原小斌医生的科普号

随着我国国民健康意识的不断提升，定期体检越来越受到大家的重视。许多患者在体检接受腹部超声检查时发现肾脏上长了异常的肿物，这些肿物大小不一，有时候呈现为囊性，有时候为囊实性混杂，有时候则为完全实性的占位性病变。我在门诊常会遇到许多此类患者拿着体检报告单，忧心忡忡地前来就诊。今天我们就来详细讲讲，检查发现了肾脏肿物应该如何处理。首先，一旦体检超声检查发现肾脏上长了肿物，我们第一步需要做的是看一下超声报告上关于这个肿物情况的具体描述。如果超声看到这个肿物表现为囊性外观，通常会描述其所在部位、大致形状大小、囊内透声是否均匀以及有无分隔。事实上，通过超声诊断为单纯性肾囊肿的患者占到了绝大多数。有报道指出：经超声体检发现单纯性肾囊肿的发病率大概在10-20％，随着年龄增长，其检出率逐渐上升。超声检查诊断单纯性肾囊肿的准确率很高，具体多表现为单侧或者双侧肾实质内单个或多个圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄而光滑，内透声好，后壁回声增强。单纯性肾囊肿是肾脏肿物中最为常见的良性病变，直径在5cm以下时无需治疗和处理，年度复查超声检查，定期监测其变化即可。当单纯性肾囊肿直径大于5cm时，则建议患者接受后腹腔镜下肾囊肿去顶术以有效减轻囊肿对肾脏实质的挤压效应，有效保护肾脏功能。如果患者身体状况较差，无法耐受全麻或腹腔镜手术，还可以选择接受局麻下超声引导经皮肾囊肿穿刺硬化术，把囊肿中囊液穿刺抽吸减压的同时注入聚桂醇等少量硬化剂，起到降低囊肿复发概率的作用。另一方面，如果体检超声所发现的肿物考虑并非单纯性肾囊肿，则需要引起重视。此类肿物有的表现为不典型的囊性占位或囊实性混杂改变，囊内回声不均匀或有异常分隔，或者肿物直接就呈现为一个完全实性的肿块。遇到这种情况，考虑肾脏肿瘤的可能性就比较大了，要尽快到医院的泌尿外科专科门诊就诊，预约做一个泌尿系CT或双肾的核磁检查来进一步充分评估一下肿物的大小、形态、位置以及可能的性质。通常来讲，CT及核磁检查等影像学手段对于肾脏肿瘤的诊断准确率在90%以上，一旦影像学检查考虑为肾脏肿瘤，大部分情况下就需要住院手术治疗了。这里需要说明的一点是，并非所有的肾脏肿瘤都是恶性肿瘤，比如肾错构瘤（又称为肾血管平滑肌脂肪瘤），是临床上比较常见的肾脏良性肿瘤。体检发现的较小的肾错构瘤，若长年保持稳定，一般无需外科治疗，定期复查即可。但如果瘤体有逐年快速增大的趋势，则需要引起警惕，有可能瘤体自发性破裂导致肿瘤内或肿瘤周围大量出血，造成腰部疼痛，甚至突发剧痛，严重者可在较短时间内出现失血性休克，肾脏功能常会造成不可逆损害，如出血仍无法控制甚至需要切除患肾。对于短期内增大明显，血供丰富的肾错构瘤，在后期若进一步增大或腰部受到外力撞击，有可能出现瘤体自发或被动破裂，可以考虑为患者通过手术“定点清除”该肿瘤，即实施后腹腔镜下肾部分切除术以实现“精准拆弹”。当影像学检查考虑为肾脏恶性肿瘤时，第一步需要做的是不要惊慌和恐惧，要尽快稳定情绪，寻求专科医生的帮助。在临床上，肾细胞癌（简称为肾癌）是最为常见的肾脏恶性肿瘤，也是最为常见的10种癌症之一，占所有新发癌症病例的4%左右。有统计表明：2021年的美国肾癌发病人数约为76000例，而全球新发肾癌患者人数则超过了43万例。作为全球第八大最常见的癌症类型，肾癌的终生患病风险约为1.7％。由于早期肾癌可以通过肾部分切除或根治性切除手术得到有效治疗，所以目前早期肾癌的5年生存率已经超过90％。我们可以说，早期肾癌通过手术治疗的效果非常令人满意。至于针对具体的肾癌病例，哪些情况下可以考虑接受去瘤保肾的肾部分切除手术，哪些需要接受根治性切除的切肾手术，中华医学会泌尿外科学分会权威发布的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》都有明确的适应证阐释，每一个泌尿外科手术医师都会据此具体分析患者的病情状况，进而标准化规范化地为患者实施手术治疗。而随着医疗技术的快速发展和先进设备的不断更新迭代，无论是肾部分切除术还是根治性肾切除手术，我们目前都可以运用包括3D腹腔镜技术以及达芬奇手术机器人辅助腹腔镜技术等在内的十分成熟的微创技术加以实施。手术的微创、高效、快速、精准，联合术后的早进食、早下地、早活动、早拔管，共同构建起了围手术期高质安全的快速康复体系，将更多地造福广大的患者朋友。（完）

近年来，随着我国居民健康意识的逐渐提高，定期体检观念已深入人心。越来越多的人在完成胸部CT扫描或者腹部超声等常规体检项目时，无意中发现肾上腺长了异常的肿物结节。我在门诊常会遇到许多此类患者拿着体检报告，忧心忡忡地前来就诊。今天我们就来详细讲讲，检查发现了肾上腺相关疾病应该如何处理。首先，我们先来了解一下肾上腺是个怎样的器官。顾名思义，“肾上腺”就是位于肾脏上方的腺体。从组织来源和解剖结构来讲，其本身都与肾脏相互独立，并非肾脏的一部分，而是紧贴肾脏的一个重要的激素分泌器官。人体左右两侧肾脏的内上方各有一枚肾上腺，长约4-6厘米、宽约2-3厘米，厚约0.3-0.5厘米，重约4.0-5.0克，左侧呈半月形，右侧则形似扁平三角形。肾上腺自表及里由皮质和髓质两部分构成，两者发挥着不同的激素分泌功能。肾上腺皮质占到了整个腺体的80-90%，其进一步自外而内由可分为球状带、束状带和网状带三个区带：球状带主要分泌醛固酮等盐皮质激素，用来调节人体的水钠吸排平衡，进而影响血压和心血管系统；束状带主要分泌皮质醇等糖皮质激素，用来调节人体的糖脂代谢平衡和免疫炎症反应；网状带则主要分泌雄激素及少量雌激素，用来协同维持正常的两性性征。进一步由皮质深入肾上腺的核心区域则进入了髓质部分，肾上腺髓质由排列呈索团状的多边形髓质细胞构成，这些特征性的髓质细胞又被称为嗜铬细胞，能够产生分泌肾上腺素和去甲肾上腺素两种重要的儿茶酚胺类激素。这两种激素的生理作用在于收缩血管、升高血压并增加心排出量，维持人体交感神经系统的兴奋性。从上面讲到的肾上腺的结构和功能可以看出：肾上腺的个头虽小，但作用不小。它通过所分泌的各类激素的放大和杠杆效应，调节和影响包括血压、心率、代谢、神经系统兴奋性以及自身免疫状况等在内的诸多重要生命体征。那么既然肾上腺的功能作用如此重要，一旦肾上腺被检出病变该如何治疗呢？而哪些情况需要外科手术呢？首先，不要过于紧张和焦虑。原发于肾上腺的肿物结节90%都是良性的。当体检发现肾上腺存在异常的肿物结节时，第一时间应当携带体检资料到泌尿外科门诊就诊，找专业医师进一步阅片评估并完善必要的肾上腺激素化验和影像学检查。对于合并高血压的患者，在关注心血管系统所致原发性高血压的同时，如果体检发现肾上腺存在肿物结节，一定要考虑到存在通过异常分泌激素导致出现继发性高血压的可能性，如肾上腺原发性醛固酮增多症及肾上腺嗜铬细胞瘤等。正是鉴于肾上腺疾病与高血压之间可能存在的诸多关联，近年来在我国许多大中型城市大型综合类三甲医院的泌尿外科，已发展出了高血压外科的亚专业方向，许多顽固性高血压合并肾上腺肿物结节的患者，经过手术治疗后，异常的肿物结节得以切除的同时，困扰多年的高血压症状也随之消失。其次，要科学理性地看待肾上腺相关疾病。对于不合并有高血压，无明显不适症状，但体检发现肾上腺存在肿物结节的患者人群，建议通过肾上腺的相关化验和影像学检查来分类给予合理的治疗建议：1.   对于直径小于1.0厘米的肾上腺肿物结节，且相关化验并无明显异常也无不适症状的患者，考虑多为肾上腺无功能腺瘤，建议可以年度复查肾上腺CT，暂时无需手术及药物治疗；2.   对于直径介于1.0厘米与3.0厘米之间，但相关化验指标并无异常的肾上腺无功能腺瘤，应与患者充分沟通交流病情，疾病焦虑情绪负担重或治疗意愿积极者可以选择手术治疗，因为有临床研究指出约有17%的肾上腺无功能腺瘤在随访观察1年后转化成为具有激素分泌功能的腺瘤，在随访观察2-5年后这一比例进一步上升至40%；3.   对于相关化验指标异常，提示肾上腺肿物结节可能存在激素分泌功能的患者，无论肿物大小如何，均建议接受手术治疗；4.   对于直径大于3.0厘米的肾上腺肿物结节，无论相关化验指标是否异常，均建议接受手术治疗；5.   对于肿物直径小于1.0厘米且无功能的肾上腺腺瘤患者，在随访观察期内如果发现肿物增大超过20%（直径增加幅度超过5毫米），或肿物直径超过1.0厘米，则建议转而接受手术治疗；6.   对于影像学评估考虑为肾上腺恶性肿瘤或转移瘤可能的患者，建议接受手术治疗。最后，如果经过专业医师评估，你的肾上腺肿物结节需要接受手术治疗加以切除的话，无需恐惧。如今运用先进的腹腔镜微创技术，肾上腺手术已完全实现了出血少、创伤小、恢复快的快速康复目标。在专业医师帮助下，通过微创手术成功解决困扰自己的肾上腺相关疾病，已成为确切有效的治疗选择，已使大量患者朋友获益，也必将造福于更多的患者朋友。（完）

在我的日常临床工作中，当面对影像学检查（超声、CT及核磁等）被诊断为肾肿瘤，需要通过接受手术方能达到治疗目标的患者朋友时，在手术前被问到最多的一个问题就是：“我长肿瘤的肾脏是否必须得切除掉，还是仍有保肾的希望？”   保肾还是切肾？对于每一个不幸罹患肾肿瘤的患者朋友来说，如同天问。这的确是一个能够引发重大关切的关键问题，需要术者在手术之前加以科学严谨的解答和依据充分的释疑，方能消除患者疑虑，就手术方案达成一致意见，最大限度增加患者战胜疾病的信心。   结合由中华医学会泌尿外科学专业委员会（CUA）权威发布的，目前最新一版的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（2019版）的相关内容，我将以近期的几台肾肿瘤微创手术为例，对这一问题加以分析说明。首先需要明确的一点是：肾肿瘤并非都是恶性的，对于术前影像学检查诊断考虑为良性肾肿瘤的患者，保肾手术都是术者毫无疑问的天然选择，比如肾脏最为常见的良性肿瘤：肾错构瘤。    而对于术前影像学检查提示肾脏恶性肿瘤的患者，我们第一步需要做的是根据影像学检查提供的信息来评估患者所处的肿瘤临床分期（TNM分期）。具体分期标准见下图：在获得患者TNM肿瘤临床分期信息的基础上，中华医学会泌尿外科学专业委员会（CUA）权威发布的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》详细阐释了可以选择保肾手术（也就是肾部分切除术）的适应证，具体内容见下图：由上图中的指南内容可以看出，通俗地来讲，适合接受保肾手术的肾癌患者需要满足以下几个条件：术前的CT或核磁检查提示肿瘤没有侵犯到肾脏以外，肿瘤的大小最好不超过4公分（瘤体越大，则远处转移风险越高，且切除肿瘤后残留概率越大），肿瘤的部位最好在手术器械相对容易处理的肾脏上下极或外侧部分。    对于生长位置靠近肾脏大血管的肾门或肾窦部位的肿瘤，术中血管损伤及出血风险陡增，能否选择保肾手术就要看你所就诊的医院和术者在此领域是否具备雄厚技术实力和丰富手术经验了。    而对于各种原因造成的在手术前就只有一个肾脏或对侧肾脏功能重度受损及无功能的患者，以及双侧肾脏同时长了恶性肿瘤的患者，保肾手术则是“没有选择的选择”。哪怕肿瘤大于7公分，抑或是肿瘤位置刁钻，都要尽全力实施保肾手术，因为此类患者没有退路，更难承受切肾手术带来的一系列后果。    除上述情况以外的其它肾脏恶性肿瘤患者，都应该果断选择切肾手术。 在这里需要格外强调的一点是，患者及家属的个人意愿在具体临床决策中同样发挥重要参考价值。比如有的患者虽然具备实施保肾手术的条件，但由于患者及家属十分担心和难以接受患侧肾脏保留下来后时刻存在着的肿瘤在患肾局部再次复发的可能性，进而会强烈要求不保肾，主动要求对患侧肾脏实施根治性全切。事实上，在临床工作中我们遇到的具有此类诉求的患者并不少见。此外，指南中还做了上图所示的推荐意见，由此可见：腹腔镜微创技术以及机器人辅助腹腔镜微创技术在保肾手术的具体术式选择中相较于传统的大切口开放手术，已占据无可争议的主流地位。    接下来以近期手术的几例肾癌患者的具体实例来分析说明：病例1：    这是一位体检彩超发现左肾中极占位的中年女性患者，53岁。入院后进一步行泌尿系平扫+增强CT检查提示左肾中极3.0×2.5cm类圆形混杂密度肿物，增强扫描不均匀强化，考虑肾透明细胞癌可能。    在完善必要化验检查及术前评估后，该患者并未发现局部淋巴结转移及远处转移的影像学依据和迹象，因此肿瘤临床TNM分期被确定为T1aN0M0，根据指南的适应证，具备实施保肾手术的条件。    术前准备完善后，该患者在全麻下接受了后腹腔镜下左肾部分切除术，手术顺利，术后恢复良好，术后四天办理了出院。术后病理结果回报示：左肾透明细胞癌，切缘阴性。病例2：    这是一位在当地医院行平扫CT发现右肾上极占位的老年男性患者，61岁。入院后进一步行泌尿系增强CT检查提示右肾上极3.0×1.7cm囊实性低密度肿物，增强扫描可见肿物实性部分明显强化，考虑肾癌。    术前的相关化验检查同样未发现局部淋巴结转移及远处转移的影像学依据和迹象，因此该患者的肿瘤临床TNM分期也被确定为了T1aN0M0，根据指南的适应证，同样符合实施保肾手术的要求。    我们为该患者在全麻下实施了机器人辅助后腹腔镜下左肾部分切除术，肿瘤得以完整切除，肾脏得以顺利保全，患者术后恢复良好，术后五天出院。术后病理结果回报示：左肾透明细胞癌，切缘未见肿瘤。病例3：   这是一位体检行彩超提示右肾囊实性肿物的中年男性患者，46岁。体检彩超提示这一肿物大小约3.5×3.0cm，肿物内部不均匀。入院后进一步行双肾平扫+增强核磁检查提示右肾中极3.8×2.9cm囊实性低密度肿物，增强扫描可见肿物不规则延迟强化，考虑肾脏恶性肿瘤。   该患者经过术前化验检查评估，临床分期也被确定为了T1aN0M0，据此我们为患者实施了右肾部分切除术。手术完整切除了这一囊实性肿物。术后病理结果同样与术前诊断相一致：右肾透明细胞癌。病例4：   这是一位体检行彩超提示右肾上极占位的老年男性患者，70岁。入院后进一步行泌尿系平扫+增强CT检查提示右肾上极6.9×5.5cm类圆形肿块，考虑透明细胞肾癌可能，合并肾周脂肪囊及肾筋膜浸润，右侧腰大肌受侵待除外。双肾平扫+增强核磁检查亦提示右肾上极6.9×5.6cm病灶，伴周围少量渗出，考虑肾透明细胞癌可能。   该患者的临床分期依据指南规则被评估为T3aN0M0，显然已不具备保肾条件。据此我们为患者实施了后腹腔镜下根治性右肾切除术。手术顺利，患者恢复良好，术后四天办理出院。术后病理结果回报：右肾透明细胞癌。病例5：   这同样是一位例行体检彩超检查提示左肾上极占位的老年男性患者，62岁。入院后进一步行泌尿系平扫+增强CT检查提示左肾上极6.7×6.2cm类圆形囊实性肿物，肾盏受侵待除外，增强扫描不均匀明显强化，考虑透明细胞肾癌可能。   根据CT结果，该患者的临床分期保守评估为T2bN0M0，如果考虑到肾盏受侵的可能性，则分期会升级为T3aN0M0。T2bN0M0尚可考虑接受保肾手术，但肿瘤残留风险较高，而T3aN0M0则毫无疑问应该接受切肾手术。与患者及家属充分沟通后，患者及家属经过深思熟虑后坚决要求完整切除左肾。因此我们为患者在全麻下实施了后腹腔镜下根治性左肾切除术。手术顺利，患者恢复满意，术后五天办理出院。术后病理结果回报：右肾透明细胞癌。病例6：   这是一位存在间断血尿症状的中年男性患者，51岁。在当地医院行CT检查提示右肾中下极占位，肿瘤大小约为3.8×3.2cm，呈完全内生性生长，且肾盏可疑受侵。增强扫描强化明显，考虑透明细胞肾癌可能。   患者的肿瘤体积虽然不大，但考虑到患者存在血尿症状以及CT提示的肾盏可能受侵，我们认为患者的肿瘤存在向内生长破入肾脏集合系统引起血尿的可能性，保肾手术无法保证肿瘤完整切除，因此该患者的临床分期被评估为了T3aN0M0，我们建议患者接受切肾手术。这一临床决策得到了患者及家属的完全理解支持和同意配合，因此我们为患者在全麻下实施了后腹腔镜下根治性右肾切除术。手术顺利，患者恢复满意，术后四天办理出院。术后病理结果回报：右肾透明细胞癌。最后，需要强调的一点是： 针对肾癌手术，无论保肾还是切肾，肿瘤控制（即完整切除肿瘤）永远是第一原则，保留功能（即保留肾脏）则是第二原则。第一原则是“雪中送炭”，第二原则是“锦上添花”。保证贯彻第一原则的基础上才谈得到第二原则的落实，永远不可本末倒置。

症状概述   患者为一名36岁年轻男性，平素体健，健康意识强，每年定期参加单位组织的年度体检。2021年体检无明显异常，今年体检行腹部彩超发现左肾下极囊实性占位性病变，为求诊治遂立即办理住院。住院后进一步行双肾平扫+增强核磁检查提示左肾下极2.1×2.0cm囊实性肿瘤，增强扫描不均匀强化，考虑肾细胞癌可能。向患者家属充分告知病情，考虑到肿瘤大小及位置情况具备实施保肾手术条件，术前准备完善后遂于全麻下行后腹腔镜下左肾部分切除术。手术过程    手术仍采取经典后腹腔镜三孔法入路，常规清除腹膜后脂肪，打开侧锥筋膜，充分扩展肾脏背侧层面。由于肿瘤位于左肾下极，故进一步分离暴露左侧输尿管并加以保护。打开肾脏腹侧层面进一步扩大腹膜后空间。游离并暴露左肾动脉后，以超声刀打开肾周脂肪囊，充分游离肾脏下极肿瘤。用单极电剪刀标记瘤体拟切除边界线，以bulldog血管钳暂时夹闭阻断左肾动脉后，用单极电剪刀配合吸引器，锐性钝性相结合沿标记线完整切除肿瘤。电凝止血并清理创面后，用倒刺线仔细确切双层缝合肾脏创面。解除左肾动脉阻断，恢复左肾血供。肿瘤切除+创面缝合时间合计27分钟。调低气腹压观察肾脏创面缝合处片刻，切口缝合处未见继发活动性出血，遂将切除之肿瘤完整取出体外，关闭切口，结束手术。术后病理   切除之术后大体标本见下图。术后病理结果回报为：左肾透明细胞癌伴局部出血及囊性改变，切缘为阴性。手术效果    术后按照肾部分切除术后护理原则气垫床平卧位48小时，期间手术局部无继发性出血表现，术后第二日排气进食，第三日拔除尿管，第四日拔除后腹腔引流管下地活动，恢复良好，术后第五日办理出院。知识贴士    本例年轻患者仍为肾脏恶性肿瘤中最为常见的病理类型：肾透明细胞癌。由于这名年轻患者体检健康意识较好，虽为恶性肿瘤，但发现早，手术及时，肿瘤切除彻底，最终得以成功保肾。由于肾癌发病隐匿，绝大部分患者并无自觉症状，因此被称为泌尿系统肿瘤中“沉默的杀手”。定期体检在肾癌的早期筛查中极为重要。经由定期体检早期发现肾癌，在瘤体大小尚可或尚未侵犯肾窦及肾盂集合系统时，多具备接受肾部分切除手术保肾的条件。采用后腹腔镜微创技术实施肾部分切除手术，创伤小，出血少，恢复快，效果满意。

症状概述   患者为35岁青年男性，今年体检彩超发现左肾中上极8.4×7.0cm肿瘤，进一步于我院门诊行泌尿系平扫+增强CT检查，考虑为左肾透明细胞癌可能，累及肾窦，侵犯左侧肾上腺可能。   患者为卡车司机，工作强度大，昼夜作息不规律，饮食喜油腻及烟酒，较为肥胖，平素并无任何自觉不适症状。向患者家属充分告知病情，考虑到肿瘤体积大，且已侵犯肾窦及临近肾上腺，已无法实施保肾手术，术前准备完善后遂于全麻下行后腹腔镜下根治性左肾切除术。手术过程    手术仍采取经典后腹腔镜三孔法入路，常规清除腹膜后脂肪，打开肾周筋膜，充分敞开肾后间隙。游离并暴露左肾动脉，以hem-o-lock结扎切断之。进一步以超声刀及吸引器锐性钝性相结合游离打开肾前间隙之后，转到肾下极寻找游离左侧输尿管并结扎切断。以输尿管为牵引导向，上翻分离肾脏下极直至肾门部，寻及左肾静脉并小心仔细加以游离暴露，并以hem-o-lock结扎切断。进一步分离肾脏上极，暴露左侧肾上腺，连同左肾一并完整切除并取出体外，关闭切口，结束手术。术后病理    切除之术后大体标本见下图。术后病理结果回报为：左肾透明细胞癌，左侧肾上腺受侵。手术效果   术后患者恢复良好，术后第二日即排气进食水，并拔除尿管。第三日拔除后腹腔引流管，并下地活动。术后第四日办理出院。知识贴士    肾透明细胞癌是肾脏恶性肿瘤中最为常见的病理类型，患者多无自觉症状，常由体检腹部彩超检查发现。增强CT或核磁检查在术前诊断肾透明细胞癌的准确率较高。早期肾透明细胞癌首选手术治疗，接受根治性切除手术或肾部分切除手术后，患者5年生存率可达90%以上。晚期肾透明细胞癌的5年生存率则低于50%。肾透明细胞癌对放化疗均不敏感，晚期肾透明细胞癌可以考虑原发灶切除手术后靶向药物或免疫治疗以提高生存率。   近年来，罹患肾癌的年轻患者逐渐增多，可能与不良生活习惯、肥胖以及遗传背景相关。对于瘤体较大，已无保肾条件，但仍可根治性切除患肾的患者要果断选择手术治疗。采用后腹腔镜微创技术实施肾脏根治性切除手术，切除精准确切，创伤小，出血少，恢复快，效果满意。

在门诊出诊过程中，经常可以遇到许多以血尿症状来诊的患者朋友。对于存在这一症状的患者朋友，一般来讲我都会非常仔细地询问血尿出现的具体时间、次数、频率、性状以及伴随的症状等情况。这是因为血尿症状作为泌尿外科疾病十分常见的一种症状表现，其实是与多种泌尿外科疾病相关联的，必须引起足够的重视。 人体的泌尿系统走行绵长，高至肾脏的肾盂是收集排泄尿液的起点，低至尿道外口是尿液排出体外的最后一站，尿液自其形成到排出体外将依次走过肾盂、输尿管、膀胱、尿道四大区域。这四大区域相互连通，内面均覆盖有相同类型的黏膜组织与尿液直接接触，即尿路移行上皮组织，我们将这一收集存储排泄尿液的连通系统称为“尿液集合系统”。尿液集合系统涉及器官多，走行部位长，任何一个器官或部位出现各种原因导致的尿路移行上皮组织的破损，表现为临床症状，即为血尿。 那么，哪些原因能够导致尿路移行上皮组织的破损，从而出现血尿症状呢？最为常见的原因是泌尿系结石。泌尿系结石可以发生在尿液集合系统的任何一个部位，依据不同部位可以分为：肾结石、输尿管结石、膀胱结石以及尿道结石。结石在下行排出体外的过程中会刺破尿路移行上皮组织引起出血，出血量较小时肉眼难以分辨，但在显微镜下可以看到尿液中存在红细胞，即为尿常规化验所说的“镜下血尿”。出血量较明显时则可被肉眼分辨，称之为患者朋友们通常所说的“肉眼血尿”。泌尿系结石引起的血尿多合并有明显的腰腹部绞痛症状，这是因为结石在下行排出体外的过程中，除了会刺破尿路移行上皮组织引起出血，还会刺激输尿管粘膜表面敏感且丰富的痛觉神经，同时由于结石阻塞尿液下排，肾脏积水引起的包膜牵张同样会引起明显的绞痛症状。这一类血尿不必过于担心，只要针对结石的治疗及时有效，血尿无需专门治疗。 血尿的另一类常见原因是感染和炎症，尿液集合系统任何部位的感染和炎症均会引起尿路移行上皮组织的破损，比如肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎或尿道炎，我们可以将其统称为泌尿系感染。泌尿系感染引起的血尿症状发生在上尿路即肾盂和输尿管部位时，多合并有腰背部的憋困不适症状，严重者会出现高热、肾积脓以及感染性休克的表现；发生在下尿路即膀胱和尿道部位时，则多为急性发病，多合并有尿频、尿急、尿痛、会阴区憋痛以及尿道烧灼感。特殊类型感染如泌尿系统结核，也可以引起血尿症状。这一类血尿亦不必过于担心，只要针对感染给予及时有效的抗感染抗炎治疗，血尿在感染炎症控制后多会自行消失。 外伤或尿路置入物引起的血尿，患者自身多有一定认识。如尿道损伤、膀胱损伤或肾损伤引起的血尿以及留置尿管或输尿管内双J管引起的血尿，对症治疗外伤后或拔除尿管或双J管后血尿方可治愈，此处不再赘述。 真正需要引起我们重视和警惕的一种血尿类型，恰恰是不合并有任何其它症状的血尿，即无痛性血尿。无痛性血尿的原因同样十分复杂，大致可以分为肿瘤性血尿、肾性血尿和无症状特发性血尿。 肿瘤性血尿，顾名思义，是由于肿瘤引起的血尿。如膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌等泌尿系集合系统肿瘤均会引起此类血尿。膀胱癌及肾盂癌引起的血尿多为无痛性全程肉眼血尿，具体表现为一次排尿的全过程从头到尾都是不伴随有疼痛症状的血尿现象，出血较多时还可见有血块或血片随尿液排出。这是由于膀胱内或肾盂内的肿瘤在生长过程中表面破溃坏死引起出血所导致。肿瘤表面暂时愈合后血尿即停止，再次破溃后血尿又出现，如此反复，间断发作。而输尿管癌引起的血尿与输尿管结石引起的血尿则需要特别予以鉴别，这是由于输尿管内腔空间狭小，形成的血尿不能及时引流到膀胱，此时会凝结成长条状的血块阻塞于输尿管内，造成类似输尿管结石肾绞痛的症状，不易分辨。 出现无痛性全程肉眼血尿后，首先应该做的是提高警惕，不能轻易放过机体提示给你的这个重要的预警信号，及时来院就诊，通过相关检查明确诊断，及早治疗。 那么出现血尿后应该做那些必要的检查确诊呢？首先最基本的一项检查为尿液分析（尿常规）化验。如前所述，尿液分析可以发现肉眼不可见的镜下血尿，并且如果是泌尿系感染引起的血尿，尿液分析中的白细胞亦会异常增高，有助诊断。其次是泌尿系彩超，如果是结石引起的血尿，彩超表现多可见患侧肾脏积水、输尿管扩张的表现，如果能够同期看到结石，则可以就此确诊。对于肿瘤引起的血尿，泌尿系彩超同样是十分重要的初筛手段，较大的膀胱肿瘤或肾盂肿瘤在彩超上可以被看到，如果膀胱内或肾盂内的肿瘤可以探测到血流信号，则需引起高度重视，极有可能是有血管供应的肿瘤实体。遇到这种情况，需要尽快完善泌尿系CT检查，条件允许的话最好同期做平扫+增强CT。如果是膀胱肿瘤，需要尽快预约接受膀胱镜检查，具体了解肿瘤的大小形态及位置，并在膀胱镜下钳取肿瘤活检送病理科确诊肿瘤性质及具体恶性程度，对于疾病后续的治疗意义重大。肾盂癌及输尿管癌则需要做尿脱落细胞学检测或尿液荧光原位杂交检测(FISH)，从尿液中寻找肿瘤细胞。 如果无痛性肉眼血尿的症状仍反复发作，而上述提到的所有的检查都做了之后却没有任何可疑的发现该怎么办？这个时候需要考虑到肾性血尿的可能性，即血尿的来源是肾脏本身，而不在尿液集合系统，这时需要考虑得全面一些，必要时需要建议此类患者朋友到肾内科就诊，完善相关检查除外或确诊肾性血尿的可能性。 还有一类特殊类型的血尿为无症状特发性血尿，即所有检查结果均为阴性，肾内科亦已排除肾性血尿的可能性，此时我们将这一类血尿称之为无症状特发性血尿。无症状特发性血尿多为偶发，很少在短期内反复发作，并且原因不明。此时需要做的就是严密复查，定期监测，做好患者朋友的随访工作。 最后要提醒各位存在血尿症状的患者朋友的是，无论是哪种血尿类型，一旦出现，不要惊慌紧张，尽早来院就诊。目前的医疗手段可以针对上述所有类型的血尿疾病提供适宜有效的治疗方案，包括上面提到的肾盂癌、输尿管、膀胱癌，均可以在我科针对具体病情，得以科学合理的治疗。本文系原小斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

症状概述   本例患者为46岁中年女性，今年10月例行体检接受胸部CT时无意中发现左侧肾上腺外侧肢可见一大小约1.7×1.5cm类圆形肿物，遂来院门诊就诊。患者平素并无明显不适症状，进一步行肾上腺薄层CT扫描，考虑为肾上腺腺瘤可能。考虑到去年患者体检行胸部CT时并未发现肾上腺肿物，存在肾上腺肿物生长速度较快的可能性，且患者健康意识较高，求治意愿积极，遂收住入院，拟行手术治疗。入院后完善肾上腺相关化验，各项指标均未见明显异常。与患者充分沟通后，决定为患者于全麻下行后腹腔镜下左侧肾上腺腺瘤切除术。手术过程    手术仍然采取经典后腹腔镜三孔法入路，以三层面法分别分离肾脏背侧面、腹侧面及肾上极面。下压肾脏充分暴露肾上腺区域，钝性加锐性充分游离左侧肾上腺外侧肢类圆形肿物，并暴露瘤体与正常肾上腺组织的交界面。以hem-o-lok沿各交界面结扎并切断，从而完整切除瘤体。手术过程顺利，全程40分钟，出血极少。术后病理    切除之术后大体标本见下图。术后病理结果回报为：左侧肾上腺皮质腺瘤。手术效果    术后患者恢复良好，手术结束当日晚间即排气进食，术后第一日晨拔除尿管并下地活动，下午即拔除后腹腔引流管。术后第二日上午即办理出院。知识贴士    运用后腹腔镜微创技术实施肾上腺腺瘤切除手术是践行快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念的良好模板。手术的微创、高效、快速、精准，联合术后的早进食、早下地、早活动、早拔管，共同构建起了围手术期高质安全的快速康复体系，值得我们在临床工作中继续努力加以标准化规范化推广实施，更多地造福广大患者朋友。

10月23日受邀接受山西广播电视台文体生活频道《健康朋友圈》节目科普访谈—狙击沉默的杀手：肾脏肿瘤的防与治

双侧肾癌，又称为双侧肾细胞癌（BilateralRCC），包括双侧同时性肾癌（与原肿瘤同时诊断或在原肿瘤发现后3个月内诊断）和双侧异时性肾癌（在原肿瘤发现后3个月诊断）两种类型。有研究表明：在全球范围内，双侧肾癌发病率仅占所有肾癌患者的3-5%，其中双侧同时性肾癌更为少见，仅占所有肾癌患者的1-2%（参考文献：1.RobertsonIJ,GrigsbySM,MattinglyJC,etal.NonfamilialBilateralSynchronousRenalCellCarcinomawithDiscordantHistologywithEventualCompleteResponsetoDualImmunotherapy.CaseRepOncol.2023Nov13;16(1):1378-1383.2.WangB,GongH,ZhangX,etal.BilateralSynchronousSporadicRenalCellCarcinoma:RetroperitoneoscopicStrategiesandIntermediateOutcomesof60Patients.PLoSOne.2016May2;11(5):e0154578）。一项回顾性研究收集整理了美国SEER数据库（SEER数据库是由美国国立癌症研究所于1973年建立的美国常用癌症数据库，收录了美国约30％人口的癌症诊断、治疗和生存数据，在人群特征、病理、免疫组化、放化疗以及随访等多方面均有统计）2004-2014年十年间登记在册的美国肾癌患者数据，统计发现：总共41573例肾癌患者中，双侧同时性肾癌患者仅有31例，占比仅为0.075%（参考文献：JiangT,WuYP,ChenSH,etal.Prognosisandclinicopathologicalcharacteristicsofrenalcellcarcinoma:doesbilateraloccurrenceinfluenceoverallandcancer-specificsurvival?TranslCancerRes.2020Feb;9(2):432-440）。单肾双癌，属于单侧多发肾肿瘤（Unilateralmultifocalrenaltumors,UMFRTs）范畴。单侧多发肾肿瘤是指在单侧肾脏发现两处以上肿瘤病灶的病例。公开文献报道指出：单侧多发肾肿瘤在所有肾癌患者中占比不足5%（参考文献：1.XiaoYM,YangSK,etal.Retroperitoneallaparoscopicpartialnephrectomyforunilateralsynchronousmultifocalrenalcarcinomawithdifferentpathologicaltypes:Acasereport.WorldJClinCases.2021Aug16;9(23):6879-6885.2.SimhanJ,CanterDJ,SteriousSN,etal.Pathologicalconcordanceandsurgicaloutcomesofsporadicsynchronousunilateralmultifocalrenalmassestreatedwithpartialnephrectomy.JUrol.2013Jan;189(1):43-7）。而此处我们所说的单肾双癌，不仅是指在单侧肾脏肿瘤病灶成双，而且两处病灶术后病理结果也是不同的两种病理类型肾癌，可谓更为罕见。从去年12月底到今年5月底的近半年时间里，本人陆续收治了两例双侧肾癌和一例单肾双癌患者，针对这些特殊类型肾肿瘤患者，精准评估+精心准备+精细操作，均运用微创腹腔镜保肾技术联合术后快速康复外科理念为他们成功实施了治疗，特在此做一回顾和总结。双侧肾癌病例一：本例患者为60岁男性，主因“治疗急性胰腺炎期间发现双肾占位”于去年十二月中旬门诊收住入院。入院后完善相关检查确诊为双肾肿瘤。患者在入院前因急性胰腺炎发作在当地医院住院治疗期间行腹部CT发现双肾均存在肿物，急性胰腺炎病情相对稳定后遂来我院门诊求诊办理住院。住院后完善影像学检查，具体见下：经我科全科病例讨论，考虑到患者新近发作急性胰腺炎，CT亦提示胰腺周围有包裹性积液及渗出表现，可能与左肾区域存在炎性粘连可能，两侧手术应分期实施，且先做右侧为宜。与患者及家属充分沟通后，在全麻下为患者实施了3D后腹腔镜下右肾部分切除术。手术采用经典的后腹腔入路保肾手术方式，大致步骤具体见下：术后贯彻快速康复外科ERAS理念，患者恢复良好，术后五天康复出院。嘱患者回家后休息1-2月再次住院治疗左肾肿瘤。患者遂于春节假期结束后返院办理住院手续，完善术前准备后，今年二月下旬在全麻下为患者实施了3D后腹腔镜下左肾部分切除术。大致步骤具体见下：术后同样贯彻快速康复外科ERAS理念，患者恢复良好，术后五天康复出院。至此，该患者的双肾肿瘤分期手术治疗全部顺利结束。双侧肾癌病例二：本例患者为61岁女性，主因“体检发现双肾占位”于今年4月中旬门诊收住入院。入院后完善相关检查确诊为双肾肿瘤。患者合并有长年2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及肾性贫血，肾脏功能差。既往还曾接受过胆囊切除手术。外院CT影像信息具体见下：外院CT报告提示双侧髋骨及部分肋骨有密度增高病灶，进一步完善全身骨扫描检查，结果回报排除了肾肿瘤多发骨转移的可能。完善术前检查及准备后，经我科全科病例讨论，认为该患者有以下特点：一是肾功能差，符合保肾手术的绝对适应症；二是合并症多，身体状况较差，两侧手术同样应分期实施，最大限度保障患者安全；三是右侧肿瘤为完全内生性肿瘤，手术难度较大，应使用术中超声定位技术实施精准切除；四是患者存在双侧肾脏动脉先天性变异，主干短，分支早，术中应精准解剖肾门，暴露全部分支动脉后予以分别阻断，严防动脉阻断不全可能导致的出血风险；五是一期手术应先处理左侧肾肿瘤，确保左肾功能最大限度保留，二期处理难度较大的右侧肾肿瘤时余地更大，发生肾功能不全的风险更低。与患者及家属充分沟通后，四月下旬在全麻下为患者实施了3D后腹腔镜下左肾部分切除术。大致步骤具体见下：术后贯彻快速康复外科ERAS理念，患者恢复良好，术后五天康复出院。叮嘱患者回家后休息1月后需再次住院治疗右肾肿瘤。患者遂于今年五月底返院办理住院手续，完善术前准备后，在今年五月底在全麻下为患者实施了3D后腹腔镜下右肾部分切除术。大致步骤具体见下：术后同样贯彻快速康复外科ERAS理念，患者恢复良好，术后五天康复出院。至此，该患者的双肾肿瘤分期手术治疗全部顺利结束。单肾双癌病例：本例患者为46岁中年男性，主因“体检发现左肾占位”于今年三月中旬门诊收住入院。入院后完善相关检查确诊为左肾多发肿瘤。患者外院CT影像信息具体见下：手术采用经典的后腹腔入路保肾手术方式，此处不再赘述。补充免疫组化病理报告回报示左肾两枚肿瘤中较小者确诊为肾透明细胞癌，较大者诊断为TFE3基因重排肾细胞癌。术后贯彻快速康复外科ERAS理念，患者恢复良好，术后五天康复出院。有关TFE3基因重排肾细胞癌的具体知识和特点见下（参考文献：HoraM,AlbigesL,BedkeJ,etal.EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesPanelonRenalCellCarcinomaUpdateontheNewWorldHealthOrganizationClassificationofKidneyTumours2022:TheUrologist'sPointofView.EurUrol.2023Feb;83(2):97-100）：