甘肃省肿瘤医院胸外科科普号

当胸部CT报告有肺结节的时候患者朋友们不要担心，到正规医院进行咨询，到胸外科门诊可以找医生就诊。一般对于肺结节小于8mm、边界比较清楚的建议患者随访，一般是前3个月随访一次，如果3个月内结节没有变化，可能会延长到6个月的时候再来随访一次，如果6个月再随访的时候也没什么变化，可能就会拉长距离到1年随访。有的患者可能在治疗的时候，比如刚开始经过抗炎治疗，再随着随访时间延长，他的肺部结节可能就变小甚至消失，这样的病例也有。当结节大于8mm的时候，要根据胸部CT结节形态学改变，如果周围有毛刺或者看起来不太好，可能会建议患者做手术。现在手术是微创手术，损伤小，恢复快。有些病灶不能够完全排除恶性的时候，在我们经皮肺穿刺活检诊断肺结节的性质，现在我们这方面的技术已经非常成熟，也有一部分病人做出来是炎性结节，也有一部分做出恶性结节，但是这个做出来以后非常有价值，让病人早期做手术，早期肺癌的治愈率非常高，术后无需放化疗，在肺癌的早期做手术可以挽救一条生命。

转自小荷APP医生笔记内容【基本信息】男，51岁【疾病类型】肺周围型中分化腺癌pT1bN0M0，ⅠA2期【治疗医院】浙江省中医院【治疗方案】右上肺叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术【治疗周期】一周【治疗效果】治疗效果良好一、初识患者2019年11月，我接诊了一位51岁的男性患者，患者平时只有气喘的症状，偶感胸闷，没有咳嗽、咳痰、咯血的症状。在体检做胸片时发现肺部有占位性改变，恶性可能性较大。患者有长达25年的吸烟史，没有高血压、糖尿病等慢性病，近亲中没有患有肿瘤的家属。入院时的诊断为右上肺结节性质待查，肺癌可能性大。二、患者的治疗过程患者入院后，我安排他进行了PET-CT扫描，提示右肺上叶尖段部的结节高代谢，边界不清，有分叶和毛刺，符合恶性肿瘤的代谢特征，考虑肺癌的可能性大，没有发现其他部位的转移灶。术前完善血尿常规、生化、心电图、B超等相关检查，支持肺部结节诊断以及评估患者全身情况。排除手术禁忌后在胸腔镜下行右上肺叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术，术中冰冻病理检查提示该结节为肺浸润性腺癌，淋巴结未见癌转移。术后患者要给抗感染治疗、化痰平喘预防肺炎、营养支持、定期换药、止痛护胃等处理。术后病理显示为肺周围型中分化腺癌，癌症临床分期为pT1bN0M0，ⅠA2期。该患者的肺癌分期属早期阶段，完全性的手术切除即可使患者获得良好的生存率，患者没有行术后辅助化疗。术后患者恢复良好，术后一周顺利出院。【科普知识点】要想原远离肺癌，定期体检很重要。低剂量螺旋CT检查已经是肺癌高危人群的重要筛查手段。对于下列高危人群，建议每隔1～2年定期做筛查，这有助于及时发现早期肺癌：年龄在55～74岁之间，吸烟量≥400年支，若已戒烟，戒烟时间不超过15年，有石棉、电离辐射、粉尘等职业致癌物的暴露，直系亲属肺癌家族史，患有慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化等肺部疾病，有长期二手烟或油烟接触史等高危人群。此外，当出现以下的症状时，要小心肺癌，应该及时就医：1.咳嗽咳痰。症状持续时间久，反复发作不缓解，起初为刺激性咳嗽，到后期可发展成为阻塞性肺炎。2.咯血，痰中带血。部分肿瘤组织坏死后或者侵犯较小血管时会引起痰中带血，若侵犯至较大血管时则引起咯血。3.喘息、气短、胸闷。4.近期体重下降明显。肿瘤属消耗性疾病，患者会无诱因出现体重下降，乏力。5.胸痛。常提示癌组织已经侵犯至壁层胸膜或神经组织，属疾病晚期。三、患者在治疗中注意事项1.患者术后由于手术早期麻醉插管，手术中揉搓损伤肺脏等原因，患侧肺分泌物增加，再加上疼痛，患者咳痰无力，形成痰栓，阻塞支气管，导致手术侧肺复张不良，包括肺不张和阻塞性肺气肿，极易引起术后肺炎的发生。临床表现为患侧肺呼吸音低减，患者可以出现气短，血氧饱和度下降，发热的感染症状等。因此，要鼓励患者咳嗽，护理时拍背部帮助患者排痰、尽早下地走路等促使都能帮助肺部恢复。必要时，需要支气管镜吸痰以及气管切开。2.做完手术后的开始时期建议进食汤水、稀粥、藕粉、牛奶等流动性好，容易吸收的食物，避免加重腹胀。规律进食，定时定量进餐，坚持少食多餐。3.护理好手术切口，保证周围皮肤清洁干燥，不要弯折、挤压和牵拉胸腔引流管。四、患者的治疗效果患者术后的病理提示肺癌的分期为ⅠA期，完全性的手术切除后即可获得较好的生存率，不需要进行术后辅助化疗，只需要进行定期的复查随访，观察肿瘤有无复发和转移，日常生活与常人没有差别。五、患者在日常生活中的注意事项1.患者恢复阶段需要大量的营养来恢复，除了进食瘦肉、鱼类、奶制品、鱼类等高蛋白高营养的食物外，还要注意摄入适量的维生素和膳食纤维，多吃富含维生素的食物，如苹果、橙子、香蕉、绿叶蔬菜等。2.患者有较长的吸烟史，因此患者要严格戒烟，及时的戒烟有助于降低死亡率和预防癌症复发。3.根据自身状态，积极地进行锻炼，如散步、深呼吸锻炼，瑜伽、打太极、打乒乓球、慢跑或者游泳等。4.保持良好的心理状态。积极，正面的心态对战胜疾病也十分重要，不要每天想着自身是癌症患者，担心病情，这样会给自己太大的心理负担，不利于恢复。保持心情愉悦，做些自己喜欢的事情，肺癌患者也能活出精彩的人生。六、医生感悟这个患者有长期的吸烟史，他平时的症状只有气喘，偶有胸闷。其实这并不是早期肺癌的典型症状，这些症状与他长期吸烟而导致的慢阻肺或者是肺功能下降有关，但是该患者有个做得非常好的地方，就是体检。他在体检时发现肺部有占位，同时他的治疗态度很积极，于是住院进行的系统的治疗，在完成手术之后确诊为肺癌，但因为患者的早期发现和早期治疗，该肺癌属于早期阶段，因此预后较好，术后也不需要辅助化疗，只需定期复查即可。这个患者的体检和积极治疗态度有效阻断了疾病进一步向晚期发展。如果患者出现咯血、刺激性咳嗽等症状时再来就医，就很可能错过了最佳的治疗时机，预后极其不好。因此，定期检查对早期发现肺癌等恶性肿瘤尤为重要，特别是吸烟男性，有家族史等高发人群。另外，戒烟、远离室内外污染、避免接触致癌因素等手段能够有效预防肺癌的发生。为什么肺癌的早期症状如此隐秘呢，那得看肺癌的类型及其生长部位，因人体的肺脏功能较强，对于一个健康人来说，他日常生活中所使用的肺功能仅占肺脏全部功能的一半左右。这也是为什么有的患者切除半侧肺脏以后依然能生存得很好的原因。因此只有肺癌发生在支气管附近的位置，才有可能造成支气管管腔堵塞，进而引发肺部炎症，从而出现咳嗽，咳痰等症状以引起人们的重视。但是现在我国发生率最高的肺癌类型为腺癌，腺癌一般远离支气管的走形区域，所以腺癌在早期并不会造成支气管管腔狭窄及堵塞等症状，因此其早期症状也是几乎没有的，这就依靠体检才能发现早期病变。因此倡导高危人群及高龄人群定期体检是非常必要的。

治疗前 肿瘤直径约5㎝，侵犯心包，考虑恶性可能性大。决定选择微创手术 治疗中 剑突下切口（长约3cm）胸腔镜下完成整个手术，完整切除肿瘤、全胸腺、受侵的心包、清扫前纵隔脂肪及淋巴结。手术顺利，无出血。既微创美观又彻底切除肿瘤。 治疗后 治疗后8天 经剑突下路径胸腔镜下切除全胸腺、受侵心包该术式优势:1微创美观，无需劈开胸骨，减少术后痛苦。2双侧兼顾、切除彻底，经单侧胸部路径胸腔镜难以切除对侧病变及淋巴结，难以切除胸廓入口处胸腺上极。3符合外科快速康复理念，缩短住院时间，节省住院费用，该例患者术后第4日顺利出院。 我团队（甘肃省肿瘤医院胸外二科）在省内率先开展的这项新技术，是近年来具有国内突破性进步的新技术，为前纵隔肿瘤及胸腺肿瘤患者带来良好的治疗效果。 治疗后7天 术后恢复快，轻微疼痛，第4天出院。

近年来在肿瘤医院胸外科临床工作中遇到的因肺部结节就诊的“患者”朋友越来越多，几乎每个因此就诊的患者都是这样一种恐慌的心情：大夫，我的体检报告里写着肺里有结节，xx医院的医生让我定期观察，定期查CT，会不会是肺癌？观察会不会变成晚期？我该怎么办...... 为什么上面的患者两个字要加上引号？这些人中绝大多数都不是上真正意义上的患者，他们之中只有很小一部分人是真正需要到医院治疗的，那么是什么原因使得这么多人为此来医院看医生呢？遇到这种情况又该怎么办呢？我将从以下几个大家关心的问题中解开大家心中的谜团，消除大家内心的恐慌，正确对待肺结节。 什么是肺结节？肺结节的名称是一种影像学和病理学概念，在进行影像检查中出现类圆形或不规则形直径小于3厘米的病灶一般称为结节灶，若直径小于1厘米则被称之为“小结节”，而直径小于0.5厘米的话则是细小结节或微小结节。如果肺结节的直径小于8毫米，则称之为亚厘米级结节，其出现恶性的情况较低;如果直径小于4毫米的结节，则称之为微结节。导致近年来肺结节就诊者增加主要是两个原因，第一，随诊生活水平的提高，健康体检日渐普及。第二，高分辨CT在各级医院得以广泛应用，以往的胸片或透视很能发现肺内的小结节，而高分辨CT则可以清楚的看到毫米及的病变。 这里，需要专门说一下肺部磨玻璃结节（GGN或GGO），它也是肺结节的一种类型，很多医院的CT或诊断书上会出现这个名字，是指CT检查时发现肺部密度略增高云雾状淡薄影，看起来像磨玻璃，因此被称为磨玻璃结节。肺部磨玻璃影的出现和其它类型的肺结节一样，不一定是癌症，有时肺部炎症、出血和纤维化都会导致这种变化，但是必须引起警惕。 我的结节是良性的吗？会不会是肺癌？肺结节是怎么来的？肺结节分为良性和恶性两种。常见的肺良性结节包括肺炎结节、结核结节以及纤维增生等。肺部的炎症经过渗出、增生、吸收等一系列变化后，即使肺炎完全治愈了，没有任何症状了，也会有一部分人会在肺上残留下炎症的痕迹，也就是影像检查看到的肺结节。同样肺结核也会形成肺结节，在我们西北地区有大量的无症状既往感染过肺结核的人，人体自身的免疫功能战胜了入侵的结核菌，在肺内或胸膜上形成较为稳定的、陈旧性结节或条索，甚至形成致密的钙化结节，因为大多没有任何症状，只有做CT检查或外科手术中才能发现。而肺恶性结节通常就是令人恐惧的肺癌，还有小部分是其它恶性肿瘤。据统计，所有肺结节约85%为良性，15%为恶性。所以，从概率上来说，肺结节十之八九是良性，恶性只占十之一二。发现肺结节即使是肺癌，也大概率是早期甚至是原位癌（良性）阶段。就此而言得了肺结节这个“病”应该保持谨慎乐观的态度到医院就诊，不用过度紧张恐慌。但是完全忽视它则更是不可取的，因为早期肺癌往往就是靠CT上的肺结节发现的。尤其是持续存在的肺部磨玻璃结节，其为恶性结节的可能性最大，必须给与高度重视，及时到胸外科就诊。根据结节的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%和7%。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。 肺结节需要治疗吗？观察不放心怎么办？肺结节有良性也有恶性，那么如何才能确定我的结节到底是哪一种呢？这个问题必须到医院找有经验的胸外科医生来解读，但是即使是最有经验的专家也不可能仅仅靠CT片子告诉你良性还是恶性，因为客观上说，只有取到病理，也就是需要手术或穿刺才能百分之百确定。然而如果对所有肺结节“病人”都进行手术或者穿刺，则有八九成的患者被无畏的牺牲，因为他们是良性结节，其实根本不需要任何治疗。所以就出现了“定期观察”这个方式，对于观察稳定的可以视为良性，有增大趋势的则建议穿刺或者手术治疗。穿刺有引起恶性肿瘤播散的风险，一般不优先考虑。而手术则可以选择胸腔镜微创的方式进行，这种手术方式既安全、有效，同时又痛苦小、美观，一般术后3到5天即可恢复出院。当然有部分患者对于观察这种手段表示担忧，担心自己是肺癌而错过治疗时机。在这里我想告诉这些患者朋友：定期复查观察是相对安全的，医生是基于大量的临床经验，判断良性概率较大，不想让你妄受手术之苦才会给出这种建议的。或者即使是恶性也是极早期，甚至是原位癌，恶性肿瘤从原位癌发展到早期再到晚期是需要一个过程的，观察之后再手术也是来得及的。另外，从胸外科医师专业角度，对于几个毫米大小的磨玻璃结节，手术中很能找到。基于以上因素制定出定期复查这个方式恰恰是医生对患者负责的表现。到医院就诊的时候，胸外科医生会根据结节的生长方式、边缘形状、密度强度、周围血管结构等方面综合分析判断，从而确定治疗方法。在发现结节后，若是判断为良性的可能性大，定期复查也可以更好的对结节进行一段时间的判断，因此在发现结节后也要定期进行胸部的CT检查。5毫米以下的微结节每年要至少复查一次，5至10毫米的小结节至少每三个月要复查一次，要观察三至五年左右。 ?总之，长期的临床数据表明，患者的预后和肺结节实性成分的大小十分相关，所以，部分实性结节的大小测量，若是纵隔窗和肺窗不一致，要以肺窗的测量为准。对于容易出现肺结节的高危人群来说，采用低剂量的胸部螺旋CT平扫来筛查肺癌，可以更早、更好的对肺癌进行治疗，这也是其检查的基础。对于肺部小结节的治疗，目前首选胸腔镜微创手术治疗。而结节较大时，一般就需要根据具体的情况制定相应的手术治疗方案。肺癌能治愈吗？晚期肺癌的治疗是一个世界性难题，近年来，随诊医疗技术突飞猛进的发展，出现了靶向治疗、免疫治疗等确实有效的新的治疗手段，晚期肺癌患者的疗效和生存期有了很大的进步，但是晚期肺癌任然是无法治愈的。早期肺癌则不然，原位癌及1-2期的中早期肺癌完全可以通过手术切除达到治愈的目的。本人在中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心进修学习半年，专攻早期肺癌的胸腔镜微创手术治疗，在我院引进了单操作孔胸腔镜肺叶、肺段切除等国内领先的手术方式，这类手术对患者创伤小、恢复快、切除彻底、切口美观，极大的提高了早期肺癌的治疗效果。所以对于肺癌，早发现、早诊断、早治疗是关键。低剂量CT是目前检出早期肺癌最好的方法，能检出直径小于1厘米微小肺癌，检出的肺癌中80%为早期肺癌，早期肺癌患者术后十年生存率接近100%，术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。很多人害怕X线的辐射，千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌，不主动去检查，早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会，甚至失去宝贵的生命，这才是一场灾难。充分认识肺部CT的作用，不需要“谈放射线色变”。 关于健康体检，给大家几点建议，保持健康，远离肺癌。?①.低剂量CT是目前发现早期肺癌的唯一可靠的方法，胸片上很难发现；?②.高危人群，应该每年做一次胸部胸部CT；?③.肺癌发病呈年轻化趋势，指南推荐的筛查起始年龄从45岁到55岁，可以适当提前到40岁；?④.有肺癌家族史的，筛查年龄应进一步提前至35岁。肺癌高危人群：1.年龄50-75岁2.至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者。②被动吸烟者。③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）。④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史。⑤有慢阻肺或弥漫性肺纤维化病史。 日常生活及饮食需要注意些什么？日常生活中要增强体育锻炼，增强免疫力，避免感冒或肺部炎症，人体自身免疫力可以很好的抵御和控制炎症、结核等呼吸系统疾病。锻炼心、肺功能，延缓肺功能的进一步降低。尽量不要在雾霾天、污染环境的户外运动。不要在新装修房子中居住，避免接触有害气体。然后必须戒烟，避免二手烟接触。控制体重，避免肥胖，肥胖会增加心肺负担，加大手术风险。控制好血压、血糖；有胸闷胸痛，怀疑冠心病时，要做冠状动脉造影排除。饮食方面，目前还没有发现任何药物、保健品和食物对肺结节有确切的预防作用，更不能缩小结节，即使结节缩小了也不一定是这个原因，很可能是它的自然转归。所以请肺结节的朋友们不要在这方面浪费太多的精力和金钱。

疾病简介 手部出汗过多，轻者仅表现为手掌潮湿，重者手掌可以分泌出来肉眼可见的汗珠。 出汗的时候，多伴有手掌冰冷，少数人出汗的时候手掌可以保持温暖。 因为手部皮肤常常处于潮湿，被汗水浸泡的状态，手掌蜕皮明显，常常伴有皮炎。 治疗常识 就诊科室 皮肤科-皮肤病科 预后影响 治疗的最好时间在青春期，此时症状最明显，一般治疗后可以很快解除症状。 儿童因为未发育成熟，而且手汗也不会过于严重，不宜过早接受一些治疗。 病因 手汗症发生没有特定的原因，就好像有的人长得高，有些人比较矮，出汗量的多少每个人也有所差异。 手汗症的人，一般交感神经系统比别人强烈，因为交感神经控制汗腺的分泌。 得了甲亢、到了更年期、患有精神障碍的人，也可能会发生手汗增多的情况。 不过总体来讲，没有特定原因出现手汗症的人群比较多见。 诊断 临床表现 总体症状 一般情况下，我们的手掌应该干燥。 轻度手汗状态下，手掌仅仅潮湿；中度手汗情况，手掌的汗水可以湿透手帕；在重度情况下，手掌汗水可以滴水。 在中度和重度患者，一般才确定为手汗症。 检查筛查 常用检验检查 手汗症不需要特殊的检验检查，一般通过患者的临床表现，就能确诊。 治疗 治疗方案 对治手汗症有很多内科和外科的方法。 内科方面可以口服西药，包括镇静剂等，副作用比较多，会觉得口干舌燥、心动过速等等。 还可以外敷收敛剂、止汗剂，通过堵塞汗腺，或者促进汗腺萎缩，进而不分泌汗液。当然必须每隔上24~48小时重复用药。停药后容易复发。 注射肉毒杆菌毒素，通过局部麻醉，进行皮下注射，止汗有效率比较高，不过有效期仅仅有4~6个月。 微创外科，常用胸腔镜下切除胸交感神经。通过小切口，电切除胸交感神经。

肺癌的诊断过程： 1、临床症状--只证明有疾病。 2、体征--- 只证明有疾病。 3、影像学--- 提示病变的具体部位和大小，包括：胸部透视；胸部平片；胸部CT；PET/CT等检查。 4、细胞学诊断---可以治疗，包括：痰脱落细胞学检查（晨痰或镜后痰）；纤维支气管镜毛刷；经皮肺穿刺等。 5、病理组织学诊断----治疗（金标准），包括：纤维支气管镜活检；经皮肺穿刺活检；腔镜下活检；剖胸探查肿瘤活检；手术切除标本检查等。

胸外科手术的“敢不敢？”“能不能？”“做不做？” 面对胸部肿瘤外科已经确诊的常见疾病如食管癌、肺癌、纵膈肿瘤、贲门癌等等，经我们临床充分评估后具有明确手术指征的病人家属，此时更会有一些“中国特色”的提问，相比于国内大型的胸外科中心、一床难求的顶级医院和世界知名的“学科大咖”，在我们更具有代表性的地市级医院胸外科是不可回避的问题，也是我们面临严峻医患形势之下必须考虑的问题。 “敢不敢手术？”、“不做手术怎么办？”、“有没有不手术的办法？”、“有没有低风险的方法？”…… 首先，亲！您作为病人家属，我作为治病救人的医生，素味平生的我们只是因为您亲人的不幸而结缘，让我们有机会同力“战斗”！胸外科医生不是莽夫，不是表面的张飞和李逵！过重的临床工作、过长时间的手术操作、千篇一律的高风险高难度早已练就了我们更加坚韧的内心和担当，但同时更赋予了我们集呼吸、消化、心脏等于一体的综合判断和临床处理能力。无论医院的级别高低，一位称职合格的胸外科医生都拥有胸外科规范化术前评估的能力，既然做出了手术的判断必然有绝对的适应症和价值！ 1.“老人年龄大了，敢不敢手术？”、“我们听XX说，手术伤元气！”、“我们看了X床，术后恢复不好，还不如不手术！”…… “敢不敢”？首先需要明确是您不敢还是我们不敢？！如果是前者，我可以引经据典、利弊分析，但最终您的“不敢”我们也只能遗憾的放弃手术！只因没有您的大力支持和协助，我们一切单方面的一厢情愿只是徒劳；但如果是后者，对不起，我们胸外科医生不敢的手术，那真的意味着不耐受手术、不适宜手术、弊大于利的手术等原因，进行不具备手术适应症的手术是我们的第一大忌！其实，以手术为主的胸外科医师做出不手术的决定更需要勇气和无奈！ “伤元气”！这是一种无法理解的托词和解释，可能是免疫力降低的一种“中国特色”的表达吧。互联网发达，您完全可以咨询正规的医学网站来打消您的疑虑。春笋般发展的在线医疗网站我只为您推荐“好大夫在线”，多年正规经营、所有知名专家、真实身份认证的专科医生完全可以打消您这种疑虑！只因“伤元气”而放弃正规手术治疗的机会在我们的眼中是多么的“愚昧”和“无奈”！ 手术没有绝对！为了治愈和缓解、为了长期的希望而付出短期的风险和努力完全值得！对于高龄特别是超过70岁以上的胸外科手术病人，往往病理结果显示更低的恶性程度和较低的侵袭性、转移性风险。手术的成功往往预示着长期正常高质量的生活，值不值呢？多年的手术经验，88岁开胸同期切除食管、右下肺的最高记录，直至最近出院的87岁贲门食管下段癌的病人，真的看到了超高龄胸外科手术更快康复的个案和前景！诚然，老龄病人围手术期面临更高的风险和死亡率，工作量是常规手术付出的4、5倍之多，但这只是我们医者心甘情愿的付出和对美好未来的努力，因为做得出手术的决定意味着我们就要对得起家属的托付！在这种温暖衬托下的和谐为什么要被相对较低的术后并发症而破坏呢？诚然，目前胸外科进入微创时代，但我们依旧无法规避并发症的发生，但这种医学技术的桎梏和相对极低的发生机率绝不能成为您为亲人做出放弃手术的决定的理由！信任和合作才能创造原本只属于家人的“奇迹”！ 2.“不手术会怎么样？”、“我们如果不手术您怎样处理？”、“我们家属一致不同意手术！”…… 对于这种问题，我一般是避而不答，因为这种极端的疑问只表明我们已经无法正常的为疾病更好康复而奋斗！明明是需要手术、可以手术、业界公认的最好治疗方案，不手术能怎么样！如果真的能有那些神奇的小药丸，我们医生何不随身携带预防百病？如果真的其它方案的优势大于创伤的手术，我们何须提心吊胆踩钢丝样地拼搏于手术台，我们何尝不知无忧的轻松！不手术的结局只代表任由肿瘤发展而陷入手术机会丧失时无奈的其它选择。我不排斥其它治疗手段的优越性，但是有明确手术指征时我们更应该清楚地看到非手术治疗的局限性和非彻底性！对于这种明显违背正规治疗方案的做法，作为真正的胸外科医生内心确实不适合进行其它治疗方案的讲解。 3.有没有不手术的办法？ 对于这种疑问，对于经我们细致评价后确有不适宜首选手术治疗的病人家属，我们一般会细致的解释不宜手术的原因，例如：食管癌、肺癌临床分期偏晚，适宜进行新辅助的化疗、放疗后再次评价后确定进一步治疗方案。目前多种临床研究已经证明术前新辅助治疗在食管癌术前的有利因素，而对于临床分期IIIb期以上的非小细胞肺癌有些经新辅助化疗后降低分期进一步手术治疗已形成共识；而对于因为身体因素无法耐受手术的老年非中心型非小细胞肺癌病人，在直径小于5cm（最佳

脓胸也称化脓性胸膜炎，是指致病菌进入胸腔引起感染炎性渗出，造成胸腔炎性或脓性积液。是感染性胸膜炎的一种严重的临床表现。脓胸根据起病的缓急分为急性和慢性脓胸着（3个月以上不愈的脓胸）；按病变累及的范围分为局限性（包裹性、多房性等）脓胸和全脓胸；根据感染的病原体分为化脓菌、结核菌、真菌及阿米巴脓胸。我院常见结核性包裹性脓胸，结核性包裹性脓胸为结核菌感染侵犯胸膜后，引起组织炎性改变，脏壁两层胸膜充血、水肿，渗液、纤维蛋白及中性粒细胞甚至脓细胞逐渐增多，积液由澄清转为混淆，进一步成为脓性，纤维蛋白沉积在脏壁两层胸膜表面，成为纤维素膜，纤维素膜质软而脆，逐渐机化韧性增强，形成胸膜粘连，使脓胸趋向局限化，即形成局限性或包裹性脓胸，脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上，胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长，成为肉芽组织，机化成为较厚的、致密包膜，即胸膜纤维板 为机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织，并严重限制胸廓的运动，使胸廓内陷，纵隔移位，呼吸功能严重减退，造成患者胸廓畸形，呼吸受限逐渐恶化衰竭，较大的包裹压迫周围组织严重影响心脏功能，目前对于结核性包裹性脓胸采取的治疗办法是在规范抗结核治疗后，肺内病变有效控制情况下行脓胸清除术+胸膜板剥脱术，手术的目的是剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维层，以使肺扩张，消灭脓腔，使胸廓的呼吸运动得到改善。这样不仅能使肺功能得到最大的恢复，而且能保持胸廓的正常形态 。由于术中需要将胸膜板从肺表面及胸壁表面钝性+锐性剥脱，创面大，广泛慢性渗血为此类手术术后最大的并发症，渗血量直接关系到术后患者营养状况，循环血量，以及生命体征的平稳，有的患者不得不行二次手术开胸止血，因此有效的术后止血措施对于手术的成功、缩短患者恢复期、减少术后并发症至关重要，目前术后使用的止血药物常为止血合剂，垂体后叶素，蛇毒血凝酶等，但由于创面大，剥离过程中对肺体、胸壁的损伤，止血过程中电弧对周围组织的电灼伤等，此类病人术后渗血较多，为胸外科医生所忌惮，我科总结术后各种止血措施，提出冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注应用于胸膜板剥脱术后止血,效果显著。1． 资料和方法1.1一般治疗 选择结核性包裹性脓胸患者样本82例，其中男59例，女23例，年龄22～72岁，平均58岁。患者均经实验室检查及胸部CT确诊，临床表现均有不同程度的咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难和明显的胸廓塌陷。均经规范抗结核治疗三月以上，身体条件许可，肺内无活动性病灶，有手术适应证，82例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组（52例）行冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注应用于胸膜板剥脱术后止血；对照组（30例）进行常规止血治疗（止血合剂、蛇毒血凝酶等）。两组患者在年龄、性别、病程、病因等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2材料：冷沉淀，冷沉淀是由全血制成，体积为25 ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等1.3 方法：治疗组采用冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注，视止血效果疗程一般在疗程3天左右，术后第一天胸片见术侧肺基本复张，配同型冷沉淀40ml由胸引管一次性注入胸膜腔，夹闭引流管后督促患者在床上进行体位转动，左右翻身，1 h后接上胸腔闭式引流瓶继续进行引流（夹管时间视呼吸状况可适当延长及缩短），胸腔内注射冷沉淀视渗血情况可每日两到三次。联合静脉滴注冷沉淀（每10kg体重输注冷沉淀1-1.5单位，每日一次）。对照组进行常规止血治疗（止血敏、止血芳酸、维生素k1、蛇毒血凝酶等）2 结果 采用冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注患者术后首日渗血量在200ml左右，术后三日总渗血水量在300-500ml,对照组术后首日渗血量400ml左右，术后三日总渗血水量在600-900ml,治疗组无一例二次开胸止血，无一例输血，对照组二次开胸止血手术一例，输血12例。3 讨论包裹性脓胸形成后，脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，易形成粘连出现多房性脓腔，单纯引流效果不佳[1]。慢性结核性脓胸的纤维板严重的压迫和限制了肺组织的活动，导致呼吸功能减退，明确诊断后必须手术治疗[2]，目前脓胸清除术+胸膜板剥脱术为治疗结核性包裹性脓胸的首选方法和最佳术式,也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式。对肺内无病变的单纯脓胸,应尽可能行全胸膜剥脱术,不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板,而且应充分松解肺及膈肌,使胸膜腔重建。该术式既彻底解除了纤维板对肺的束缚,又恢复了胸廓和膈肌的运动,有利于膈肌升高和纵隔移位以消灭残腔,对肺功能的改善也有重要作用[3]，目前此类手术开展广泛，但术后渗血量大的并发症给胸外科医生带来不小压力，由于术中要将胸膜板组织剥离肺体及胸壁，会造成肺体本身多出损伤渗血，内胸壁手术剥离面广泛小的出血点，止血过程中电弧灼伤正常组织创面渗液渗血，胸膜板剥脱术后患者首日渗血量多在450ml左右，拔管前总渗血量一般在700ml左右，当然有更胜者，需大量输血及二次开胸止血，失血量的多少直接关系到手术成败，直接影响患者生命体征平稳，对术后恢复有决定性作用，避免输血就避免了有可能发生的经血传染性疾病，术后出血少，恢复快，减少住院周期可减轻患者经济压力，所以此类手术后止血一般采取多管齐下，缩血管药物、补充凝血因子、血浆输入等等，如此强大的止血力度下，慢性渗血止血效果不佳为胸外科医生广泛共识。冷沉淀是由全血制成，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等，能在局部直接作用使纤维蛋白原转为纤维蛋白，使伤口血液加快凝固，并能加速上皮细胞生长，促进创伤面愈合，同时冷沉淀也可使胸膜产生类炎性反应，起着粘连剂的作用[4]；而其中含有的血浆蛋白等物质，其粘度约为水的1.6～2.4倍，故冷沉淀的高粘度使其粘附在破裂肺体处，增加纤维蛋白对肺体裂口的覆盖，使破裂口修复[5]，冷沉淀属人体生理物质，相容性良好，刺激性极小，不良反应轻微。使用冷沉淀经济，安全，方法简便，患者易接受，临床中效果肯定。患者术中术后失血，大量晶体液补充造成血液中凝血因子浓度数量下降，使用缩血管药物及大量止血药物的使用造成的肺栓塞已有报道，静脉补充冷沉淀补充凝血因子安全性更高，经我科临床采用此类止血措施后，术后首日渗血量及拔管前总渗血量明显减少，对于术后渗血患者意义明显。综上所述，冷沉淀术侧胸腔内注射、联合全身静脉滴注是减少结核性包裹性脓胸的一种安全有效方法，具有效率高、不良反应少、经济等优点。可在临床应用。参考文献[1] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004:116-117[2] 黄常清，丁卫忠 慢性结核性脓胸的手术治疗，中国医药导报，2008，（11）：163.[3] WeissbergD,RefaelyY Pleuralempyema:24yearexperienceAnnThoracSurg,1996,62:10261029[4] 翟文治,佟瑞伦.日本治疗自发性气胸近况[J].中华结核和呼吸杂志,1992,15(2):109.[5] 李勋光.新鲜血浆与凝血酶治疗老年顽固性自发性气胸36例报告[J].实用老年医学,2000,2:24

自发性气胸是一种常见的呼吸系统疾病，是由于各种原因使肺和脏层胸膜破裂，气体由肺经裂孔进入胸膜腔所致[1]，难治性气胸多发生在慢性阻塞性肺病、肺结核、肺脓肿、等慢性肺部疾病的基础上，老年人多见，肺发育质量不全致气胸多见于青年患者，复发率高，病情重、治疗难度大。临床显示部分气胸患者伴有比较严重的肺部疾病[2]，因此，难治性气胸的治疗是临床胸外科医师始终关注和研究的重要课题，我院自2004年7月至2012年10月，对因心肺功能严重不全，不宜手术治疗、复发三次以上气胸，或伴有比较严重的肺部疾病的82例难治性气胸，采用中心静脉导管胸腔引流联合冷沉淀胸腔内注射的临床效果进行了分析，取得较好疗效，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料：选择难治性自发性气胸患者样本82例，其中男59例，女23例，年龄22～72岁，平均58岁。其中继发于慢性阻塞性肺疾病33例，肺结核16例，肺脓肿14例，先天性肺发育不良复发三次以上19例。患者均经X线胸片及胸部CT确诊，临床表现均有不同程度的咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难和紫绀。17例有少量的胸腔积液，系胸膜反应或胸膜破裂少量出血所致，由于伴发心肺功能异常，肺内基础病变等因素均不能行开胸或胸腔镜手术治疗。82例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组（62例）进行中心静脉导管引流联合冷沉淀胸腔内注射；对照组（20例）进行常规治疗（胸腔闭式引流等）。两组患者在年龄、性别、病程、病因等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2 材料：冷沉淀，冷沉淀是由全血制成，体积为25 ml±5ml/袋，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等：中心静脉导管（中心静脉导管， 【医】central venous catheter;CV cath.;CVC）1.3 方法：治疗组采用中心静脉导管引流伴持续负压吸引，疗程4-10天，胸透见压缩肺基本张开，然后停止负压吸引，使引流切口处在胸廓最高位置，配同型冷沉淀40ml一次性注入胸膜腔，再用10 ml的生理盐水冲洗引流管，夹闭引流管后再帮助患者在床上进行体位转动，采取头低足高位，左右翻身,30 min转动1次，连续转动4～6次，4 h后接上胸腔闭式引流瓶继续进行引流，此时不行负压吸引，1周不愈者可进行2～3次。对照组进行传统胸腔闭式引流，个别患者再辅以持续负压吸引。疗程均为3～4周。待肺完全复张并夹管24～72h，无气体排出者即可拔管。在治疗期间加强抗感染，并适当加强支持和营养治疗。1.4 统计学处理：采用χ2 检验和t检验。2 结果2.1 疗效认定标准：胸腔闭式引流瓶内如无气泡溢出、胸片提示肺如完全复张，夹管24～72 h后复查如胸片无气胸即为治愈；引流瓶内无气泡溢出、胸片提示肺组织压缩＜10%，夹管24～72 h后复查胸片基本同前即为好转；引流瓶内如仍持续有气泡溢出者为无效。治愈及好转统称为有效。2.2 疗效比对：治疗组有58例患者经闭式引流管注药后4～20d肺复张拔管，其中41例注射1次、10例注射2次，5例注射3次、2例注射4次，4例治疗无效。以上患者均随访1年，1例7个月后复发，1例九个月后复发，其他均未见复发，注药后出现胸痛5例，普通止痛处理即可缓解，无发热病例，少量胸腔积液3例，未见有大量胸腔积液者。对照组（20例）进行常规胸腔闭式引流辅以低负压洗引，均出现不同程度胸痛，20天内肺复张拔管9例，6例患者在半年内复发。表1 两组疗效的比对 (例)组别 例数 治愈 有效率 (%)治疗组 62 58 93.5对照组 20 9 45 注：两组比较，t=2.8，P<0.01 2.3 两组平均住院天数比对：见表2。表2 两组平均住院天数比较 组别 例 住院天数治疗组 62 15±5对照组 20 21±72.4 不良反应：治疗组有5例出现用药后轻微胸痛，少量胸腔积液3例，无注药后发热和呼吸困难，无出凝血时间及肝、肾功能改变。对照组均有不同程度胸痛，少量胸腔积液者7例，不能耐受者2例。2.5 无效患者的情况：治疗组治疗3～4周后仍表现为无效的4例，经长期基础治疗后，伴发疾病好转行开胸手术3例，证实2例为破裂口太大，1例为气胸分隔分房，对照组常规治疗4周后仍无效的多达11例（55%），除4例不能耐受胸腔镜或/开胸手术外，其余经治疗基础疾病后经胸腔镜或/开胸手术证实5例为破裂口太大，2例为局部粘连带牵拉影响愈合，气胸时间太长致胸膜脏层表面纤维板形成。3 讨论 复发性气胸是气胸的并发症之一［3］，加之基础肺部疾病导致肺功能降低，肺泡弹性减退，胸膜病变顺应性差而易复发。治疗气胸一般采用内科保守、胸腔穿刺，胸腔闭式引流，胸腔镜手术及开胸手术等。难治性气胸多发生在慢性阻塞性肺病、肺结核、肺脓肿、等慢性肺部疾病的基础上，老年人多见，肺先天性发育质量不全致气胸多见于青年患者，复发率高，病情重、治疗难度大，传统治疗有时奏效慢、病人接受程度差或不能解决。如何采取较好的方法以缩短难治性气胸治愈时间，减少复发是临床关注的问题。为此临床上常用胸腔内给药行胸膜粘连术以促使壁、脏层胸膜粘连，促进愈合，减少复发。选择一种安全、损伤小、并发症少、保证引流效果的胸腔给药途径即胸腔引流管的选择在治疗难治性气胸上愈显重要，传统胸腔闭式引流均采用肋间切开插管做胸腔闭式引流，该方法操作复杂、损伤大、出血较多，易发生皮下气肿、切口感染、易脱管堵管等，且胸腔内注入药物需反复从管壁进行，无法很好保证管路封闭性，患者依从性较差，且手术费用相对较高。使用中心静脉导管置管法有如下优点：操作简单，仅需单人即可，一般7～10min可完成全部手术。中心静脉导管管腔细，柔软而有韧性，患者均可较好耐受，且不易出现引流管堵塞现象。术后患者行动方便，并发症少。胸腔内给药安全方便，很好保证管路密封性，平均治疗费用降低。此法疗效确切，目前已广泛开展胸腔内注药粘着法治疗自发性气胸从80年代起国内普遍开展，在治疗“难治性”气胸和复发性气胸方面有一定的疗效。可用的胸膜粘着剂种类很多［4］，属理化刺激物有高渗葡萄糖，滑石粉，抗生素等，属生物刺激剂的有支气管炎菌苗，卡介苗等，属免疫赋活剂的有OK432。其作用机理可能是通过理化、生物刺激及免疫赋活作用产生无菌性及变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘连而阻止漏气。这些方法或增加患者痛苦，产生胸膜剧痛，或造成较大后遗症，如胸廓塌陷，胸腔感染等，而且部分药物费用昂贵，疗效并不确切。冷沉淀是由全血制成，其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等，能在局部直接作用使纤维蛋白原转为纤维蛋白，使伤口血液加快凝固，并能加速上皮细胞生长，促进创伤面愈合，同时冷沉淀也可使胸膜产生类炎性反应，起着粘连剂的作用[1]；而其中含有的血浆蛋白等物质，其粘度约为水的1.6～2.4倍，故冷沉淀的高粘度使其粘附在破裂脏层膜上，增加纤维蛋白对漏气口的覆盖，使破裂口修复[5]，冷沉淀属人体生理物质，相容性良好，刺激性极小，不良反应轻微。使用冷沉淀经济，安全，方法简便，患者易接受，临床中效果肯定。综上所述，中心静脉导管胸腔引流联合冷沉淀胸腔注射是治疗难治性自发性气胸的一种安全有效方法，也是预防复发的有效措施，具有效率高、不良反应少、时间短、复发率低等优点。可在临床应用中推广。[1] 翟文治,佟瑞伦.日本治疗自发性气胸近况[J].中华结核和呼吸杂志,1992,15(2):109.[2] 李勋光.新鲜血浆与凝血酶治疗老年顽固性自发性气胸36例报告[J].实用老年医学,2000,2:24[3] 叶任高主编.内科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2000. 142～148.[4] 邓国坚.胸膜粘着法治疗气胸的进展.中华结核和呼吸杂志,1991，14(1):42.[5] 李勋光.新鲜血浆与凝血酶治疗老年顽固性自发性气胸36例报告[J].实用老年医学,2000,2:24

结核病是由结核分枝杆菌(以下简称结核菌)感染后，由于人体抵抗力(免疫力)下降所引起的慢性传染病。结核菌可以侵害人体的各种器官，如肺脏、肾脏、骨骼、胃肠道、脑膜等脏器。但主要侵犯肺脏，因此，肺结核最为常见，当病人感染的结核分枝杆菌对任一种或以上的抗结核药物耐药时称为耐药结核病。而当病人感染的结核分枝杆菌至少对异烟肼、利福平两种以上的抗结核药物耐药时则称为耐多药结核病（MDR-TB），所需治疗时间更长。今天，全球耐药结核病疫情严峻。据WHO/IUATLD的最新耐药监测估计，在新病人中，10.2%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%；在复治病人中，18.4%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率7.0%。由此估计全球每年新出现30~60万MDR-TB病人。治疗耐多药结核目前一般依据结核菌药敏谱从药物（对氨基水杨酸异烟肼，利福喷丁，丙硫异烟胺等）抑制结核菌的生长繁殖入手，近年来，不少国家卫生机构，通过长期临床研究及实验室分析，在分子生物学水平对艾灸能提高机体免疫力得以进一步论证，并应用于临床，效果良好。根据这一原理，我院对2010年1月至2012年10月住院的40例耐多药肺结核患者在常规复治抗结核治疗的基础上采用电灸仪灸辅助治疗，取得了满意效果，现报道如下：1 临床资料1.1 病例资料 选用耐多药肺结核涂阳患者80例,均符合中国结核病防治规划实施工作指南中耐多药肺结核诊断标准，即实验室痰结核菌药敏确诊肺结核病人感染的结核分枝杆菌至少对异烟肼、利福平两种以上的抗结核药物耐药。将80例随机分为2组,治疗组 40例,其中男28例,女12例,年龄18-60岁,平均41.2岁；对照组40例,其中男26例,女14例,年龄18-58岁,平均37.8岁。2组性别、年龄、病程及病灶范围对比，无显著性差异 （P>0.05），具有可比性。1.2 诊断标准和辨证标准 (1)诊断标准：依照中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准。(2)辨证标准：依照国家中医药管理局制定的中医病症诊断标准。中医辨证属气阴两虚挟瘀证者。(3)病例纳入标准：符合耐多药肺结核的诊断标准； 痰结核菌阳性（集菌阳性或培养阳性，以下简称集阳、培阳），结核分枝杆菌至少对异烟肼、利福平两种以上的抗结核药物耐药。（4）病例排除标准：排除肺外结核、糖尿病、结节病、变态反应性疾病；排除6个月内使用过免疫抑制剂和免疫调节剂者；除外中医辨证属痰热壅肺者2 治疗方法治疗组40例在常规复治抗结核治疗的基础上，应用多功能电灸仪辅助治疗。取穴分为两组：（1）百劳（双）、肺俞（双）、膏肓（双）、气海。（2）中府（双）、膻中、关元 、足三里（双）。操作方法：将用艾绒制备好的专用艾壮，安置在多功能艾灸仪的艾腔中，将灸头直接用可调整松紧的缚带固定在被灸穴位上，每周灸治3次,每次轮回灸治一组穴位，每次30分钟，3个月为一治疗周期。对照组40例常规复治抗结核治疗。3 观测指标3.1 症状缓解程度依据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准。显效：症状基本消失；有效：症状减轻；无效：症状无改善。治疗前后均无症状者不计其内。3.2 血沉采集空腹外周静脉血1.6ml,加入3.8%枸橼酸钠0.4ml的试管中，放入PUC—2068A型血沉动态分析仪中，1小时后观察结果，测得血沉值。3.3 免疫指标：T淋巴细胞亚群变化情况3.4 X线征象两组分别在治疗1个月后、第2、3个月复查时行胸部X线照射，检测病灶吸收例数，计算病灶吸收率。3.5 痰涂片抗酸杆菌染色两组分别在治疗1个月后、第2、3个月复查时检测痰菌阴性例数，每次连续检测三次痰菌，观察菌落变化，计算菌阴率。痰菌情况结果报告标准：根据Gaffky分级法下降4个级数以上，分成：++++，+++，++，+；-。0条/300视野：阴性；0-8条/300视野：实报菌数；3-9条/100视野：+；1-9条/10视野：++；1-9条/每视野：+++；≥10条/每视野：++++ 。4 统计方法所有数据在SPSS17.0软件上进行统计，以（±s）表示实验结果，其差异采用t检验。5 结果5.1 临床症状变化情况（见表1）表1两组患者治疗三月后临床症状好转率的比较注：治疗组与对照组对比，= P<0.05灸治前大部分患者均有咳嗽、咳痰、胸痛、疲乏、盗汗等症状，灸后普遍反应有温暖舒适感，咳嗽、咳痰、胸痛减轻，食欲增加，精神状态明显改善。5.2 血沉变化情况（见表2）表2两组患者治疗三月后血沉变化情况（ml/小时）注：治疗前与治疗后对比，= P<0.05, = P<0.01; 治疗组与对照组对比▲= P<0.05, ▲▲= P<0.015.3 T淋巴细胞亚群变化情况（见表3）表3两组患者治疗三月后T细胞亚群的变化（n，±SD）注：= P<0.05, = P<0.01。5.4 胸部病变X线变化情况灸治后治疗组病灶吸收率较对照组高，χ2= 8.046, P<0.01，有极显著差异； 2个月和3个月后各复查一次，治疗组病灶吸收率仍高于对照组，P<0.05，有显著性差异，表4。表4 胸部病变X线变化情况比较注：▲= P<0.05 ▲▲= P<0.01 5.5 痰菌阴转情况比较灸治后治疗组菌落降级率及转阴率高于对照组，χ2=6.784, P<0.01，有极显著差异。2个月和3个月后各复查一次，治疗组菌阴率仍高于对照组，P<0.05，有显著性差异，表5。表5 痰菌阴转情况比较6 结论通过电灸仪灸相关穴位辅助治疗耐多药肺结核，可使结核病人的病灶吸收加快，痰菌降级及转阴率高于单纯普通药物治疗，病人的免疫力明显提高。7 讨论我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一。目前估计我国有12万耐多药结核病例。从1996年开始，我国陆续有13个省参加WHO/IUATLD的全球耐药监测项目，已有的结果显示，在我国部分省份耐药疫情较高，如河南、辽宁、内蒙等。WHO估计我国耐多药结核病人数约占全球的1/4。WHO已将我国作为全球27各耐多药结核病高负担国家之一。因此如何有效、规范治疗耐多药肺结核为降低肺结核死亡率、传染率的重要研究方向，传统治疗耐多药肺结核主要依据痰结核菌药敏针对性用药，抗结核治疗初期提高机体细胞免疫和体液免疫的水平，在结核病的治疗中早已成为共识，目前免疫增强剂已常规使用，如胸腺肽、甘露聚糖肽、干扰素、转移因子等，但我国大约80%的结核病人在农村,结核病也是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，辅助药物价格为不可忽视要素，加之大多患者本身服药种类多、时间长在此基础上再加用药物，身体负担较大，本研究在确切理论支持下，通过长期临床应用观察，证实在常规复治抗结核治疗的基础上采用电灸仪灸治疗对缓解肺结核症状，降低传染性，提高治愈率有确切效果。艾灸疗法具有广泛的适应证,临床上可治寒、热、虚、实诸证。现今不少医家都认为热证可灸,并屡获效验[1]。灸法专家周楣声[2]先生经过长期研究在他的“灸绳”著作中指出，应用艾灸治疗后，能抑制炎性细胞因子的产生与释放;纠正自由基代谢紊乱，抑制胸腺细胞凋亡、提高免疫功能；改善热证的微循环，调节中枢神经递质水平，促进内环境稳定。灸法是为人体补充阳气的最佳方法，能补充阳气、扶正祛邪，补益强身，还能激活免疫系统的功能，能使人阳气旺、精血充。扶正祛邪、固本强身，阳气充盛气血就会充盈，脏腑经络的功能就会正常，人体的防御能力就会加强。艾灸可增强患者的体液免疫功能 ( 包括特异性和非特异性免疫) , 使血清中免疫球蛋白明显增高, 特异性抗体滴度增加, 血清总补体含量升高, 可使血清中升高的SIL-2R含量下降, 低下的调整到正常范围等[3]。赵粹英等[4]进行了隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察, 灸治后患者临床症状、 体征均有不同程度改善, 同时机体细胞免疫功能低下状态得到纠正, 表现为OKT4 (HT) 细胞数量增多, OKT4 / OKT 8 异常比值纠正, IL-2 及NK 细胞活性增强。上述多项研究表明，艾灸治疗可调整机体各系统脏器的功能,使机体的体液免疫和细胞免疫功能增强，从而达到治病的作用。结核病的免疫主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫。结核菌侵入人体后，致敏的TH(辅助T淋巴细胞)一面大量增值，一面释放出淋巴因子，使巨噬细胞和其它杀伤细胞的活性增强，从而产生强大的杀菌作用，当疾病恶化与大量的结核杆菌存在时，机体的细胞免疫功能失调，巨噬细胞和其他杀伤细胞不能发挥正常的杀菌作用，病情就会向不利的方向发展。因此在机体的免疫反应中，机体如能顺利地产生这种细胞介导的免疫反应，就能有效地阻止病变的进一步发展和病原菌再次播散到其他器官[5]。肺结核患者的淋巴细胞转化率、T淋巴细胞百分率和细胞介导的细胞毒活性均低于正常人[6] [7]。这说明免疫功能的失调或免疫功能低下在肺结核的病理过程中起重要作用。因而，调节机体的免疫功能，增强机体对病原体的抵抗力，对于肺结核的治疗有重要意义。根据中医理论，我们选取穴位分为：肺俞、中府、百劳、膻中、气海、膏肓、关元 、足三里。肺俞穴是肺经、大肠经和膀胱经的交会，具有补肺阴、肺阳和肾阴的功效。中府为肺的募穴，配以百劳益肺止咳；膻中为气会，又名“上气海”，主理气化痰；膏肓和关元主治诸虚百损，壮一身之气；足三里有理脾胃、调气血、补虚弱之功效能，祛五痨之赢瘦。气海、关元、膏肓、足三里四穴，被称为人体四大强壮要穴。艾灸主要是用艾叶熏灼或温熨体表某些穴位，通过调整经络脏腑功能、运行气血，从而达到治疗效果的一种方法。艾叶本身具有温经通络, 散寒止痛等功效。现代实验研究表明: 灸疗的作用是温热作用、药物作用与腧穴的特殊作用相结合而产生的一种综合效应。多功能电灸仪运用现代科学技术方法把艾叶的功能原理以光谱照射的形式直接作用于机体穴位上，避免对肝肾的伤害，是一种纯天然的绿色疗法。使用时，将用艾绒制备好的专用艾壮安置在具有发热元件及磁化装置的艾腔中，将灸头固定在被灸穴位上，当专用艾壮被加热后，患者的皮肤同时被加热，其汗毛孔舒张，使艾绒的有效成份、挥发物迅速通过穴位经络，直接作用于病灶，从而达到温通经络、通行气血、调整阴阳、扶正祛邪的目的，我们采用上述诸穴对40例耐多药肺结核患者实施艾灸仪施灸，经过三个月的治疗，患者普遍反应有温暖舒适感，咳嗽、咳痰、胸痛减轻，食欲增加，精神状态明显改善，治疗依从性明显增强，经实验室分析，艾灸仪辅助治疗前后T淋巴细胞亚群改变得出，艾灸仪辅助治疗后患者CD3+ 、NK 细胞含量均有不同程度升高， CD4+/CD8+比值上升。 CD3+ 及CD4+/CD8+比值与对照组相比有显著性差异（P<0.05），NK细胞的含量与对照组相比有极显著性差异（P<0.01）。NK细胞是自然杀伤细胞，能杀死体内的结核菌,而CD4/CD8增高，是机体细胞免疫力增强，抗感染等免疫力提高的表现，而对照组在T淋巴细胞亚群数据方面没有显著差别，因此常规复治抗结核治疗的基础上采用电灸仪灸辅助治疗肺结核，值得我们临床重视。参考文献[1] 唐照亮, 宋小鸽, 夏晓红等.热证可灸与贵灸的机制研究[J].安徽中医学院学报，2008 ，1（27）:29-32.[2] 周楣声. 灸绳[ M ] . 青岛: 青岛出版社, 1998: 197-206.[3] 马泽云，曹毅.艾灸提高免疫功能的研究进展[J].浙江中医杂志2004,3,：133―135.[4]赵粹英,陈汉平,严华,等.隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察.中国针灸,1996,16(3):1-3.[5]毕爱华.医学免疫.第二版，武汉医学院，1983：71.郑子颖.传染与免疫.上海：上海科学技术出版社.1986：101[6]邵长荣，戚志成，马济人.等.养阴法治疗阴虚型肺结核及其对细胞免疫的观察.上海中医药杂志，1980：（2）：19.[7] 邵长荣，戚志成，赵粹英.等.肺结核阴虚证与细胞介导的细胞毒性实验及.辽宁中医杂志，1986：（1）：43.本文作者：杨斌，1979年6月，兰州市肺科医院，主治医师，本科学历。Tel：13993184086，E-mail: 53963218@qq.com