上海市肺科医院呼吸科科普号

最近的一个病人，让人对肺癌又多了一分认识，实在是太狡猾了，这个患者60多岁一个男性，抽烟多年，没有什么特别明显的肺癌症状，仅仅有一些咳嗽，痰液也不多，不发烧，体重也没有下降，自己吃了一些药效果不好，只

肺癌患者查到EGFR罕见基因突变配不上靶向药的注意，现在有一款新药成为可选项，这就是马来酸苏特替尼，主要针对非耐药性罕见EGFR突变，包括L861Q、G719X和/或S768I突变的患者，当然，靶向药主要针对中晚期患者，早期患者暂时不能用这个药治疗，主要以手术为主。了解的朋友知道，肺癌的治疗分为四个主要方法，其中副反应最小且疗效较为肯定的为靶向治疗，这是针对只有癌细胞当中才有的突变癌基因，对正常细胞不起作用，因此作用精准像是导弹打靶，故称为靶向治疗，但靶向治疗有个缺点，就是突变基因几百种，其中有针对性药物的只有几种，所以必须配上型才能吃，有很多突变基因没有药，某些基因当中的特殊突变位点也没有药。EGFR作为最常见的突变基因也只有少部分位点有药，有些罕见突变位点还是缺乏有效药物，比如上述几个位点，即使检查出来也只能望着报告单叹气，现在这款马来酸苏特替尼填补了这方面的空白，虽然还在临床试验阶段，但对于中晚期肺癌患者来说，算是一种福音，目前还在免费用药阶段，不妨试试。

1、肺部局限性条索影或者索条影，这个大部分是肺部感染留下的疤痕，有些报告会将其表述为慢性炎症，其实不用担心，但如果是弥漫性两肺都有的索条影就要当心，有可能是间质性肺病的表现。2、局限性肺气肿，一般局部个别部位有肺大泡肺气肿，一般问题不大，尤其是不吸烟的患者，肺功能检测又没有下降且没有症状的话，就以随访观察为主，无需特别担心。3、肺部钙化结节，一般钙化结节是一种炎症最终愈合的结果，说明这个结节已经整体“石化”了，不会再有变化，当然如果结节不是完全钙化，只是其中有钙化点不能说明完全排除恶性可能性。4、小于5mm的结节，一般来说这样的结节，无论是实性结节还是磨玻璃结节，哪怕是恶性，大部分不会威胁生命，但我们像百分之百确定它的性质又很困难，所以一般以随访观察为主，大部分不会耽误治疗。

我有一个病人，30来岁的年纪，2016年就发现肺部病灶，在多家医院诊断都是肺炎，从片子上看也的确像感染的表现，但用了很多抗感染的药物，效果就是不好，但患者也没有特别严重的症状表现，病灶也长期不变化，不

现在人人都知道原位癌切除后是不会复发的，甚至有些人认为原位癌不是肺癌，只能算是一种介于良性病变和恶性疾病之间的中间状态，甚至保险公司得知你是原位癌，买的大病保险都不会给你赔保，经过很多科普文章的科普后

这是一个59岁的男性，平时身体还算健康，患高血压病5年，平时口服替米沙坦氢氯噻氢控制，1年前发现肺部结节，6月前复查胸部CT没有变化，最近再次复查发现肺部结节较外院片子变大了所以住进医院检查。入院后各项检查还算正常，肺部虽然有肺气肿表现，但肺功能没有明显下降，这符合患者吸烟病史的表现，我们医院胸部CT报告上对结节的描述是：右肺上叶见一磨玻璃结节，长径约22mm，CT值-753，今日查房，主任调出胸部CT看了一眼，神色凝重，对着旁边的进修医生说，你看像什么，旁边的进修医生认为肿瘤的可能性比较大，主任同意这个观点，从结节的表现上来看，是一个混合性磨玻璃结节，直径2cm大小，与周围组织分界不轻，且伴有毛刺征，随访中有增大，恶性的概率是很大的。​对于这个结节是恶性的推论，大家都表示了同意，但接下来关于病因的讨论则引起了大家的注意，通常情况下，肺部恶性肿瘤和吸烟等因素有关，但这个患者口服的降压药则被提了出来，因为降压药的诱发肺癌的可能性在学术界和网络上一直是一个敏感话题，这个争论源自2010年6月14日，《柳叶刀・肿瘤学》（LancetOncol）在线发表的一项大型荟萃分析，结果:与对照组相比，随机接受降压药物血管紧张素受体阻滞剂（ARB）者新发癌症危险显著增加，随即该研究遭到了替米沙坦（经典ARB类药物）生产厂家的反对，认为荟萃分析不足以说明问题。到2018年10月，当时医学领域的头部期刊《英国医学杂志》（BMJ）发表了一篇论文，基本结论是：与沙坦类（如氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦）降压药相比，普利类（卡托普利等）药物使用时间超过5年后，肺癌的发生率更高，比沙坦类降压药的风险高14%。这篇文章明着再说ACEI类降压药致癌风险，其实也顺带提到了ARB类降压药的致癌风险。而2018年，ARB类降压药缬沙坦因其中掺杂致癌杂质被召回事件，更加引发了长期服用该类药物患者的担忧，那么这一类药物真的会致癌吗？其实到目前为止，并没有一项前瞻性的双盲对照试验专门研究过ARB类药物致癌风险，关于这一结论的研究更多的是回顾性研究和社会热门新闻的报道，大家服用时注意体检，大部分问题不大。

随着去年120万一针的抗癌药大肆宣传，很多人对CAR-T这种治疗不再陌生，知道是一种“高端私人订制”的细胞免疫治疗。120万一针的价格对普通老百姓来说，已是天价，让人咋舌。近期又一CAR-T产品引起了热议，它比120万元的抗癌药还贵，高达310万元人民币，于今年3月获得美国FDA批准上市，而就在5月26日，欧盟也批准了它的上市许可。更令人意想不到的是这是一款中国产CAR-T产品。这款国产CAR-T叫西达基奥仑赛！欧盟批准的西达基奥仑赛的适应症为可用于治疗既往接受过至少三种治疗，且末次治疗出现疾病进展的复发、难治性多发性骨髓瘤成人患者。西达基奥仑赛与120万一针的阿基仑赛注射液完全不同，是我国首款获得EC批准的原研CAR-T产品，中国拥有其自主知识产权。目前在美国的定价为46.5万美元（按照当前的汇率，约为310万人民币），为全球第二贵的CAR-T产品，是中国首个获FDA批准的细胞治疗产品。西达基奥仑赛结构新颖，含有4-1BB共刺激结构域和两个BCMA靶向单域抗体，旨在增加其靶向癌细胞的综合能力。而且与其他CAR-T产品相比，西达基奥仑赛临床用药剂量明显更小，使用安全性高而疗效却极为优异。Ib/II期CARTITUDE-1研究最新数据，在对97名复发或难治性多发性骨髓瘤患者进行18个月的随访中，总体缓解率为98%，严格意义上的完全缓解率为83%，两年无进展生存率和总生存率分别为61%和74%，有Bestinclass潜力。抗癌神药CAR-T真的能一针清零癌细胞吗？可以这么说，神药的神，主要在于其新技术含量，这种技术是过去几十年都无法想象的。正因为其制备技术先进且制备困难，导致其价格高昂。天价不代表疗效顶天，确实有一部分患者获得极好疗效，但并非所有的患者在进行过CAR-T细胞治疗后可以保持长期无病生存。以弥漫性大B细胞淋巴瘤为例，大约有30~40%的患者可以长期无病生存，但60%的患者还是会复发。再比如施贵宝的另一种CAR-T细胞疗法Abecma，中位缓解持续时间（DoR）为11个月，达到严格完全缓解的患者中位DoR为19个月。​可见，CAR-T的作用与传统治疗一样，更多的是延长生存时间，让所有病人治愈还是一个比较遥远的梦想，对CAR-T疗法一定要理性看待。此外，目前全球CAR-T的产品适应症基本上是血液性肿瘤，淋巴瘤和多发性骨髓瘤，对实体瘤的疗效比较有限，对消化道肿瘤、妇科肿瘤等实体瘤的治疗，目前还在临床研究中。

自2004年吉非替尼在中国上市，肺癌靶向治疗已有十几年的历史。我们都知道亚裔人群使用靶向治疗的机会更多，因为亚裔肺癌患者EGFR突变率高，尤其是不吸烟女性突变率高达到60%。一二三代靶向药相继上市，并

陈先生今年50岁，年轻时吃喝玩乐过得好不潇洒，一不小心错过了适婚年龄，孤身一人过了几十年。今年三月份开始出现不明原因的痰中带血，一直未引起重视。痰血越来越多，令他慌了神。后来他哥哥带他到医院做了检查，发现右肺门旁肿块，靠近大血管。气管镜检查活检诊断为肺鳞癌，因为无法直接手术，经过多学科讨论后建议先化疗联合免疫治疗，后续复查再决定是否转化成可手术病例。患者经过3周期的新辅助治疗后，评估仍然不能手术。其后做了局部放疗，继续化疗联合免疫治疗。因为一直都是哥哥负担医药费，经济负担较重，哥哥一再追问，这个免疫治疗到底要做到什么时候。近几年，以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的新型免疫治疗在临床上得到广泛应用，部分病人取得良好疗效。尤其是晚期肺鳞癌，指南建议，无论PD-L1表达如何，化疗联合免疫治疗均作为一线方案推荐。那么对于不同时期的肺癌，PD1/PDL1抑制剂到底要用多久？需要像靶向药一样一直用到耐药为止吗？实际上，关于免疫治疗的使用时长，目前在业内并无明确的共识，更多的来源于临床经验的总结以及既往临床试验中的设计年限。1.早中期非小细胞肺癌患者的术前新辅助治疗推荐在2~4周期ICIs联合化疗后，接受手术；术后给予1年的ICIs辅助治疗。这个用药时间是基于纳武利尤单抗（O药）CheckMate-816的三期临床研究。三百多例实验组患者在术前随机接受纳武利尤单抗（360mg）同日联合含铂双药化疗（每3周一个疗程，共3个疗程）。基于这个试验的阳性结果，今年3月，FDA批准纳武利尤单抗联合含铂双药化疗用于可切除非小细胞肺癌成人患者新辅助治疗。2.早中期患者的术后辅助治疗免疫治疗通常选择1年。这个时间是基于阿替利珠单抗的Ⅲ期临床IMpower010研究，在该研究中，1005例ⅠB(肿瘤≥4cm)~ⅢA期NSCLC患者随机分组接受阿替利珠单抗(1200mgq21，共16个周期)或最佳支持治疗，结果显示化疗后免疫治疗维持1年可以获得无病生存期延长。3.局部晚期肿瘤患者的免疫巩固治疗对接受同步放化疗后达到稳定（SD）以上疗效得局部晚期NSCLC患者，使用ICIs巩固治疗1年。这个时间是基于著名的PACIFIC（太平洋）III期临床试验，该研究入组713例，以2：1的比例随机将患者分配至度伐利尤单抗巩固治疗组(n=476，静脉注射10mg/kg)或安慰剂对照组(n=237)，放化疗后每2周为1周期，最长治疗12个月。免疫巩固治疗同样获得了好的疗效。​4.转移性晚期肺癌对于接受ICIs治疗的晚期肺癌患者，如果疗效达到完全缓解（CR）且经历至少半年的免疫治疗，在患者同意下，可以停药；如果疗效达到部分缓解（PR）或疾病稳定（SD），在经历2年的免疫治疗后，可以考虑停药。还有一点需要强调，任何时期的肺癌患者，如果出现不能耐受。或者较严重免疫相关不良反应，必须及时停止免疫治疗。如果ICIs停药（包括正常停药和因为其他原因停药）后仍有持久反应，在复发或进展时充分评估后可以考虑重启ICIs治疗。