吴喜福医生的科普号

患者，男，62岁主诉：外院腺样囊性癌治疗后2年，右鼻出血2月。现病史：患者2年余前因“头痛1年，右鼻出血10余天”在外院诊断“腺样囊性癌”，并在全麻下行“双侧鼻甲低温等离子射频消融术+经鼻内镜鼻窦手术+右侧鼻腔鼻窦肿物切除术+双前鼻孔填塞术”，术后在外院行放化疗治疗（具体治疗方案不详）。2月前患者无明显诱因出现右侧鼻出血，量不多，可自止，当地医院就诊，完善影像学检查考虑“肿瘤复发”。既往史：“高血压”3年，未规律监测血压及服用降压药。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，平均10支/天，已戒烟3年。饮酒30年，平均每日饮酒4两，已戒酒3年。     鼻窦MR平扫+增强（术前）：右侧后组筛窦-蝶窦-翼腭窝处见软组织信号影，最大截面大小约22×12mm，病灶累及累及右侧翼管、眶下裂，T2WI呈高信号，T1WI呈等信号，增强扫描明显强化。其双侧额窦、左侧筛窦、左侧上颌窦窦壁未见异常信号，窦腔内未见异常信号灶。手术过程：鼻内镜下泪前隐窝入路鼻腔鼻窦、翼腭窝、颞下窝、前颅底恶性肿瘤扩大切除+右侧全组鼻窦开放术鼻窦MR平扫+增强（术后）：右侧翼腭窝及筛窦区肿物已切除，术区周围软组织稍肿胀伴残腔少量积液，增强扫描边缘轻度强化。鼻咽部未见明显粘膜增厚。颈部未见肿大淋巴结。双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦粘膜增厚。右侧部分乳突气房粘膜增厚。

患者：女性，54岁。主诉：鼻内镜术后8年，反复鼻塞、脓涕1年余。现病史：患者诉8年前因“慢性鼻窦炎，鼻息肉”于外院行鼻内镜下右侧鼻息肉切除+右侧上颌窦开放+右侧中鼻甲成形+双侧下鼻甲部分切除术，术后病理提示肉芽肿性炎；术后患者规律复查。1年前无明显诱因出现右侧鼻塞伴流脓涕，无伴涕中带血，1月前出现右侧鼻腔溢液，呈淡黄色，直立时流出速度较快，伴右侧嗅觉减退，无伴头痛、发热、咳嗽、无面颊部疼痛，无面部麻木，无视物模糊、复视，无耳鸣、耳闷堵、听力下降等不适。当地医院完善鼻内镜提示：右侧鼻息肉；CT提示：右侧鼻息肉；鼻窦炎；现为进一步诊治收入院。起病以来，患者精神、胃纳、睡眠可，大小便如常，体重无明显改变。查体：右侧鼻腔可见光滑、淡白色新生物堵塞，右中鼻道及嗅裂未窥及，左侧鼻腔未见明显分泌物及新生物。双侧下鼻甲肿胀，色淡红，光滑。鼻中隔大致居中。鼻窦CT平扫及MR增强扫描提示右侧鼻腔-前颅底可见异常信号肿块，轻度膨胀性生长，T1等稍低信号，T2混杂稍高信号，内见斑点状T2低信号影、小囊变影，增强扫描呈不均匀明显强化，范围约49×16×54mm；右侧中上鼻甲、钩突破坏，局部突向左侧筛窦；右前颅底骨质破坏，肿块侵及前颅窝。考虑右侧鼻腔-前颅底占位性病变，请结合组织学检查。多学科MDT眼科：体查：Vod0.6（矫正视力：1.0），Vos0.6（矫正视力：0.8）。眼压：OD16mmHg，OS14mmHg。其余眼科检查未见明显异常，影像学未见明显眼眶受侵的情况。病理科：患者术前取病理，目前在免疫组化阶段，结果暂未回报。神经外科：病变侵犯前颅底及额叶，病理类型倾向于良性，可以行经鼻内镜切除，术后需进行严密可靠的颅底重建，预防颅内感染。肿瘤科、放疗科：结合目前病理情况，同意手术治疗，根据术后最终病理决定是否需要后续治疗。入院诊断鼻腔鼻窦-前颅底-额叶肿瘤（右侧）诊疗经过入院后完善术前检查，完善多学科会诊，排除手术禁忌症，全麻下行“经鼻内镜下鼻腔鼻窦、前颅底、额叶肿瘤切除+鼻中隔黏膜瓣颅底重建术”。手术顺利，术后患者恢复良好。出院后定期复诊。术后病理：（右侧前颅底肿物、颅内肿物）肿瘤由梭形细胞构成，排列呈束状，局灶可见栅栏状结构，部分区域细胞呈上皮样，胞浆丰富，细胞有轻度异型性，核分裂像少见，部分间质疏松、水肿，伴出血及囊性变，并见较多炎症细胞浸润及局部组织细胞聚集，结合免疫组化结果，符合神经鞘瘤。免疫组化结果：CK（-），S100（+），SMA（-），CD34（+），CD68（+），Ki-67（约3%+），Vimt（+），SOX10（+），GFAP（-），TFE3（+），Inhibin（-）。

骨瘤是鼻腔和鼻窦常见的良性肿瘤，好发于额窦，其次为筛窦，上颌窦、蝶窦罕见。据文献报道，骨瘤发病率为0.43%～3%，多发生于30～40岁的患者，男性与女性比率为（1.5～3.1）：1。一、症状骨瘤的大小和发生部位的不同可能引起不同的症状。骨瘤较小者，可无明显症状及体征。当骨瘤增大到一定程度，可能出现以下并发疾病或症状：1.继发性额窦炎：发病机制为骨瘤阻塞额窦引流，可出现继发额窦炎，表现为单侧的额窦区疼痛，典型的额窦炎表现为晨起严重，午后逐渐减轻。2.额筛囊肿：长时间的额窦引流不畅，可能出现继发性额筛囊肿，表现为鼻眶筛额窦区域肿胀隆起，甚至会引起眼球突出移位，触诊质软有波动感。3.眼球突出或移位：除了额筛囊肿引起眼球突出移位外，部分额筛窦骨瘤早期没有症状，缓慢生长到一定程度也会引起眼球移位，鼻眶区畸形。但与额筛囊肿不同的是，触诊质地坚硬，界限与骨面连续，无压痛等症状。一般而言这种眼球移位由于时间较长，不会出现复视等症状。但是特别巨大骨瘤或因感染等快速增大时也可以引起复视、眼球胀痛、视力下降或眼球运动障碍等症状。一般额筛窦骨瘤即使压迫额叶，由于其生长较慢，一般不会出现颅内组织受压症状，如头痛、恶心、呕吐等，除非合并急性感染引起的颅内感染，但临床中很罕见。二、诊断因为症状不明显，临床中大部分骨瘤都是行鼻腔鼻窦或头颅影像检查时无意中发现，少部分患者是引起如前所述的症状时发现。鼻窦CT是额筛窦骨瘤的重要检查手段，多数可以通过CT影像学确诊。对于额筛窦的骨源性病变，建议使用鼻窦三维CT的骨窗观察，可以鉴别骨化纤维瘤、骨纤维异常增殖和骨瘤。骨瘤的影像学主要表现为圆形、类圆形或结节状骨质密度影。密度较骨纤维异常增生的毛玻璃样改变较高，接近皮质骨，且密度较均匀。密质型骨瘤呈密度增高性改变，松质型则为密度疏松样改变，混合型则为骨壳呈密度增高性、而内部则呈疏松样改变，此时需要注意与骨化纤维瘤鉴别。此外需要注意的是，骨瘤常在MRI中表现为明显的T1、T2相双低信号，增强扫描没有强化。这也是比较典型的MRI表现。经验不足时常误诊为肿瘤。三、治疗文献报道，骨瘤生长的速度为0.44-6.0mm，没有骨瘤恶变的报道。目前唯一的治疗方法是手术切除，但是对于体积较小的没有症状的病变，可以观察，1-2年复查CT。如果生长缓慢可以延长复查时间。手术适应症骨瘤属于良性病变，恶变率较低。1.骨瘤引起继发性额窦炎，保守治疗无效，或骨瘤较大，预测无法保守治疗的。2.较大骨瘤已引起鼻面部畸形，或引起眼球突出，移位或复视。3.因额窦骨瘤引起额筛囊肿。4.行鼻窦炎手术，需要开放引流的。5.额窦骨瘤压迫视神经的。

暑假来了，又到了家长们借着假期给“呼噜娃”们准备做腺样体、扁桃体切除手术了。可是，家长们开始又犯难了，腺样体肥大及扁桃体肥大一定需要手术切除吗？手术疼不疼？手术有并发症吗？术后恢复快吗？......问：腺样体肥大、扁桃体肥大需要手术治疗吗？答：随着我国医疗水平的不断进步，患儿家属逐渐意识到腺样体肥大、扁桃体肥大的危害。患儿因睡眠打鼾、张口呼吸，导致上呼吸反复感染、分泌性中耳炎，可能导致腺样体面容、甚至影响生长发育；当药物保守治疗无效，经医生评估后，建议要手术切除。问：传统的腺样体肥大、扁桃体肥大手术围手术期方案有哪些不足呢？答：儿童腺样体、扁桃体手术量逐年增多的同时，也显露了传统全麻手术方案的局限性，比如术前需按常规禁饮禁食6-8小时甚至更长，术后需卧床6小时以上、术后疼痛感明显影响进食，这些都影响着患儿术后康复，增加了住院时间及住院费用，同样影响着患儿家属的就医体验。“手术不痛苦、术后并发症少、患儿恢复快”等这些患儿家属焦虑和头痛的问题，也成了我们亟需研究和解决的临床课题。问：中山三院耳鼻咽喉科在腺样体肥大、扁桃体肥大手术围手术期管理中有什么优势呢？答：针对上面提到的临床课题，中山三院耳鼻咽喉科自2017年开始，通过多学科联合诊疗（手术医师、麻醉医师、护理团队、检验团队等），在围手术期科普宣教、患儿家属知情同意及配合（减少焦虑）、术前检查（优化鼻内镜检查、听力检查及睡眠呼吸监测）、优化麻醉方案（短效麻醉药物等）、优化手术方案（采用低温等离子微创手术）、重点优化止痛方案（预防性镇痛）、早期进食（术前缩短禁食时间，术后提前进食时间）及尽早下床活动（加快康复）等方面进行探索和优化，最终摸索出一“无”四“二”的“无痛、快速康复”围手术期方案。通过这一优化的围手术期方案，我们可以在腺样体、扁桃体围手术期中，最大程度降低患儿及家属的负性情绪，预防性镇痛，减轻患儿痛苦，提高就医体验（一“无”：患儿术后全程无痛）；缩短术前禁食时间（术前2小时，术前可以喝“高能饮料”）、提早术后进食时间（术后2小时，术后不用饿肚子）、提早术后下床活动时间（术后2小时，可以“串门”找小朋友玩）、术后加速康复出院（住院少于2天，甚至当天出院，节约时间和经济成本）。最终让小朋友轻松、愉快地度过腺样体、扁桃体围手术期，让患儿及家属获得良好的就医体验。问：中山三院耳鼻咽喉科在腺样体肥大、扁桃体肥大手术围手术期实践中取得的成绩呢？答：通过临床总结，我们构建了多学科诊疗团队。团队精心准备的腺样体、扁桃体围手术期方案视频，参加2021年中山三院第二届“加速康复外科（ERAS）优秀科室”比赛，荣获一等奖的好成绩，受到医院的表彰和宣传；患儿家属的认可，国内同行的好评，就是我们今后不断努力的方向和动力。

鼻前庭囊肿是发生于鼻前庭的良性病变。该病变多见于女性患者，双侧均可出现，但偶有双侧同时发生。鼻前庭囊肿的形成可能与面裂学说、腺体潴留学说、外伤等相关。也有学者研究认为，鼻前庭囊肿可能起源于鼻泪管的残余；柱状上皮的残余、腺体分泌可能是其发病原因。鼻前庭囊肿早期并无症状。随着囊肿的增大，可出现鼻塞、鼻前庭麻木或疼痛感、鼻唇沟变浅等症状；如果合并感染，则会出现红肿热痛等不适。我们通过鼻前庭检查可发现病变，完善鼻窦CT可进一步明确病变的范围。鼻前庭囊肿的治疗首选手术。现在普遍采用微创的手术方法：经鼻内镜鼻前庭囊肿去顶术。通俗的讲，就是将囊肿的鼻腔侧囊壁切除（去掉顶壁），术后囊肿的腔将与鼻腔形成一个共同腔；随着创面的上皮化，囊腔将形成鼻腔的一部分，最终达到治愈！最近我们就采用这种方法成功治愈了一位鼻前庭囊肿患者。由于鼻前庭隆起明显，患者入院后特别焦虑，担心病情严重、预后不良；随着我们的仔细检查、耐心沟通及微创手术后，患者鼻唇沟外观随即恢复正常（文章发表在中国临床案例成果数据库,2023,05(1):E01202-E01202）

鼻骨骨折，在日常生活中特别常见，由于鼻部在面部凸出，受到撞击后往往会导致鼻骨的骨折。那么，万一不小心出现了这种情况，该怎么办呢？首先要看看自己有哪些不适感？如果自己意识是清楚的，是否出现了鼻部疼痛、头痛头晕、鼻腔出血或清水样分泌物等；检查一下自己的鼻部外观，是否出现了鼻部肿胀、鼻梁塌陷、外鼻畸形引起的外观变形，同时有无面部皮肤的裂伤等。其次是及时医院就诊，不要拖延。可以将病史告知急诊医师，并急诊完成检查，最好能完善鼻螺旋CT+四维重建（如下图所示）。通过影像学检查，可明确鼻骨骨折的程度、累及的范围，进而为治疗提供参考。最后是能得到及时救治。很多情况下需要进行鼻部清创处理。大多数情况下，鼻部外伤2-3小时内鼻部软组织尚未出现明显肿胀，是行鼻骨骨折复位的最佳时期。如果条件不允许，最好也能在外伤后2周内进行复位，避免因时间过长、骨痂愈合导致的复位难度。一般经过规范处理，鼻骨骨折基本能获得一个满意的预后。鼻骨骨折术后，可进行适量运动，需避免再次碰撞损伤，经过3月左右可达到骨性愈合。

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见的急诊，其中隐匿性鼻出血处理比较棘手，但在鼻内镜技术广泛开展和精准医疗时代，鼻出血诊疗模式的优化给耳鼻咽喉科医师提出了更高的要求。如何借助鼻内镜技术，明确鼻出血部位并进行微创精准治疗是诊疗模式优化的重点。中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科研制的“隐匿性鼻出血地图”和“鼻出血优化诊疗方案”（该研究发表于：《中国耳鼻咽喉头颈外科杂志》，2016）已经有效的指导耳鼻喉科医师特别是年轻医生为无数患者解除了病痛，通过该方法能够大大降低患者时间成本、经济成本和避免不必要的鼻腔填塞减少痛苦提高患者生活质量。典型案例：患者，男，79岁，因“右侧鼻腔大出血3小时”在外院就诊。入住当地医院后，先后采用了前鼻孔填塞、前后鼻孔联合填塞，甚至血管介入栓塞术等措施后均未能成功止血。10天内右侧鼻腔反复出现间歇性大出血，患者痛不欲生，无奈之下随救护车转入我院进一步诊治。转入我院时，患者呈现严重贫血貌，痛苦表情、精神恍惚，前后鼻孔填塞可见止血材料，右侧鼻腔仍然有间歇性出血。患者急诊转入我科后，通过简单询问病史后明确该患者属于“隐匿性”的鼻腔动脉出血。病因可能是气候的转变、高血压控制不佳；难治原因可能是颈内动脉系统的出血，出血部位因鼻甲等结构的遮蔽使得出血点变得隐匿，且填塞物因这些结构的阻挡而难于到达局部有效压迫；介入又只能栓塞颈外动脉系统而不能处理颈内动脉系统。这些是导致该患者止血失败的原因，也是基层医院医生颇为头痛的疾病。针对此患者，我们按部就班参照此地图采用治疗方案，不到3分钟就成功找到位于右侧嗅裂、被右侧中鼻甲遮蔽的出血点；紧接着应用射频烧灼出血点，不到5分钟完成止血，鼻腔无需再填塞任何止血材料。10天来的折腾让患者和家属均已身心憔悴，前后强烈的对比让他们感激不已，其实能够如此高效的处理好患者、缓解患者痛苦，也使医护人员充满成就感。