山西医科大学第一医院泌尿外科科普号

积极响应国家相关政策，曹晓明医生从2017年7月到9月期间赴太原市万柏林区中心医院进行医疗协作帮扶，并于每周三上午在万柏林区中心医院门诊二楼泌尿外科出诊，特此周知！祝大家永远健康快乐！

教你认识前列腺、建立正确防治理念前列腺是男性特有的器官，其位于男性膀胱颈部与尿道起始段的外周，包绕尿道生长，换句话说就是尿道从前列腺中间穿行而过，同时穿行前列腺的还有射精管，男性输精管道正是在前列腺尿道部汇合，同时前列腺分泌的前列腺液是精液的重要组成部分，约占精液的30%左右，所以严格地说前列腺属于男性生殖腺器官。常见的前列腺疾病包括前列腺炎、前列腺增生、前列腺的恶性肿瘤等，目前没有发现这三者之间有相关性，也就是说前列腺炎与前列腺增生、前列腺癌之间没有必然的联系。一、前列腺炎分为急性和慢性前列腺炎（一）急性前列腺炎是指前列腺非特异性细菌感染所致的急性炎症，主要表现为尿急、尿频、尿痛、直肠及会阴部痛，多有恶寒、发热等。急性前列腺炎是一种感染性疾病，致病菌以大肠杆菌为主。目前临床上急性细菌性前列腺炎很少见。细菌感染经尿道直接蔓延较多见，主要继发于淋菌性尿道炎、前列腺增生和结石。血行感染常继发于皮肤、扁桃体、龋齿、肠道或呼吸道急性感染，细菌通过血液到达前列腺部引起感染。诊断：急性前列腺炎诊断相对简单：发病急、有高热、寒战、厌食、乏力等，局部症状有尿频、尿急、尿痛及直肠刺激症状、会阴部疼痛，血白细胞增高，彩超可见前列腺回声不均、有不均质的液性无回声区。治疗：注意卧床休息，减少疲劳，保持大便通畅；禁食辛辣刺激性食物，减少直肠充血的可能，多饮水；如疼痛剧烈时可服用镇痛药。主要治疗手段是抗生素治疗：当病人全身症状明显，体温较高，血中白细胞明显升高时，应通过静脉给药，使用1周后改用口服药直到1个月。如发生高热，应对症给予退热药。前列腺脓肿形成，可作会阴部切开引流。（二）慢性前列腺炎不是一个单纯的疾病，而是一个复杂的症候群，其症状复杂多样。患者可有尿道刺激征：尿频、尿急、尿道灼痛，清晨尿道口有粘液、粘丝或脓性分泌物，尿混浊或大便后尿道口有白色液体流出，后尿道、会阴及肛门不适，有时阴茎、睾丸及腹股沟部疼痛，伴有射精痛、血精、早泄、阳痿以及乏力、头晕、失眠和忧郁等植物神经功能紊乱的症状。目前认为慢性前列腺炎可能是由于前列腺及其周围组织器官、肌肉和神经的原发性或继发性疾病，甚至于在这些疾病已经治愈或彻底根除后，其所造成的损害与病理改变仍然在独立地持续起作用，其病因的中心可能是感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动的共同作用。因此不能片面地强调某一因素的作用，往往是多种因素通过不同的机制共同作用的结果，其中可能有一种或几种起关键作用。诊断：慢性前列腺炎的诊断是一个排除性诊断，就是要排除了一些器质性疾病比如尿道膀胱炎、前列腺增生、膀胱结石等，依据前列腺症状评分系统结合前列腺液检查来确定诊断。治疗：慢性前列腺炎的治疗主要是综合治疗，是以控制症状为主的治疗方法。鼓励规律的性生活，避免禁欲或纵欲，因为过分纵欲可能使前列腺长时间充血，加重炎症的发生，禁欲则会导致前列腺液淤积，从而造成前列腺炎症的加重。尽量减少对会阴局部的压迫，如不穿紧身裤，骑自行车时间不宜太久。戒除烟酒及忌食辛辣等刺激性食物。无生育要求的慢性前列腺炎患者，每天可用45度热水坐浴1-2次，每次30分钟，这样有助于炎症消退。消除思想顾虑，建立治疗信心，保持乐观的心态。了解前列腺炎只是一种症状群，不会导致严重的后果，它与前列腺癌、前列腺增生无关，应消除焦虑情绪。配合专业医生，坚持综合治疗的方法。二、前列腺增生以前也称为前列腺肥大，是由于前列腺体积增大挤压尿道，造成尿道梗阻引起排尿困难甚至不能排尿的一种疾病，是一种老年性疾病，男性45岁以后腺体体积逐渐开始增大，但如果不影响排尿就不必要去干预。前列腺增生最初的症状是夜尿次数增多，最常见的症状是排尿困难，如果前列腺体积增大明显，其表面血管可能迂曲破裂会出现自发性血尿，如果疾病持续进展，最终可能导致不能自主排尿就是尿潴留。诊断：前列腺增生的诊断比较容易，直肠指诊可以触摸到增大的前列腺，中央沟变浅或消失。彩超可以精确测量前列腺体积并检测残余尿量来判断身体对前列腺增生的代偿程度及为选择治疗方案提供参考。治疗：1、防止受寒：寒冷往往会使病情加重。因此，患者一定注意防寒，预防感冒和上呼吸道感染等。2、忌酒：饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。3、少食辛辣：饮食应以清淡、易消化者为佳，多吃蔬菜瓜果。少食辛辣刺激性食品，因其可导致性器官充血，又会使痔疮、便秘症状加重，压迫前列腺，加重排尿困难。4、不憋尿：憋尿会造成膀胱过度充盈，使膀胱逼尿肌张力减弱，排尿发生困难，容易诱发急性尿潴留，因此，一定要做到有尿就排。5、避免久坐：经常久坐会加重痔疮等病，又易使会阴部充血，引起排尿困难。经常参加适宜的文体活动，保持心情舒畅，情绪稳定，消除精神压力，豁达乐观，有助于减轻症状，避免忧思恼怒，。尽可能少骑自行车，因自行车座可压迫尿道上段的前列腺部位，加重病情。6、适量饮水：饮水过少不但会引起脱水，也不利排尿对尿路的冲洗作用，还容易导致尿液浓缩而形成不溶石。故除夜间适当减少饮水，以免睡后膀胱过度充盈，白天应多饮水。7、慎用药物：有些药物可加重排尿困难，剂量大时可引起急性尿潴留，其中主要有阿托品、颠茄片等。近年来又发现钙阻滞剂和异博定，能促进泌乳素分泌，并可减弱逼尿肌的收缩力，加重排尿困难，故宜慎用或最好不用某些药物。8、及时治疗：应及时、彻底治疗前列腺炎、膀胱炎与尿道结石症等。9、如严重影响生活应服用药物治疗，包括：中成药、非那雄胺、坦索罗辛等。10、药物治疗无效或有严重并发症的应手术治疗，现在有多种微创治疗手段包括：经尿道前列腺电切术、激光汽化术、经尿道等离子剜除术、经尿道扩裂术、选择性前列腺血管栓塞术等，这些方法损伤小、恢复快、效果好、手术适应症广泛。三、前列腺癌前列腺癌是发生于前列腺上皮的恶性肿瘤，是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化和饮食结构的改变，近年来发病率不断提高，同时由于对前列腺癌的诊断方法的不断改进，使前列腺癌得以早期诊断，也使前列腺癌的发病率有所增加。前列腺癌的病因不明，可能与遗传、环境、性激素等有关。前列腺癌早期无症状，当癌肿引起膀胱颈及后尿道梗阻时可出现排尿困难，与前列腺增生症状类似，部分病人因转移症状就诊，最容易出现的是骨转移，表现为腰、背、腿等部位的疼痛。故对男性原发灶不明的转移癌，应排除前列腺癌。诊断：血清前列腺特异抗原（PSA）测定可明显升高，是目前筛查前列腺癌的一种常用方法，对于50岁以上男性建议如有条件可定期检测。专业的泌尿外科医师经直肠指检可发现较晚期的前列腺癌：可发现坚硬结节，正确率达80％；核磁共振检查可发现前列腺异常病灶，但最终的诊断需要经直肠穿刺或经会阴穿刺前列腺活检。治疗：按照分期的不同，治疗方法也不相同：对于偶然发现的局限性病变，多数分化良好，大部分病人病情稳定，发展缓慢，仅有1%左右可能死于癌症。一般不主张立即行前列腺根治手术或放射、内分泌治疗。对早期患者可行腹腔镜下前列腺根治性切除术，目前手术已很成熟，术后可明显提高患者的生存期。机器人辅助下的前列腺根治性切除术能缩短手术时间效果更佳；对于不能手术的前列腺癌患者，阻断雄激素的内分泌治疗是一种有效的治疗方法。对于晚期患者放化疗也有一定的效果。

患者福利来啦 我院泌尿外科成立尿控专科门诊啦！尿控门诊主要诊疗的范围有尿急、尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁、女性膀胱、子宫脱垂，前列腺增生术前术后的排尿异常！我科尿控诊疗团队不仅可为患者提供系统化的诊疗方案，而且有最为完善的诊疗设备

这种炎症治疗周期长，一般需要1个月，所以不能着急；一般讲第一周给予输注抗生素（头孢类或喹诺酮类），然后换口服药物，再持续2-3周；第一周需要卧床休息，局部阴囊抬高，拿热毛巾外敷；避免酒辣；多饮水；注意鉴别睾丸肿瘤等；

传统的肾上腺开放手术因切口位置较高，易损伤胸膜，术野显露不好，肾上腺暴露困难。采用腹腔镜尤其是经后腹腔径路进行肾上腺手术，不仅使手术创伤大大减少，而且可以更好地暴露肾上腺，术中解剖清晰，出血和并发症的发生远少于开放手术。通过对两种术式的比较，后腹腔镜肾上腺手术无论在手术时间、术后住院天数、术中平均出血量、并发症发生率等方面均优于开放性手术。如同经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生一样，后腹腔镜下肾上腺切除术正以它前所未有的发展速度很快被认为是肾上腺手术的金标准，得到广泛推广。随着针形腹腔镜的应用，使腹腔镜肾上腺手术向更加微创的方向发展；机器人手应用于腹腔镜手术，使手术操作更为精细和准确；超声刀、等离子刀等其它刀具的应用，使肾上腺游离更加方便；3D 影像系统的应用，使得手术野更加清晰并具有立体感；远红外摄像及超声波探测头可帮助术者探测血管的位置，以减少术中出血。总之，随着泌尿外科医生腹腔镜操作技术的熟练和提高，并借助于先进的设备和器械，定能使腹腔镜肾上腺切除术更加成熟。本文系曹晓明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

再传喜讯——我院又一例行显微镜下输精管附睾吻合术后的患者，于手术后5 个月配偶自然怀孕。一年前，该患者多次检查精液中无精子，经我院诊断为梗阻性无精症，于2014年1月行显微镜下输精管附睾管吻合术，术后2月复查精液中出现精子，术后5月时其配偶自然怀孕，目前在常规孕期检查。

对于女性膀胱颈部梗阻的轻症患者采用抗生素、α-受体阻滞剂及尿道扩张术治疗，但长期疗效差，易复发。 手术现在采用经尿道膀胱颈切开术。患者取截石位，采用olympus电切镜。电切功率120W，电凝功率60W。以弧形电极（电切环）于膀胱颈部5～7点位行电切术，深度切至颈部环形纤维深层，使膀胱三角区与后尿道呈同一水平面或斜平面，电切长度约1.5～2cm，以防出现尿失禁。仔细止血，术毕留置两腔气囊导尿管3-5天。术后半年可以行尿动力学检查，比较术前术后尿流率的变化。

射精管梗阻是少数几种可通过手术纠正的无精子症的原因之一。经尿道射精管切开术或精囊镜检术是治疗梗阻性无精症的一种新方法，是梗阻性无精症患者的拥有自己健康宝宝的一个福音。 随着精浆生化检测技术和经直肠前列腺精囊超声技术（TRUS）等无创性检查技术的发展，临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊，近十年来微创外科技术的发展又使其治疗成为可能。当精液量少于2毫升，精液无精子，pH值低，精浆果糖0或极低，排出的精液不凝固且睾丸活检正常，考虑射精管梗阻。一、病因射精管梗阻的原因主要有以下三个方面：1．先天性发育异常：前列腺囊肿性改变占先天性异常的绝大部分，如Müllerian管囊肿和Wolffian管囊肿；此外还有先天性输精管、射精管，精囊缺如；2．泌尿生殖系感染：如前列腺炎、前列腺脓肿、膀胱炎及后尿道炎后常易引起射精管闭塞；3．医源性损伤：如长期留置导尿管，经尿道前列腺术后射精管瘢痕形成，前列腺手术，盆腔及直肠手术后等。二 临床表现此病多发生在青壮年人，除了不育外，可完全无症状。部分病人有射精和射精后前列腺区域疼痛，并向阴囊放射，有血精，精液量突然减少，大便困难及里急后重感等。三、诊断射精管梗阻的诊断主要包括泌尿男生殖系病史体格检查，血浆睾酮的测定，精液分析。临床上经直肠超声波检查对明确射精管是否有闭塞及部位有意义。1．精液分析：精液量<2ml,双侧射精管完全梗阻者精液量少于1ml，仅含前列腺液，精液非冻胶状凝固状态呈水样，ph值低呈酸性。射精管不完全性梗阻患者的精液量可能正常或减少，主要表现有精液量少（<1.5ml），精子活力低（<30％），精子量少（<20×106个/ml）及畸形精子百分率增高，在临床工作中应予注意，常常容易造成漏诊或误诊。2．性交后尿沉渣分析，除外逆行性射精。3．血清睾酮测定：一般人血清睾酮水平正常。血清睾酮水平低，精液量少很少是由于射精管梗阻引起。但在睾丸和血清睾酮水平正常时，不育病人行曲张精索静脉结扎后精液参数没有改变，精液量仍少，精子活力差，精子少时应考虑射精管部分梗阻存在。4．影像学检查：射精管梗阻的部位和程度可通过高分辨率的经直肠超声波检查（TRUS），输精管造影和经直肠精囊穿刺抽吸加造影来确定。Turek等TRUS确定的射精管梗阻诊断标准为：①精囊扩张>1.5cm；②射精管扩张直径>2.3mm③精阜内或射精管钙化结石形成；④在近精阜中线或偏离中线处有囊肿，即可提示为Müllerian管囊肿或Wolffian管囊肿。(以上4条中有其中1条者即可确立诊断。射精管梗阻的标准治疗是经尿道射精管切开术（transurethralresection of the ejaculatory duct，TURED），对无精子病人行TURED之前明确睾丸的生精功能非常重要。。【手术适应证】本手术适用于射精管梗阻所致的无精症有生育要求者。但是各种急、慢性炎症、结核未控制时属手术禁忌，射精管梗阻合并长段输精管梗阻时亦不能行此手术。绝对适应证：⑴射精管梗阻的典型“四低”精液特点，即精液量减低，梗阻的程度越重，精液量越少；少精子症，双侧完全性梗阻的患者，为无精子；精液的pH值降低呈酸性；精浆果糖的水平下降甚至为0；并且有上述典型的TRUS图象特征。⑵射精和射精后前列腺区域疼痛，有血精，并且有上述典型的TRUS图象特征。相对适应证：⑴男性不育患者合并精液量减低，精子密度<20×106个/ml, 并且有上述典型的TRUS图象特征。⑵男性不育患者合并精液量减低，活动精子百分率<30%, 并且有上述典型的TRUS图象特征。病变（梗阻、钙化、结石或囊肿）与精阜精表面距离在1.0~1.5cm之内，适合TURED，射精管结石或囊肿病变尤其适应TURED。手术优点：该手术损伤小，没有伤口，住院时间短 （4~5天），效果明显，费用低，副作用小。

1. 口服抗生素。使用5 ~ 7天，预防泌尿系感染（头孢地尼胶囊，1粒，一日3次）。2. 多饮水。每日白天饮水3000 ml左右，以预防尿路感染、尿道狭窄及膀胱颈挛缩。注意晚上可少饮水，以利睡眠。 3. 拔除尿管后可出现短期的尿频、尿急，尿痛。可每日练习提肛运动（收缩肛门）3 ~ 5次，每次30 ~ 50次，锻炼尿道括约肌功能。适当憋尿，必要时可口服宁通片，一次一片，一日2次。4. 术后近期观察继发性出血。如果尿色红或淡红（尤其大便后），无血块形成，也不影响排尿，可多饮水，血尿往往在1 ~ 2天内自行停止。一旦出血形成血块，造成排尿困难，需及时就诊。5. 3个月内适量运动。以散步为主，避免登高、骑自行车等运动，避免直立坐位，避免温水坐浴。6. 保持大便软化。多吃香蕉，蔬菜，蜂蜜或滋脾润肠的中成药，必要时可服用缓泄剂（番泻叶15 ~ 30g，泡水服用），防止大便秘结，因大便硬结易致创面出血；大便时勿过分用力。7. 避免辛辣刺激食物。8. 复查：观察尿线粗细，如未出现尿线变细，则自拔除尿管2周后，常规应尿道扩张一次。如尿线逐渐变细，甚至排尿困难，及时来医院试行扩尿道，以防止尿道狭窄。

一、膀胱内药物灌注疗法1、方法：（生理盐水，注射用水，5%葡萄糖液）30 ml－50 ml加 mg，混合后在无菌条件下,由尿管注入膀胱内。注意：灌药前先排尽膀胱内尿液。2、体位：仰卧位、右侧卧位、俯卧位、左侧卧位各15分钟，保留约1小时；若条件允许再重复一遍，可以保留2小时，然后排尿。3、疗程：每周灌注一次共8次，计2个月；后每月灌注一次共10次，计10个月，总计1年。二、注意事项1、灌注卡介苗类等药物，如出现尿频、尿急、尿痛，服用雷米封0.3，利福平0.45，每日一次。2、灌注丝裂霉素、噻替哌等，需复查血常规。3、药物灌注要注意无菌操作原则，灌药前后可以预防性口服抗生素。（环丙沙星等）4、高危患者手术后2年内每隔3个月复查膀胱镜一次，第3年后每6个月复查一次，第5年以后每年复查一次，至终身。低危患者术后3月复查，9月后第二次复查，以后每年一次至5年。每次复查时据具体情况行超声、胸片和其它检查。