂量不超过6ml。棉条压迫，弹力绷带加压包扎。 仪器设备 激光治疗仪DIOMED 8l0nm为英国制造，射频消融系统为VNUS静脉腔内闭合系统(VNUS Medicai Technologies，Inc，Sunnyvale，CA)，透光直视旋切系统包括电动组织旋切器Smith+Nephew EP—1及内镜照明装置Smith+Nephew 300XL氙气光源均为美国制造。电凝设备采用美国威力电刀。 结果 手术时间为20-78分钟，平均40分钟。所有患者手术后静脉曲张均临床治愈，临床症状缓解。共有998例患者(45．4％)术后随访1—480月，其中门诊随访580例，信件及电话随访418例，共出现并发症126例，其中，皮肤浅表灼伤1例；皮肤色素沉着24例；小腿表皮麻木感(隐神经损伤)48例；皮下血肿／硬结35例；皮肤感染15例；皮肤穿孔3例。其中小腿表皮麻木感均位于治疗侧踝靴部，麻木面积各有差异，48例患者中有21例患者在术后2周内症状消失，其余27例患者中有22例在3个月内症状消失。 讨论一、 下肢静脉曲张的外科治疗应包括：1非手术治疗法：主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。治疗用弹力袜应具有远侧高而近侧低的压力差，以利回流。此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。非手术治疗法仅能改善症状，适用于①病变局限，症状较轻；②妊娠期间发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法；⑧症状虽然明显，但手术耐受力极差者。2．硬化剂注射治疗：常用的硬化剂有5％鱼肝油酸钠、酚甘油液(2％酚溶于25％—30％甘油液中)等；注射时，病人取平卧位，选用细针，针头进入静脉后，在穿刺点上、下，各用手指向近远侧压迫，使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0．5ml，维持手指压迫一分钟，局部换用卷起的纱布垫压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后，立即开始主动活动；维持压迫的时间约1星期左右。3．手术疗法 手术是根本的治疗方法。凡是有症状且无禁忌证者(如手术耐受力极差等)，都应手术治疗。手术方法包括对大隐静脉主干处理、曲张静脉团块处理及交通支的处理等三个方面；内翻剥脱、大隐静脉激光闭合术和大隐静脉射频消融闭合术都是针对治疗大隐静脉主干返流的。必须指出，单纯应用任何一种方法治疗下肢静脉曲张，患者的曲张程度要轻，临床分级(CEAP)2级以内效果好，否则，治疗不彻底[6]。近年来山于仪器设备的发展，激光和射频治疗静脉曲张已普及，两种方法都是运用了热能量使管腔收缩、内膜损伤继而迅速机化并形成纤维条索，最终使静脉闭合，以达到消除返流的目的。优点是速度快，操作简便、切口少：对于较为严重的静脉曲张，临床分级(CEAP)在3级以上，单纯闭合大隐静脉主干是不够的，必须对曲张的静脉团和返流的交通支同时处理，才能保证疗效。对无条件使用SEPS处理交通支，手术切除不失为简便有效的方法。因此，术者必须了解交通支的解剖并了解其返流造成静脉曲张的特点。多数交通支位于大腿下段和小腿，在小腿中下段有三支重要的交通支，称为Cockeet I II III，分别位于内踝后方和内踝上方，约在从足跟向上6，12和18cm处。小腿上段有数个交通支静脉连接大隐静脉和胭静脉，最高一支位于膝关节下方，称Boyd穿通静脉。在大腿的中、下l／3处有Dodd和Hunter交通静脉。任何一支或几支交通静脉瓣膜功能不全，均可导致浅表静脉曲张。交通支的返流对下肢皮肤营养性改变有重要意义，约2／3的下肢溃疡病人都存在交通支静脉瓣膜功能不全。由Boyd穿通静脉瓣膜功能不全导致的浅静脉曲张，静脉团发生在小腿前，更常见于小腿后部。来源于股隐接点返流的静脉曲张常表现为明显的“绳索样”，并向侧下走行。而静脉曲张源于大腿中、下段的Dodd和Hunter穿通静脉则静脉团孤立存在。小隐静脉曲张患者临床上比较少见，高位结扎处理效果良好。在采用透光直视旋切术切除静脉团时，切口的设计必须兼顾对交通支的处理。同时要保证连接电动组织旋切器的负压吸引足够强，习首巳保证曲张静脉会被吸入并被碎解后吸出。但负压吸引过大则会损伤过多的组织甚至皮肤。再抽出静脉后，应该用麻痹肿胀液冲洗被切除的静脉血管床，并挤压患肢肿胀的皮下组织，充分将皮下淤血挤出，可抑制血肿的形成，并有助于术后止痛。除透光直视旋切术(TriVex)外，针对曲张静脉团的方法还有手术切除、电凝、皮下连续缝扎、硬化剂治疗等；但这些方法都不应单独作为治疗下肢静脉曲张的方法，必须联合其他方法。二、手术适用症的选择：激光、射频以及内翻剥脱均是针对大隐静脉主干的处理，因此其适应症为大隐静脉主干返流为主的静脉曲张患者，但是必须对所作用的静脉的直径有明确的了解，激光适合于大隐静脉主干直径小于8mm，主干无血栓，无静脉炎的静脉曲张而射频适合于大隐静脉主干直径小于10mm，主干无血栓，无静脉炎的静脉曲张；而内翻剥脱治疗适合于各种情况，以剥脱器可通过为标准，但是大隐静脉主干必需通畅；另外如遇到激光纤维或射频电极导入失败时则采用剥脱的办法。透光直视旋切术适合于曲张静脉团的治疗，尤其适合于严重而广泛的曲张静脉团的治疗；当静脉团广泛而严重但无旋切仪时，手术切除可保证治疗的彻底，其代价则为手术切口长或切口数多；对于小范围或局限性静脉曲张团的处理，则可采用直接手术切除、皮下连续缝扎，电凝或硬化剂注射等治疗。对于硬化剂治疗的适应症的选择，首先它特别适合于“网织状”或“蜘蛛痣”等毛细血管扩张症，另外对于少量、局限的病变，硬化剂有简便快捷的特点，同时也可作为手术的辅助疗法，以处理残留的曲张静脉。近年来，由于注射药物的改进，有些学者采用此方法常规治疗下肢静脉曲张，也取得了满意的效果，其疗效与外科手术相当，而且并发症的发生率低[7]。三、手术的疗效 对于因大隐静脉主干返流所致的下肢静脉曲张的疗效判断应以返流消失，曲张静脉团消除和下肢症状缓解为标准。临床上采用超声检查判断闭合效果，内翻剥脱因已将主干脱出，不需检查；而对于激光和射频目前的早期、中期结果报告显示两种方法均有很好的疗效，有报道[8]射频治疗后5年时大隐静脉闭合率达90%，而2年时激光手术的大隐静脉闭合率高达95%[9]；由于激光光纤可发光，其导入大隐静脉过程可透过皮肤直视，因此很容易判断导入的部位；而射频电极则需要术中超声来定位，以免损伤深静脉，较为不便。另外，激光光纤在治疗过程时的退行速度为3-5mm/s，而射频电极则很慢，激光治疗要比射频治疗块了很多。因此，本组病例绝大多数采用激光联合旋切的方法治疗。 总之，(1)激光、射频、内翻剥脱是针对主干返流的治疗方法；(2)皮下连续逢扎、电凝、硬化剂注射，对静脉团的处理有很好的效果：(3)交通支的处理对防止术后复发和溃疡愈合十分重要，术前要明确部位，术中要切断、结扎。(4)透光直视旋切术对静脉团的处理十分理想，治疗彻底，但创伤较大、失血较多，应在结扎交通静脉后实施。各单位可根据本医院的仪器设备并结合病人的具体情况选择适合的方法实施手术。

刘鹏 叶志东 王非林凡 曹德生 樊雪强中日友好医院 心脏·血管外科北京 100029摘要：目的：总结颈内动脉内膜切除术（CEA）治疗颈内动脉重度狭窄的临床经验。方法：1998年10月至2008年5月，共为155例患者进行颈内动脉内膜切除术160次。男98例，女57例。年龄51—86岁，平均66岁。术前有短暂性脑缺血（TIA）发作55例，21例术前曾患脑梗塞。所有患者术前均行选择性颈动脉造影检查明确颈动脉狭窄，其狭窄程度均大于70%，其中狭窄程度大于95%有80例，同时对侧颈动脉伴有狭窄或闭塞的患者有35例。73例患者术前同期行冠状动脉造影检查证实同时合并冠心病；其中23例患者同期行冠状动脉搭桥术。结果：155例术后临床症状明显改善，1例出现舌下神经损伤，随访6—60个月，1例随访期间因心脏病死亡，余均病情稳定。结论：颈内动脉内膜切除术是治疗颈内动脉重度狭窄的安全、有效的方法。关键词：颈内动脉内膜切除术，颈动脉狭窄Clinical experience of surgical treatment for internal carotid stenosisLiu Peng, Ye zhidong, Wang Fei, et alDepartment of cardiovascular surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, ChinaAbctract:Objective: To summarize clinical experience of carotid endarterectomy (CEA) for treating severe stenosis of internal carotid artery. Methods: 155 patents with internal carotid artery stenosis were treated by CEA from Oct. 1998 to April. 2006. 98 cases are male, 57 cases are female. Age ranged from 51-86 years old. Transient ischemic attack (TIA) involved in 55 cases, 21 cases had history of cerebral infarction. All cases were diagnosed by selective angiography, stenosis was large than 70% in all cases and over 95% stenosis of internal carotid artery were found in 80 cases; contralateral carotid artery was also involved in 35 cases; 73 cases were found coronary artery stenosis by coronary angiography. Simultaneously CEA and coronary artery bypass grafting (CABG) were performed in 23 cases.Results: clinical symptom significant alleviated in all cases postoperatively, one case had hypoglossal nerve injury. Follow-up period was 6-60 months. 1 case was died of heat attack during follow up periodConclusion: CEA is an effective and safe treatment for treating severe stenosis of internal carotid arteryKey words: carotid endarterectomy, carotid stenosis1998年10月至2008年4月，我们对颈内动脉狭窄大于70%的155例病人施行了颈内动脉内膜切除术（CEA），手术效果良好，现报道如下：1. 临床资料 1998年10月至2008年4月，共为155例患者进行颈内动脉内膜切除术160次。男性98例，女性57例。年龄51—86岁，平均66±5岁。有症状患者95例，其中短暂性脑缺血（TIA）发作55例，21例术前有脑梗塞史；121例患者有高血压病史，98例患者有高脂血症，73例患者有冠心病史，71例患者有糖尿病，54例患者有外周血管疾病，91例患者吸烟。所有患者术前均行选择性颈动脉造影检查明确颈动脉狭窄，其狭窄程度均大于70%，其中狭窄程度大于95%有80例，同时对侧颈动脉伴有狭窄或闭塞的患者有55例；颈动脉分叉位于第2颈椎水平或以上者16例；73例患者术前同期行冠状动脉造影检查证实同时合并冠心病23例同期行冠状动脉搭桥术。54例患者术前同期行下肢动脉造影检查发现有外周血管疾病，其中12例患者同期行髂动脉支架植入术，9例患者同期行股-股动脉人工血管搭桥术。2. 手术方法：所有患者采用气管内插管静脉复合麻醉。沿胸锁乳突肌前缘做切口。分离动脉时，颈动脉窦用1%利多卡因浸润封闭以防颈动脉窦反射，注意避免损伤舌下神经、迷走神经。经静脉按量（1mg/kg）给予肝素5min后用分别阻断颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉和颈内动脉，颈内动脉远端的切开要超过狭窄平面，放置颈动脉转流管，剥离并切除内膜斑块，境内动脉远端切断的内膜用8-0 prolene 滑线固定3-4针，以防术后出现夹层产生内膜活瓣影响血流。用肝素盐水（肝素12500u/500ml盐水）冲洗内腔后，采用颈动脉人工血管补片并用7-0 prolene线连续缝合切口，打结前开放颈内动脉排气、再阻断。打结后依次开放颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉；均放置引流管。术后8小时开始抗凝治疗。术后控制血压在术前水平±10%，使用甘露醇、地塞米松减轻脑水肿。3. 结果 手术后30天内无死亡病例，26例患者带气管插管返回重症监护病房，其中23例同期行冠状动脉搭桥手术的患者在术后24小时内完全清醒，拔除气管插管；其余132例患者均在术后即刻顺利拔除气管插管；颈动脉阻断3-6分钟，平均4分钟。95例术后临床症状明显改善，如：ITA消失，记忆力明显好转、语言障碍恢复等；1例出现舌下神经损伤，经治疗后好转出院。术后引流量不多，均在24小时内拔出引流管。术后经超声检查或造影检查示术侧颈动脉开放良好。随访6—60个月，1例随访期间因心脏病死亡，余均病情稳定。4. 讨论大量多中心前瞻性随机对照试验已证实：颈动脉内膜切除术很明确能明显降低因颈内动脉严重狭窄所致的脑梗塞的危险，是治疗有症状和无症状颈动脉狭窄的金标准。[1-3]在国外该手术已经成为常规手术，近年来，在我国因发病率呈明显上升趋势，颈动脉内膜切除术的手术例数也逐年增长，我们就该手术的适应症、手术技巧、术后处理等问题讨论如下：4.1手术适应症 由于颈动脉的狭窄程度与临床症状、脑梗塞的发生率不成正比，因此，对手术适应症的讨论至今无统一认识[1，2]。目前国内多数学者认为可参照国外经验将颈动脉狭窄分为轻度（狭窄程度小于30%）、中度（狭窄程度30%—69%）、重度（狭窄程度70%—99%）；有症状和无症状两种类型。无论国内还是国外对有症状、重度狭窄病人行CEA手术治疗是公认的适应症；对无症状、重度狭窄及有症状、中度狭窄病人的手术问题，因医院、专家不同而异。我们认为，在一些条件好的医院、有经验的医师对此类病人应行CEA手术治疗。当然还要对手术的危险程度、病人的一般状况以及术后生存年限等综合考虑。本组95例患者术前经造影检查其颈动脉狭窄程度均大于70%，对于有/无临床症状都是手术的适应症。4.2手术技巧 手术需在放大镜或显微镜下操作，其成败与医师的手术技术有直接关系。颈内动脉远端内膜的完整切除并用要用8-0 prolene线确切固定是手术成功的关键，有关术中是否使用转流管（shunt）还没有统一结论[4，5]。目前，基本上有3种方法（1）全部使用shunt。（2）根据术中监测结果决定。（3）原则上不使用shunt。本组155例病人中均采用颈动脉转流管。我们认为，熟练掌握转流管的操作后，常规应用转流管较为安全。4.3术后处理 行CEA手术的病人大多是高龄病人，同时合并高血压、糖尿病等多种疾病。尽管术前都已得到很好控制，术后也要密切观察病情、及时处理，早期ICU监测是必要的。高血压是CEA术后最常见、最危险的并发症之一，尤其是术前高血压控制不稳定的病人。有报道CEA术后有19%的病人发生术后高血压，且这些病人中有10%发生神经功能障碍，持续不能控制的高血压可增加脑出血的危险[6]。有21%的血压正常病人于CEA术后48h出现高血压，其病理机制可能与手术引起颈动脉压力感受器敏感性异常有关。也有报道，CEA术后低血压的发生率为5%，对液体和低剂量苯肾上腺素反应灵敏，但通常于术后24—48h内缓解，此情况需与心源性低血压相鉴别。由于颈部皮肤、皮下组织松软，术后又不能加压包扎，术后伤口渗血常见，但一般只要术中止血彻底、无活动性出血都不必二次手术清除。较大或急剧增大的血肿需行血肿清除术。我们常规切口放橡胶条引流，术后用1kh沙袋压迫协助止血。155例中仅1例出现轻度血肿，未给特殊处理，8h后根据引流情况开始抗凝治疗。过渡灌注综合征一般多发生在重度狭窄、长期低灌注的病人。Bille等[7]认为，术前高度狭窄远端的大脑半球存在慢性相对低灌注状态，该部位血管呈最大程度的扩张以确保足够的血流。这种慢性血管扩张可导致自动调节功能丧失；高度狭窄纠正后，正常或增高的灌注压使血流恢复到以前浇灌注不足的大脑半球，由于自动调节功能麻痹，不能有充分的血管收缩以保护毛细血管床，会导致脑水肿和脑出血。因此，术后除严格控制血压外，应常规给予甘露醇减轻脑水肿。脑出血是CEA术后最严重的并发症，尤其是对高龄、高血压、重度狭窄、病史长的病人，术后48h内要提高警惕。4.4 关于手术与支架介入的对比近年来颈动脉支架的应用，尤其是脑保护伞的应用使得颈动脉血管成型及支架植入术（CAS）被广泛地应用于临床，但近期有关研究值得国内同行重视。.2007年12月的血管外科杂志发表了McPhee等人的文章，综述了2003-2004年期间259,080患者分别行手术或支架治疗，在有症状组中，死亡率支架组是手术组的7倍，脑血管意外支架组是手术组的4倍；无症状组中，死亡率两组相当，但脑血管事件发生率支架组是手术组的2倍。在2008年2月血管外科杂志发表Brahmanadam等人的文章，总结了1998—2006年10临床试验共3580患者接受手术或支架治疗颈动脉狭窄，30天内的脑血管事件及死亡率无论在有症状组或无症状组，支架组均高于手术组。因此，目前还没有足够证据证明支架治疗颈动脉狭窄比手术风险小，手术仍然是治疗颈动脉狭窄的首选方法。总之，根据本组155例的临床经验我们认为颈动脉内膜切除术是治疗颈内动脉严重狭窄的有效安全的手术方法。

樊雪强 刘鹏 中日友好医院（100029）肌肉内血管瘤（IMH Intramuscular hemangioma）是位于横纹肌内呈弥漫性生长的血管瘤，比较少见，约占海绵状血管瘤的0.8%[1]。最常见于四肢，其次为面部及躯干[2]，可局限于某一组或某一块肌肉内，有时可侵及肌腱、神经，引起疼痛或功能障碍。1：临床表现肌肉海绵状血管瘤多先天发病，好发肌肉发达部位如：臀部、上下肢及颌面部。在早期表现为缓慢增长的软组织无痛肿块，临床上容易误诊[3]。随着病变发展，局部隆起、偶有疼痛，有时伴有表皮青紫等改变。病人常以活动后局部酸胀、疼痛和隆起就诊。外伤能促使肿瘤生长加快及症状发生。查体可见肢体病变部位弥漫性肿胀，压迫有囊性感，可伴有硬结和疼痛。2：诊断方法2.1 超声表现：海绵状血管瘤通常是由管腔扩大的毛细血管组成,有时可含有少量动脉和静脉,扩张的毛细血管间有数量不等的纤维结缔组织,瘤腔内血凝块发生炎症并发钙化形成静脉结石。超声可以探及病变内紊乱的血管结构和动静脉血流信号，能判断血管瘤的范围及血流速度，有助于临床上对治疗方法的选择。血管瘤在二维图像上通常表现为低回声椭圆形肿块，形态不规则,无包膜，管腔内见缓慢流动的较强回声光点,部分患者扩张管腔内见大小不等的强回声光团,其后伴声影肿块。累及骨皮质者二维超声表现为骨皮质表面不光滑。彩色能量图有纡曲的管状血流信号,可与囊性肿块区别。彩色多普勒超声表现为囊实混合性以较强回声为主光团,形状在个体间有差异,边缘境界欠清晰，可见红蓝相间血流信号,呈缓慢持续样。内部小部分回声呈多个枝条状暗区伴管壁回声,其内可见强回声光团,后方伴有声影，不随手位转动而移动。Ariji[4]通过彩色多普勒检查发现在患者的病变部位，血液流速较健康者快，进而可通过此检查提示局部的病理变化。2.2 CT（computer tomography）表现: 陈君彦等总结CT 表现为形态规则或不规则、边界清晰或者不清晰的软组织肿块，平扫呈等密度病灶，也可密度不均匀，视肿瘤内有无出血、肿瘤所含的脂肪成分多少而异，增强扫描可见明显强化，肿瘤较大时尚可见扭曲紊乱成团的血管，肿瘤内可见钙化、极化、骨化、静脉石有诊断意义。2.3 MRI( mangnetic resonance imaging )表现：由于MRI检查可以清晰的了解到病变的深度和周围组织的毗邻关系，所以目前成为诊断肌肉内血管瘤的主要方法。典型的MRI表现为：肌肉内规则或不规则的肿块，T1WI上信号与骨骼肌相当或者稍高，肿块内可有点状、蚯蚓状低信号或网状、条状高信号，提示肿瘤内脂肪成分、静脉石，纤维间隔和小血管存在，T2WI肿块呈高信号，信号多不均匀，注射造影剂后显示肿瘤明显强化，其内小血管呈流空信号，纤维间隔无强化。脂肪抑制序列成像肿块呈高信号，有助于肿块内脂肪成分的鉴别和进一步明确病变的范围[5]。文献报道[6]：肌肉血管瘤的MRI 表现和肿瘤的大小和肿瘤内的非血管成分有关。小于2cm的肿瘤表现为T1WI中等信号，T2WI和STIR为均匀的高信号，边缘清晰的病变，而大于2cm的肿瘤表现为在T1WI以中等信号为主，边缘有花边的、中间有条索状中等信号间隔，这些条索状影代表肿瘤内的非血管成分，增强后，小于2cm者呈均匀强化，大于2cm者呈条纹状不规则强化，内有条索影，代表着肿瘤内的非血管成分，病理分型不同的各型血管瘤的MRI表现是相似的。 2.4 血管造影：血管造影能更直接的反映出血管瘤的血管来源与走行以及病变范围，对治疗有很大的指导作用。随着介入技术的进展，应用血管造影来诊断血管瘤病变越来越普及、方便。2.4.1：浅静脉造影：采用双阻断静脉穿刺造影法，即在肢体末梢选择可供穿刺和注入造影剂的皮下静脉,在穿刺成功后,在小腿或前臂下段扎阻断浅静脉血流的止血带,不松开,以促使造影剂通过交通静脉进入深静脉。根据瘤体显示情况分为4种类型: Ⅰ型(团块型):瘤体显示为团块状均匀密度增高影。Ⅱ型(迂曲扩张型):瘤体血窦明显迂曲、扩张、折迭、且有扩张呈囊状、串珠状、螺旋状等。Ⅲ 型(混合型):瘤体血窦呈斑片状、团块及病变静脉血窦的迂曲、扩张、折迭等。Ⅳ型(机化型):显示病变区为密度较淡的大片模糊阴影,状如“血湖”[7]。2.4.2：动脉造影：用于有明显搏动性的肿块，伴皮温升高、杂音、震颤。用Seldinger方法经股动脉或肱动脉插管进行动脉造影。动脉造影适用于含有动静脉瘘的血管瘤，能显示瘤体的动脉血供来源，弥补由于瘤体内张力高、流速快、静脉和局部穿刺造影难以显示其范围和形态的不足。2.4.3：瘤体穿刺造影：肿瘤明显而局限者，或浅静脉造影显示不满意时，可行瘤体直接穿刺造影，可显示肿瘤的大小、范围、供应血管和引流静脉。2.5 核素血池显像：1995年徐峰坡曾报道应用该技术对四肢及躯干的软组织肿块患者进行检查。发现诊断血管瘤的阳性率为65.4%，准确率为90.8%，但对某些小的、位置深的特别是紧靠大血管的肌肉血管瘤，肌肉薄的蔓状血管瘤难以确诊,下肢血管瘤患者直立位显像可提高确诊率。2.6 穿刺活检、病理Verna[8]认为虽然IMH是一种良性的血管肿瘤，但其位置深在、周围界限不清且与周围组织关系密切，容易与软组织恶性肿瘤混淆，所以术前的穿刺活检及病理检查是明确诊断的重要方式。但临床发现：由于血管瘤病变内主要由血液、毛细血管及部分脂肪、肌肉等组织，所以穿刺阳性率不高，临床应用较少。3: 肌肉内血管瘤（IMH）的治疗进展早在60年代Goidanich就把肢体深部血管瘤分为四型:局限型、广泛型、多发型、弥漫型。 只有局限型血管瘤累及某一肌肉或某一小范围,可以手术彻底切除,很少复发; 对广泛型和多发型以及弥漫型病变,因病变累及的范围广泛,并浸及重要的血管和神经或伴有肢体水肿、远端缺血及营养障碍,,手术多只能作部分切除，但手术的并发症多,也易复发，有文献报道复发率有10-20%。所以目前提倡每位IMH患者需个体化治疗[1]。3.1：手术切除：目前手术的治疗原则是在保存基本功能的情况下，尽量切除一切病变组织。影响手术的因素有：肿瘤侵及多快肌肉，瘤体穿出包膜侵润周围组织、局部解剖结构复杂、术野出血、手术入路欠妥等。因此术前的准确定位、定性、详细的手术方案制定是提高疗效预防复发的关键。现有学者主张IMH应在DSA介入下先将营养血管以明胶海绵栓塞，然后再行手术切除，其目的也是减少术中出血，使手术野更加清晰，切除也更加彻底。避免传统的手术切除可能造成的大出血、损伤大血管和神经以及创面难以一期修复的被动局面[9]。赵红卫[10]曾报道在手术过程之中应用止血带，但不驱血，可以使术野清晰，同时能清楚的辨认血管瘤瘤体边界达到手术切除的较好效果。Tang[11]认为IMH是软组织的良性肿瘤，对引起临床症状的血管瘤的单纯或局部切除能达到缓解疼痛、恢复功能和避免复发的效果，扩大或根治切除及放疗是不必要的。刘迈[2]等认为,随着医学科学的发展,对于手术切除并发症多、复发率高、效果差的IMH患者来说，非手术疗法将优于手术治疗而成为新的治疗手段。 3.2: 激光治疗适宜不能手术切除或切除不彻底的弥漫状血管瘤患者。其治疗机理:Nd:YAG激光波长为1.06μm,是不可见的近红外激光,能被血管畸形组织内大量还原型血红蛋白可选择性的被吸收，而其他组织吸收极少，因此激光的能量主要分布在病变的内部。光能以热能的方式作用于血管内皮层，产生选择性凝固和破坏作用，使血管组织凝固破坏而消除。许松林等根据瘤体范围及分布通过光纤插入法即光纤经正常的皮肤插入瘤体,进行多层次、多方位照射,使其凝固回缩。而黄新天[12]等采用外科手术翻瓣显露血管瘤瘤体，应用激光照射并凝固弥漫状海绵状血管瘤，均取的了很好的疗效。Nd:YAG激光具有很强的光凝止血作用,治疗血管瘤时出血的机会很少。但应注意治疗处剂量不可过高,切忌采用焦点光束照射瘤体,否则在治疗海绵状及混合性血管瘤时可能引起瘤壁破裂出血。如出现上述情况可采用压迫止血法,或压住出血点,光凝出血点周边乃至整个瘤体,或局部使用止血粉、明胶海绵等再予以包扎。切忌用激光对着出血点照射,此种出血不能用血管钳钳夹止血,也不能用缝合的方法处理,否则会扩大瘤壁的破损,加重出血。3.3：电化学治疗 电化学治疗术是应用单向直流电,使血管-间质闭合电路系统发生非生理强化激活,在局部组织形成一定强度的生物电场,通过电解、电泳、电渗作用,使局部组织发生电化学、电生理变化,导致细胞酶活性改变、蛋白质变性,产生具有杀死细胞作用的新生态氯、氧、氢。阳极区ｐＨ值下降至2～2.5,呈强酸性,使组织脱水,广泛形成微血栓;阴极区ｐＨ值11～13,呈强碱性,组织水肿,压迫毛细血管等[13]。电化学治疗术最早由我国著名专家辛育龄教授应用于治疗恶性肿瘤,在临床治疗过程之中发现有很好的凝血功能，于1992年首先开始在血管瘤的治疗中应用,取得了很好的治疗效果。自1999年至今，我科应用电化学治疗技术治疗肌肉内血管瘤253例，有效率达74.5%。具体方法为:术前根据影像学诊断,明确病灶部位,用套管针直接将特制电极针（铂金电极针，直径0.7mm,长度18cm）导入瘤体内,深度依瘤体大小而定,以1cm～1.5cm为针距均匀布针（术中可应用B超监测）,与电化学治疗仪连接给予80—100MA电流行电化学治疗。对于多发瘤灶视其大小和瘤灶相隔远近,可同导并联或多导并联进行治疗。电量以1cm2肿瘤用100库仑计算。治疗中可见瘤体各电极针间有较多气体逸出,治疗后溢出血液变黑,质地变硬。电化学治疗肌肉内血管瘤具有痛苦少小， 出血少，对病变局部的外观和功能影响小, 方法简便易行，可间断反复治疗等优势。对于广泛型、多发型或弥漫型的远期治疗效果好。也可作为巨大海绵状血管瘤的一种新的、有效的辅助治疗方法。3.4：铜针治疗适宜于范围较广泛的血管瘤。它利用铜针表面带有的正电荷,血管内血液中血小板、白细胞、红细胞等表面带有的负电荷的特性，当铜针置入瘤体后改变了血窦内和血管内的负电位，使血球纤维粘于管壁、释放出促进血液凝固的多种因子,将血中的固体成分凝集于铜针周围,形成凝血块,诱发血管内膜炎而导致血栓形成。另外，Samuelsson等认为铜离子可直接诱导血管壁内皮细胞变性导致血管瘤病变坏死。治疗方法[14]：对范围较广泛的血管瘤,利用彩色多普勒超声仪 (color Doppler ultrasonograph, CD)在体表确定若干穿刺位置、方向及深度。根据病变部位确定局麻、连硬外或全麻下手术。以粗针头刺破标定点皮肤,将直径1～2mm铜针(消毒并打磨去除表面氧化层)沿确定的方向置入至确定的深度。然后进行通电或留置。用气体熏蒸消毒后的超声探头在显像的监视下,直接引导铜针逐根进行穿刺至血管窦、腔中,然后通电或留置。铜针治疗血管瘤具有简单、经济等优点，同时也存在术后局部化脓、瘢痕形成等不足。3.5：栓塞治疗介入栓塞治疗血管瘤具有治疗部位准确、疗效确切的优势。尤其对于四肢或颌面部的弥漫型血管瘤，血供丰富，造影可显示瘤体内血窦明显迂曲、扩张呈囊状、折迭。有的呈大片模糊阴影。在造影的同时行选择性血管栓塞可以阻断瘤体血供、缩小病变范围，在此基础上开展手术切除、电化学治疗、激光等可以达到很好的治疗效果。目前常用的材料有：聚乙烯醇微粒(PVA),微粒直径500～710m;平阳霉素与超液化碘油(PVA+LP);明胶海绵;不锈钢弹簧钢圈等。治疗效果与瘤体的大小、部位、血供及引流情况以及超选择插管的水平、栓塞材料的选择密切相关。其中瘤体的大小、部位、血供及引流情况以及超选择插管的水平决定了栓塞材料的选择。瘤体较大或范围较广时既要做瘤巢栓塞,又要做供血血管栓塞,以免供血血管栓塞后出现侧支循环;瘤体紧邻重要器官或结构时,要行中心性或供血血管栓塞;供血血管的粗细决定栓塞材料的直径(需术中测量血管粗细),其供血范围和侧支循环决定栓塞材料的用量;存在动静脉瘘的病例需做瘘口的栓塞,以免导致异位栓塞[15]。3.6：注射治疗目前注射治疗主要以硬化剂为主，如５%鱼肝油酸钠、无水乙醇、明矾、平阳霉素、高渗葡萄糖等，单独或配合手术治疗。其疗效与病变部位大小、血流交通状况、注射剂量、浓度、药物在瘤体内滞留时间、注射方法等因素有关,其疗效不定。对于某些广泛的病变,与较大的神经和血管关系密切，手术不能彻底切除可配合采用硬化剂注射治疗。对于主要功能区域的IMH、不愿接受手术治疗的患者，笔者单位曾单纯行平阳霉素局部注射治疗15例，均获得疼痛缓解或消失，病变区域的肿胀消退的临床效果。肌肉内血管瘤因为病变的范围不同、周围组织的毗邻关系差异等因素需采用不同的治疗方案。各种方法相互结合必定是治疗此疾病的趋势也将会取得更好的效果。