庄瑜医生的科普号

肺梗，也叫肺动脉栓塞。肺动脉栓塞其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞，此外还包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞等情况。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺动脉栓塞的多数是来源于深静脉血栓，主要见于制动/长期卧床，创伤或骨折（尤其是髋骨骨折、脊髓损伤），手术后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术），植入人工假体（人工髋关节置换、人工膝关节置换）活动障碍的患者，或者恶性肿瘤，口服避孕药，妊娠等血液高凝的患者。肺动脉栓塞最常见的表现是胸闷、胸痛，少数肺梗死的患者可以咯血，严重者因缺血缺氧发生晕厥。患者也可因缺氧而发作惊恐。严重者有生命危险。确诊主要通过肺动脉的CTA，可以明确看到梗塞的栓子及肺动脉梗塞的范围。心电图、血气分析、D二聚体也是辅助检查的项目。同时需要行超声检查明确有无下肢深静脉血栓。诊断明确后需要绝对卧床、惊恐者予以镇静，吸氧，必要时需气管插管呼吸机支持治疗。病情稳定者予以抗凝治疗，下肢深静脉血栓者行下腔静脉滤器植入，防止下肢静脉血栓再次脱落加重肺动脉栓塞。病情危重者可行肺动脉血栓抽吸术。必要时予以ECMO辅助治疗。周女士因急性胸闷来院急诊，检查提示双肺90%梗塞，双下肢静脉多处血栓。予以急诊行下腔静脉滤器植入，并抗凝治疗。2月后肺动脉血栓完全消失，病情完全恢复正常。

听到冠心病，大家都很紧张，不知道该怎么治疗。但事实上，除了基础的吃药以外；冠心病的治疗无非药物治疗和手术治疗两种方法。药物是基础治疗，一些轻症的患者只需要药物治疗即可，需要用什么药物，正规的基层医院的心内科医生都能合理使用。除了药物之外，还有放支架和手术搭桥两种方法。病人到底该采用哪种方法，主要还是看心脏血管的病变情况。一般来说放支架适合于简单的病变，血管狭窄位置比较短、比较直，狭窄的地方少，放一到两个支架就可以解决。什么样的病人需要搭桥呢？诸如一些支架不太好放的位置，比如：血管分叉位置、开口位置的狭窄，转折处的狭窄，左主干血管的狭窄、包括前降支血管的狭窄（因为乳内动脉的长期通畅率高于支架）；还有就是多处血管狭窄，多支血管病变；这类情况比较复杂，所以需要搭桥，而不建议放支架。还有一类病人，即使冠脉血管病变比较简单，但若同时患有室壁瘤、瓣膜疾病等也需要手术才能解决的问题，我们也建议做搭桥手术。因为放支架不能解决这些问题，这样的病人如果选择先放支架，放完支架要吃抗血小板药物，以后再做心脏手术时就有极大的出血风险；但如果停用抗血小板药准备做心脏手术，又会有支架栓塞、血管再堵的风险，因而陷入了两难的境地。而手术可以同时解决这两种病变，所以这类情况也建议搭桥。另外还有一些病人应该搭桥，却不适合搭桥。这些病人平时没有注意，来就诊时情况已经很严重，体质很差；或者有晚期肿瘤等情况，这样的病人虽然应该要做搭桥手术，但是承受不了手术创伤的打击，也只能考虑放支架来缓解病情。最后，就是无论是放支架，还是搭桥，基础的药物治疗不能中断！

腹主动脉瘤的定义为主动脉直径＞3 cm。女性的患病率低于男性，黑种人和亚洲裔的患病率低于白种人。易感因素为高龄、家族史、既往或当前吸烟、高胆固醇血症和高血压；但糖尿病患者的患病风险降低。腹主动脉瘤的主要危险是动脉瘤破裂、出血死亡；动脉瘤越大，破裂风险越大。因此治疗方案主要是防止破裂的预防性手术。男性患者中，动脉瘤直径5.0～5.9 cm的破裂风险为每年1%，大于6 cm的风险为每年14.1%；女性患者的相应风险分别为3.9%和22.3%。 对于直径＜5.5 cm的腹主动脉瘤，手术与密切监测相比并无生存优势；目前也没有严格的数据支持对快速生长（定义为生长速度＞每年1 cm）的动脉瘤进行修复术；因此男性患者的手术指征为动脉瘤直径＞=5.0 cm。女性的主动脉较小，并且女性的小腹主动脉瘤破裂率较高，因此大多数专家和指南建议将女性患者的修复术阈值定在直径＞=5.0 cm。 腹主动脉瘤直径在3.0～3.9 cm的患者，应每3年进行一次双功能超声(duplex ultrasonography)检查随访； 4.0～4.9 cm患者，每年进行一次随访；≥5.0 cm的患者，每6个月进行一次随访。为了降低动脉瘤生长和破裂的风险，建议患者戒烟。他汀类药物、β受体阻滞剂和其他降压药不能减缓动脉瘤生长。 行主动脉瘤腔内修复术（EVAR）要求患者的解剖结构合适，包括足够的密封区（即动脉瘤上方和下方无动脉瘤，血管壁平行的动脉区域），以便支架与动脉壁对接密封；直径足够的股动脉和髂动脉（以便支架插入），以及血管没有过度成角或严重的动脉粥样硬化碎片等情况（这两样会增加栓塞风险）。自1991年发明以来，如今美国的腹主动脉瘤修复术中80%以上采用EVAR；众多医疗机构已将其作为解剖结构适合的患者的首选治疗方案（不考虑年龄和临床风险），而开放式手术仅用于解剖结构不适合EVAR的患者。 EVAR的30日发病率和死亡率均显著低于开放式修复术，并且恢复速度较快；但是在生存超过2～3年的患者中，两种手术方式的生存率相似，并且在8～10年的随访期内生存率仍然相似。EVAR后的再次干预率高于开放式修复术后，但再次干预大多数通过导管技术实施；在接受开放式手术的患者中，因开腹术相关并发症（如切口疝或肠梗阻）而接受手术的可能性较大。选择手术策略时应当考虑动脉瘤的解剖结构是否适合，手术风险大小，以及患者终身每年接受随访的意愿来共同决定。 参考文献：Management of Abdominal Aortic Aneurysms. N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(18):1690-1698.

开学快一个月了，不知道各位家长有没有从母慈子孝中切换到鸡飞狗跳的状态，是不是仍然有家长气到要心梗呢？希望政府的双减行动也能够缓解学生和家长的焦虑和压力。毕竟压力也是不利于健康的。压力本来是人体抵御天敌和危险等不利环境因素的自然防御反应，是好事；但是压力就像一把双刃剑，也有不利的方面。慢性压力是重复的或长期累积的压力源暴露，如社会孤立、工作压力、经济地位低下等。在慢性应激反应中，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)、肾素-血管紧张素系统(RAS)被激活，释放大量的应激激素，如皮质激素、儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)、生长激素、胰高血糖素等。研究表明慢性应激可能是动脉粥样硬化发病的关键病因。如：慢性应激可使斑块扩大，冠脉管腔变窄，血管周纤维化水平升高；甚至有研究证明慢性应激可能是比脂质代谢更严重的动脉粥样硬化杀手。越来越多的证据表明，慢性应激引起血管内皮损伤和功能障碍，在动脉粥样硬化的发生和发展中起重要作用。HPA轴和RAS的激活，以及随后同型半胱氨酸的升高，可引起心血管活动的升高，最终导致内皮损伤和功能障碍。还有研究发现，在急性精神压力发作后，血液中的白细胞会迅速减少。在这个过程中，急性应激通过局部来源的去甲肾上腺素增加粘附分子表达和趋化因子释放，调节内皮细胞从而增强白细胞流入动脉粥样硬化斑块，增加斑块的易损性；可能导致心血管事件发生。因此，不管如何，还是要做好自我调节，缓解压力，减少心血管事件的发生。参考文献：The more critical murderer of atherosclerosis than lipid metabolism: chronic stress, Lipids Health Dis. 17 (2018) 143.Chronic intermittent mental stress promotes atherosclerotic plaque vulnerability, myocardial infarction and sudden death in mice, Atherosclerosis 242 (2015) 288–294.Acute mental stress drives vascular inflammation and promotes plaque destabilization in mouse atherosclerosis. Eur Heart J.. 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab371.