甘肃省肿瘤医院科普号

以下文章来源于医科院肿瘤医院袁芃医生，作者袁芃医科院肿瘤医院袁芃医生.本文概述本文将详细介绍乳腺癌21，28，70，50，BRCA等常用基因检测的适应症，临床意义，适用人群等，最后形成简要表格对比总结。乳腺癌是一类个性鲜明的肿瘤，不同患者肿瘤细胞的生物学行为差异显著，对治疗的反应也大相径庭，非常强调个体化治疗，多基因检测的出现是乳腺癌个体化治疗的里程碑。以往的治疗大多依据临床病理因素，如病友们熟知的年龄、月经状况、淋巴结状况、肿瘤病理类型、肿瘤大小、分期、分级、免疫组化及分子分型等，但这些经验在准确预测乳腺癌复发风险上仍然存在一定不足，筛选出不需要辅助化疗的低风险人群，也难以显示乳腺癌是否具有遗传性，及其对铂类药物和PARP抑制剂的敏感性。基因检测技术的出现正在逐步解决上述问题，目前主要有以下几种基因检测技术：21基因检测、70基因检测、50基因检测、28基因检测及BCRA基因检测，其中21基因检测和BRCA基因检测已广泛进入临床实践。21、70、50及28基因检测均属于多基因检测，就是通过检测与乳腺癌有关的基因评估复发风险并指导术后辅助治疗。 01.乳腺癌21基因 Breast cancer 21 gene 乳腺癌21基因检测的对象是ER/PR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，通过检测肿瘤组织中21个特异性基因的表达水平，计算出一个复发风险评分(Recurrences core，RS)来评估肿瘤患者的复发风险。其中“有利”基因的高表达将导致一个较低的RS值，而“不利”基因的高表达将导致一个较高的RS值，RS的范围在0-100之间。根据复发分数可分为低风险患者（RS<18）、中风险患者（18≤RS≤30）和高风险患者（RS>31）。（注意这三组的具体截断值尚未获得统一，需结合具体报告分析）(1)低风险患者的10年远期复发风险低，化疗获益不显著。(2)高风险患者的10年远期复发风险高，化疗获益显著。(3)中风险患者的化疗的获益尚不确定。随后设计的基于21基因检测的TAILORx前瞻性临床研究重点关注了中风险的乳腺癌患者。研究发现低风险患者单独内分泌治疗即可，高风险患者应给予内分泌联合化疗方案，中风险患者单独使用内分泌治疗并不比内分泌联合化疗的疗效差，研究进一步分析发现对于年龄＞50岁中风险患者以及36%的年龄≤50岁患者，辅助化疗可能是多余的。 02.乳腺癌70基因 Breast cancer 70 gene 70基因检测的对象是ER/PR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性或1-3枚阳性的早期乳腺癌患者，该方法通过肿瘤组织中70个乳腺癌相关基因，进行预后评估，推测患者在化疗中的获益程度。70基因检测的结果只有低危和高危两种结果，更加方便界定患者和作出治疗决策。高危患者从化疗中获益较多，应予以化疗，而低危患者从化疗中获益较少，可免于化疗。70基因检测的优势在于可以鉴别出临床病理因素风险较高的但仍可免于化疗的部分患者，所需检测费用比21基因检测低。局限性在于不能判断具体化疗药物的敏感性，临床研究证据不如21基因检测充分。 03.乳腺癌50基因 Breast cancer 50 gene 50基因检测在设计之初用于乳腺癌分型，后发展用于复发风险评估。该技术主要用于评估绝经后ER/PR阳性，HER2阴性乳腺癌患者在内分泌治疗后的复发风险，但尚不能识别患者在辅助化疗中的获益程度。该技术通过测量肿瘤组织中与乳腺癌相关的50个基因，计算0-100的复发风险分数:(1)在无淋巴结转移的患者中：RS≤40称为低风险、41≤RS≤60称为中风险、61≤RS称为高风险。(2)在有淋巴结转移的患者中：RS≤40 称为低风险、 41≤RS 称为高风险。 04.乳腺癌28基因 Breast cancer 28 gene 28基因检测是我国台湾自主研发的，针对亚洲ER/PR阳性HER2阴性早期乳腺癌患者的多基因检测技术，该技术检测了肿瘤组织中与乳腺癌相关的28个基因，同时考虑了肿瘤的大小、年龄、淋巴结状态、病理分级、有无脉管癌栓等临床指标进行综合的检测分析，最后得出患者复发风险。它的优势在于涵盖亚洲人群，能够评估患者远处转移风险及局部复发风险，为决策辅助化疗及放疗提供重要参考，这是其他基因检测所不具备的功能。 05.乳腺癌BRCA基因 BRCA gene in breast cancer BRCA基因检测则主要用于评估乳腺癌是否具有遗传性及其对铂类药物和PARP抑制剂的敏感性。5%-10%的乳腺癌患者具有明确的遗传基因突变，最常见的与遗传性乳腺癌相关的基因是BRCA基因。BRCA基因位于人类的17号染色体上，BRCA基因是评估乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌和其他相关癌症发病风险的重要生物标志物，也是影响患者个体化治疗方案选择的生物标志物。BRCA基因检测可以使用手术或穿刺获得的肿瘤样本，或者血液、 唾液、 口腔拭子等样本。问:BRCA基因突变检测有什么意义吗？1 指导治疗方案制定：BRCA基因突变患者往往对铂类、蒽环类更敏感，可以从PARP抑制剂中获益。2 遗传筛查：BRCA基因突变者患乳腺癌和卵巢癌等遗传性肿瘤风险大大增加。3 预后指导：BRCA基因胚系突变患者对侧乳腺癌复发风险增加约4倍。 END我们对乳腺癌的认识在过去20余年有了长足的发展，从过去简单的乳腺部位的恶性肿瘤，到根据乳腺癌细胞蛋白表达不同将其分为Luminal A型、Luminal B型、HER2过表达型、三阴性乳腺癌，再到根据21、28、50、70及BRCA基因检测结果预测预后，指导治疗，个体化治疗极大的改善了乳腺癌患者的预后。相信随着各类组学检测技术的发展和相关证据的累积，基因检测在乳腺癌诊断与治疗中会发挥更加重要的作用。

Part 1 什么是HER2阳性乳腺癌？ HER2阳性乳腺癌:1、HER2是指人类表皮生长因子受体，是一种蛋白。HER2阳性乳腺癌，其特点就是癌细胞表面过量表达HER2蛋白，经常比普通细胞高几十倍，甚至几百倍。这种类型的患者占了乳腺癌整体的25%左右。2、HER2存在癌细胞的表面，可以向细胞核传递信号，从而促进癌细胞的增殖。癌细胞越来越多，乳腺癌就会越来越严重，甚至转移。用通俗的话来说，HER2就像癌细胞的复制加速器。3、虽然HER2乳腺癌患者的病情较为凶险，但抗HER2的靶向治疗能够使HER2阳性患者预后水平接近HER2阴性患者，提高患者的生存机会，所以：所有乳腺癌患者都应尽早进行HER2检测，确定HER2状态医生，那明确了HER2状态之后有什么用呢？当然有用，需要根据你的HER2表达状态，淋巴结以及激素受体情况制定下一步的治疗方案也就是说即使术后病理显示HER2是阳性，但是淋巴结转移情况不一样的话治疗方案也不同是吗？是的，根据Aphinity研究,Her2阳性合并激素受体阴性和/或淋巴结阳性（转移）时，会增加早期乳腺癌患者的复发转移风险。所以此类早期乳腺癌患者需要在之前单靶治疗的基础升级治疗方案，也就是双靶治疗。那什么是双靶治疗呢？对于早期乳腺癌患者，单靶和双靶治疗效果有什么不一样吗？Part 2HER2阳性早期乳腺癌如何进行靶向治疗？“单靶-曲妥珠单抗如何发挥疗效？”1、HER家族有四种受体，除了HER2之外，还有HER1,HER3,HER4。2、1989年著名科学家Dannis J Slamon研发出第一个抗HER2靶向药物：曲妥珠单抗，即赫赫有名的赫赛汀。曲妥珠单抗通过阻止HER2+HER2形成“同源二聚体”，从而阻止癌细胞增殖信号的传递，达到抑制癌细胞复制的目的，从而发挥疗效。针对HER2阳性早期乳腺癌乳腺癌，目前一年的靶向药物曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗为标准治疗。“曲妥珠单抗能否治愈所有HER2阳性早期乳腺癌患者？”曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗效果不错，但并不是所有早期HER2阳性乳腺癌患者都能通过单靶治疗方案治愈。（WHO对癌症治愈的定义：治疗后10年无病生存）对于早期HER2阳性乳腺癌患者而言，约25%会在10年内会出现复发和转移。特别是淋巴结阳性（淋巴结转移）或激素受体阴性（ER和PR阴性）的患者，有超过30%会出现复发和转移。麻烦的是，一旦复发，就变成了晚期乳腺癌，无法再治愈。医生，淋巴结阳性意味者什么?淋巴结是免疫系统的一部分，淋巴结阳性（N+）意味着癌症已经扩散到一个或多个淋巴结。“什么原因导致了HER2阳性乳腺癌的复发转移？”1、导致乳腺癌的复发转移的原因很多且尚未完全明确。但是，经研究发现因为一些癌细胞在主要的HER2自身信号通路被抑制后，会启用其他信号通路。2、HER1、HER2、HER3、HER4属于HER家族成员，来自一个蛋白家族。其中HER2是控制癌细胞生长通路的关键，当赫赛汀阻断了HER2+HER2形成“同源二聚体”信号通路后，癌细胞仍可启用HER3等其他HER家族成员与HER2进行“异源二聚体”配对，提供癌细胞的生长信号通路，其中HER2+HER3的组合会形成最强信号传导通路。3、发现这个原理后，科学家意识到：如要提高疗效，就得同时抑制HER2+HER2形成“同源二聚体”以及HER2与其他HER家族形成“异源二聚体”。然而， 赫赫有名的赫赛汀仅对形成HER2+HER2有抑制作用，而对“异源二聚体”的形成无可奈何。//所以帕捷特（Perjeta,帕妥珠单抗）应运而生！//“双靶-帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的联用是如何发挥作用的呢？”如视频显示，HER家族有4兄弟，HER1、HER2、HER3、HER4，HER2可以和家族任何成员结合，但这个结合是不好的，会促进癌细胞增值分裂，赫赛汀（曲妥珠单抗）会抑制HER2和HER2的结合，从而抑制肿瘤细胞生长，那HER2和其他成员结合怎么办呢？帕捷特会抑制和其他成员的结合，从而抑制肿瘤生长，帕妥珠-曲妥珠联合用药，从源头阻断信号通路传导，抑制肿瘤细胞生长1+1>2。2017年发表在顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》上的APHNITY研究显示应用帕托珠单抗+曲妥珠单抗+化疗进行辅助治疗，与仅曲妥珠单抗+化疗相比，使淋巴结转移患者或激素受体阴性患者复发风险进一步降低25%，增加治愈机会。对于HER2阳性早期乳腺癌，具有高复发风险患者（HER2阳性,淋巴结阳性或者激素受体阴性）建议使用帕妥珠单抗-曲妥珠单抗联合的辅助治疗方案，以进一步降低风险。“双靶：曲妥珠单抗+帕托珠单抗联合用药安全吗？”Neosphere、Aphinity、CLEOPATRA等大型临床研究提示，双靶治疗方案安全性良好。在毒副作用中，腹泻的发生率可能更为多见，但可以通过药物治疗后得到有效控制，而心脏毒副作用相比于单靶治疗并无明显增加，患者用药期间应每三个月复查一次心脏彩超。因此，综合来看，曲妥珠联合帕妥珠单抗的双靶治疗是相当安全的。

浙大一院乳腺中心以下文章来源于若初健康，作者余科达教授(复旦大学肿瘤医院)本文概要1、乳腺癌患者术后能否接种新冠疫苗？2、术后放化疗期间能否接种？3、早期乳腺癌患者，术后多久可接种？ 4、接种新冠疫苗会不会引起乳腺癌复发转移？5、内分泌治疗期间能否接种？6、术后抗HER2靶向治疗（曲妥/帕妥单抗）期间能否接种？7、复发转移性乳腺癌且治疗期间能不能接种？8、疫苗选择国内的还是国外的?9、选择哪个厂家的新冠疫苗产品？10 、疫苗注射到哪一侧手臂为宜？ 最近很多患者在反复咨询我新冠疫苗接种相关问题，为此我查询了相关证据和文献，予以解答。回答未必绝对正确，但尽量做到有依据、有出处、有道理、有引文。以下内容，非指南规范，仅供参考。Q1：乳腺癌患者能否接种新冠疫苗？ 需具体情况，具体分析。在术前1周、刚刚手术后、制定术后治疗方案前、化疗期间，都暂停接种。具体接种时间详见后面相关问题的回答。若是乳腺良性疾病手术后，则不受限制，只要术后身体恢复（如一个月），即可正常接种。 Q2：术后放化疗期间能否接种？ 不建议接种新冠疫苗，也不建议接种所有疫苗。疫苗要发挥作用，必须依赖淋巴细胞介导的免疫反应。但化疗药具有血液和骨髓毒性，会杀灭包含T/B淋巴细胞在内的白细胞，抑制免疫应答过程。若在化疗期间接种疫苗，不仅免疫反应弱，诱导抗体能力低下[1]，而且接种后的过敏反应也会和化疗副反应相混淆。 Q3：早期乳腺癌患者，术后多久可接种？ 时机上因人而异，没有绝对界定。 情况一：仅接受手术（含内分泌治疗），未接受放化疗。此类患者的免疫系统未受抑制，一般术后3个月身体恢复即可接种。 情况二：接受放化疗者，建议放化疗结束6个月后接种。有研究显示[2]，化疗结束6个月左右，体内T细胞、B细胞、NK细胞等免疫效应细胞逐渐恢复到正常，不仅能免疫应答，也具有免疫屏障作用。此时注射疫苗，不仅能产生充分而高效的抗体，也能保护患者免于减毒疫苗的毒害效应。 情况三：有些专家认为乳腺癌术后2-3年才能接种，主要是基于2-3年后复发高峰逐渐下降的考虑。但我认为，只要免疫功能恢复即可接种。等待太久，反而给新冠病毒趁虚而入的机会。研究显示[3]，肿瘤患者患新冠肺炎后的死亡率大大提高，因此及时合理地接种疫苗是必要的。Q4：接种新冠疫苗会不会引起乳腺癌复发转移？ 没有任何证据表明两者有相关性。Q5：内分泌治疗期间能否接种？ 当前乳腺癌内分泌治疗时长5~10年。化疗会导致月经紊乱，内分泌失衡，但大部分年轻患者的月经在化疗后6个月恢复[4]，代表着女性内分泌系统重建稳态。 同时，研究证实：使用内分泌药物不会影响新冠疫苗接种效果[5]，故只要是化疗后6个月以上的内分泌治疗期间，均可接种疫苗。若个别患者因内分泌治疗引起机能下降，情绪失常，失眠严重，代谢紊乱，可考虑内分泌状态稳定后接种。 Q6：术后抗HER2靶向治疗（曲妥/帕妥单抗）期间能否接种？ 原则上可以，但可能降低接种效果。因为单抗类药物是外源性抗体，发挥治疗作用时会耗用体内相关免疫细胞和蛋白。研究证实[5]，使用单抗类药物的患者接种疫苗后，诱导出的保护性抗体的平均浓度偏低。因此，若处于新冠爆发流行性阶段，抗HER2治疗期间可紧急接种；若是一般情况，建议抗HER2治疗结束后接种。Q7：复发转移乳腺癌且治疗期间不能接种？ 晚期复发转移性乳腺癌患者，往往会接受长期的化疗、或靶向治疗联合化疗、或包含CDK4/6抑制剂的内分泌治疗，这些药物具有不同程度的血液学毒性，可能抑制机体对新冠疫苗的免疫应答[6]。不仅如此，晚期患者机能偏弱，免疫功能低下，接种减毒疫苗甚至会导致病毒感染。因此，原则上不建议对晚期患者接种疫苗。但在病情非常稳定的情况下，按医生个体化建议实施。 Q8：疫苗选择国内的还是国外的? 一方面，国外疫苗产品可及性差，现实中很难获得；另一方面，国内疫苗从疗效到安全性都得到了验证，已在国内大规模推广，故国内疫苗安全可靠。 Q9：选择哪个厂家的新冠疫苗产品？ 国内上市的疫苗，都经过严谨的临床试验验证[7-10]，因此原则上都没问题。不同产品之间，缺乏头对头比较，故很难确认何者更好。一般打一针的是腺病毒载体疫苗，打两针的是灭活病毒疫苗。对乳腺癌患者，优先推荐灭活疫苗，安全性可能更高。 Q10：疫苗注射到哪一侧手臂为宜？ 建议注射到健侧上臂。因为患侧（往往接受过腋淋巴结清扫）局部注射易引起淋巴管炎；不仅如此，疫苗诱导的免疫反应可能导致注射侧的腋下和锁骨区淋巴结肿大[11]，会与肿瘤转移性淋巴结肿大混淆，给医生和患者带来困扰。 参考文献：[1]Rev Infect Dis. 1985;7:613-8[2]Blood. 1997;90:3789-98[3]Lancet. 2020;395:1907-18[4]J Natl Cancer Inst. 2003;95:1833-46[5]Cancer Cell. 2021; doi:10.1016/j.ccell.2021.06.009[6]Breast J. 2021;27:359-362[7]Lancet Infect Dis. 2021;21:803-12[8]JAMA. 2020;324:951-60[9]Lancet Infect Dis. 2020;21:39-51[10]Lancet Infect Dis. 2020;21:181-92[11]Acad Radiol. 2021; doi:10.1016/j.acra.2021.06.003

齐立强副主任医师博士中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科 据世界卫生组织公布最新数据，乳腺癌已成为全球最常见癌症。乳腺癌、乳腺结节、乳腺增生等乳腺相关的问题引起了女性群体的恐慌及高度关注，特别是高发的乳腺增生，成了女性茶余饭后讨论的热点。 但对乳腺增生的女性来说，给点关注度可以，恐慌大可不必！因为深究乳腺增生的本质，它甚至称不上是一种疾病，只是一种生理现象罢了（终于可以松口气了）。1、 乳腺增生——“纸老虎”虽说乳腺增生不是一种疾病，但仍在女性群体中引起了不小的恐慌，为什么？因为乳腺增生带给女性的痛苦与烦恼是真实存在的。相信不少年轻女性都有乳房胀痛、刺痛或隐痛的经历，这种疼痛感有时甚至会牵扯至腋下及肩背部，部分女性甚至表现为反复发作，着实会造成不少的生理痛苦及心理困扰。也有不少女性会将乳腺增生与乳腺癌联系起来，担心自己的乳腺增生迟早会发展为乳腺癌。然而绝大多数的乳腺增生只是腺体的过度生长，只有极少数会发展为乳腺癌。2、 造成乳腺增生的原因有哪些我们常说保持心情愉悦是远离许多健康问题的一剂良药，生气对乳腺增生无疑是一种助力。乳腺增生最常见最直接的原因，往往来自于体内，也叫内源性，或是由于外源性雌激素的刺激，造成的过度生长。除了激素的作用，其实还与一些心因性因素有关，例如过度紧张焦虑，或者经常生气，都会造成乳腺增生的症状加重。避免过多的摄取激素类食物，不要过度的食用保健品，尽量保持健康的饮食习惯，保持良好的心情都可改善乳腺增生的情况。3、 乳腺增生的症状有哪些？乳腺增生实际是乳腺外科门诊最常见的一个临床的症状，许多20~45岁的女性，都会有不同形式乳腺增生的表现，最常见的有乳房的疼痛不适，包括胀痛、针刺样疼痛，其他还有烧灼痛、酸痛，疼痛的轻重程度与增生的严重程度无关。除了这疼痛不适，乳腺增生还可表现为乳房可触及的一些团块，也叫增生性团块，小的叫增生结节。这些团块和结节，经常被患者误以为是肿瘤，这时需要专业医生，结合专业的诊察来最终确定。4、 乳腺增生做哪些检查？如果患者自觉有乳腺增生，并伴随有疼痛不适或乳房自查有肿块的情况，建议到乳腺外科或乳腺专科医院就诊。结合专科医生查体的具体情况，40岁以下女性，加做乳腺彩超；40岁以上患者，除了常规乳腺彩超检查，还要结合乳腺X线检查，也就是我们常说的钼靶，如以上两个检查均有异常，可能需进一步做乳腺的核磁检查，再进行判断。5、 乳腺增生要治疗嘛？治疗方法有哪些？乳腺增生主要的治疗方法是自身生物行为疗法（也就是无需治疗）。自身生物行为疗法，主要是包括调整自身的饮食习惯，例如吃一些清淡的，刺激性小的食物，避免高脂高糖饮食；例如调整自身情绪，少着急生气，保持良好心情；尽量少熬夜，养成规律作息；适当增加运动等，许多乳腺增生患者通过自身生物行为疗法都能得到很好的控制。如果通过自身不能得到有效控制，可以通过吃一些活血化瘀等治疗增生的中成药，来改善增生的情况；药物治疗效果不佳的情况，也可适当的用一些理疗的方法。6、 乳腺增生相关健康问题解读1、乳腺增生反复发作并伴有疼痛是为什么?乳腺增生作为一种生理现象并不是完全意义上的疾病（约95%的乳腺增生就只是乳腺的过度生长），且在20~40岁女性中十分常见，约有五成女性有不同程度乳腺增生的情况，疼痛是最为常见的症状。并且这种增生造成的乳房酸胀、烧灼感或针刺样疼痛，会经常发作。这种反复发作的疼痛与两个因素相关：第一个可能与月经周期有关，因为月经经期来之前，乳房会充血，造成胀痛会加重。第二，可能与患者的情绪相关，例如患者比较紧张焦虑，或者情绪比较悲伤激动、生气时，也会造成症状的加重。2、乳腺增生淋巴结肿大严重吗？一般来说，乳腺增生并不会造成淋巴结的肿大。淋巴结肿大与以下原因有关：①淋巴结的炎症：淋巴结的急性和慢性的炎症；②其他的良性疾病，例如结核等；③淋巴结的恶性病变，包括淋巴瘤，或者癌转移，造成的淋巴结肿大。④乳腺增生合并乳腺炎，造成的淋巴结肿大。单纯的增乳腺增生与淋巴结肿大并没有直接的联系。如发现异常肿大的淋巴结，需进行进一步的彩超检查，或者有淋巴结融合的现象，可能需要进行穿刺等细胞学相关的检查及化验。7、 乳腺增生会发展成乳腺癌嘛？大多数乳腺增生只是作为一种生理现象存在，只有极少数的乳腺增生有可能会发展为乳腺癌。（有研究发现，约有２％~３％的乳腺增生症可能发生癌变，而乳腺囊性增生的癌变率比其他女性高3~5倍。）而且从增生发展到癌要经历4个阶段：增生→不典型增生（癌前病变）→原位癌→浸润癌。我们只要定期筛查，完全可以做到早诊断早治疗（不用太担心）。预防乳腺疾病小贴士：1. 舒畅的心情、乐观的情绪是防御乳腺疾病最好的武器。2. 成年女性都应定期进行乳腺普查，可通过自查、触诊、钼钯等方式检查，40~60岁是乳腺癌的高发年龄，这个年龄段的女性应该每年检查一次。而对于乳腺增生的女性，至少每半年就该检查一次。3.避免人工流产，因为人工流产会造成女性体内激素水平剧烈变化，病理性乳腺增生的发生概率就会增高。4.生活规律、适当运动。平时应劳逸结合，睡眠充足，少熬夜；适当进行跑步、扩胸等可以增强胸部健美的运动。5.哺乳时间要充分。女性产后不哺乳或哺乳时间过短，会造成乳汁淤积，引发乳腺疾病的概率升高。6.避免使用激素药物和美容产品。7. 最好不要戴过紧或是有挤压隆胸效果的胸罩，这会影响乳房的新陈代谢和淋巴回流，导致乳腺增生。8.少吃高能量的补品及食品。饮食以清淡为主，多吃绿叶蔬菜、新鲜水果，在无医嘱的情况下，不要自行服用蜂胶、蜂王浆、花粉及一些含激素的口服液，特别是处于更年期的女性，更不要借助这些补品来改变雌激素水平下降的现状。

好莱坞著名女星——安吉丽娜朱莉的母亲在与乳腺癌抗争了10余年后仍不幸病逝，而朱莉本人的基因检测报告也提示她罹患乳腺癌的风险会远超常人。因此，朱莉在2013年做了双侧乳腺切除术，这给当时的一些传统社会观念造成了不小的冲击。然而，还有许多“乳腺癌高风险”的人们无法接受在疾病仍未发生的前提下就“动大刀”，但不干预又总是担心和害怕，所以总能听到有人咨询：“医生，吃药可以预防乳腺癌嘛？”答案是肯定的，医学界已经发现了一些可以用于降低乳腺癌发生风险的预防性治疗药物。一类是早年研究的选择性雌激素受体调节剂（SERMs），如他莫昔芬。另一类就是芳香化酶抑制剂，如本文要介绍的阿那曲唑（Anastrozole）。内分泌治疗预防乳腺癌2020年发表在柳叶刀上的一项研究目的就是为了佐证阿那曲唑（Anastrozole）用于预防乳腺癌的有效性，尤其是疗程结束以后的有效性。该研究入组了3864名40-70岁间、有罹患乳腺癌高风险的绝经后妇女，她们以1：1的比例被随机分配到两个组中，一组口服阿那曲唑，另一组则口服安慰剂，如此治疗持续5年，治疗结束后每年仍要随访以验证阿那曲唑的长期有效性。结果发现，相比对照组，服用阿那曲唑的妇女罹患乳腺癌的概率减少了49%，在前五年的治疗阶段这种预防效应更为明显（高达61%），且在治疗后的5-6年也能达到36%。总结：该研究证实了5年的阿那曲唑对预防高风险绝经后妇女罹患乳腺癌的长期有效性。事实上，对于大多数人来说，预防乳腺癌完全可以从一些小事做起，比如低脂饮食，适当运动、科学规律的筛查等等，我相信，未来的医学道路会越走越宽，能赋予每位患者选择的权利和个性化的医疗服务。

原创乳腺癌术后放疗医科院肿瘤医院王靖医生2017-12-18放疗是许多乳腺癌术后患者所必需经历的一个治疗环节，乳腺癌的术后放疗是为了预防乳腺癌的复发或者进一步地达到根治，利用高能射线照射原有肿瘤及邻近区域，用以“减杀”可能残留的癌细胞以降低局部复发机率。放疗同手术一样也是一种局部治疗，仅对局部放射区域的组织器官产生一定影响。哪些乳腺癌患者术后需要放疗呢？1.如果您是做的将患侧乳腺全部切除的根治术或者改良根治术。局部和区域淋巴结复发高危的患者：即肿瘤大小＞5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁，或腋窝淋巴结转移个数≥4个，应当接受术后放疗。如果您的肿瘤大小≤5cm，且伴有1-3个腋窝淋巴结转移，我们建议含有下列一项高危复发因素患者也应该考虑术后放疗：①年龄≤45岁；②激素受体阴性；③腋窝淋巴结检出数＜10个，或者有2-3个腋窝淋巴结转移；④Her-2阳性；⑤肿瘤大小＞2cm，且≤5cm等。2.如果您是做的保留患侧乳腺的保乳手术，原则上所有保乳术后的患者都应接受对患侧全乳的放疗；除非您是70岁以上、I期、激素受体阳性的患者，可以在咨询放疗科医生后做出是否放疗的判断。手术后如果仅需要放疗不需要化疗，可在伤口愈合、上肢功能恢复后尽快开始放疗；如果已先行化疗，末次化疗结束后2-4周开始放疗。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常就可以与放疗同时使用。放疗后患者最常见的症状是乏力和放射性皮炎，其他并发症的发生率很低。1.乳腺癌放疗后皮肤会出现哪些反应？放疗期间，照射区皮肤因射线影响会出现一定的放疗反应，其反应程度与照射剂量、照射面积、部位等因素有关。一般在放疗开始2-3周内出现，放疗结束后1-2周内可以加重，然后逐渐恢复。接受治疗范围的皮肤会变红，情况和晒太阳后反应一样；皮肤出现干燥、发痒、轻微红斑，毛发会有脱落。随放疗继续，症状会逐渐加重，如色素沉着、干性脱皮、红斑区皮肤疼痛；部分患者发展为皮肤褶皱处出现湿性脱皮。2.如何保护照射区域皮肤？①、避免摩擦和理化刺激，可用温水软毛巾温和的清洗，不用碱性肥皂搓洗，不使用酒精、碘酒、胶布及化妆品，避免冷热刺激，不用冰袋和热水袋。多汗区皮肤，如腋窝、腹股沟、外阴等处保持清洁、干燥、②、照射区皮肤宜充分暴露，不要覆盖或包扎，如出现瘙痒，不要抓挠，避免人为因素加重反应程度，医生会根据具体情况指导用药。③、当皮肤出现脱皮或结痂时，不要撕剥，剃毛发时，使用电动剃须刀，避免造成局部损伤。④、皮肤色素沉着时不需特殊处理，放疗结束后皮肤颜色会逐渐恢复正常。放疗计划的设计是一个非常复杂的过程。需要从业人员有非常丰富的经验和先进的计算机计划系统。随着放疗设备的改进及技术的提高，通过制定出最优计划，能够最大限度的满足对肿瘤照射剂量的要求和对正常组织的保护。

造谣张张嘴，辟谣跑断腿。很多问题人云亦云，不加求证，就很容易陷入知识陷阱。今天文章中这些问题，来看看你搞错了几个。01 大豆含有雌激素，吃大豆会诱发乳腺癌？女性体内的雌激素水平过高，的确是引发乳腺癌的一种诱因。但是，大豆中的大豆异黄酮属于植物雌激素，它具有双向作用：在人体雌激素水平不足时，它能弥补雌激素的不足；在人体雌激素水平较高时，它则可以与雌激素受体结合，降低体内雌激素的水平。所以，“吃大豆会诱发乳腺癌”的坊间说法并不科学。而对于大豆的食用量，《中国居民膳食指南》推荐成年人每天30-50克为宜。02 副乳是因为肥胖吗？有些女性总认为腋下的一小堆肉肉是就是副乳。但其实，副乳是退化不全的乳房，如果是因为单纯肥胖长出的赘肉，则并不是副乳。在胎儿时，人和动物一样，有两排乳房的始瘠，就像哺乳动物肚皮上的两排乳房一样，一般有6-8对。其余的乳房在出生前，会完全退化，只留下胸前一对，如果没有完全退化干净，就会在腋下，腹部，腹股沟等处，遗留下乳房的痕迹，甚至可以见到小小的乳头。03 按摩乳房能够保健治病吗？乳房按摩无法保健更无法治疗疾病。恰恰相反的是，按摩导致的压缩应激还会加速乳腺肿瘤的进展和转移。放松式的按摩不是不能做，但做之前最好去医院检查下有没有乳腺问题，轻柔的按摩可以，不用乳液精油的按摩可以，其它花样百出的东西就不要尝试了。04 乳房疼痛就是乳腺癌吗?乳房的疼痛不都是乳腺癌。大部分乳腺癌不伴有疼痛，相反，乳腺癌的首发症状一般是无痛性肿块。乳房疼痛的原因可能是由于良性的乳腺增生和乳腺纤维瘤。另外可能是随着女性体内的性激素的周期性变化，而出现的周期性疼痛。这些疼痛与乳房的水钠储留，精神紧张，熬夜，咖啡因等因素有关系。合理的心理安慰和疏导，可以减轻乳房的疼痛。05 乳腺结节会变癌吗？乳腺结节可以见于各种乳腺疾病，比如乳腺增生、乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤、浆细胞性乳腺炎、乳腺癌等，约80%以良性疾病为主。在门诊中大约八成左右的乳腺结节者，仅仅只是乳腺增生，也就是说不用去看病。只有当疼痛的时间过长、程度过重，影响了正常工作和生活的病理性乳腺增生，才需要进行治疗。06 钼靶检查有辐射，辐射会诱发癌症，到底要不要做呢？对于钼靶检查，专家建议40岁以上，非高危人群的女性一年1次。有些人担心钼靶辐射会伤害身体。这其实是一个误解！钼靶X线的穿透力较弱，大多数可被软组织吸收，在正常的检查频率下，是非常安全的，大家对其不必有太大的顾虑。一般来说，一年做1次钼靶是合理安全的，做过一次钼靶若没有问题，基本可以安全一年，病情发展没有那么迅疾。而对于某些以钙化病变为主要问题的患者，半年1次钼靶观察也是合理的。具体应该间隔多久做一次钼靶检查，还是要听从专业医师的指导建议。07 得了乳腺癌就要一刀切吗？目前，“保命”和“保乳”不再只是一道单选题。临床中，切除肿瘤与重建乳房能做到同期完成。同时，有保乳手术适应证的患者，也可以采用“保乳手术+术后放疗”，依旧能够达到手术根治的效果。就乳房重建技术而言，目前有假体重建和自体重建这两种最主要的手术方式。假体重建：用硅胶假体作为主要材料，通常做两次主要手术。第一次手术切除肿瘤，并放入水囊，作为扩张器；第二次手术取出水囊，放入硅胶假体。自体重建：这是用患者自身背部或者腹部取下游离的皮瓣作为“填充物”，一次手术能完成切除和再造两大任务。保乳手术和乳房重建手术的成熟发展，让“保命”和“保乳”不再是一道艰难的单选题，缺失的乳房依然能重回“美丽曲线”。

北京乳腺病防治学会今天我们来聊聊，检测出BRCA基因突变是不是一定会患乳腺癌？是不是该“预防性切除”？前不久小希再一次到我的门诊咨询，不过这一次她的身份从家属变成了患者。我询问小希哪里不舒服，她笑着说：“没有啥不舒服的!自从我妈得了这病我也就踏上了不一样的求学路嘛。这不，看了您乳言发的[言知有理]，我想我妈这情况，我自己应该做个基因检测吧？小希的母亲刚确诊HR(+)/HER2(-) 转移性乳腺癌，并且通过查血确定携带了BRCA1基因突变，目前正在积极治疗中。而小希的外婆和姨妈，也均患有乳腺癌。综上考虑，小希的确有直系亲属乳腺癌家族史，并且母亲携带明确的BRCA1致病性基因突变，她属于乳腺癌的高危人群。在和小希充分沟通后，我为她开具了外周血BRCA1/2基因检测。 什么是BRCA1/2基因？BRCA1和BRCA2基因像白衣天使，它们下游生产出专门负责修复DNA双链损伤的蛋白，从而及时修复生病的细胞，以免其进一步发展为坏的肿瘤细胞。因此正常情况下BRCA1/2是抑制恶性肿瘤发生的“好基因”。当BRCA1/2基因发生致病性突变时会怎么样？当BRCA1或BRCA2基因发生致病性的突变时，其编码蛋白失去了正常功能，从而导致DNA损伤修复也受到影响。最终，细胞恶性增殖失去监管，癌症发生的风险就会升高。一个月后，小希走进诊室，手里紧紧攥着基因检测报告，脸上也不再像上次那样眼神从容淡然...我查看了基因检测报告，结果显示BRCA1基因突变呈阳性。小希强忍着泪水说道：“钟老师，完了！看来我也躲不过，我要遗传我妈的乳腺癌。”我：“携带BRCA1基因突变的人患乳腺癌的风险的确是要比普通人高。现在你了解了自己的遗传背景，也不是一件坏事，我们可以针对性地进行预防，做最好的准备。”小希：“我查了，据说基本上在70岁之前都跑不脱。我想手术切了，像安吉丽娜朱莉一样...这样一劳永逸，就不会得癌症了，你们这儿外科能做吗？”我：“请听我说。没有那么绝对！虽然你有这个BRCA基因突变，但并不代表你就一定会得癌。根据我们中国人的研究显示，BRCA1基因突变携带者乳腺癌发生风险在79岁前为37.9%，BRCA2基因突变携带者为36.5%。所以其实并不像你听说啥子基本上都要遭。不是人人都需要做预防性切除手术的，而且手术后也不能百分之百杜绝乳腺癌的发生。” 小希迟疑了一会，想了想又问道：“但是切了风险就会降低很多吧！毕竟切了这个突变就消失了，免得以后娃娃遗传了。”我：“对于携带BRCA基因突变的健康人群，预防性切除乳腺或卵巢可以减少肿瘤发生风险，但也存在手术相关的风险与并发症。你还没有生小孩，卵巢切除后你知道意味着什么吗？卵巢切除了后，就不可能再成为母亲了，即使要切也是在生育任务完成后再切。并且，即使切除了乳腺或卵巢，BRCA基因突变也不会从你体内消失的，仍然有遗传的可能。”小希：“那我应该怎么做？”我：“目前中国专家共识推荐的是要加强乳腺癌筛查，有条件的话，每年进行1次乳腺增强MRI，没有条件的话，就用乳腺超声加乳腺X线检查。一旦发现可疑结节，我们就积极处理。看了科普你应该晓得，如今乳腺癌只要早发现早治疗，部分早期的乳腺癌完全可以达到治愈的水平，所以你要考虑利弊后正视问题。除了筛查，平时要养成健康生活习惯，保持良好心情避免焦虑。”听了我的话，小希紧锁的眉头逐渐舒展开来：“明白了，一直劝我妈心态要好，看来我自己也应该调整下心态了。钟老师，麻烦您给我开需要做的检查吧...”故事到此，大家应该了解明白了，检测出BRCA基因突变的健康人群，患乳腺癌的风险比普通人高，但并不代表你一定会得癌。乳腺癌是否都会遗传？根据研究表明，5%~10%的乳腺癌患者携带了明确的遗传性基因突变，称之为遗传性乳腺癌（hereditary breast cancer，HBC）。与乳腺癌遗传相关的基因，除了BRCA1/2，还有其他乳腺癌易感基因，比如TP53、CHEK2、ATM、RECQL、CDH1、NBS1、NF1、PTEN、PALB2、RAI50以及STK11等。临床上遗传性乳腺癌往往具有家族聚集性、早发性、双侧乳腺癌、多中心多病灶乳腺癌等特征。而我们中国人的数据显示年轻，HER2阴性，有家族史的乳腺癌患者BRCA突变的风险更高，是适合易感基因筛查的人群。乳腺癌具有一定的家族遗传倾向，但是并不是所有乳腺癌都会遗传。 选择乳腺或卵巢预防性切除需慎重对于携带BRCA基因突变的健康人群，预防性切除乳腺或卵巢可以减少肿瘤的发生风险，但并不能完全杜绝肿瘤的发生，同时也存在手术相关的风险与并发症。比如，切除乳腺会带来美观问题和心理变化，而切除卵巢则更是有非常直接的生育和生理影响。因此，检测出BRCA基因突变的健康人群，选择乳腺或卵巢预防性切除需慎重。 存在BRCA基因突变的人群要重视乳腺癌筛查，比如提前筛查时间（25岁开始），遵医嘱必要时应用敏感性更高的MRI进行筛查。 每个人都应该了解自己的家族史，如果自己的确有遗传性高风险因素，应当引起足够重视,不要心存侥幸也无需过分焦虑。及时咨询专业医师的意见，权衡利弊做出对自己最有利的选择。参考文献：1.中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）2.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)[J]. 中国癌症杂志, 2019.3.樊菁,吕勇刚,王廷,巫姜,崔风强, &边杰芳, et al. (2014).易感基因突变与遗传性乳腺癌的关系.中华乳腺病杂志(6), 34-42.

原创王靖、王翔宇医科院肿瘤医院王靖医生随着我国新冠疫苗接种工作的有序推进，越来越多的乳腺癌患者来咨询自己是否可以注射新冠疫苗。因为之前没有官方的答案，我们一般给已经治疗结束的患者这样回答“已经没有瘤子了，个人认为可以注射”。3月21日，国务院联防联控机制在京召开新闻发布会，工业和信息化部、中国疾控中心等有关负责人出席新闻发布会给出了明确解释：根据前期研究的结果显示，肿瘤患者和孕妇如果感染了新冠，其患重症的比例、病死率和其他人群相比是比较高的，所以应该接种疫苗。但目前关于肿瘤患者、孕妇使用疫苗的系统研究数据还比较少。一般情况下，如果作为一个新疫苗或病毒活疫苗，我们从慎重角度考虑是不给孕妇接种的。当然，后期会随着研究数据的不断积累，作为暂时的禁忌会发生改变。如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了疫苗，基于对疫苗及其成分的安全性认知和同类型疫苗的使用经验，不建议仅因接种新冠病毒疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠）。建议做好孕期检查和随访。也就是说国内的专家还是建议肿瘤患者接种新冠疫苗。我们也在英美的相关网站进行了检索，发现3月11日英国发布了一个小型的研究结果，研究纳入了151名正在接受治疗的乳腺癌、肺癌及血液系统恶性肿瘤等患者，同时纳入54名健康人，发现在注射第一剂疫苗（Pfizer–BioNTech疫苗）后第三周，39%的乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤患者检测到抗体，13%的血液系统恶性肿瘤患者检测到抗体，97%的健康人检测到抗体。国外相关网站给出了一些更具体的建议：1、对于正在接受化疗或者靶向治疗的患者，免疫力低下，疫苗的有效性可能较低，但注射新冠疫苗仍能够给患者一定的保护作用。建议与治疗的医生讨论是否注射和注射时机。2、对于正在进行内分泌治疗的乳腺癌患者，因为内分泌药物对免疫系统影响较小，因此注射疫苗的有效性不会受到太大影响，建议注射。3、对于已经完成所有治疗的患者，建议注射。4、对于腋窝淋巴结清扫的患者，并没有明确的证据说明注射疫苗会导致淋巴水肿，但是，为了安全起见，可以与注射医生商量是否可以在大腿上注射。综上，新冠疫苗对肿瘤患者来说是安全的，注射新冠疫苗是能够起到保护作用的。

1、进口药跟国产药疗效有区别吗？2、内分泌药物什么情况下需要更换 ？3、如果医院没有原来的药是否可以换药呢？4、一直吃进口药改换国产药会有什么影响吗？ 新版国家医保目录调整结果出炉，通过本次调整有119种新药入围，包括96种独家药品和23种非独家药品，另有29种原目录内药品被调出目录，调整后部分进口药物由国产药替代。 但很多患者对国产药存在很大的疑惑。比如：国产药和进口药有什么区别？是否可以换药等。今天小初请了国内乳腺领域的男神----柳光宇教授来逐一解答。 柳光宇教授复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师担任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长等。1问题一：进口药跟国产药疗效有区别吗？进口药物疗效是不是会更好一些，国产药物的副作用会不会更大一些？ 其实很多同类药物在疗效上面差别并不是很大，包括进口药和国产药，也就是患者口中所谓的“原研药”和“仿制药”。 事实上，我国实行“药品一致性评价”，即仿制药必须和原研药"化学物质一致性、功能一致性、生物等效性。国产仿制药和生物类似药在国内上市前都是经过严格的检验和临床对照，其疗效一致，而且副作用也并没有像坊间所传言的比进口药更严重。因此患者在医院配制的国产药是完全可以放心使用的。 其实仿制药和生物类似药在全球范围被广泛采用，即便是经济发达的欧洲地区，各个国家纳入保险的抗肿瘤药也不都采用原研药。 2问题二：内分泌药物什么情况下要更换 ？ 由于内分泌治疗时间比较长，耐受性是临床上一个比较重要的考虑点。如果说内分泌治疗只是像化疗一样，短暂半年之内可以完成，那有的时候我们就让病人停一停就是了。但是内分泌治疗时长现在五年是基本，有一些高危的患者要十年，甚至于更长时间，因此我们会考虑毒副反应对生活的影响，调整治疗方案。关于内分泌药物什么情况下需要更换的我们可以从药物毒副作用方面进行衡量。 服用内分泌药后，人体在失去了雌激素的状态下，会出现种种不良反应，也就是我们所说的更年期综合症，这是最常见的。除了更年期综合症之外，每个人的反应不尽相同。有人的反应比化疗还严重，极个别甚至比化疗更无法耐受。 但有一点需要说明的是，每个人对感受的描述和医生的客观判断是不一样的。比如骨关节疼痛，我之前遇到一个病人，她把症状说得超乎寻常。 但事实上，之前六个疗程的化疗，这个病人都很认认真真地做完了，她能够忍耐住化疗的反应，却不能耐受肌肉、骨头的疼痛，我相信这个病人是夸张了。 为了准确了解不良反应的程度，我们一般会给出一些更加客观的衡量指标：比如是否影响吃饭，晚上睡觉怎么样，做家务的时候痛不痛，痛一时还是整天都痛等等。 当然，其实很多内分泌药物的不良反应其实有一个身体逐步接受和适应的过程，比如手指关节的晨僵、肌肉骨骼酸痛、潮热等，随着用药时间的推进，慢慢会改善。当然有些副作用表现，比如三苯氧胺（他莫昔芬）类导致的子宫内膜增厚，芳香化酶抑制剂类导致的骨质流失问题，是因为药物原理导致的，只要服药，就会出现此类问题。 因此我们是认为，只要子宫内膜的增厚在一个相对可控范围内，这种药物导致的良性增生性病变，一般概率上来说癌变概率极低，而且对生活并不构成实质性影响，因此不必太过焦虑。而骨质疏松问题，可以通过日常补钙和双磷酸盐类药物的使用获得改善。这种通过后期改善可以耐受的情况，我觉得就没有必要去换药了。 但是如果确实出现了无法耐受的情况，比如：长时间肌肉骨关节疼痛，甚至影响睡觉。吃饭等日常活动，这种情况我觉得就有必要去更换了。 所以，大家在后期的随访中，可以和医生沟通一下用药过程中出现的不良反应，让医生帮你判断下副作用的情况，到底是属于可控还是不可控，是否需要进行用药方案调整，让大家药吃得安心，生活质量也能很好的保障。 3问题三：如果医院没有原来的药是否可以换药呢？ 可以切换药物疗效相同的药。患者接受内分泌治疗是一个长期的过程，长时间使用同一种药物，医院不可避免的会出现断药这种情况，这时也希望大家能和医生沟通确定，尽量使用药物疗效相同的药物。 4问题四：一直吃进口药改换国产药会有什么影响吗？ 不必纠结国产进口。同一种药物进口和国产在疗效方面没有太大差别，当患者口中的高价进口药过了它的专利保护期，其分子式被公布后，国内一些药企及公司复制了其主要成分的分子结构，按照同一个工艺生产制造出来的国产仿制药同进口药基本上不存在疗效差别。所以说不必因为改换国产药物而纠结。 抗肿瘤治疗是一个长期的过程，要注意家庭经济安排上的细水长流。面对高额的费用无钱治疗时，选择平价实惠的国产药物自然不失为一种好选择。但患者如果能够负担得起高额进口药物费用的话，可以在医师认可的情况下选择继续服用进口药物。我们也期待未来更多进口药物能够通过谈判降价纳入医保，惠及更多民众。/