郑凤长医生的科普号

小细胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例约18%。每年新增34000例患者。与吸烟相关。SCLC由肺Kulchitsky细胞恶变而来，WHO将其又分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合细胞型三种。临床特点为：该病男性多发于女性；中心型居多。偶伴内分泌异常或类癌综合征。肿瘤发展快，易发生淋巴、血行转移，就诊时多已非早期。但其对化疗药物极敏感。故其主要以化疗为主，联合放疗、手术。为避免住院期间转移，手术除早期外不作为首选。综合治疗是取得疗效的关键。 局限期SCLC通过化放疗综合治疗局部缓解率（RR）65-90%、完全缓解率（CR）45-75%，中位生存时间（MST）10-16月，5年总生存率（5-OS）18-51%；广泛期SCLC亦可达到RR 70-85%、CR20-30%，MST 6-12月，5-OS1-2%。 一．化疗方案 SCLC的一线化疗方案局限期EP方案（DDP/VP-16）、CE方案（CBP/VP-16），同时联合放疗。广泛期除EP、CE方案外，DDP/CPT-11方案亦可采纳。常用的包括 IFO+VP16+DDP，VP16+DDP/CBP，CAV。CAV的骨髓毒性大。IFO+VP16+DDP无论在有效率和生存期均优于VP16+DDP。SCLC的二线化疗方案应首选临床新药试验；如肿瘤在3个月内复发（难治性”SCLC）且体质较好者，可考虑应用紫杉醇、多西紫杉醇、健择（吉西他滨）及异环磷酰胺等；如肿瘤复发超过3个月以上，则可考虑应用拓扑替康、依立替康、CAV方案（CTX/ADM/VCR）、健择、紫杉醇、口服VP-16或诺维本等；肿瘤复发超过6个月以上者，仍可维持一线治疗方案。 二线方案可以使用非交叉耐药方案：（1）如原来用CAV的可改用EP/IEP，大约有15－20％的有效率。（2）如原来用EP的可改用CAV，但是仅有7％的有效率，故EP失效的不主张使用 CAV。新的靶向肿瘤干细胞的药物，ROVA-T是一种将抗体和药物连接在一起的偶联药物。单抗Nivolumab\Ipilimumab。新药Lurbinectedin及TOPOTECAN面世，但后者骨髓毒性较大。 二。放射治疗 脑是SCLC远处转移多发的部位，发生率可以高达50％。预防性脑放射（PCI)于CR后进行好，对PR的病人无益；PCI于化疗完成后进行比未完成化疗前好。近年来随着有效的全身化疗和胸部放疗使局限期SCLC的长期生存患者明显增多。三。手术治疗 除I期外小细胞肺癌患者均先给予术前诱导化疗，对诱导化疗有效者再行手术治疗。术后再补充化疗和胸部放疗。术前诱导化疗2到4周不等，共化疗有效率均在88%以上。术前诱导化疗有效的患者中60%－70%可行外科手术治疗。其中80%以上可获得根治性切除。术后生存率与其TNM分期有密切关系。1期较好5年生存率可达70%，2、3期患者综合治疗后中位生存时间20－33个月，5年生存率亦可达20%－30%。样前诱导化疗后能获长期生存者多为可行根治性肺叶切除患者，而秀导化疗后仍需行全肺切除患者，5年生存率较低一般在10%以下。除此之外，手术可得到更加确切的病理分型，以利进一步治疗。

恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，为恶性肿瘤常见并发症之一。据统计24%-50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变，50%的癌症转移患者最终发生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液中占前3位的分别为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。恶性胸腔积液增长迅速，常伴有胸闷、气急、心悸、不能平卧等症状，如不及时治疗可造成患者呼吸循环功能障碍、低蛋白血症、贫血、严重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治疗恶性胸腔积液是整个肿瘤多学科治疗中的重要环节。 恶性胸腔积液的治疗 恶性胸腔积液的治疗应根据原发肿瘤部位、病理类型、胸腔积液量、胸腔积液增加的速度以及患者全身状况选择最佳方案。对恶性肿瘤诊断明确，伴有少量胸腔积液并且胸腔积液增长速度不快，临床无明显呼吸道症状的患者，可考虑先采用全身化疗方法控制和减少胸腔积液；非小细胞肺癌和其他转移性中等量以上的恶性胸腔积液，首先考虑胸腔置管引流术，彻底引流胸腔积液后，通过胸透和超声来确定胸腔积液引流及肺复张情况，决定是否局部治疗。 （1）胸腔穿刺术 作为诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段，适合于原发肿瘤尚未明确、胸腔积液检测作为诊断手段或病情危重难于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔积液纤维分隔并有胸壁种植及侵犯的危险，因此，对已确诊的恶性胸腔积液应尽可能减少穿刺，以胸腔置管引流为宜。 （2）胸腔内置管引流术 适用于胸腔积液中等量以上患者。胸腔内置管引流应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀。对年龄70岁以上及体质较弱患者，引流速度及每日引流量应减少，防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。置管排液的同时要鼓励患者轻咳、改变体位以及经常挤压引流管，尽可能使胸腔积液全部排出，一般控制在24~48内排尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射；注药后立即关闭硅胶管，患者应作各种体位转动，使药物均匀分布于整个胸腔。夹管24小时后再放管排液，如胸腔积液仍较多，可行再次腔内注药治疗，直至胸腔积液基本控制。 胸腔内置管引流方式有多种：现临床常用微创中心静脉导管，但对于恶性胸腔积液黏稠度较高者，应采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞。 （3）胸腔镜引流术 可在直视下取得病理诊断、抽吸液体、打断粘连分隔，吸液较为彻底，并可在直视下注入药物或喷入滑石粉以封闭胸腔。 （4）胸腔内药物注射 当胸腔内液体基本排尽时，可进行胸腔内药物注射治疗，其目的是促使胸膜粘连或杀灭肿瘤细胞。目前临床常用药物种类有四环素、博来霉素、顺铂、香菇多糖、白介素-2、干扰素等；药物控制不佳者，可以在胸腔镜下喷入粉状消毒滑石粉，能有效地控制恶性胸腔积液，有效率达96%。 （5）恶性胸腔积液的放疗恶性胸腔积液的放疗可采用：(1)纵隔放疗，(2)胸膜放疗。 （6）胸膜部分切除术 仅身体状况良好、病灶局限者适合，如局限性恶性胸膜间皮瘤。恶性胸腔积液的预后较差，治疗应全面考虑，既要兼顾局部又要考虑到后续的全身和局部治疗。治疗时应首先判断胸腔积液是可治疗的、还是姑息性的；对化疗敏感者如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等应积极采取全身化疗和放疗，使胸腔积液吸收或完全消退；而其他类型的恶性胸腔积液以姑息性疗法为主，术后应积极治疗原发病。 （7）靶向治疗 靶向治疗是近年来肺癌治疗领域中最新的治疗方法，对于靶向获益人群如腺癌、非吸烟者的有效率较高，对于合并少量恶性胸腔积液者，已有研究显示具有较好的效果。 （8）体腔控制技术 值得欣慰的是，学科的进步对这一问题的认识逐渐发生转变，体腔转移癌不再被一概被认为是癌广范转移的表现，而是一种区域性癌转移；对于经谨慎选择的病人，积极、适宜地治疗不但能控制病情进展，而且还有可能达到较好的临床疗效。河南中医学院第三附属医院肿瘤二科邓运宗主任提出并长期实施了中西医结合“肿瘤体腔控制技术”，取得良好的临床效果，并积累了丰富的临床经验。 经过多年的探索与实践，他们把“肿瘤体腔控制技术”定义为：以高精度体腔持续循环热灌注治疗系统作为主要治疗途径，配合相关辅助治疗设施与治疗手段，将中医和中西医结合特色治疗措施有机融合，外科治疗、放射治疗、腔镜技术、腔内免疫治疗、微创介入治疗与中西医结合内科综合治疗实践与方法相结合，形成以体腔内治疗控制肿瘤侵犯区域和相关症状，全身治疗以提升功能状态的肿瘤综合治疗模式。本文系邓运宗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在肺部的疾病中，肺结核、肺炎、肺部肿瘤这三类疾病是最常见的，在我们日常接触的病人里，这三种疾病的名字经常听见。可是在肺部的数百种疾病中，如何来分辨肺结核、肺炎和肺肿瘤，严格地说是很难的，最后确定是那种疾病，还必须通过有关的检查才能最后肯定。比如：肺结核与肺炎的分辨到最后还得通过病原体即细菌学的检查，肺肿瘤，还有良性与恶性之分，恶性的要找到癌细胞，有时还要与良性肿瘤通过活组织或手术以后病理检查来鉴别，再说每一类疾病都有它们的特殊性。肺结核，有的病人在痰中找结核杆菌，查找了数十次始终未能找到；肺炎因细菌的型类不同，而可以有不同的肺炎，如葡萄球菌性肺炎、大肠杆菌性肺炎、绿脓杆菌性肺炎、链球菌性肺炎等等；肺癌又可因癌细胞的种类不同组织细胞不同而有不的肺部良性肿瘤，如：肺错构瘤、炎性假瘤、肺脂肪瘤、肺畸胎瘤等等。再又如在同一个病人肺部可以既有肺结核，又有肺炎，还有肿瘤，甚至同一病人肺部可以存在两种癌症。这些都说明，对肺部疾病的诊断是有其复杂性的一面，有时显得非常困难。我们在书本上发现，某种疾病有什么样的症状，检查时有什么样的体征，但是到了具体的某个病人身上，就不一定有那么具体的体现和给你一定的阳性体征。我们大家知道呼吸系统疾病在最初所表现的症状可以大同小异，有发热（有的低热）、咳嗽、咳痰、胸痛、盗汗，有的甚至咳血，这时很难确定是哪一种肺病，尤其在疾病的早期诊断是比较困难的，如肺结核病人在有其他细菌感染时，也可以同时有肺炎的存在，这时病人不是低热了，而可以有高热、咳痰不会是白色泡沫痰，而可以有脓痰了。又如肺结核病人如果有肺癌的存在，那么，病人会日趋消瘦，肺结核的治疗会无济于事，因为这时候病人的主要矛盾是肺癌了，再如：结核性胸膜炎的病人如果有肺癌的存在，那么，我们胸腔穿刺抽胸水，不是象单纯渗出性胸膜炎的胸水长比较得慢，而且经抗痨治疗及胸腔穿刺抽液以后即慢慢会消失。而癌细胞侵犯胸膜以后发生的癌性胸水，大部分病人是血性胸水，而且生长非常快，今天穿刺抽水以后，二、三天后又会生长出来。痰中的结核菌检查、普通致病菌培养，以及痰中脱落细胞的检查（即痰中癌细胞的检查）可帮助我们直接找到病原体。胸部X光片：在胸片上我们可以发现病灶的形态、大小、范围、密度高低以及病变的部位与胸膜和纵隔、心脏的关系、病灶的内部结构等等。从而根据各种肺部疾病在胸片上表现的特征来判断它的性质，胸部的X线片可以有正位胸片、侧位胸片、斜位胸片、凸位胸片、断层胸片（现已很少拍摄大部分以CT代替了，但此检查比较经济，有时可以达到同样的检查目的），还可以根据医生设计的体位进行拍摄胸片。胸腔穿刺检查：胸腔穿刺分肺穿刺和胸膜腔穿刺。可以帮助我们进行活组织检查，胸腔穿刺和肺穿刺还可以达到治疗目的，如肺脓样的穿刺抽脓并注入药物，渗出性胸膜炎的胸水抽吸，还可以注入药物等等。纤维支气管镜检查，该项检查是纤维支气管镜直接由鼻腔插入深入气管支气管至肺段支气管进行直接观察发现病灶，也可以通过组织检查钳、夹取病灶部位的组织进行病理检查，也可以通过专用的刷子洗刷病灶部位，再将洗刷液进行检查，发现病原体或癌细胞，还能对某些肺病进行灌洗治疗，疏通小支气管和细支气管，通过支气管镜注入治疗药物，如有异物进入气管支气管，还可以通过支气管镜用钳子夹出。电子计算机体层扫描检查（即CT）：作用与胸部X线检查同，但它更精细、层次更多、分辨率更高，病灶位置更精确，如果检查时使用造影剂，那么图象就更清晰，便于我们对病变部位的立体观察和动态变化观察。开胸探查：这是需要胸外科医生密切配合，这项检查，不是任何肺病的病人都可以做的，否则病人不容易接受，医生也不会贸然动刀。谈了上面这些，不为别的，而且当您的亲属、朋友、同事有时如果肺部的疾患不能最后确诊之时最好选择上述一种或几种检查方法进行检查，以期早日作出诊断，采取有效的措施进行治疗决不能任意拖延，坐失治疗的良机。

食管癌和贲门癌术后的饮食恢复是决定患者术后身体恢复状况和生活质量的关键因素之一。原则上出院的时候医生都会嘱咐要少量多餐，细嚼慢咽。其实这不全面，当然医生和医生间的要求是不一样的。我一般要求我手术后的病

食管是人体消化系统重要的组成部分,是将食物从口咽部传递至胃的长条形器官。食管癌的手术治疗往往需要作食管、胃的部分切除及重新连接。 手术后，由于胃的创伤、解剖位置的改变及迷走神经的损伤，患者正常的生理

日常工作中医生常常被患者家属问这样的问题“我父亲患肺癌并已手术切除，他到底能活多长时间？”“我家属这个病，是晚期了，晚期肺癌还能活多久” “我们这个肺癌，不能手术了，还能活多久？” 实际上，这种问题

肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位，每年全球新增病例120万人，平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明，癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常，在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前

情绪：食管癌根治术是创伤大，涉及多器官的手术，患者往往需要较长恢复时间，尤其是术前营养状况不佳的患者，所以很多患者会焦虑情绪，担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态，对及时康复以及依从后续的辅助治疗

治疗前 肿瘤直径约5㎝，侵犯心包，考虑恶性可能性大。决定选择微创手术 治疗中 剑突下切口（长约3cm）胸腔镜下完成整个手术，完整切除肿瘤、全胸腺、受侵的心包、清扫前纵隔脂肪及淋巴结。手术顺利，无出血。既微创美观又彻底切除肿瘤。 治疗后 治疗后8天 经剑突下路径胸腔镜下切除全胸腺、受侵心包该术式优势:1微创美观，无需劈开胸骨，减少术后痛苦。2双侧兼顾、切除彻底，经单侧胸部路径胸腔镜难以切除对侧病变及淋巴结，难以切除胸廓入口处胸腺上极。3符合外科快速康复理念，缩短住院时间，节省住院费用，该例患者术后第4日顺利出院。 我团队（甘肃省肿瘤医院胸外二科）在省内率先开展的这项新技术，是近年来具有国内突破性进步的新技术，为前纵隔肿瘤及胸腺肿瘤患者带来良好的治疗效果。 治疗后7天 术后恢复快，轻微疼痛，第4天出院。

近年来在肿瘤医院胸外科临床工作中遇到的因肺部结节就诊的“患者”朋友越来越多，几乎每个因此就诊的患者都是这样一种恐慌的心情：大夫，我的体检报告里写着肺里有结节，xx医院的医生让我定期观察，定期查CT，会不会是肺癌？观察会不会变成晚期？我该怎么办...... 为什么上面的患者两个字要加上引号？这些人中绝大多数都不是上真正意义上的患者，他们之中只有很小一部分人是真正需要到医院治疗的，那么是什么原因使得这么多人为此来医院看医生呢？遇到这种情况又该怎么办呢？我将从以下几个大家关心的问题中解开大家心中的谜团，消除大家内心的恐慌，正确对待肺结节。 什么是肺结节？肺结节的名称是一种影像学和病理学概念，在进行影像检查中出现类圆形或不规则形直径小于3厘米的病灶一般称为结节灶，若直径小于1厘米则被称之为“小结节”，而直径小于0.5厘米的话则是细小结节或微小结节。如果肺结节的直径小于8毫米，则称之为亚厘米级结节，其出现恶性的情况较低;如果直径小于4毫米的结节，则称之为微结节。导致近年来肺结节就诊者增加主要是两个原因，第一，随诊生活水平的提高，健康体检日渐普及。第二，高分辨CT在各级医院得以广泛应用，以往的胸片或透视很能发现肺内的小结节，而高分辨CT则可以清楚的看到毫米及的病变。 这里，需要专门说一下肺部磨玻璃结节（GGN或GGO），它也是肺结节的一种类型，很多医院的CT或诊断书上会出现这个名字，是指CT检查时发现肺部密度略增高云雾状淡薄影，看起来像磨玻璃，因此被称为磨玻璃结节。肺部磨玻璃影的出现和其它类型的肺结节一样，不一定是癌症，有时肺部炎症、出血和纤维化都会导致这种变化，但是必须引起警惕。 我的结节是良性的吗？会不会是肺癌？肺结节是怎么来的？肺结节分为良性和恶性两种。常见的肺良性结节包括肺炎结节、结核结节以及纤维增生等。肺部的炎症经过渗出、增生、吸收等一系列变化后，即使肺炎完全治愈了，没有任何症状了，也会有一部分人会在肺上残留下炎症的痕迹，也就是影像检查看到的肺结节。同样肺结核也会形成肺结节，在我们西北地区有大量的无症状既往感染过肺结核的人，人体自身的免疫功能战胜了入侵的结核菌，在肺内或胸膜上形成较为稳定的、陈旧性结节或条索，甚至形成致密的钙化结节，因为大多没有任何症状，只有做CT检查或外科手术中才能发现。而肺恶性结节通常就是令人恐惧的肺癌，还有小部分是其它恶性肿瘤。据统计，所有肺结节约85%为良性，15%为恶性。所以，从概率上来说，肺结节十之八九是良性，恶性只占十之一二。发现肺结节即使是肺癌，也大概率是早期甚至是原位癌（良性）阶段。就此而言得了肺结节这个“病”应该保持谨慎乐观的态度到医院就诊，不用过度紧张恐慌。但是完全忽视它则更是不可取的，因为早期肺癌往往就是靠CT上的肺结节发现的。尤其是持续存在的肺部磨玻璃结节，其为恶性结节的可能性最大，必须给与高度重视，及时到胸外科就诊。根据结节的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%和7%。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。 肺结节需要治疗吗？观察不放心怎么办？肺结节有良性也有恶性，那么如何才能确定我的结节到底是哪一种呢？这个问题必须到医院找有经验的胸外科医生来解读，但是即使是最有经验的专家也不可能仅仅靠CT片子告诉你良性还是恶性，因为客观上说，只有取到病理，也就是需要手术或穿刺才能百分之百确定。然而如果对所有肺结节“病人”都进行手术或者穿刺，则有八九成的患者被无畏的牺牲，因为他们是良性结节，其实根本不需要任何治疗。所以就出现了“定期观察”这个方式，对于观察稳定的可以视为良性，有增大趋势的则建议穿刺或者手术治疗。穿刺有引起恶性肿瘤播散的风险，一般不优先考虑。而手术则可以选择胸腔镜微创的方式进行，这种手术方式既安全、有效，同时又痛苦小、美观，一般术后3到5天即可恢复出院。当然有部分患者对于观察这种手段表示担忧，担心自己是肺癌而错过治疗时机。在这里我想告诉这些患者朋友：定期复查观察是相对安全的，医生是基于大量的临床经验，判断良性概率较大，不想让你妄受手术之苦才会给出这种建议的。或者即使是恶性也是极早期，甚至是原位癌，恶性肿瘤从原位癌发展到早期再到晚期是需要一个过程的，观察之后再手术也是来得及的。另外，从胸外科医师专业角度，对于几个毫米大小的磨玻璃结节，手术中很能找到。基于以上因素制定出定期复查这个方式恰恰是医生对患者负责的表现。到医院就诊的时候，胸外科医生会根据结节的生长方式、边缘形状、密度强度、周围血管结构等方面综合分析判断，从而确定治疗方法。在发现结节后，若是判断为良性的可能性大，定期复查也可以更好的对结节进行一段时间的判断，因此在发现结节后也要定期进行胸部的CT检查。5毫米以下的微结节每年要至少复查一次，5至10毫米的小结节至少每三个月要复查一次，要观察三至五年左右。 ?总之，长期的临床数据表明，患者的预后和肺结节实性成分的大小十分相关，所以，部分实性结节的大小测量，若是纵隔窗和肺窗不一致，要以肺窗的测量为准。对于容易出现肺结节的高危人群来说，采用低剂量的胸部螺旋CT平扫来筛查肺癌，可以更早、更好的对肺癌进行治疗，这也是其检查的基础。对于肺部小结节的治疗，目前首选胸腔镜微创手术治疗。而结节较大时，一般就需要根据具体的情况制定相应的手术治疗方案。肺癌能治愈吗？晚期肺癌的治疗是一个世界性难题，近年来，随诊医疗技术突飞猛进的发展，出现了靶向治疗、免疫治疗等确实有效的新的治疗手段，晚期肺癌患者的疗效和生存期有了很大的进步，但是晚期肺癌任然是无法治愈的。早期肺癌则不然，原位癌及1-2期的中早期肺癌完全可以通过手术切除达到治愈的目的。本人在中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心进修学习半年，专攻早期肺癌的胸腔镜微创手术治疗，在我院引进了单操作孔胸腔镜肺叶、肺段切除等国内领先的手术方式，这类手术对患者创伤小、恢复快、切除彻底、切口美观，极大的提高了早期肺癌的治疗效果。所以对于肺癌，早发现、早诊断、早治疗是关键。低剂量CT是目前检出早期肺癌最好的方法，能检出直径小于1厘米微小肺癌，检出的肺癌中80%为早期肺癌，早期肺癌患者术后十年生存率接近100%，术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。很多人害怕X线的辐射，千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌，不主动去检查，早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会，甚至失去宝贵的生命，这才是一场灾难。充分认识肺部CT的作用，不需要“谈放射线色变”。 关于健康体检，给大家几点建议，保持健康，远离肺癌。?①.低剂量CT是目前发现早期肺癌的唯一可靠的方法，胸片上很难发现；?②.高危人群，应该每年做一次胸部胸部CT；?③.肺癌发病呈年轻化趋势，指南推荐的筛查起始年龄从45岁到55岁，可以适当提前到40岁；?④.有肺癌家族史的，筛查年龄应进一步提前至35岁。肺癌高危人群：1.年龄50-75岁2.至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者。②被动吸烟者。③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）。④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史。⑤有慢阻肺或弥漫性肺纤维化病史。 日常生活及饮食需要注意些什么？日常生活中要增强体育锻炼，增强免疫力，避免感冒或肺部炎症，人体自身免疫力可以很好的抵御和控制炎症、结核等呼吸系统疾病。锻炼心、肺功能，延缓肺功能的进一步降低。尽量不要在雾霾天、污染环境的户外运动。不要在新装修房子中居住，避免接触有害气体。然后必须戒烟，避免二手烟接触。控制体重，避免肥胖，肥胖会增加心肺负担，加大手术风险。控制好血压、血糖；有胸闷胸痛，怀疑冠心病时，要做冠状动脉造影排除。饮食方面，目前还没有发现任何药物、保健品和食物对肺结节有确切的预防作用，更不能缩小结节，即使结节缩小了也不一定是这个原因，很可能是它的自然转归。所以请肺结节的朋友们不要在这方面浪费太多的精力和金钱。