韩婕医生的科普号

肝硬化患者在药物治疗的同时，为了预防一些严重的、导致病情进一步恶化的、甚至危及生命的并发症（如：上消化道出血、肝性脑病、肝癌等）的发生，在日常生活中还有很多细节需要认真注意：1、要保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，尽量减少着急生气等不良情绪，因不良情绪可以导致机体神经-内分泌-免疫功能紊乱，门静脉压力增高，诱发上消化道出血、肝癌的发生。2、肝硬化病人要多注意休息，不要熬夜，避免剧烈运动，避免搬提重物，代偿期肝硬化的患者应减少运动时间和运动量，可以从事轻体力的工作；失代偿期患者应尽量以卧床休息为主。中医认为，人卧血归肝脾，卧床休息，能在一定程度上降低门静脉压力，增加肝的血流量及供血供氧，减少机体消耗，进而减少肝代谢的负荷，有利于肝细胞的营养修复与再生，促进疾病恢复。如不能充分休息、过度劳累，会使肝脏缺血缺氧，导致病情的加重。同时剧烈运动、搬提重物等活动易使心率增快，胸腹腔压力增加，进而使门静脉压力增加，易诱发上消化道出血。3、肝硬化病人有腹水时要尽量卧床休息，并注意严格限制盐的摄入量，采用低盐饮食，无水肿或水肿轻微者，每日吃盐不超过5克；水肿严重者，盐的摄入量则不超过1克。4、肝硬化门脉高压伴有食道胃底静脉曲张者，应避免吃的硬的粗糙的及刺激性食物，吃东西尽量做到细嚼慢咽，以免损伤曲张的食道静脉造成上消化道出血。上消化道出血是肝硬化病人的常见并发症和死亡原因之一，千万不可大意。5、失代偿期肝硬化病人有发生肝性脑病可能时，应尽量限制蛋白质的摄入，三餐应以碳水化合物（米、面等）及蔬菜为主,可以喝鲫鱼汤补充部分优质蛋白。因为过量的蛋白质在体内易产生过多的氨，功能失代偿的肝脏不能将其完全转化为无毒物质排出，在体内蓄积可导致肝性脑病甚至肝昏迷。如果已经发生过肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更应严格限制蛋白质的摄入量，每天每公斤体重不应超过0.5克。6、肝硬化病人一定要注意忌酒忌烟：酒精对肝细胞有不但直接毒性作用，而且可能会增加药物的毒性作用，长期饮酒可导致酒精性肝炎甚至酒精性肝硬化，本身有肝病的病人饮酒会加速病情的进展，并可能会引起消化道出血甚至肝癌。烟草中的尼古丁成分有收缩血管作用，长期吸烟可造成肝脏供血减少，影响肝脏的营养，不利于肝病稳定和恢复。7、尽可能避免或减少摄入含黄曲霉毒素或被黄曲霉毒素污染的食物（如花生、玉米、剩的饭菜等），因长期摄入低浓度或短时间摄入高浓度的黄曲霉毒素，都可能诱发肝癌、胃癌、结肠癌等肿瘤。大量研究表明乙型肝炎病毒和黄曲霉毒素B1有协同致肝癌作用，两者共同作用更易导致肝癌的发生。8、肝硬化病人注意不要滥服药物：包括中药和西药，由于肝硬化导致肝功能减退，药物在肝内的解毒过程大大减慢，会在体内产生蓄积，特别说明书上提示可能造成肝损害的药物，还有麻醉药和镇静药不仅对肝脏有直接毒性作用，而且会诱发肝昏迷。所以，要尽量少用药，而且一定要在医生的指导下用药。9、肝硬化病人要养成定时排便良好习惯，保持大便通畅，避免因便秘、排便困难，因用力排便易胸腹内压过高，导致门脉压力增高，进而引起上消化道出血。10、肝硬化病人应定期到医院做肝功、肾功、血生化、血常规、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、腹部彩超、肝脏瞬时弹性测定、腹部强化CT、腹部强化磁共振等检查以监测病情的变化，根据病情及时做出相应的处理。本文系范晓鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

首先我们先来确定一下人体的哪个部位是“肝区”！肝区是指肝脏映射到体表的部位，一般是指右侧腹部的肋弓以上至右侧乳头以下2公分之间的区域（见下图）。门诊经常碰到患友说自己“肝区”痛，但部位并不在肝区，而是在腹部或背部。乙型肝炎感染很少会导致腹部疼痛。当慢性乙型肝炎患友出现腹部疼痛时，经常会怀疑该疼痛是否与肝脏相关，以及是否乙型肝炎变得越来越严重或者已发生肝癌。下面我们来探讨一下，乙型肝炎患友腹部疼痛背后真正的原因。乙型肝炎发生时绝大部分患友并不会有任何症状。少部分患友可能会主诉尿黄、恶心、乏力等，通常会持续几天，但一般不会很严重，所以往往不加重视。只有很少一部分患友会出现长期症状，比如上述的“肝区”痛。这会让我们的健康问题变得非常糟糕。其实感染的肝脏不会感到疼痛。肝脏内缺乏感觉和感官功能神经，但包裹着肝脏的包膜具有神经敏感性，当肝脏受损或发炎时，肝脏肿大和挤压包膜，会导致隐隐作痛，尤其肝癌往往是作为首发症状。肝脏肿大或肿瘤导致的疼痛或不适通常发生在胃的右上方，也可能出现右侧背部和肩膀疼痛。如果肿瘤较大患友可能会出现食欲不振、乏力和黄疸。然而，如果定期进行超声检查，我们能在肿瘤早期就发现肝脏占位。结合临床的经验，大部分慢乙肝患友提出的腹痛往往是胆囊的原因，因为它正好处于肝脏的下部区域。而70%以上的慢性肝炎患友有胆囊问题，胆囊区疼痛常被误认为肝痛。由于胆囊对胆囊炎、胆结石、胆囊息肉和一些化学物质非常敏感，会导致灼痛和放射痛，上腹部超声检查能够确定肝脏是否肿大或是否存在肝内胆管或胆囊结石。如果胆囊结石较大超过1cm，往往很难排出，如果为胆固醇结石可以口服牛黄熊去氧胆酸胶囊溶石治疗6个月。经过内科保守消炎治疗后疼痛持续即需要进行手术治疗。一旦肝脏或胆囊炎症通过手术和/或内科治疗得到控制，腹痛症状就应消失。然而，有时即便病因已被控制，疼痛感觉仍会持续存在，这往往是肝损伤后留下的瘢痕组织即肝脏纤维化刺激肝包膜引起的不适，此时可以辅以复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等中成药抗肝脏纤维化治疗。无论如何肝区痛不一定意味着乙型肝炎正在恶化。如果患友出现了影响生活质量的任何躯体部位的疼痛，都有必要立即就诊寻求专业医生的帮助。最终查明导致疼痛的原因。针对少部分肝硬化患友存在间断性或持续性肝区痛的问题，应通过积极治疗来进一步减轻脾脏肿大和门静脉高压，肝区疼痛大多可以治愈。感谢阅读！本文系袁刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

方清医生对乙肝孕妇准妈妈的几点建议这方面咨询问题的人非常多，我就以此文代表个人意见。标准操作一：去正规的医院，对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。标准操作二：去正规的医院，在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗。预期效果：小三阳妈妈的小孩保护率在97%以上；大三阳妈妈的孩子在90%左右；乙肝疫苗的保护作用本身就已经足够高效了！！！！！因此，所以其他措施的辅助作用其实已经非常有限。争议操作：（1）怀孕后期如7,8,9等3个月是否注射高价乙肝免疫球蛋白。是否可以减少垂直传播目前还没有定论，至少是作用不大。是否注射，往往由医生个体的经验判断为主，不论是否注射，都不是错误的意见。我的意见：意义不大，尤其是高价乙肝免疫球蛋白是血源制品，也潜藏风险；使用有低风险的干预措施去干预另外一个低风险事件，且干预效果未定，我个人不主张。现在已经有多方临床研究证据证实为无用操作。（2）妊娠晚期(24周以后)是否可以使用核苷类抗病毒药物。目前科学证据不充分;我的意见：意义不大，道理同前；若本身已经抗病毒治疗，建议坚持，目前相对而言，替比夫啶或商品名素比伏被推荐为最安全，必要时短期换用该药可行；若没有抗病毒治疗，就不要为了母婴阻断而抗病毒治疗。虽然近来国内有单位研究表明针对HBVDNA负荷高的孕妇可以进一步提高阻断率，但是仍限于临床试验级别，缺乏仔细评估利弊风险和多方验证，不适合普遍采用。 即便是采用，也要有一下几个条件：1 HBVDNA高复制水平（在G24-28W查DNA至少E7以上）2病人及家属必须充分知情。即便不用抗病毒阻断，乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白的保护成功率已经非常高 ，即使用，也只是在原本很高的保护率上有所改进； 然而，为了这一点统计学数字上的小改进，将抗病毒药物提前使用也不光是钱不钱的问题，也带来药物治疗本身的潜在未知风险和可能诱发病毒耐药或诱导母亲肝功能异常的风险 3. 因此，妊娠晚期阶段的抗病毒治疗来提高母婴阻断成功率需要慎重，不仅要看中期妊娠阶段的HBVDNA水平，还要给予足够健康教育和医患沟通，当然这必须是在高度负责任和有水平的专科医生指导下才能够进行判断。如果不注意适用范围，这样的推荐意见可能是灾难性的后果。（3）是否剖腹产。没有充分的证据证明能降低乙肝母婴传播几率。我的意见：意义不大，主要取决孕妇本人的意见，毕竟剖腹产生产比较安全，现在的女性缺乏锻炼，身体素质差，自然产怕吃苦。不论自然产或剖腹产，尽可能足月产（新生儿免疫更趋于成熟），避免的是生产过程中新生儿损伤少是关键，妇产科医生具体操作技术相对比较重要；（4）是否给孕妇怀孕晚期接种乙肝疫苗。没有作用。我的意见：拒绝（5）是否可以母乳喂养。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。[健康生活方式] 母乳喂养的好处 我的意见：支持母乳喂养。特别是出生后的前2周的初乳要保证。原因是孩子是否感染慢性乙肝，是乙肝疫苗和生产过程中的血液病毒暴露的一场赛跑，注射疫苗后，是否保护住的结局就已经基本注定，虽然不能提前预知，需要后验。母乳中的病毒具有量低，暴露时间相对晚，且是消化道途径，其危害与血液暴露的风险差很多个级别，乙肝疫苗能否成功主要对手是血液暴露，和母乳基本无关，既然如此，就不用去考虑母乳是否增加疫苗接种失败的风险了。母乳对孩子和妈妈都很重要，当然要坚持母乳。（6）究竟什么时候复查孩子母婴阻断成功率：至少是出生后7个月后（即最后1针乙肝疫苗接种完1个月以后），这很关键，不然检查过早，即便表面抗原阳性也不能够说明什么问题。（7）小三阳或HBVDNA低复制水平（<10000拷贝/ml)的母亲的孩子高价乙肝免疫球蛋白注射：按照指南意见如果是HBsAg阳性母亲，就需要注射乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白，没有区分病毒复制高低或大小三阳；高价乙肝免疫球蛋白对于HBVDNA低水平复制母亲的母婴阻断究竟有多大作用，目前本人尚未见临床有力证据；尤其是对于小三阳母亲孩子的第二针高价乙肝免疫球蛋白是否还有必要注射，现在存在一些争议和医生们的不同操作习惯，这些均需要进一步的临床证据；当病友面临上述争议时，请以自己医生意见为主；（8）指南推荐乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白需要在出生后24小时内完成注射，最佳是12小时内：我个人意见是对于大三阳或HBVDNA高水平复制的母亲，可以和医生实现多沟通，确保12小时内给孩子完成注射；其他人则没有必要；（9）选择国产或进口产品问题: 这不是关键问题，关键问题是需要选择在正规医院生产，选择技术操作熟练的医生，尽可能避免新生儿产伤和；在生产前和医生沟通确认乙肝疫苗和或高价乙肝免疫球蛋白的及时注射；另外高价乙肝免疫球蛋白容易缺药，对于大三阳或HBVDNA高水平复制母亲，一定要事先询问医院备药情况或自行备药（注意储存）；综上，疫苗注射和大三阳母亲孩子的高价乙肝免疫球蛋白保护的正规操作是关键！！！在有争议的操作上面，请各位母亲尊重您专科医生的建议，自己就不要操太多心了。乙肝准妈妈妊娠期休养注意事项：妊娠对肝脏的负担，随着孕周数的增加而加重，肝功能受损或加重的风险随之加大。所以，在整个妊娠期间，必须对孕妇的肝功能进行检测，一般每1～2个月检测一次，一旦发现异常，就要咨询专科医生予以处理。另外，以下几点孕妇要注意： 1、注意休息和营养，特别是肝炎活动时更强调卧床休息，多进食优质蛋白饮食，如牛奶、鱼肉、鸡肉、瘦肉等，还有高维生素饮食，如蔬菜、水果等。2、必须在医生的指导下用药，特别是孕12周前，由于胎儿重要器官尚未发育成熟，不适当的用药易致胎儿受到损害。肝炎活动时，必须评估孕妇的肝脏情况，如果仅是丙氨酸转氨酶升高，没有出现黄疸，可以在休息和营养的基础上补充维生素。如果反复恶心、呕吐(排除是早孕反应)，或者出现黄疸甚至腹水，必须到医院住院治疗。3、由于妊娠期患者对戊型肝炎病毒的易感性高，中晚期妊娠感染戊型肝炎病毒易发展为重症肝炎，病死率达10%～20%，同时，戊肝病毒感染可促使乙肝的活动，进一步加重病情，所以孕期要注意预防戊肝病毒的感染。由于戊型肝炎病毒经口传播，特别是进食不洁、不熟的贝壳类海产品易于感染，所以应避免此类食品的摄入。 总之，乙肝准妈妈们在决定怀孕时，应多些征求医生的意见，妊娠期要注意检测肝功能，一旦出现肝炎活动，应到医院就诊，以便得到及时的处理。补充：对于体重<2000g的早产儿，由于这些婴儿可能减少hbv疫苗的免疫原性，首次疫苗剂量(出生剂量)不应计为系列疫苗部分。另外3次疫苗(总共4次)应该在婴儿满1月龄时开始注射(即0、1、2、7个月)4针，生下来第一针，满月第二针，2个月第三针，7个月后第四针。可参考2011年中华传染病杂志的文章再次补充：提醒乙肝未来的准妈妈们，抗病毒治疗与否与生孩子之间不要建立直接联系。首先不要为了减少生孩子感染乙肝的风险而采取抗病毒治疗（因为不论大三阳或HBVDNA阳性，其实乙肝疫苗+免疫球蛋白的保护力度都已经很棒了），其次，正在接受抗病毒治疗的乙肝准妈妈也不要过于担心核苷酸类似物对孩子的影响而擅自停药，即便想停，也必须在医生密切指导下进行（首先药物总体比较安全对孩子影响的风险很低，其次中断治疗也会给母子带来新的风险）2016年11月7日修订：参考《中国慢性乙型肝炎防治指南2015年版》有关“妊娠相关情况处理”8. 妊娠相关情况处理有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗，以期在孕前6 个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1)。对于妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT 轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF 或LDT 抗病毒治疗(B1)。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠（B2）。如应用口服NAs 药物：若应用的是妊娠B 级药物(LDT 或TDF)或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是ETV、ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF 或LDT 继续治疗，不建议终止妊娠（A1）174, 175。妊娠患者血清HBV DNA 高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV 母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBVDNA 载量大于2×106 IU/ml，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第24～28 周开始给予TDF、LDT 或LAM（A1）。建议于产后1～3 个月停药，停药后可以母乳喂养（C2）。16, 176-178男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后6 个月方可考虑生育；应用NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。（C2）表1 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A 高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B 中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C 低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出2 弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐综合指南意见，对于我所管理的慢性乙肝病友，我的个人处理办法是：（1）对于抗病毒治疗期间意外妊娠的女性患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠。如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物(LDT或TDF)或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是ETV、ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠。（2）对于没有一般情况下，没有达到抗病毒治疗临床指征女性准妈妈，怀孕第25周建议由丈夫陪同一起来门诊复查HBVDNA和肝功能：如果本医院血清HBVDNA检测结果在E6（100万拷贝每毫升）数量级以上，给予夫妻双方3周健康教育和权衡利弊，倾向建议病友从28周开始采取替诺福韦酯或者替比夫定治疗，第32周复查HBVDNA判断初步疗效；治疗到孩子出生后1个月停药，然后给予常规停药后随访半年；如果血清HBVDNA检测结果在E4-5数量级，给予夫妻3周健康教育和权衡利弊，28周时再次复查HBVDNA, 如果本院病毒复制检测水平大于等于E5数量级，倾向建议替诺福韦酯或者替比夫定治疗，反之，继续保持观察到第32周，以确保母亲临产时HBVDNA水平低于E5数量级。无论采取何种干预措施，本人均积极支持病友母乳喂养。【和指南稍有差异，在母乳喂养方面，我保留个人意见，即便指南推荐意见也是C2级推荐，并非强力推荐或者说证据充分】母乳喂养的好处 [乙肝基本常识] 美国FDA关于妊娠安全级别分类的定义及核苷酸... 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生一个健康聪明的宝宝是每一个育龄妇女的理想。但是，十月怀胎中间的任何一个疏忽，都有可能给你和孩子留下遗憾。如果你是一位乙肝患者或乙肝病毒携带者，或因与乙肝患者密切接触而可能感染乙肝病毒，想生一个不得乙肝的健康孩子，本期讲座将为您排忧解惑，使你了解预防乙型肝炎的相关知识。 一、为什么要预防乙型肝炎？为什么要加强育龄妇女预防乙肝的知识宣传？ 乙型肝炎是严重危害人类健康的病毒性传染病，也是各型病毒性肝炎中对人类危害最大的疾病。新生儿及3岁以下婴幼儿感染乙肝病毒后，绝大多数成为乙肝表面抗原（HBsAg）或HBV携带者。这些携带者中一部分能发展成为急、慢性乙型肝炎、肝硬化或肝癌。因为肝硬化和肝癌的发生发展病程很长（约需30年），故婴幼儿感染HBV发展成肝硬化或肝癌的可能性要大于成人HBV感染者。成年人感染HBV发展成表面抗原阳性携带者和慢性肝病的机率不足5％，因此世界卫生组织和我国长期以来十分重视乙型肝炎的预防，而且将重点放在新生儿和儿童。我国已实行新生儿免费接种乙肝疫苗，其意义和影响是十分重大和深远的，这为我们的下一代免受乙肝病毒的困扰，摘掉乙肝大国的帽子提供了保证。 苏州市从八十年代开始在新生儿中进行乙肝疫苗的接种，92年列入计划免疫后乙肝疫苗接种率达90％以上。97年我承担了省卫生厅科研课题对苏州市1500名5～10岁儿童乙肝病毒感染情况进行调查，5～10岁儿童HBV总感染率为3.6％，92年出生的儿童HBV感染率已降至5‰以下。可见乙肝疫苗接种的免疫效果十分明显。 二、乙型肝炎的传播途径有哪几种？ 乙型肝炎的传播途径主要有围产期母婴传播，经输血或使用血液制品传播，使用未经充分消毒的医疗器械引进的医源性传播，以及密切接触传播四种途径。 三、何谓乙型肝炎母婴传播？ 母婴传播是指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲，尤其是表面抗原和e抗原双阳性（俗称大三阳）的母亲可将乙肝病毒传给婴儿，引起婴儿HBV感染的过程。母亲如果HBsAg和HBeAg均阳性，其子女约有80％被感染。由于新生儿的免疫器官和功能尚未成熟，受感染后往往出现对乙肝病毒的免疫耐受，不但自己长久携带病毒，传染他人，而且对于抗乙肝病毒的药物治疗反应也很差，造成了许多家庭慢乙肝患者聚集现象。所以设法切断母婴传播途径，是我国预防乙肝病毒感染的重要的措施。 母婴传播的过程可分为三个阶段：怀孕时经胎盘传播，分娩产程中的传播及分娩后喂养期间密切接触传播。其中分娩过程中的传播占多数。 宫内HBV感染是指新生儿出生时从其外周静脉采血测到乙肝病毒复制标志物的存在，且持续阳性至少3个月以上。尽管采用主动+被动联合免疫，但近期无免疫效果，与孕妇HBsAg的高滴度、HBsAg、HBeAg阳性和DNA阳性等有关。 四、乙肝病毒感染的母亲对胎儿的影响 ㈠、易造成乙肝病毒母婴传播。阳性母亲是否发生母婴传播，大致有这样几种情况： １、单一HBsAg＋，危险因素为31％，HBsAg滴度1∶32为22％，＞1∶128为80％以上。 ２、HBsAg＋、HBeAg＋危险因素为85～95％ 3、HBVDNA高载量 4、人工受精技术 ㈡、乙肝病毒感染对胎儿和新生儿的影响，也可表现为容易发生流产、胎死宫内、早产和新生儿窒息。 五、乙肝妈妈（或称阳性妈妈）能生一个健康宝宝吗？ 回答是肯定的，能。我想应从这样几方面采取措施和加以注意： １、婚育阶段：结婚时，制订生育计划前进行体检，查肝功能及两对半。如果发现两对半有一项或多项阳性，应到专科医院进行咨询，了解阳性的实际意义，对生育胎儿有何影响，是否需要治疗等。 如果肝功能不正常，或原来患有乙型肝炎，需要进一步检查HBV－DNA，如果存在表面抗原阳性、e抗原阳性、DNA阳性，同时伴有肝功能异常，这时不宜怀孕，需要进行积极的抗病毒治疗。待肝功能恢复正常，体内乙肝病毒数量减少后，且稳定一段时间再怀孕，这样对母子均有利。如果怀孕了，那就需要加强监护，及时了解肝功能变化，并加强保肝等预防措施，以确保母子平安。 ２、怀孕阶段：如果是HBsAg、HBeAg、HBV－DNA阳性，需定期检查肝功能，这点尤为重要。妊娠期的慢性肝炎易发展为慢性重型肝炎，肝硬化的孕妇妊娠期易出现腹水，也可诱发消化道出血；妊娠高血压的情况也往往较重。对于怀孕期间肝功能反复异常，一般的保肝治疗效果不理想，HBVDNA阳性的孕妇可以考虑用替比夫定、替诺福韦、或者拉米夫定进行抗病毒治疗。这需要在知情同意的前提下，在专科医生的当面指导下进行。如果以前分娩的婴儿HBsAg阳性、或本次怀孕期间HBVDNA高载量，建议在怀孕24--28周时考虑使用替诺福韦或者替比夫定，有助于预防母婴传播,增加母婴阻断效果。 ３、产后阶段：重点是对胎儿和新生儿的保护。 方法1：出生6小时内接种HBIG100--200u（臀部肌肉内），同时接种第一针乙肝重组酵母疫苗10微克（右上臂三角肌肉内注射），1月龄、6月龄注第2、第3针。这种方法适合小三阳、HBVDNA阴性或者病毒量较低的母亲生育的宝宝。 方法2：母亲为HBsAg、HBeAg双阳性，HBVDNA较高的新生儿，在出生后6小时内注射乙肝免疫球蛋白200iu，二周后再加强一次，剂量为200iu。出生后1月、2月、7月各注射一次乙肝重组酵母疫苗（每次10ug，共三次）。 方法3：出生12小时内接种HBIG200u（臀部肌肉内），1个月后再注射第二针HBIG200单位，并同时接种第一针乙肝重组酵母疫苗10微克（右上臂三角肌肉内注射），2月龄、7月龄注第2、第3针。这种方法适合大三阳、HBVDNA阳性的母亲生育的宝宝。 采取这些主动+被动的联合免疫措施对于阻断乙型肝炎母婴传播有效率达95％以上。 因此，我们说乙肝母亲也能生育健康宝宝。乙肝母亲分娩后1个月、3个月应复查肝功能，可以及时发现是否出现产后肝炎活动。 婴儿在出生9个月时应检查一次定量的两对半或者HBsAg、抗HBs。 六、预防乙型肝炎免疫失败的原因： １、母亲高滴度的乙肝病毒携带状态。 ２、乙型肝炎病毒基因变异：Ｓ基因变异。 ３、婴儿宫内感染HBV。 ４、遗传因素。 ５、合并巨细胞病毒感染。 七、HBsAg阳性母亲可否正常哺乳？ 如果新生儿产后接受了主动＋被动的联合免疫措施，一般产后受感染（包括母乳喂养）不易发生。 注意：①、如果母亲乳头破溃出血，则应停止母乳喂养，改用其他代乳品。 ②、养成良好的喂养习惯，不可用口将食物咀嚼后喂养婴儿，因为唾液中可能有乙肝病毒。 八、男性感染者的婚育问题。 １、配偶如二对半阴性，应接种乙肝疫苗。 ２、对胎儿及子女的影响主要有两种情况： ①、产后密切接触传播； ②、乙肝病毒基因遗传给下一代，使其子女容易感染乙肝病毒。父婴传播的机率一般＜10%。 九、避孕方法的选择。 １、可选用避孕套、宫内避孕环或者节育手术。 ２、避免使用药物避孕，以免加重肝脏负担或引起药物性肝炎。 ３、乙肝患者最好不使用宫内避孕环，以免月经量增多，不利于乙肝病情的观察。 十、总结： 今天，我们重点谈了乙型肝炎的预防问题，尤其是对育龄妇女进行预防乙肝的知识宣传，这是一个很重要的问题，关系到能否生一个健康宝宝的问题。我们谈了乙型肝炎母婴传播的危害性，介绍了阻断母婴传播的措施，最后有几点建议： １、准备怀孕生育的女性，怀孕前做一次体检，包括肝功能、二对半等，如果两对半均为阴性，建议接种乙肝疫苗。 ２、如本身患有乙肝或乙肝表面抗原阳性，到专科医院进行咨询。

1. 一般治疗 卧床休息，严密监测生命体征及每小时尿量，保持呼吸道通畅，避免呕吐时引起窒息。定期复查血常规，必要时监测中心静脉压，尤其是老年患者。出血时给予禁食，出血停止后24h可以进食流质。必要时可以放置胃管抽出胃内容物，避免饱餐的胃加剧撕裂。 (1) 积极补充血容量：保证充足的静脉通道，必要时输血。 (2) 药物止血： 抑酸治疗、胃黏膜保护剂治疗、其他止血药。 (3)止呕：呕吐剧烈者可以给予止吐治疗。 2.内镜治疗 随着内镜技术的发展，治疗内镜技术在消化道出血紧急止血中起着非常重要的作用，对出血量大，活动性出血或内镜发现有近期出血的患者都应进行内镜止血治疗。 (1)局部喷洒止血术：其机制是利用局部喷洒药物收缩血管或在创面形成收敛膜以达到止血的目的。主要用于活动性渗出性出血，尤其适用于撕裂较表浅者。常用药物：①0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液；②凝血酶；③孟氏液。 在内镜下见到活动性渗出性出血后，用生理盐水先冲洗病灶表面渗出血块，直视下向出血灶喷洒止血药物。该方法止血效果确切，安全，副作用小，操作简便。 (2)注射止血术：其机制是通过向撕裂边缘或出血点注射药物，以压迫、收缩血管或通过局部凝血作用达到止血目的。常用药物：①高渗盐水-肾上腺素(HSE)。②1:10000 肾上腺素1ml。其他：15%～20%高渗盐水、生理盐水、95%～100%无水乙醇、凝血酶等也可选用。 在内镜直视下，先用生理盐水冲洗撕裂创面渗血，从活检道插入注射针，沿撕裂黏膜的边缘逐点注射或直接在出血点处注射止血。 注射止血术操作简便，疗效确切，费用低廉。但要注意并发症的发生，如食管穿孔、食管贲门狭窄、高血压、心率失常等，故不宜反复注射，应严格控制注射药物的浓度，同时应注意监测血压、心率等。 (3)金属钛夹止血术： 该方法是近年来国内外广泛开展的一种有效的内镜止血术。其基本方法是在内镜直视下，利用金属止血夹，直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住，起到机械压迫止血及缝合作用，能达到立即止血及预防再出血的目的。主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者。 (4)微波止血术：微波治疗可使组织中的极性离子在瞬间发生局部高速震荡，从而产生高温，使蛋白凝固，达到止血的目的。在内镜下将微波电极紧贴出血处行固化治疗，选择功率为30～50W，通电时间5～8s，辐射后病变处出现白色凝固斑或呈棕黑色，可多点辐射，直到出血停止。 (5) 电凝止血术：该方法是利用高频电流通过人体产生热效应，使组织凝固，从而止血。 其他还有热探头止血术、激光光凝治疗、氩气刀凝固治疗术等，其基本原理均为使局部产生高温，达到组织凝固止血目的。 3.动脉栓塞治疗 对于经保守治疗和内镜治疗失败的患者，可考虑行动脉栓塞治疗，食管贲门部主要由胃左动脉供血，可栓塞胃左动脉或其食管支。 4.手术治疗 对于经保守治疗或内镜治疗失败的患者，应行紧急手术治疗，结扎出血的血管。

在门诊经常会遇到患慢乙肝的病人问：药还要吃多久，什么时候可以停。的确，目前已有越来越多的慢乙肝患者接受了核苷（酸）类似物治疗，其中不少疗效还不错，他们自然希望更好的治疗结果。那么，核苷（酸）类似物治疗慢乙肝能停得下来吗？近年来有不少研究希望能回答这个问题，目前得到的结果是：“比较难”。首先，研究结果发现，核苷（酸）类似物想要停下来，至少需要先获得e抗原血清学转换，这是因为相比单纯病毒学转阴的患者，获得了e抗原血清学转换的患者停药后疗效更稳定，前者停药后几乎百分百会复发，后者则有一定的持久应答的机会。不过，很遗憾，各类核苷（酸）类似物长期治疗（ 2年-8年）后e抗原转换率只有22%-31%，也就是说只有五分之一到三分之一的核苷（酸）类似物治疗者有可能考虑停药。其次，研究还发现，即使是获得了e抗原转换的患者，在停止了核苷（酸）类似物治疗后大部分都还是会复发。实际上如果能获得表面抗原清除，停药后疗效更稳定，不过核苷（酸）类似物的表面抗原清除率很低，更难以作为现实的停药标准。不过研究提示，在停药前核苷（酸）类似物巩固治疗的时间越长，停药后复发的风险越小。根据这些研究结果，国内外的指南对核苷（酸）类似物的停药标准给出了比较明确的建议：核苷(酸)类似物停药可以在获得e抗原转换，并且经过巩固治疗后予以考虑。巩固治疗的疗程至少1年。随着相关研究的数据积累，目前各指南对巩固疗程的建议不断增加。2015年亚太肝病学会慢乙肝治疗指南推荐在e抗原转换后至少1年，最好是3年才考虑停药；2015年中国慢乙肝防治指南的推荐则更为严格：核苷（酸） 的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、e抗原转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，同时指南还强调进一步延长疗程可减少复发。显然，单纯核苷（酸）类似物想要停下来比较困难，停药前要谨慎，多等等，多看看。不过，最近的研究提示，对于经核苷（酸）类似物治疗后病毒学已转阴，e抗原清除且表面抗原水平比较低的患者，换用或加用长效干扰素，能够缩短疗程，安全停药。对于期望尽快停药的患者可以考虑尝试。本文系刘云华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。