张超医生的科普号

首都医科大学宣武医院 普通外科张超李昂李非 恶性肿瘤是影响人类健康三大疾病之首，中国恶性肿瘤发病人数约占全球等22%，据《2015年中国癌症统计数据》统计，2015年中国人口恶性肿瘤新发病例总数为429.2万人，死亡281.4万人，位列中国居死亡原因之首，与现今实际每天12000个新发恶性肿瘤和7500个恶性肿瘤死亡病例相符合。近期国家癌症中心的统计大肠癌稳居我国恶性肿瘤构成和肿瘤死亡排名的前五位。 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，临床上又被统称为结直肠癌。除了家族史，其他危险因素则包括高脂肪、高蛋白的饮食，缺乏运动等，因此，大肠癌又被称为“富癌”之一，在我国近年来，结直肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势。早期治疗结直肠癌的5年生存率高达90%，但是一旦延误至晚期，生存率只有10-30%。 遗憾的是目前我国结直肠癌患者多为中晚期，且对于晚期结直肠癌国内仍以“治”为中心，即为手术切除肿瘤病灶为原则，尚未对“防”的关注远远不足，这也是我国与西方发达国家对于结直肠癌的治疗策略方面的差距之一。 美国纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，美国肿瘤医院、肿瘤专业排名第2位）于2017年在JCO（临床肿瘤杂志，IF=24.07）发表一篇纳入2368例患者10年的前瞻性研究，旨在研究析围手术期肝动脉灌注化疗是否与结直肠癌肝转移完全切除患者的总生存期相关。尽管肝动脉灌注化疗组中晚期病例更多，其中位生存期为67个月，而未接受肝动脉灌注化疗组为44个月。肝动脉灌注化疗组10年生存率为38.0％，未接受肝动脉灌注化疗组为23.8％。淋巴结转移阴性的患者差异更为明显：肝动脉灌注化疗组生存期为129个月而未接受肝动脉灌注化疗组生存期为 51个月。文章结论表明：中晚期结肠癌患者接收肝动脉灌注化疗治疗中位生存期可延长大约2年。 出诊时间：主任医师：李非，周一上午主任医师：李昂，周三上午普通医师：张超，周二全天

神经系统恶性肿瘤患者，尤其是颅底恶性肿瘤、鼻咽癌患者，在进行头颈部放疗后，唾液腺破坏，出现唾液分泌减少、口腔干燥、易导致粘膜溃疡、咀嚼和吞咽困难；化疗也会导致味觉、嗅觉发生改变，药物刺激出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，使一部分病人因摄入水电解质以及其他营养物质缺乏。尤其口腔或鼻咽部肿瘤患者，可能出现吞咽困难、神经性厌食等情况。以上各种因素，均可导致患者重度营养不良、恶液质，出现各种并发症使生存质量明显下降，严重影响治疗效果以及患者生存期。胃造瘘作为一种安全、有效且可以长期应用的肠内营养方式，已广泛在临床推广。有研究显示通过胃造瘘进行营养支持的上述患者其治疗期间并发症发生率降低、住院时间缩短、患者耐受性提高，因此胃造瘘作为神经系统恶性肿瘤患者以及长期吞咽困难不能恢复患者的营养支持首选方式。胃造瘘患者如何进行营养？食物选择：胃造瘘患者仍然保留了患者的正常胃肠功能，与正常人相比，主要是缺失了食物的咀嚼功能。所以在选择食物方面，仍以平衡膳食为主，主食、肉类、蛋奶豆类、蔬菜、水果以及坚果类食物都需要摄取。依据患者平时饮食习惯，保证每日所需主食及蛋白质类食物摄入量，做到每餐都有主食、蛋白质类、蔬菜类食物。由于缺少口腔的咀嚼功能，所以在食物选择上尽量以易熟、易烂的食物为主，如果粗纤维或者坚硬的食物建议使用搅拌机磨细后再给患者食用。如果患者存在营养不足或低蛋白血症等情况，可在医生指导下，适量增加蛋白质类食物摄入量。食物制作：由于胃造瘘患者不能将食物在口腔内进行研磨以及唾液淀粉酶的消化作用，所以在制作食物时应研磨精细，注意水果类食物去核、去皮，肉类食物注意去骨、去皮，粗纤维的蔬菜应煮软、煮烂后进行研磨。制作好的乳糜食按需要量分装在消毒好的瓶内，置入冰箱冷藏，应当天吃完。食物灌注：胃造瘘患者在进行进食、灌注食物时，应注意灌注的体位、速度、温度、浓度、用量等方面。在灌注食物前后应使用温开水冲洗造瘘管，同时应保证适合的体位，尽量保证患者在坐位情况下进行食物灌注，如果患者卧床或不能坐起，可以采取抬高床头30°情况想进行喂养。在喂养后应尽量保持该体位30min以上，以免引起食物反流造成造瘘管阻塞、误吸等。在进行胃造瘘患者食物灌注时，应缓慢匀速进行，由于我们胃造瘘患者缺失了咀嚼、吞咽、口腔食物消化等功能，所以在我们进行灌注时应尽量模拟经口进食的速度进行灌注。同时应当避免过冷、过热的食物，可少量、多次进行进食，避免一次性进食过度食物。宣武医院肿瘤血管介入中心已开展局麻介入下经皮胃造瘘手术，而胃造瘘的营养支持是一个长期、持续的过程，在实施过程中患者可以根据个人饮食以及生活习惯进行调整，尽量做到均衡饮食，避免长期某一种或几种营养素缺乏而引起相应的并发症，我中心与神经内科、神经外科、胸外科、营养科、放疗科长期合作，有利于胃造瘘患者全程管理。在胃造瘘期间对食物搭配或者操作存在问题时，应就诊于相应科室，进行专业的指导。

癌症，一个让人恐惧的名词。在全世界，癌症每年夺取600万人的生命，并把1000万人置于死亡的边缘。在我国，每年有160万人得癌症，130万人死于癌症。世界卫生组织预测癌症将是21世纪人类的“头号杀手”然而，随着科技的进步，对于癌症的控制与治疗已经渐被人们熟知。癌症的治疗方式有许多种，恶性肿瘤目前的治疗方法主要包括手术、放疗、化疗等，而随着介入治疗的兴起，癌症治疗也进入了一个新的发展阶段。采用微创手段，经导管动脉灌注抗癌药物和栓塞材料至肿瘤内部，阻断肿瘤血供、遏制肿瘤生长，也成为了越来越多患者的选择。经导管动脉栓塞与化疗常用的穿刺动脉包括股动脉、肱动脉、桡动脉等。右股动脉（在右侧大腿根处）由于粗大而且位置表浅，易于压迫止血。因此，股动脉穿刺成为血管腔内介入诊疗的常规入路。然而经股动脉穿刺后，病人至少要12h后才能下地活动。对于持续动脉灌注化疗的患者则需要至少48h后才能下地活动，增加了患者下肢深静脉血栓形成的风险，降低了患者的舒适度。而经左侧桡动脉（在左前臂手腕处）穿刺就解决了这一问题。经桡动脉穿刺栓塞与化疗术后患者可即刻下床活动，且不影响右手日常生活，既可以预防下肢深静脉血栓形成，又提高了患者的舒适度。图1.经桡动脉穿刺的肝癌化疗栓塞（TACE&HAIC）图2.灌注化疗（HAIC）完成后拆除导管包扎，不影响日常活动问题1：经导管动脉灌注抗癌药物是如何治疗癌症的呢？答：经导管动脉灌注抗癌药物是指在局部麻醉下以穿刺针经皮肤直接穿刺外周动脉血管，在仪器设备的引导下经穿刺针引入导丝、导管等介入诊疗器械，通过介入诊疗器械完成灌注化疗的一种操作技术，达到“杀死”肿瘤的目的。这种动脉灌注化疗药物：①可明显增加肿瘤局部的药物剂量，充分发挥抗肿瘤药物对癌细胞的杀伤作用，增加疗效并减轻不良反应，之后可根据相应情况选择注入栓塞药物，进一步闭塞肿瘤供血血管。②可提高肿瘤区域有效抗癌药物浓度，若将导管插入肿瘤局部的供养动脉，直接向肿瘤区灌注化疗药物，可使肿瘤局部化疗药物浓度提高近百倍。超选择性动脉插管局部灌注化疗，可显著提高肿瘤治疗效果，使大量原来化疗不敏感的肿瘤变得敏感有效。③可提高抗癌药物的首过效应。首过效应是药物进入体内，首次经过组织和器官被摄取和代谢的过程。大部分药物在肝代谢——药物经过肝脏时约90%被肝摄取代谢，经肝静脉回流至体循环的仅有10%。肝的这种生理特性决定无论原发还是继发性肝肿瘤对静脉给药的全身化疗都不敏感，而改变用药途径经动脉局部向肿瘤部位灌注药物可以明显提高肿瘤组织内的药物浓度。④增加游离状态药物浓度。药物进入血液循环会立即与血浆蛋白结合，因蛋白分子大而无法进入肿瘤细胞内，与其结合的化疗药物无法发挥抗癌作用。超选择性动脉灌注化疗，药物通过的路径短，药物与白蛋白的接触时间少，药物的蛋白结合率低，进入肿瘤区的游离状态药物多，发挥治疗效果的药物多。问题2：经导管动脉注射栓塞材料是如何治疗癌症的呢？答：经导管动脉栓塞治疗癌症，即血管内栓塞术，指阻塞血管以中断血流或闭塞血管以阻断肿瘤的营养供应，达到“饿死”肿瘤的目的。灌注化疗与栓塞不是必须同时选择的，有的情况只适合灌注化疗，有的情况只适合栓塞，具体选择哪种方法，医生会根据患者病情及肿瘤的情况而定。问题3：桡动脉介入的适用疾病是什么呢？答：对于无法切除的中晚期肝癌患者（BCLCC期），尤其合并血管侵犯的巨大肝癌；无法切除的肝血管瘤；中心型肺癌伴纵膈淋巴结转移（肺鳞癌），以及子宫良恶性肿瘤等，经桡动脉介入治疗能起到事半功倍的疗效，让更多癌症患者和良性肿瘤患者受益于先进、微创的介入技术。

啥是介入治疗？还能治疗肿瘤？可能您会有这些的疑问？今天小编就带您了解一下什么是介入治疗。介入治疗作为新兴微创技术，不像外科需要“开刀手术”，也不是像内科靠“打针吃药来治疗，它是介于两者之间的一种新型的治疗方法，具有时间短、创伤小、恢复快、效果好、可重复的特点，尤其适用于老年患者。在不开刀暴露病灶的情况下，在皮肤上作直径几毫米的微小通道，或通过人体原有的腔道（血管、胆道、胃肠道），在影像设备的引导下对病灶局部进行诊断或者治疗。             对于肿瘤患者来说，我们首先想到的是外科的手术切除，其次是内科的化疗，事实上还有第三种治疗方法，就是今天我们所要说的介入治疗。它不需用开刀切除就能有效控制肿瘤，通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物和栓塞剂，以“毒死”、“饿死”肿瘤，，发挥最大的抗肿瘤作用。其局部药物浓度高，全身毒副作用小，真正做到了绿色、微创治疗的目的。       我们以肝癌为例，肝癌号称“癌中之王”，发病隐匿，约80%~90%一经发现已经失去外科切除、肝移植、局部消融等根治的机会，介入治疗的经导管动脉化疗栓塞术（TACE）已被公认是非手术治疗的首选治疗方法，可明显提高肝癌患者的生存期。介入治疗还对肺癌、肝转移癌、胃癌、食管癌、妇科肿瘤、肢体肿瘤等等肿瘤均可取得显著疗效。对于中晚期肿瘤，可使其降期、缩小，长期带瘤生存，部分不能进行手术切除的患者甚至重新获得根治性手术的机会；对于部分早期肿瘤更可通过射频消融术，可以达到肿瘤微创根治的效果。介入治疗不仅仅用于肿瘤的治疗，按治疗范围介入治疗还包括非肿瘤介入、神经介入、妇科介入等等。介入治疗的范围很广，在以后的科普中慢慢跟大家道来。记得关注我们哦！

抽血化验、住院输液化疗、每周的PICC管路维护…孙女士自从开始化疗以来，每月都要往返医院数次，每次的检查治疗都离不开静脉穿刺操作，不仅闹得身心俱疲，两侧手臂皮肤也已经青紫相间，夏天穿短袖都成了奢望。经病友介绍，孙女士找到了宣武医院肿瘤血管介入专科的罗涛主任，罗主任为她在胸部皮下放置了一枚可抽血、可输液的“输液法宝”—输液港。孙女士的手臂静脉从此得到了“解放”，再也不用天天去医院了。这个叫做输液港的东西这么神奇？什么是输液港？输液港是一种深静脉置管装置，由输液港座和静脉导管两部分构成。输液港座放置在胸壁皮下，静脉导管一端连接输液港座，一端进入深静脉。放置好输液港后使用专用穿刺针穿刺输液港座，就可以进行输液或者抽血了。 输液港有哪些用途？静脉输液：顾名思义，输液港的最主要用途还是用来输液。输液港可以满足几乎所有的静脉输液需求。静脉采血：经过输液港也可以进行静脉采血。注射造影剂：对于部分患者做增强CT检查需要静脉注射造影剂的，也可以经过输液港进行注射。 输液港有哪些优势？输液港作为全植入式深静脉置管，与其他半植入式导管相比优势明显：1、输液港则是全植入式导管，所有结构均在体内，输液港座位于皮下，感染风险更低；2、更为美观便利，不影响游泳沐浴；3、寿命长达5年以上，穿刺次数最多可达2000次，维护好的甚至可以终身使用；4、维护便利，仅需每月维护一次即可。 输液港适用于那些患者？1、恶性肿瘤需要化疗的患者2、需要长期静脉输液的患者化疗药对静脉刺激较大，而肠外营养液浓度比较高，长期输注都会损伤静脉血管，引起静脉炎。对于这些患者，输液港无疑是最优选择。 输液港怎么放置？输液港放置方法简便，局部麻醉下就可以完成。仅需要在颈部和同侧的锁骨下方切开两个小切口，在锁骨下方切口皮下植入输液港座，由颈部切口穿刺颈静脉置入导管，再将导管经过皮下隧道与输液港座连接即可。我们的特色宣武医院肿瘤血管介入专科团队在介入引导下精准放置输液港。1、使用超声引导穿刺颈静脉，穿刺更加精确，减少损伤；2、在DSA下观察静脉导管头端的位置，更加精确定位导管头端位置，更为科学合理。宣武医院肿瘤血管介入团队宣武医院肿瘤血管介入专家团队实力雄厚，由知名专家罗涛教授领衔，团队包括主任医师2名，副主任医师1名，主治医师1名，住院医师1名，团队全部人员均为博士学历。团队从事综合介入工作，在各系统肿瘤的介入治疗、外周血管疾病、内脏血管疾病、透析通路的建立与维护等方面具有丰富的理论及实践经验。

欧洲一项多中心II期临床研究（OPTILIV研究），纳入64位接受肝动脉灌注三药化疗（伊立替康、奥沙利铂、氟尿嘧啶）联合全身西妥昔单抗治疗的IV期转移灶不可切除的同时性晚期结直肠癌患者，客观反应率达40.6%，其中19位患者（29.7%）接受了R0或R1肝切除术，所有患者的中位总体生存时间和无进展生存时间达25.5和9.3月，其中接受肝切除术患者的中位总体生存时间达35.2月，4年生存率达37.4%。因此，单独应用肝动脉灌注化疗也可用于转化治疗，能够有效降低肝转移发生的同时降低化疗副反应，对于高龄高危患者具有一定可操作性。 另外一项《Ann Surg》纳入1999年5月至2007年5月期间69位既往全身化疗失败患者的研究，随访63个月，86%患者不可切除原因是肝脏累及范围较大，平均接受8次（0-25） 肝动脉灌注化疗，结果23例患者 （26%） 接受手术，其中21例（24%）接受手术切除或联合射频消融（R0），术后死亡率0，并发症发生率35%，而手术组术后5年生存率达56%，未手术组为0（P< 0.0001）。因此，肝动脉灌注化疗联合全身化疗用于二线治疗，依然安全有效。Lévi F, Karaboué A, Etienne-Grimaldi M C, et al. Pharmacokinetics of Irinotecan, Oxaliplatin and 5-Fluorouracil During Hepatic Artery Chronomodulated Infusion: A Translational European OPTILIV Study[J]. Clinical Pharmacokinetics, 2017, 56(2):1-13.Goéré D, Deshaies I, De B T, et al. Prolonged survival of initially unresectable hepatic colorectal cancer patients treated with hepatic arterial infusion of oxaliplatin followed by radical surgery of metastases[J]. Annals of Surgery, 2010, 251(4):686.

一、原始的探索原始的“微创”的探索：古埃及人用芦苇管导尿 二、探索阶段1929年Forssemann插入导管至自己的右心房。Forssemann当时刚从柏林大学取得医学学位,在Ber-Swade的Anguste Viktoria home做实习医生,在取得上级医师准许后，用当时的手术放血包代替导管手术包，目的是为治疗性注药和测血压。此举轰动医界，褒贬不一，有人称其为疯子医生，也有人不相信其真实性。他是全球十大以自身做试验的医生之一，为日后介入发展开创崭新途径，经历30年的考验，终于在1956年获得诺贝尔奖。三、现代介入发展1953年瑞典放射医师Seldinger发明介入动脉穿刺法，瑞典放射医师Sven-Iran Seldinger,他目睹各种手术切开方法在X线下穿刺血管造影和治疗,困扰着没经过手术锻炼的放射科医师只能当助手,他不服的心态,倔强的性格,经他日夜琢磨,反复实验,细致硏究,终于得出并首创了放射科医师易于掌握经皮股动脉穿刺，导丝引导插管进入血管的动脉造影法，成为今日介入的基本技术，他也是首位放射学专业人士介入到这个领域。也可以说他是放射学者能跨进介入这门新兴学科的开拓者，人们后来把这种技术称为Seldinger法。美国介入医学家Judkins，研制了各类介入导管。美国著名介入放射学家Dotter的同事Judkins，在Karolinska Institute得到导管塑型启发，研制了左、右冠脉导管、cobra、pig pail 导管等。现代介入放射学之父Dotter 和他的符号”管道工”在1963年6月19日，在当时的捷克斯洛伐克 - Czechoslovak - 放射年会上，美国介入医学家Dotter 做了题为 “未来的心脏导管和动脉造影技术 - Cardiac Catheterization and Angiographic Techniques of the Future” 的发言。1964年，Dotter施行首例外周血管介入手术（下肢血管成形术），开启了现代介入放射学之门。1976年，美国介入医学家Margulis提出Interventional（介入）一词美国旧金山加利福亚大学的Alexander Margulis意识到放射学范畴内的一种新的专业学科分支正在形成，当时在AJR 杂志上称为Interventional Diagnostic Radiology（介入诊断放射学）。首次提出Interventional一词. 并称其为”A New Subspecialty”，在当时的条件下，Margulis作了如下阐述：它为一种透视引导和控制下的操作技术，可用于诊断和治疗。放射科开始介入临床. Margulis当时划时代论文如下：Margulis AR: Interventional diagnostic radiology---a new subspecialty. AJR, 1967,99:761-762.介入治病的原理介入治疗既不同于内科的“吃药打针”，也不同于外科的“开刀手术”，而是在先进的影像设备引导下，通过置入体内的特种导管等微创手术器械，在体外进行操作和治疗。 介入治疗方法种类繁多，概括有五个字：灌--将药物经导管直接灌入病变部位,区域灌注化疗。堵--将栓塞剂经送入需要堵塞的血管，止血或饿死肿瘤。通--用球囊、支架疏通狭窄或闭塞的血管或其他管道。消--用射频、微波、冷冻、粒子等插入肿瘤直接消除病灶。取--通过穿刺针，取出身体深部的病变组织，明确病理诊断。 介入微创治疗的优势1、微创性：往往仅通过血管穿刺、插管即可完成诊断和治疗，病人痛苦少，无创伤或创伤很小。2、疗效高、见效快：一旦介入治疗成功，疗效显著；如出血立刻停止，管腔立即开通，伴随症状马上消失。3、定位准确：由于介入治疗所有操作均在影像设备引导下进行，可插管至病灶局部进行治疗。4、可重复性强：在一次性治疗不彻底或病灶复发时可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效。 哪些病要看介入（肿瘤·血管）科？1.肿瘤性疾病：如肝癌、肺癌、肾癌、胰腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤，以及肝血管瘤、肝肾囊肿、子宫肌瘤、肾上腺瘤等。2.血管性病变：各种原因引起的血管狭窄、闭塞、血栓形成等。3.出血性疾病：化道出血（呕血、便血），大咯血，肿瘤、外伤引起的肝脾肾等脏器出血，妇产科疾患致子宫大出血、骨盆骨折所致盆腔大出血。4.疼痛：晚期癌痛等。