郑兴锋医生的科普号

今年的冬天，气温跌破20年来同期纪录，突然降温让小伙伴们感受了一把什么才是真正的“王炸级”寒流。特别是这近乎一周一反复的寒潮，更是让大朋友小朋友们经历了过山车式的体验。于是乎，各式各样的取暖神器，诸如热水袋、电暖水袋、汤婆子、水捂子、电热饼、暖宝宝、电暖器等，被纷纷从橱柜深处翻出，成为座上宾。但是，在大家享“热”的同时，已有不少小伙伴被这些取暖神器温情烫伤，因为这类烫伤与平时的明火烧伤或者开水烫伤不同，往往烫伤发生时不知不觉，甚至多数发生在睡梦中。一般在第二天起床后才发现自己被烫伤起了水疱，甚至有几天后才发现身体上有水疱破溃伤口而不知道是什么原因。什么是“低热烫伤”事实上，这类烫伤在冬季十分常见，由于所接触的热源温度相对较低，为了以示区别，这类烫伤为称为“低热烫伤”。低热烫伤，是指人体局部接触中等温度(一般指44-50℃)的热源时间过长，致使热力慢慢渗透进皮肤甚至皮下软组织而引起的渐进性损害。因此，通常低热烫伤又被称为“低温烫伤”，实际上“低温烫伤”这个说法是不够准确的，低温应该与冻伤连用更为合适。低热烫伤的初期症状也往往表现为水疱，从外表上看与一般的烫伤没有明显区别，并且反而没有明显的疼痛感觉，烫伤面积一般又很小，因此一般均得不到重视。而且，低热烫伤的早期，即使去除水疱观察创面基底情况，与一般热水烫伤也差别不太大，因此甚至相当一部分非烧伤专科医生也会认为是小问题。等过一段时间后，水疱破溃，创面的深度会逐步表现出来，往往呈现为苍白色，如果暴露后也可成为黑褐色，触之痛觉消失，这就是我们医学上所谓的三度烫伤。如未正确处理，创面周围皮肤可能会出现充血等炎症反应，患者可感觉到明显疼痛，即通常所认为的伤口发炎了，相当一部分患者往往在这时才去医院就诊。“低热烫伤”的危害性低热烫伤可以类比为“温水煮青蛙”，患者在不知不觉中被烫伤，不像明火、开水等高温致伤时往往会及时躲避并进行冷水冲洗或者冰敷等处理。因此，低热烫伤的好发人群主要有两类，一类是老年人或者伴发糖尿病等基础疾患的人群，他们往往对热刺激反应较为迟钝；一类是中小学生或者年轻的上班族，他们往往由于学习或工作特别疲劳，睡眠特别沉。笔者在门诊曾遇到一位中学生，因为看手机过于入神，热水袋仅仅使用了半小时就造成了三度烫伤。低热烫伤虽然一般面积不大，甚至很小，但是往往深度较深，绝大部分损伤均达皮肤全层，为三度烧伤。因此，低热烫伤如不正规治疗很难自行愈合，即便是通过正规换药也可能需要一两个月甚至几个月时间。特别是长时间的换药包扎，大部分患者伤口周围均可伴发不同程度的湿疹，甚至引起全身的湿疹表现，患者苦不堪言，严重影响心情以及生活和工作学习。“低热烫伤”的防治如不慎发生低热烫伤，伤口的水疱可以用碘伏消毒以后以清洁镊子等器械挑破后引流，水疱皮予以保留或者去除，碘伏消毒创面，以无菌纱布覆盖。注意不要使用含有酒精的消毒液如酒精、碘酒、龙胆紫（紫药水）等。建议至正规医院最好是开设烧伤专科的医院寻求专业治疗，往往采用手术方法去除坏死组织，通过缝合、局部皮瓣转移或者游离植皮来修复创面，可能大大缩短治疗周期。低热烫伤治疗麻烦，费时费财，因此，我们需要特别警惕。取暖时避免将热水袋等取暖设备直接接触皮肤，更不能长时间接触，切勿在睡眠时使用。另外，艾灸也是造成低热烫伤的常见原因之一，艾灸时应注意隔热，控制时间并严密观察。

“热”是人们在生产生活中所离不开的伙伴，大到炼钢，小到烧水，热能利用无时不在，同样热能利用中可能的威胁——“烧烫伤”也无时不在。烧烫伤最常见的意外伤害之一，致伤原因多，而伤后遗留的色差、疤痕、外观、功能障碍甚至因此而产生的心理问题等常常成为伤者永远的困扰。笔者在门诊被问得最多的问题就是“医生，这个会不会留疤？”根据“治未病”的理念，下面笔者结合平时的临床实践体会谈谈烧烫伤疤痕预防之“五级五早”。 第一级 认识早，防伤害既然热能利用不可避免，那么烧烫伤的预防唯有提高认识，预防伤害事故发生。首先，生产与生活中尽可能排除隐患，预防火灾发生。第二，平时加强训练，了解掌握火灾逃生的基本方法，熟悉逃生路线。第三，加强安全意识，正确选择、使用质量有保障的正规设备与产品。第四，注意防护，生产中按要求佩戴防护用具，生活中如做菜时等也注意保护好自己。第五，掌握必要知识，比如婴幼儿、老年人以及合并糖尿病和血液循环障碍者，应尽量避免使用皮肤接触类取暖物品，防止低热烫伤。第六，对儿童多加看护并教育，一方面做好安全防护，比如电源插座使用保护盖防止小儿玩耍，一方面要做好宣教，提高小儿的安全意识。 第二级 冷疗早，防加深一旦不慎发生烧烫伤，应该在第一时间终止热损伤。火焰烧伤采用各种手段扑灭火焰，烫伤应迅速脱离热源。脱离热源后，残余的热量的损害仍然持续存在，因此在此基础上，充分有效的冷疗是减轻疼痛、防止创面继续损伤加深的有效手段。一般要求在流动的冷水下冲洗二十分钟以上。结合亲身经历和临床经验，笔者认为冷疗时间应尽可能更长，冷疗停止后间隔一段时间仍然不感觉到疼痛后方可认为冷疗较为充分。对于不方便冲洗的部位如面部、躯干等，也可以使用冷毛巾或者冰袋冷敷，使用冰敷时注意不能直接接触伤口，因为过低的温度可能造成血管收缩反而加深创面。笔者常常碰到一些家长因为缺乏急救知识，或者因为小儿烫伤后哭闹就放弃冷疗，急于送医院。而实际上大部分医院又不开设烧伤科，所以辗转耽误造成创面加深的例子很多。另外，切勿使用民间偏方如老鼠油以及牙膏、酱油等涂抹伤口，可以在充分冷疗后使用清洁毛巾等覆盖后送医。注意不要使用含有酒精的消毒液如酒精、碘酒、龙胆紫（紫药水）等消毒，这类消毒剂可使得创面组织脱水而更加加深。 第三级 愈合早，防感染任何所谓的“除疤药”均无法实现将既有产生的瘢痕去除，而只能抑制与减轻，具有“亡羊补牢”的意味。尽早地实现创面高质量愈合才是预防瘢痕形成最重要的手段。一般而言，烧烫伤的创面如能在2周内愈合，绝大部分伤者不会形成明显的增生性瘢痕。而影响烧烫伤创面愈合时间最重要的因素是创面深度，深Ⅱ度及以上烧烫伤由于伤及皮肤较深层所以创面均可见明显的坏死组织，只有采取各种手段尽快去除坏死组织，才可能实现创面的再上皮化。这与我国古代中医提出的“去腐生肌”有着异曲同工之妙。感染是导致创面加深、愈合延迟、瘢痕增生的另一重要因素。笔者门诊经常见到自行涂抹 “烧伤膏”等油性膏剂或者相信所谓土郎中用的一些“神药”导致创面周围红肿、创面加深的例子。由于此类膏剂不具有抗菌活性，加上烧烫伤早期伤口渗液较多，很容易导致伤口感染。因此，建议尽早至正规医院处理并及时转诊至烧伤专科进行专业化治疗。 第四级 干预早，防增生从组织修复的角度来说，瘢痕形成是伤口愈合的必然产物，只是我们看上去是否明显增生而已。因此创面愈合后，特别是对于愈合时间较长的创面，建议尽早采取综合治疗手段干预，防止瘢痕过度增生。目前，临床上除了手术治疗以外较为有效的瘢痕防治手段主要有外用药物治疗、注射治疗、压力治疗和光电治疗等。外用药物治疗主要是用硅酮类的制剂产品，分为凝胶和敷贴两种，可根据瘢痕位置和使用方便程度选择。洋葱提取物等复发制剂也可用于瘢痕辅助治疗。注射治疗主要是皮质激素类制剂瘢痕内注射，高压无针瘢痕内注射是瘢痕内药物注射治疗的新方法。压力治疗主要是用弹力衣、弹力手套、弹力袜、弹力头套等对瘢痕部位起到压迫作用来抑制瘢痕增生，3D打印的面罩等对于面颈部等不容易施压的部位瘢痕效果更佳。光电治疗主要是用强脉冲光、脉冲染料激光、剥脱性二氧化碳激光等进行治疗。难治性瘢痕或瘢痕疙瘩也可选择结合同位素治疗。此外，张力是影响瘢痕增生的又一重要因素，对于前胸部等张力较大部位的瘢痕应尽可能采取减张手段防止瘢痕过度增生。同样，对于手术或创伤后瘢痕的减张也是尤其重要。 第五级 锻炼早，防畸形就目前的医学手段而言，部分深度烧烫伤或者大面积烧烫伤所致的瘢痕难以避免，然而，我们可以通过尽早开展康复锻炼达到最大程度防止畸形减轻对功能的影响。比如，前几天有位患者网络咨询中提到他因为下肢烫伤愈合后脚下垂后跟无法着地，类似于跳“芭蕾舞”，严重影响生活质量。而通过视频问诊我发现他的瘢痕并不严重，这种功能障碍完全是因为他在伤后一直不敢活动并且脚尖下垂导致的跟腱挛缩。因此，康复锻炼不是在伤口愈合以后才开始，而应该在受伤后即开始。适当的康复锻炼不仅不会影响创面愈合，反而可能促进创面愈合，更关键的是保证了关节的功能，即使是后期有瘢痕增生，也不至于造成残疾。特别是对于需要进行精细动作的手部，如果不慎发生外伤，不管是采取手术治疗还是保守治疗，康复锻炼均应尽早开展，切不可因为疼痛或者惧怕伤口裂开而导致关节僵硬。

近期新冠状病毒防控力度一再加强，呼吁广大群众尽量减少出门，尤其尽量避免不必要的就医。众所周知，医院是交叉感染高危地带，尤其急诊，病人繁杂，疫情防控难度大。然而，长海医院烧伤科的急诊医生，连日来总会接诊一些不慎烧烫伤的患者。医生们发现，这些烧烫伤患者的伤情，很多可以在家自行处理。尤其部分创面早期并不严重，如果大家能掌握正确的急救知识，对伤口进行得当的处理，就可以避免到医院就诊了。如何急救：基本的急救步骤以下几点：冲、脱、泡、盖、送。 疫情之下，尽量少去医院，不慎烧烫伤后，不管早期有没有起水疱、破皮，前三步“冲、脱、泡”切记要做，冷疗是早期缓解疼痛、避免组织进一步损伤加重唯一而有效的方法，一般是用冷水冲洗或浸泡，也可以冷敷，但不要用过低温度的冰袋直接冷敷，过低的温度容易导致血管剧烈收缩而加重损伤。冷疗不仅要做，而且要做得及时、充分，做好了可以减小水疱形成，甚至不起水疱，就不用去医院了。有时冷疗了，还是起水疱了，或一开始就起水疱甚至破皮了，请不用害怕，继续充分冷疗，直至冷疗停止一段时间仍然没有明显灼热疼痛感，再进一步处理创面。面积判断：受伤者五指并拢后一手掌的面积就是1%。如果创面面积小，不是特殊化学品灼伤，患者又没有基础疾病，可以自行处理创面。如何处理创面，且看以下问答。问：有水疱要不要挑破？答：一般水疱小于受伤者本人大拇指指甲盖大小，可以不予以挑破；如果持续增大则可以考虑挑破，最好用无菌注射器针头，没有的话可以用酒精或火焰消毒缝衣针，挑破水疱，引流出水疱液，保留水疱皮，破口稍大便于水疱液引流。注意该操作应在伤口消毒后进行。问：用什么消毒？答：烧烫伤后的创面不能用酒精或带有酒精成分的液体（如碘酒）消毒，也尽量不要用有颜色的药水（如紫药水）。医学上常用刺激性较小的洗必泰（醋酸氯己定溶液）进行消毒，但是一般人家里不会备，也可选用碘伏（如刺激性较大，可用生理盐水稀释）。疫情期间，实在不方便的化，可以用酒精消毒烧烫伤周围的正常皮肤，创面可以用生理盐水冲洗或擦拭，后期换药时同样可以这样。问：要不要包扎？答：不包扎是干性疗法，也叫暴露疗法，会结痂，创面可能痂下愈合。包扎是湿性疗法，往往用一些有溶痂作用的药膏，溶解坏死组织，促进创面愈合。要不要包扎跟烫伤的部位、面积大小和深度有很大的关系。一般在头面、会阴部位多采取暴露疗法，其他部位多用包扎疗法。面积较小的散在小水疱，也可以选择暴露疗法。问：用什么药膏？答：经典的包扎用药多用磺胺嘧啶银乳膏，可以抗感染也能溶解坏死组织，而且不容易使纱布粘在伤口上，可以在网上药房自行购买。如疫情期间受封路等因素影响，可因地制宜寻找可用的药膏，比如金霉素眼膏、莫匹罗星软膏（百多邦）等。问：要不要打破伤风？答：疫情期间去医院打破伤风，如防护不到位风险相对较高，如果是清洁的水烫伤的，伤后创面没有明显被污染，伤口又不太深的情况下，经过正规急救处理，可以不打破伤风。问：多久换药？答：如果是暴露疗法，结痂了，创面可用碘伏涂搽，周围继续酒精消毒，一天2-3次即可。如果是包扎的，视渗液程度而定，前三天渗液多，建议每天更换敷料一次，后期渗出少了可以适当延长。问：怎么判断创面是否感染，感染了怎么办？答：创面感染的主要症状是红、肿、热、痛，还有功能障碍。烧烫伤创面会有坏死组织溶解、分泌物增多，如果没有以上症状，就不是感染，同样创周用酒精，创面用生理盐水或烧开过的冷水冲洗、擦拭。如果有红肿热痛，可以到药店购买碘伏消毒湿敷，有功能障碍就要抬高患肢制动休息，并进行网络、电话咨询，必要时医院就诊，尤其是有基础疾病的患者，如糖尿病病人，长期服用激素的病人，应及时就医，以免延误病情。问：热水袋烫伤一个月了，伤口老是不好，怎么办？热水袋烫伤是低热烫伤，往往伤口较深，常为三度烫伤，愈合缓慢，而且早期也表现为水疱样，不易识别。如后期伤口处理又不是特别得当，导致伤口一直不愈合，或表现为硬痂，或变现为坏死组织溶解（往往被误认为流脓），周围皮肤红肿或湿疹等。不必过于担心，按照上述的原则或网上咨询医生后耐心换药，待疫情好转后至正规医院烧伤科就诊。问：哪些情况必须要到医院就诊？烧烫伤面积大，一般小儿烧伤面积5%以上，成人烧伤面积10%以上，容易发生烧伤休克，必须至正规医院烧伤科就行补液治疗；电烧伤、氢氟酸等特殊化学品烧伤；伤口严重感染，引起全身症状。问：烧烫伤后有发热怎么办？一般成人小面积烧烫伤引起发热的情况不多，小儿因体温调节中枢发育不健全，有时候会引起发热。因此如遇到发热，特别是高热或持续发热，应及时至发热门诊就诊，排除新型冠状病毒感染、流感等。如排除后仍有发热，可由发热门诊医师请烧伤科医师会诊。

压疮（褥疮）多见于病情危重、长期卧床、大小便失禁、肢体瘫痪、营养不良等病人。好发部位多在枕骨、肩背、尾骶部、坐骨、股骨大转子及足等骨隆突部位的皮肤处。因此，首要的措施是避免局部组织长期受压，应鼓励和协助病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤状况而定，一般每2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，并建立床头翻身记录卡。帮助翻身时不要拖、拉、拽，以免损伤皮肤。软质高弹力的床垫有助于减轻受压部位的压力，或可于骨隆突处垫水垫、海绵垫或软枕等。同时注意减轻摩擦力和剪切力，如患者平卧时，一般抬高床头不应高于30°。保持皮肤清洁干燥，防止大小便污染。合理膳食，设法改进患者营养状况。