李秋红医生的科普号

很多患者看到CT报告上有肺磨玻璃影就非常担心，以为自己肺里有磨玻璃结节了。其实磨玻璃影和磨玻璃结节是两码事。磨玻璃影一般是肺炎尤其是病毒性肺炎，肺孢子菌肺炎或间质性肺病或肺水肿经常有的表现，而肺部磨玻璃结节就是我们通常意义上的肺结节的一种。所以看到磨玻璃或毛玻璃三个字一定要看清后面是影还是结节，不要自己吓自己。不过不管是哪种情况都需要去医院寻求医生的帮助。

有位患者锁骨上淋巴结穿刺和活检病理结果考虑是结节病，来我院就诊，肺里有个3CM的肿块，患者自己认为自己就是结节病了，在看过片子后反复劝说患者需要做肺穿刺进一步明确诊断，在不断的劝说下患者做了肺穿刺，病理结果提示非小细胞癌。那为什么会出现这种情况呢？其实这中情况在我们医院并不少见，锁骨上淋巴结结节病其实是结节病样反应，我在2017年中华医学杂志发表了一篇“结节病或结节病样反应合并肺癌的研究进展”的文章，里面详细描述了肺癌伴有结节病反应的情况。结节病样反应仅存在非癌转移性淋巴结或肺癌周围肺实质。因此结节病样反应是肺癌的一种保护性反应，所以即便外周标本的检查明确是结节病，肺内病灶也需要进行检查，不要贻误肺癌的诊断。

周四门诊碰到一个小伙子发现纵隔淋巴结肿大，当地做了EBUSTBNA取材后病理发现了抗酸染色阳性，因而，给了一个考虑结核病的诊断。而把病理蜡块借到我们医院病理科会诊，没有发现抗酸染色阳性，诊断是考虑结节病。所以，患者及家属就开始纠结了，我到底有没有结核？我现在的结核药还需要继续吗？现在用了抗结核药才3周，尿酸增高等等不良反应都出现了，我到底该怎么选择呢？这个严重困扰了患者。为了解决这一问题，我特意和我们医院病理科的谢主任做了沟通，也搜索了一下文献，现在分享给大家。首先，抗酸染色的过程是先将活检的组织进行石蜡包埋，然后切片放在载玻片上进行染色。其基本原理是某些微生物的细胞壁富含分枝菌酸或细胞中含有的囊性结构可以阻止初染时进入细胞内的红色石碳酸复红被酸性乙醇脱色。该方法的优点是快速、经济，可用于相关微生物感染标本的直接检测；缺点是敏感性和特异性均较低，需结合临床和其他检查进行综合分析，加强检验和临床的沟通有利于正确判读和合理应用抗酸染色结果。由于染色过程需要进行多项操作，存在操作过程中的污染可能，或者抗酸染色阳性还有可能存在实验操作误差，如涂片的厚薄、染色及脱色的深浅等。过酸过碱都易使细菌染色出现假阳性的结果。抗酸染色用于具有抗酸性和弱抗酸性的微生物，包括分枝杆菌属、诺卡菌属、红球菌属、冢村菌属、戈登菌属、米克戴德军团菌、隐孢子虫、圆孢子虫和肉孢子虫等。其中分枝杆菌属又包括结核分枝杆菌复合群（结核分枝杆菌、牛分枝杆菌等）、非结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌。因此，抗酸阳性不一定是结核分枝杆菌感染。综上，抗酸染色阳性不一定是结核菌感染，如排除了假阳性可能，还需要做菌种鉴定，明确是哪种病原体感染，不能盲目进行抗结核治疗，需与临床医生沟通进行综合判断。

结节病是一种良性肉芽肿性疾病，如果累及到肺就是肺结节病。从一个多世纪前被首次描述以来，结节病病因仍不明确，目前认为是基因易感性、自身免疫和多种环境因素相互作用的结果。结节病一般症状较少，大部分患者是体检发现，部分患者有咳嗽、乏力等症状。肺癌是指发生在是气管、支气管黏膜或腺体起源的肺部恶性肿瘤。小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌占全部肺癌的80%左右，包括鳞癌、腺癌等类型。全球肺癌死亡人数最多的恶性肿瘤。吸烟率高的国家和地区发病率也相对较高。早期可能无症状，晚期常见症状有咳嗽、胸痛、咯血等。因此，肺结节病和肺癌是两种不同的疾病，故肺结节病不是肺癌。

在看门诊的过程中发现有很多朋友把肺部结节认为就是结节病，其实两种疾病相差很大，我们传统意义上的肺部结节是指影像学（包括胸部CT和PETCT）表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可单独一个存在或多个结节一起存在，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。>10个的弥漫性肺结节可能是结节病。结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病。该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部。胸内结节病主要的影像学表现为纵隔淋巴结肿大，伴或不伴有肺部病灶，肺部病灶一般表现为沿着支气管血管束分布的弥漫性细小结节影。与肺部结节的不同在于结节数量多，直径小。

很多呼吸道疾病的患者有吸氧的需求，但是每种疾病和患者状态不同，吸氧的方式和量均有差别，在家的话最好买个脉氧仪，自己测一下，根据氧饱和度不同来选择吸氧的量。

很多病友都有个认识误区，认为结节病就是肺部结节，其实结节病和肺部结节相差很大，结节病是一种良性疾病，属于纵隔淋巴结肿大为主的疾病，可以伴有肺部的病灶，肺部的病灶可以是肺部结节，也可以是肺部实变影等多种形态，但是结节病的诊断是临床面临的难题，本人一直致力于结节病的诊断和鉴别诊断及治疗方面的研究，也主持了结节病相关的国自然项目来研究结节病的发病机制和后续可能进行干预的靶点。今天和大家介绍一下结节病和结核病鉴别诊断方面的问题：结节病是一种多器官受累的非干酪性上皮样肉芽肿性疾病，中青年易发病，尤其是女性。主要累及肺脏和纵隔[1]。其病因不明，目前研究普遍认为其发病是在一定的遗传易感性基础上，受到环境中某些致病因子的影响而发病。可能的致病原包括：结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌、丙酸杆菌、肺炎衣原体、博氏疏螺旋体和病毒、无机粉尘等，但尚未找到可靠证据。而结核病有明确的病因，即结核分枝杆菌感染，如能从患者的可能的标本中找到结核分枝杆菌的证据，尤其是结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的金标准。但是对于不典型结核病，包括痰涂片阴性和痰培养阴性的结核病，且病理表现为增殖性结核病，并无干酪样坏死，以肉芽肿形成为主，鉴别结核病与结节病就存在难度了，临床上即便是手术获取了病理标本也难以将上述两种相似的疾病区分开来，而两种疾病的治疗又完全不同，因此，由于结节病与结核病具有临床及病理的相似性，两种疾病的鉴别诊断是目前临床上迫切需要解决的问题。为解决这一难题，本课题组做了大量研究[2-4]，但目前仍然无一种方法能准确、快速将两种疾病完全区分开来。目前，对于两种疾病的鉴别诊断的研究，分别在临床、病理、影像学表现和细胞因子水平上进行了大量的研究[3]，但尚未有一种切实可行的鉴别方法供临床医生参考。临床上要排除结核病，必须寻找结核感染的依据。但目前的研究方法有时虽不能发现结核菌的感染证据，但事实并不能完全排除结核感染。最传统的结核菌素试验（PPD）在结节病和结核病患者中均可为呈阳性反应[3,5]，不能作为鉴别依据。而抗酸染色的阳性率低，而且不能区分结核分枝杆菌和其他的分枝杆菌如非结核分枝杆菌。结核分枝杆菌培养虽为确诊的金标准，但是耗时长，阳性率不高。本人所在课题组前期研究中发现结核病患者T-SPOT的阳性率为77.78%，而结节病患者的阳性率为33.33%，其他疾病的阳性率为57.14%，差异无统计学意义（P=0.065）。通过T-SPOT也无法将两种疾病区别开来。本人所在课题组前期[6]利用原位巢式PCR方法检测结核菌DNA，37例结核病组有36例呈阳性结果（阳性率为97.3%），31例结节病患者有8例呈阳性结果（阳性率为25.8%）。因此，原位PCR方法是一种较为敏感而特异的检测结核菌的方法，可将大部分结核病与其他肉芽肿疾病区分开来。但仍有一定的假阴性，需进一步改进。我科前期研究[7]利用实时荧光定量PCR检测结节病和结核病石蜡组织标本中的结核分枝杆菌DNA来鉴别两种疾病，结节病中有19.2%(20/104)为阳性，对照组也有12.7%的阳性率。本人前期研究[8]利用SAT-TB检测EBUS-TBNA标本中的MTB-rRNA来鉴别结节病及纵膈淋巴结结核，结果发现，41例菌阴患者中，5例其他疾病（2例肺癌，2例淋巴瘤，1例感染）SAT-TB结果均为阴性；结节病患者为27例，SAT-TB结果均为阴性；结核病患者为9例，有7例SAT-TB为阳性（7/9，77.78%），2例为阴性，其中1例为淋巴结化脓性改变，EBUS-TBNA标本见凝固性坏死，涂片及培养均未发现结核杆菌，肺部病灶部位行支气管镜灌洗液培养找到结核杆菌而确诊；1例EBUS-TBNA结果病理报告仅为见到少量淋巴细胞，组织标本量过少，SAT-TB结果为阴性。SAT-TB对菌阴结核病和结节病鉴别诊断的敏感性、特异性、PPV、NPV、诊断总体准确率为77.78%，100%，100%，93.10%和94.44%。但RNA不稳定，容易降解。标本量不足或质量不佳容易导致假阴性结果，需要一种灵敏度及特异度更高的检测方法。XpertMTB/RIF核酸检测方法采用Genexpert检测系统，是一种半巢式实时荧光定量PCR体外诊断技术，以ropB为靶基因，自动提取DNA后扩增rpoB基因的192bp片段进行检测，设计了5个相互重叠的分子探针，对应结核分枝杆菌复合群的rpoB基因81bp利福平耐药基因突变核心区域，检测该区域是否发生基因突变，判断样本中是否含有结核分枝杆菌以及是否存在利福平耐药；另一探针为质控探针--SPC用来验证菌体是否成功裂解并检测体系中是否存在与标本有关的抑制扩增的因子。XpertMTB/RIF在痰标本中的检测极限为131CFU/ml[9]，灵敏度非常高。普通PCR技术易发生交叉污染，假阳性率高，故对结核诊断价值不高，而XpertMTB/RIF采用一次性塑料反应盒，标本与反应盒一一对应，然后放入检测仪的密闭反应空中进行反应，每个标本的PCR反应均相互独立，避免了交叉感染，增加了实验的安全性。WHO推荐广泛使用Gene来WHO推荐广泛使用GeneXpertMTB/RIF试验来检测结核分枝杆菌和利福平耐药。XpertMTB/RIF能同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药基因突变，具有敏感性高、特异度好以及操作简便快速等特点被WHO2011年重点推荐应用于结核病诊断的新技术。本人研究了上海市肺科医院2020年10月1日至2021年6月30日行EBUSTBNA的怀疑有纵隔淋巴结结节病或结核病的患者共119例，其中利用GeneXpertMTB/RIF监测EBUSTBNA穿刺液中的结核分枝杆菌DNA共83例，结节病患者50例，结核病患者33例，结果发现，利用Xpert鉴别两种疾病的敏感性和特异性分别为69.7%和100%，且还研究了QFT对两种疾病的鉴别效能，QFT阴性对两种疾病的鉴别来说具有排除结核病可能性的作用[10]。此项成果在国自然基金项目的支持下也发表了学术论文，感兴趣的病友可以下载研究。总之，结节病和结核病的鉴别一直是临床面临的重大难题，本人所在课题组也进行了一系列研究，大大提高了两种疾病鉴别诊断的效能。如果各位病友有这方面的诊断和鉴别诊断的难题，可以来我院进行全方面的检查，最终给出明确的诊断，以利于后面的治疗。[1]CostabelU,HunninghakeGW:ATS/ERS/WASOGstatementonsarcoidosis.SarcoidosisStatementCommittee.AmericanThoracicSociety.EuropeanRespiratorySociety.WorldAssociationforSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders.TheEuropeanrespiratoryjournal1999,14(4):735-737.[2]ZhouY,ShenL,ZhangY,JiangD,LiH.Humanleukocyteantigen-A,-B,and-DRB1allelesandsarcoidosisinChineseHansubjects.HumImmunol.2011;72(7):571-5. [3]LiQH,LiHP,ShenYP,ZhaoL,ShenL,ZhangY,JiangDH,BaughmanRP.Anovelmulti-parameterscoringsystemfordistinguishingsarcoidosisfromsputumnegativetuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2012;29(1):11-18.[4]ZhangY,ChenX,HuY,DuS,ShenL,HeY,ZhangY,ZhangX,LiH,YungRC.Preliminarycharacterizationsofaserumbiomarkerforsarcoidosisbycomparativeproteomicapproachwithtandem-massspectrometryinethnicHanChinesepatients.RespirRes.2013;14(1):18.[5]HoflandRW,ThijsenSF,BouwmanJ,vanderWelM,BossinkAW.SarcoidosisandPurifiedProteinDerivativereactivity.SarcoidosisVascDiffuseLungDis.2014;31(2):142-8.[6]赵兰，李秋红，李惠萍.巢式PCR法在结核病与结节病鉴别中的应用.同济大学学报（医学版）.2006,2:14-16.[7]ZhouY,LiHP,LiQH,ZhengH,ZhangRX,ChenG,BaughmanRP.Differentiationofsarcoidosisfromtuberculosisusingreal-timePCRassayforthedetectionandquantificationofMycobacteriumtuberculosis.SarcoidosisVascDiffuseLungDis2008;25(2):93-99.[8]LiQH,ZhangY, ZhaoMM,GuY,HuY,SuYL,ZhangF,ShenL,ZhouY,LiHP.SimultaneousamplificationandtestingmethodforMycobacteriumtuberculosisrRNAtodifferentiatesputum-negativetuberculosisfromsarcoidosis.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol.2019;316(3):L519-L524.[9]vanZyl-SmitRN,BinderA,MeldauR,MishraH,SemplePL,TheronG,PeterJ,WhitelawA,SharmaSK,WarrenR,BatemanED,DhedaK.ComparisonofquantitativetechniquesincludingXpertMTB／RIFtoevaluatemycobacterialburden.PLoSOne.2011;6(12):e28815.[10]MalbrunyB，LeMarrecG,CourageuxK，LeclercqR,CattoirV.RapidandefficientdetectionofMycobacteriumtuberculosisinrespiratoryandnon-respiratorysamples．IntJTubercLungDis.2011;15(4):553-5.[11]IoannidisP,PapaventsisD,KarabelaS,NikolaouS,PanagiM,RaftopoulouE,KonstantinidouE,MarinouI,KanavakiS.CepheidGeneXpertMTB/RIFassayforMycobacteriumtuberculosisdetectionandrifampinresistanceidentificationinpatientswithsubstantialclinicalindicationsoftuberculosisandsmear-negativemicroscopyresults.JClinMicrobiol.2011;49(8):3068-70.[12]DormanSE,SchumacherSG,AllandD,NabetaP,ArmstrongDT,KingB,HallSL,ChakravortyS,CirilloDM,TukvadzeN,BablishviliN,StevensW,ScottL,RodriguesC,KaziMI,JolobaM,NakiyingiL,NicolMP,GhebrekristosY,AnyangoI,MurithiW,DietzeR,LyrioPeresR,SkrahinaA,AuchynkaV,ChopraKK,HanifM,LiuX,YuanX,BoehmeCC,EllnerJJ,DenkingerCM;studyteam.XpertMTB/RIFUltrafordetectionofMycobacteriumtuberculosisandrifampicinresistance:aprospectivemulticentrediagnosticaccuracystudy.LancetInfectDis.2018Jan;18(1):76-84.doi:10.1016/S1473-3099(17)30691-6.[13]HeX,ZhangY,ZhouY,LiL,LiQ.XpertMTB/RIFassayforthedifferentialdiagnosisbetweensarcoidosisandtuberculosisintrathoraciclymphadenopathy.BMCInfectDis.2023;23(1):725.doi:10.1186/s12879-023-08734-7.

我是周四上午间质病专病门诊，很多病人慕名来我们医院就诊，一般看过病人片子后会建议很多患者去检测风湿抗体，有些患者不理解，为什么肺里的疾病需要去化验风湿免疫抗体？因为间质病的寻因对后续的治疗方案选择至关重要。间质病病因有200多种，而风湿系统疾病引起的间质病是间质病里的一大类。且每个风湿疾病的治疗有差别，效果也不同，希望各位病友重视风湿抗体的检查。