张洁医生的科普号

1. 导管原位癌（DCIS）是不是癌症？癌症的发生是指起源于一个部位（例如乳腺，结肠或者肺）并且扩散到其他部位的一种疾病。导管原位癌（DCIS）是指乳腺导管出现了异常细胞，并且位于原来的位置。Ductal Carcioma in Situ（导管原位癌）中的“in Situ”是个拉丁词，意思是“in place（在原处）”。所以细胞具有癌症的一些特征，例如异常生长的能力，但是还不具备癌症最重要的特征，即向身体其他部位扩散的能力。从这个角度来讲，DCIS并不是真正的癌症。2. DCIS需要治疗吗？严格意义上来讲，只要异常细胞处于导管“原位”，不引起其他损伤，DCIS可以不治疗。但是，有时候随着时间的延长，DCIS会突破导管壁，变成“浸润性癌”。因此，治疗DCIS是为了防止它突破导管进而扩散。3. DCIS的常规治疗是什么？由于DCIS有不同的生长方式，因此也会推荐不同的治疗方案。目前，对DCIS会进行常规手术切除。针对一些患者会建议术后放疗；如果DCIS的细胞表达与雌激素结合的蛋白（即雌激素受体阳性），会建议患者口服他莫昔芬或类似药物来防止DCIS或者浸润性癌的发生。4. DCIS延迟手术会不会有危险？具目前所知，大部分DCIS需要很长时间，可能是几年，才会变成浸润性癌。因此，乳腺外科医生的共识是患者有时间来思考她们的选择并做出安排，通常需要6周或者更长时间。目前人们在思考是否所有的DCIS都有必要进行手术，放疗及药物治疗这些问题。美国以及欧洲正在进行一些临床试验，其研究目的是针对低风险DCIS患者是否可以安全的避免手术。

听到“原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT）”这么拗口的名字，大家一定很陌生，但是如果提到高钙血症、乏力、腹痛、肾结石、骨质疏松这些病症，大家一定很熟悉。今天我们就来讲讲“原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT）”这个高大上的名字到底是什么“鬼”。说到原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT），不得不提起美国的著名海军上校查尔斯.马爹利[1]。他是美国在1926年确诊的第一例pHPT。他的主要症状就是严重的骨质疏松和肾结石。确诊后，外科医生试图找到并切除发生病变的甲状旁腺腺瘤，但是尝试了6次都失败了。通过阅读文献，他觉得自己的甲状旁腺可能异位到了胸腔纵隔内。第7次手术终于在纵隔内找到了这枚直径3cm的腺瘤。术后他的高钙血症痊愈了，但是不幸的是3周后却死于严重的低钙血症导致的喉痉挛。这虽然是个早期不成熟的病例，但却涵盖了pHPT的几个典型特征：1.症状：高钙血症、骨质疏松、肾结石；2.病因：甲状旁腺腺瘤3.治疗：手术切除4.风险：由于甲状旁腺异位，导致手术失败，甚至多次手术。5.并发症：术后严重低钙，引起喉痉挛，严重者可导致死亡。甲状旁腺为何物？甲状旁腺故名思义即位于甲状腺旁边的腺体，依附于甲状腺，与甲状腺关系密切。大小约5mm，通常有4个，分为两对儿，一对儿位于上位，位置靠前，一对儿位于下位，位置靠后。由于体积比较小，通常查体时看不到也摸不到。在怀孕5-6周时，甲状旁腺就开始发育。上位甲状旁腺源于第四咽囊，下位甲状旁腺源于第三咽囊[2]。随着发育，甲状旁腺逐渐转移到颈部，但是在转移过程中，甲状旁腺可能与同行的伙伴一起停留，不再继续前进，就出现了异位甲状旁腺。约有15%的患者会出现异位甲状旁腺，最常见的异位部位是胸腺内，食管后，纵隔内或者甲状腺内[3]。因此，甲状旁腺出现病变后，这些异位甲状旁腺也给手术切除带来了困难。（图片源自网络）甲状旁腺有何功能？甲状旁腺的功能是分泌甲状旁腺激素（PTH），从而调节血钙浓度。血钙浓度降低，刺激甲状旁腺分泌更多PTH，PTH又通过骨头、肾脏及小肠三个途径使血钙浓度升高。相反，如果血钙浓度升高，则会抑制甲状旁腺分泌PTH，从而使血钙浓度维持正常。当这个调节环被破坏，我们机体就出现了故障。例如血钙升高时，甲状旁腺不能降低PTH分泌，使血钙降低并维持正常。最常见的原因就是一个或者多个甲状旁腺自主功能亢进，又称为原发性甲状旁腺功能亢进(pHPT)。这个疾病的特征就是高血钙，并伴有乏力、腹痛，严重者可出现骨质疏松及心血管并发症[4]。pHPT病因pHPT目前是第三大最常见的内分泌疾病。每1000个人约有4例发病，由于标准的血液检测，包括血钙的筛查的开展，这个疾病逐步被人们所认知。发病率随着年龄的增长而上升，并且女性的发病率是男性的两倍[5]。约85%的pHPT由甲状旁腺单发腺瘤引起。其次是由多发性腺病（MGD），增生性疾病引起。极少数由甲状旁腺癌导致。还有些pHPT与一些综合症有关，最常见的有家族性孤立性原发性甲状旁腺功能亢进，多发性内分泌肿瘤（MEN）1及MEN2A[4]。治疗对于pHPT，外科手术是唯一有效的治疗手段。适用于有症状的患者以及无症状年龄小于50岁的患者[6]。20年前，多数外科医生主张进行双侧甲状旁腺探查，看到4枚甲状旁腺后，再将异常的甲状旁腺切除。虽然目前仍然是金标准，但是这样做一方面浪费时间，另一方面有引起并发症的潜在风险。由于约85%的pHPT由单发甲状旁腺腺瘤引起，目前主张实行微创甲状旁腺切除术（MIP）[7]，即术前定位异常甲状旁腺，然后采取小切口将其切除。这样可以缩短手术时间，降低并发症发生率并减小切口长度[8]。影像学检查实行MIP，术前对异常甲状旁腺的影像学定位很重要。超声波联合MIBI显像是最常用的检查方法。其次是CT和MRI。随着4D-CT的应用，一些手术例数较多的内分泌外科中心甚至用CT代替了传统的超声和MIBI显像检查。最近PET-CT对甲状旁腺的定位作用也逐步受到了关注。参考文献：[1]Spence HM.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[2]PoliceniBA,SmokerWR,ReedeDL.Anatomy and embryology of thethyroid and parathyroid glands.Semin ultrasoundCTMR.2012;33:104-14.[3] Roy M,Mazeh H,Chen H, et al. Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomasin previously unexploredpatients.World JSurg.2013;37:102-6.[4]FraserWD. Hyperparathyroidism. Lancet.2009;374:145-58.[5]YehMW,ItuartePHG, Zhou HC, et al. Incidence and prevalence of primaryhyperparathyroidism in araciallymixed population. JClin Endocrinol Metab.2013;98:1122-9.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[6] Udelsman R, Akkerstrom G, Biagini C, et al. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceeding of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3595-606.[7]SackettWR, BarracloughB,Reeve TS, et al. Worldwide trends in thesurgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasiveparathyroidectomy.Arch Surg 2002;137:1055-9.[8]BergengfelzA,LindblomP, Tibblin S, et al. Unilateral versus bilateral neck exploratiob for primary hyperparathyroidism:Aprospective randomizedcontrolled trial. Ann Surg 2002;236:543-51.

随着体检的普及，越来越多的女性发现了乳腺结节，乳腺肿物，其实结节和肿物是一个意思，都是形态学描述，大家不必纠结于名称，关键是发现了乳腺有点问题，需要去专科进一步检查明确。 乳腺彩超根据肿物的形态特征会给出一个病灶分级（即BI-RADS分级），体现了对病灶良恶性的判断。现将最常见的分类及意义描述如下： BI-RADS 2类：良性病灶，基本可以排除恶性病变，根据年龄及临床表现可每6-12个月随诊。如单纯囊状、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变。 BI-RADS 3类：可能良性病灶，其恶性危险性小于2%。建议短期复查（3-6个月）及加做其他检查。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病。 BI-RADS 4类：可疑的恶性病灶，此类病灶的恶性可能性为2%-95%。一旦评估为4类即建议进行病理学检查。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于此类。其中4A类更倾向于良性病变，恶性符合率为2%-10%，例如不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都归于此类。4B类难以根据声像图来明确良恶性，其恶性符合率为10%-50%。4C类提示恶性可能性较高，其恶性符合率为50-94%。 BI-RADS 5类：高度可能恶性，其恶性可能性≥ 95%，应该开始积极治疗，穿刺活检或手术治疗。 参考文献： 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021版）