上海市肺科医院科普号

癌细胞的一些智能行为，一切只为了疯狂增殖，可以躲避追杀1、癌细胞会不断地分泌血管生长因子，这些生长因子可以诱导周围的血管向癌肿聚集，为癌细胞提供血液营养。2、癌细胞可以发展出免疫逃逸能力，诱骗免疫细胞把自己当作正常细胞从而放过不杀灭，这样才能存活下来。3、癌细胞会不断地变化，有时候会从一种类型的肺癌变成另外一种类型，比如从鳞癌转变成腺癌，从腺癌变成小细胞肺癌。4、癌细胞容易耐药，除了手术之外，所有的保守治疗方法最终都会对癌细胞失去作用，比如很多靶向药的平均耐药时间在6-10个月左右，经过靶向药的筛选式杀灭之后，残存在的癌细胞发生了变异，突变的基因类型发生了改变，靶向药也就失去了作用。5、癌细胞一旦进入血液就龙归大海再也没办法根治了，不可能抽干血液，癌细胞就会在血液肿瘤流淌，最终全身扩散长出转移瘤。

以前会被一些条条杠杠的结论，比如说肺部结节超过5年可以排除恶性可能，但近来的一些案例表明没有百分之百准确的定律，总有一些意外让你改变对小结节的看法。比如上个星期门诊上遇到的病例，患者40来岁，是个女性，检查肺部结节增大了前来诊治，最近两次CT片子上，右肺上叶的一个结节比以前增大了，而且呈现出较为典型的恶性特征，有分叶、有毛刺，周围还出现了磨玻璃阴影，变成了一个混合型磨玻璃结节，据患者自己讲，这个结节已经有11年了，最近一次的CT比以前增大了一些，怀疑恶变了。于是帮她联系了外科的一位主任，很快收住入院开刀，开出来的病理结果确实是恶性，考虑浸润性腺癌，好在恶性程度不高，根治率应该在90%以上，手术后就不用任何治疗了。

最近病房里一个肺鳞癌病人，因为肺部感染来住院的，病人住院期间先是出现注意力不能集中，同一天逐渐出现意识模糊。考虑到病人肺癌复发，会不会存在脑转移呢？紧急做了头颅CT，没有发现异常。紧急抽血查电解质，这才发现了问题，原来病人血钙高达3.7mmol/l。高钙血症属于肿瘤代谢急症，不及时处理，有可能危及生命，而临床上，高钙血症的问题有时候会被忽视。引起高钙血症的最常见疾病类型就是恶性肿瘤，有国外报告，大约15-20%的肿瘤患者会发生高钙血症。实际上，近三分之一的癌症患者在其疾病过程中的某一时刻会经历高钙血症。在多发性骨髓瘤和乳腺癌中发生率最高，达到40%，其次就是非小细胞肺癌。高钙血症会影响全身多器官功能，比癌症本身更容易危及生命，所以一旦诊断，应该紧急治疗。有些人认为是不是肺癌骨转移才会出现高钙血症，骨头被癌细胞破坏之后，钙释放到血液中。实际上，恶性肿瘤高钙血症最常见的原因是肿瘤细胞引起甲状旁腺激素（PTH）相关蛋白分泌，甲状旁腺激素相关蛋白功能与PTH相似，导致骨质吸收和肾排钙减少。骨骼中动员处的钙水平超出了肾脏排泄的阈值，就会发生高钙血症。无论有没有骨破坏，都有可能发生高钙血症。而骨转移病人，发生高钙血症的概率更高。关于血钙，我们听得最多的是病人经常问我们，医生，我有时候脚会抽筋，是不是缺钙了，要不要补钙。很少有人会想到血钙过高的危害。事实上，高血钙比低钙危害大得多，且很紧急。高钙血症的危害体现在以下几方面：1.对神经肌肉的影响高钙血症会使神经肌肉兴奋性降低，表现为疲倦乏力、表情淡漠、认知障碍、腱反射减弱，严重病人可出现精神障碍、木僵和昏迷。2.对心脏的影响心肌兴奋性和传导性降低，会出现心律失常，房室传导阻滞。3.胃肠道表现：如出现口渴、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等。4.对肾的损害肾对高钙血症很敏感，主要损伤肾小管，表现为肾小管水肿、坏死、基底膜钙化，晚期可见肾小管纤维化、肾钙化、肾结石。病人表现为多尿，甚至肾功能衰竭。当血清钙大于4.5mmol/L，可发生高钙血症危象，出现严重脱水、高热、心律紊乱、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰等。如何处理高钙血症？1.静脉输入液体是高钙血症的初始治疗，补液同时利尿。最近的研究显示高钙血症患者应用袢利尿剂的效果有限或无证据。此外，需要注意一些药物（如噻嗪类利尿剂）可以增加钙的再吸收。2.其次是静脉用双磷酸盐，双磷酸盐是目前治疗高钙血症的最常用药物。必要的时候需要使用糖皮质激素和降钙素。对于唑来膦酸治疗无效的⾼钙血症患者或因重度肾损害而禁用双膦酸盐类药物的患者，可选择地诺单抗。3.对于那些不能耐受大量静脉输液（如充血性心力衰竭、肾功能衰竭）的患者，可能需要透析。

1、肺部混合型磨玻璃结节，大部分肺部结节是良性的，按照恶性概率大小排序，混合型磨玻璃结节>磨玻璃结节>实性结节，所以一旦查出来混合型磨玻璃结节一定要注意复查CT观察其大小变化，一旦增大就手术切除。2、胆囊息肉，胆囊里长息肉要当心，有恶变成胆囊癌的可能性，如果随访当中发现胆囊息肉增大必要时要切除。3、小便里查到酮体，酮体是脂肪代谢的产物，如果在没有节食减肥的情况下，小便里持续查到酮体要当心严重糖尿病的可能性，有可能导致酮症酸中毒，威胁生命。4、心电图提示ST段压低或者抬高，这是心肌梗死的前奏，当心肌缺血的时候容易导致ST段改变，必要时要检查冠状动脉造影，见到严重狭窄要放支架。5、甲状腺结节，现在甲状腺结节高发，甚至不亚于肺部结节，有部分甲状腺结节为恶性肿瘤，尤其是伴有钙化的甲状腺结节，恶性的概率高，这一点和肺部结节恰恰相反，肺部钙化结节通常是良性的。

1、检查出来肺部结节是好事，因为如果是良性，检查出来也没关系，如果是恶性，在结节这个阶段发现可以根治，如果变成晚期那就是另外一个结果了，所以发现结节至少捡回一条命，肯定算是好事。2、肺部结节即使是磨玻璃结节，按比例来算，大部分是良性，之所以大家都害怕磨玻璃结节，是因为磨玻璃结节相对于实性结节，恶性的概率大一些，但不代表磨玻璃结节就等于肺癌。3、肺部结节一旦增大，无论是良性还是恶性，都得当心，因为小结节大部分无法诊断其性质，而良性结节增大的概率是比较小的，万一是恶性而不进一步处理有可能耽误治疗。4、除了原位癌和微浸润肺癌，大部分恶性结节都不能保证百分之百根治，但只要是在结节这个阶段发现，手术后的根治率都在80%以上。5、肺部结节手术切出来80%是腺癌，少部分是鳞癌，小细胞肺癌的概率很小。6、肺部结节手术切除，即使只有5mm大小，也要切除一大块肺，微创也是切这么多。7、单孔胸腔镜和三孔胸腔镜对于手术效果来说并没有太大区别，只是外表皮肤上的洞少一些。

有不少人在网上咨询我，因为家人得了带状疱疹不久查出来癌症，问带状疱疹会不会导致恶性肿瘤。可以明确地说，带状疱疹本身是不会直接导致癌症的，它是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的，目前没有证据证明这个病毒会直接导致癌症，但反过来的情况倒是存在的，那就是生肿瘤的患者容易感染水痘-带状疱疹病毒，这主要和身体的免疫力下降有关，而且免疫力越低下，带状疱疹的发病率越高，且持续的时间越长。肿瘤患者感染带状疱疹病毒之后，不但会进一步降低患者的生活质量，还有可能导致免疫力进一步降低，而且会耽误原有的肿瘤治疗，在患带状疱疹期间是不能进行肿瘤治疗的，所以对于癌症患者来说，预防带状疱疹感染非常重要，建议注射带状疱疹病毒疫苗防止感染，接种疫苗是预防带状疱疹的一种方式，除了注射疫苗，还要注意适当的运动，充足的休息和均衡的营养来提高免疫力，也有利于预防带状疱疹，关注带状疱疹，科学守护健康。

最近的一个病人，让人对肺癌又多了一分认识，实在是太狡猾了，这个患者60多岁一个男性，抽烟多年，没有什么特别明显的肺癌症状，仅仅有一些咳嗽，痰液也不多，不发烧，体重也没有下降，自己吃了一些药效果不好，只好去医院检查。当地医院检查胸部CT提示感染性病变，但做了气管镜之后没有找到什么特殊的病原体，而且之前自己口服抗感染治疗效果也不好，CT的表现也不是典型的感染性表现，主要他左肺有间质性改变，于是考虑他是不是机化性肺炎，于是给他吊抗感染的药物同时，加了激素治疗。过了两周患者症状还是不好，复查了一个CT，看起来肺部病灶似乎有缩小又没有明显缩小，到我门诊上来看，当时怀疑肿瘤不能排除，建议他做一个病理活检，患者由于再三最终决定住院检查。入院后复查更加清晰的胸部CT，报告直接提示了肺癌的可能性，我们还不放心，家属也不相信，给他做了个PETCT，结果显示感染和肺癌都不能排除，感染的可能性更大一些，另外没有发现全身转移的表现。最终还是得活检来精准的判断，我们给他做了一个气管镜下的冷冻活检，同时灌洗刷检，有一个细节，气管镜到达病灶部位的支气管时见到大量泡沫痰涌出来，奇怪的是病人自诉痰不多，不知道这些痰到哪里去了，泡沫痰更加让我们怀疑肺癌的可能性。气管镜的结果是分批出来的，灌洗和刷检最先出来，都是阴性的，没有找到肿瘤细胞，家属也放心了，似乎PETCT又一次赢了普通CT，患者也同意回去等结果，于是办理了出院。出院好几天没有出病理结果，家属着急，我自己也很想知道结果，于是打电话给病理科，病理科说已经做了深切（更详细的病理检查），倾向于粘液腺癌，下午要科内讨论一下，关键看基底细胞在不在，不在了就考虑粘液腺癌。下午结果仍然没有出来，直到晚上，我们治疗组的群里发上来一张图片，是我们加班医生发过来的，证实是粘液腺癌。很多人说看胡医生的文章又想看，又怕看，这个也是癌，那个也是癌，让人害怕，其实大家不要害怕，有很多病例都是少见病例，一般人不会有这样的情况发生，像上面这个病例，诊断一波三折，我们的诊断倾向虽然一直没有变，但一直随着各种检查结果的陆续出来而有波动，这种连PETCT也被骗过的病例是很少见的，不过现在的肺癌的发生率不低也是事实，戒烟和体检还是很重要的。

肺癌患者查到EGFR罕见基因突变配不上靶向药的注意，现在有一款新药成为可选项，这就是马来酸苏特替尼，主要针对非耐药性罕见EGFR突变，包括L861Q、G719X和/或S768I突变的患者，当然，靶向药主要针对中晚期患者，早期患者暂时不能用这个药治疗，主要以手术为主。了解的朋友知道，肺癌的治疗分为四个主要方法，其中副反应最小且疗效较为肯定的为靶向治疗，这是针对只有癌细胞当中才有的突变癌基因，对正常细胞不起作用，因此作用精准像是导弹打靶，故称为靶向治疗，但靶向治疗有个缺点，就是突变基因几百种，其中有针对性药物的只有几种，所以必须配上型才能吃，有很多突变基因没有药，某些基因当中的特殊突变位点也没有药。EGFR作为最常见的突变基因也只有少部分位点有药，有些罕见突变位点还是缺乏有效药物，比如上述几个位点，即使检查出来也只能望着报告单叹气，现在这款马来酸苏特替尼填补了这方面的空白，虽然还在临床试验阶段，但对于中晚期肺癌患者来说，算是一种福音，目前还在免费用药阶段，不妨试试。

哪些是高危人群（中华医学会肺癌临床诊疗指南2019）年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间<15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dosecomputedtomography,LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化)、有长期二手烟或环境油烟吸入史等。实性肺结节目前大多数相关指南将8毫米的肺结节作为分水岭。2018版肺结节诊治中国专家共识中8毫米作为是否考虑手术的一个指标，8毫米以下的肺结节主要以随访为主。而大于8毫米的肺结节将截然不同，将可能考虑手术切除。同样，2020版NCCN肺癌筛查指南对于8mm以上的实性结节也有相似的处置：亚实性肺结节2018版肺结节诊治中国专家共识中亚实性的肺结节随诊方案。对于部分实性结节，2020版NCCN肺癌筛查指南有更详细的随访方案。

1、肺部局限性条索影或者索条影，这个大部分是肺部感染留下的疤痕，有些报告会将其表述为慢性炎症，其实不用担心，但如果是弥漫性两肺都有的索条影就要当心，有可能是间质性肺病的表现。2、局限性肺气肿，一般局部个别部位有肺大泡肺气肿，一般问题不大，尤其是不吸烟的患者，肺功能检测又没有下降且没有症状的话，就以随访观察为主，无需特别担心。3、肺部钙化结节，一般钙化结节是一种炎症最终愈合的结果，说明这个结节已经整体“石化”了，不会再有变化，当然如果结节不是完全钙化，只是其中有钙化点不能说明完全排除恶性可能性。4、小于5mm的结节，一般来说这样的结节，无论是实性结节还是磨玻璃结节，哪怕是恶性，大部分不会威胁生命，但我们像百分之百确定它的性质又很困难，所以一般以随访观察为主，大部分不会耽误治疗。