张炳煌医生的科普号

慢性鼻窦炎治疗的 本文是北京中日友好医院耳鼻喉科赵宇医生原创科普，转载须注明出处及作者，否则将追究法律责任。 阅读时间约20分钟。耐心读完此文，可能会颠覆您对慢性鼻窦炎治疗的认知，希望每一位打开此文的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者都能认真读完。您将知道：?什么是慢性鼻窦炎？?什么是鼻息肉？?慢性鼻窦炎应该如何规范的治疗？疗效如何？ 前言 一、同之前的过敏性鼻炎相同，慢性鼻窦炎也有规范的诊疗指南，但每个患者都应该被当做一个独立个体来看待，并不是所有患者的治疗都是需要“代入公式”的。在遵循指南精神和原则的前提下，每个患者的治疗方案都是可以调整和不同的； 二、科普文章同专业文章不同，为了让患者能看明白，很多词汇说的并不绝对专业，甚至有些概念在细微处并不准确，但这都是为了让患者更好理解，读起来也不要那么枯燥。比如，我会用过敏性鼻炎代替变应性鼻炎；用过敏性鼻息肉，代替嗜酸性粒细胞浸润型鼻息肉等等，专业人士请谅解； 三、再次重申本文的原创性，我不反对转载，但请转载请注明作者和出处，这是对别人知识和付出的最起码尊重。 正文 今天我们来聊一聊耳鼻喉科的一种鼻部常见病——慢性鼻窦炎。病如其名，这是一种慢性病。医学上对于大部分慢性病的定义都是病程（即出现症状的时间）超过三个月。 慢性病有一个重要的特点是，导致疾病发生的病因也通常存在不止一两天了。比如我们熟知的糖尿病，就是一种慢性病。而导致糖尿病发生的一些高危因素诸如肥胖、高脂血症、高血压等也是需要在一个人身上“糟蹋”很久，才能让人得上糖尿病的。慢性鼻窦炎也是这样。它有很多病因，常见的比如反复发作急性鼻窦炎治疗不好的、鼻腔结构异常导致鼻窦口堵塞的等等。这些病因也都具有慢性病的特点，在鼻子里霍霍也不止几天了。因此，我们要知道第一个特别重要的事儿，就是：霍霍了咱们好久的病，不能指望吃两天药就能把它治好了。现在随着知识的普及，越来越多的人知道了高血压要终身服药，糖尿病要控制饮食终身服药，但仍有好多患者在门诊问我：“赵大夫，我这鼻窦炎喷一周药能好吗？”。相信看完这篇文章，您自然会知道问题的答案。 一、什么是鼻窦？什么是鼻窦炎？ 人的头颅内共有四对鼻窦，分别是额窦、上颌窦、筛窦和蝶窦。他们是个囊袋状的含气盲腔，或是位于鼻腔的外侧，或是位于其深方，且都开口于鼻腔（因此鼻窦在过去也叫做鼻旁窦）。我们可以把鼻内想象成一个大房子，鼻腔是客厅，每侧的四个鼻窦分别是四个卧室。两侧鼻子里各有一个四室一厅。 人为什么要长八个这样奇奇怪怪的东西？复杂的机制就不说了，这里只说三个大众日常生活中能接触到的原因： 1、在实心儿的头颅内多了几个空气腔，可以减轻头颅重量，减轻颈椎压力，增加浮力。 2、当人面部受到创伤时，含气的鼻窦起到了“缓冲气囊”的作用，从而保护大脑免收损伤。 3、唱歌时重要的共鸣腔。 鼻窦炎是耳鼻喉科临床最为常见的疾病。感冒期间，很多人都会伴发轻重不等的鼻窦炎，感冒后期流黄涕可能就是因为一过性的急性鼻窦炎引起的。而大家也不必因为这种鼻窦炎而害怕，因为多数人并不会因此患上长期的、慢性的鼻窦炎。 但有一小部分人就没这么幸运了。他们因为反复发作急性鼻窦炎、鼻腔结构异常、吸烟、过敏等等因素，就会逐渐进展为长期发作症状的鼻窦炎，即慢性鼻窦炎。 临床上它通常有五个常见的局部症状：脓涕、鼻堵、嗅觉下降、头痛、鼻腔内异味。并不是所有的慢性鼻窦炎患者都同时具备上述五个症状，也不是出现了上述症状就一定是慢性鼻窦炎。现代医学需要结合患者的症状、医生的查体以及影像学（金标准是CT）资料方能最终确诊（图1）。 目前将慢性鼻窦炎分为两类：伴鼻息肉的、不伴鼻息肉的。 二、什么是鼻息肉？ 鼻息肉的病因尚不明确。目前知道的是，因为慢性鼻窦炎对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激，导致了鼻窦正常黏膜肿胀、增生、息肉样变，最终形成鼻息肉。而不伴慢性鼻窦炎，单独出现鼻息肉的患者非常少，因此患者朋友们可以简单的认为：一旦医生说你已经有了鼻息肉，那么即便不做CT，十有八九也是慢性鼻窦炎了。 鼻息肉有葡萄串儿样的，也有大荔枝样的，这与发病部位、病因等有关，因为图片可能引起不适，就不放上来了。 鼻息肉通常是引起慢性鼻窦炎鼻堵症状的罪魁祸首。同时因为鼻息肉好发于窦口附近，一旦长大，会进一步堵塞窦口引流，加快慢性鼻窦炎进展。我们可以将其理解为慢性鼻窦炎较为严重的一个标志。 三、慢性鼻窦炎/鼻息肉应该如何进行规范的治疗？疗效如何？ 这是本文的核心内容，也就是我们要谈的“三步曲”。 第一步：规范用药 常用药物包括： （1）鼻喷激素，核心用药。这一点在先前的文章《用好鼻喷剂，让鼻腔更健康》中已经提过（没读过的朋友可在好大夫在线网站搜到）。主要作用是减轻鼻腔炎症负荷，减轻粘膜水肿，缩小甚至消除息肉。 （2）口服具有抗炎作用的抗生素（老百姓常说的消炎药）：临床上通常选择十四环大环内酯类抗生素，推荐小计量长期口服使用。作用主要为抗感染、减轻粘膜炎症。常用药物为克拉霉素。 （3）鼻腔冲洗：主要作用为通过盥洗，清除鼻腔鼻窦内的脓性分泌物和细菌，保护鼻窦粘膜。常见的鼻腔冲洗器分为喷雾式和盥洗式，成人慢性鼻窦炎患者推荐盥洗式，每次冲洗量不少于200ml，推荐每日三次。盥洗的压力较大，冲洗充分彻底，但不适用于儿童，因为可能会引起儿童的恐惧或呛咳。儿童通常选用喷雾式。 （4）粘液促排剂：主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释分泌物的作用，以使分泌物排出鼻窦，减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激。 （5）抗过敏药物：包括抗组胺药物（氯雷他定、西替利嗪等）和抗白三烯药物（孟鲁司特钠），一般仅对合并过敏的患者使用。 （6）其他：根据患者具体情况，可适当增加其他药物。 通过上述常规药物的足疗程治疗，一些轻度慢性鼻窦炎/鼻息肉患者可以因此获得治愈，从而免于后续治疗。 有两种特殊情况下可以减少用药时间或更改用药方式：（1）鼻息肉已经长满，甚至快要长出鼻腔，鼻腔完全堵死。这种情况下，鼻喷激素无法喷入鼻腔鼻窦发挥作用，因此无法使用。临床上会更改为口服激素治疗，为了避免长期口服带来的副作用，我个人喜欢缩短术前的口服激素使用时间，通常为一周左右。这类病人鼻腔已完全无法呼吸，每日口呼吸造成口腔干燥，非常痛苦，因此没有必要循规蹈矩的要求病人用药三月，因为即便用够时间，鼻息肉也无法消失，症状也无法改善。（2）医生判断为中重度的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者无法通过药物治疗彻底根治的。对这部分患者，临床医生为了增加患者的依从性，减轻患者的肝肾负担，可能会选择缩短用药时间，然后直接进入第二步治疗。但我个人推荐用药时间不短于一个月。 第二步：手术治疗 对伴有鼻息肉的患者，术前仍需“突击用药”，主要指增加短时间的口服激素治疗。我一般让患者在术前应用一周，以明显减轻鼻腔内炎症反应，减少术中出血，给术者一个更加清晰的手术操作视野，减少手术并发症的出现。 手术目前均采用微创入路，即鼻内镜手术。表面无切口，均于内镜下在鼻腔鼻窦内操作。可以说，近三十年是我国的鼻内镜外科技术飞速发展的时代。目前我国顶级医院的鼻内镜手术水平已经达到国际先进水平，甚至在某些领域已经开始逐渐引领世界潮流。作为中国的鼻科大夫，对此是非常自豪的。 手术理念的转变：数十年前对于鼻窦炎认识不全时，认为应该通过手术刮除病变粘膜。而实践最终告诉我们这种理念非但无法治愈鼻窦炎，反而会造成鼻窦骨质增生，自身引流功能丧失等后果，造成症状无法改善。因此现代鼻科手术早已抛弃这种理念。现在的手术是怎么做的呢？我常跟我的手术患者打比方：鼻窦就像个大葫芦，口小腔大，之所以会得鼻窦炎，是因为本身就小的口因为反复感染、天生结构异常、过敏等原因变得更窄了。葫芦里面每天都会分泌大量粘液（鼻涕），而这些分泌物一旦无法通过小小的葫芦口排出，就会长期堆在鼻窦腔里，引起感染、粘膜肥厚病变，甚至导致鼻息肉形成。因此手术目的其实也非常简单，就是把葫芦口扩大，让里面的粘液可以顺利排出，同时可以让后续治疗的药物顺利到达鼻窦粘膜，就达到了鼻窦炎手术的最主要目的（见图2）。 有些朋友可能会问，像上图术后这么宽敞会不会出现所谓的“空鼻症”？答案是否定的。右图中蓝色阴影区域是我们鼻腔的“呼吸区”，这个区域过窄，会引起鼻堵，过宽，且要加之一定的心理因素作用，才会出现“空鼻症”。术后CT可见我们的鼻窦手术并没有对这一呼吸区产生任何影响。 因此我们知道手术的第一个目的，就是开放鼻窦的引流通道，使之通畅。而第二个目的，则是切除已经不可逆转的病变，包括息肉、病变严重的粘膜、骨质等等。除此之外，对于正常的粘膜、轻度肿胀的粘膜组织，我们是要求保留而且要极力保护的。正常的粘膜具有吸收药物、促进引流的功能，而轻度病变的粘膜，可以通过第三步的治疗，转变为正常的粘膜。 第三步：术后定期换药和长期用药 这一步才是慢性鼻窦炎的核心治疗，而前两步，实际上都是为了这一步在做铺垫。通过第一步的用药，减少术中的出血让手术得以顺利进行；再通过第二步手术去除息肉，开放鼻窦引流，得以让术后的药物顺利通过宽敞的引流通道到达鼻窦内的靶区粘膜。因此我们知道，前两步做的不到位，第三步的核心治疗就不能发挥最大作用。 因此，我在术前谈话时常对我的患者提出要求：必须按照我的要求坚持术后用药，并定期回门诊找我复查并清理鼻腔，短则两年，长则终身。如果做不到这两点，我宁可不做这台手术，因为做了也没用。让我欣慰的是，95%以上的患者，在进行这样的说明和沟通后，他们都可以做到上述两点，因而获得非常好的疾病转归。 复查换药都做些什么呢？主要是在内镜下清理术后术腔内的止血材料、干痂以及血块，让鼻窦粘膜尽快完成自我修复。为什么要持续那么久？因为鼻窦粘膜在术后3-6个月内会短暂丧失自己的部分引流功能，导致部分分泌物无法从鼻窦内排出。这时就需要医生在内镜下帮助清理。 达到了换药的要求，还要按医生的要求定期用药。用药的类型和方法同第一步的术前用药基本相同，仍以鼻喷激素最为重要，通常需要应用3-6个月。另外因为鼻腔内痂皮和血块的形成，鼻腔冲洗也具有很重要的治疗作用，需要术后长期应用，推荐每日4-6次，每次不少于200ml。除步骤一的用药外，部分病人会有额外的用药，见下文。 为了方便患者随访，我“擅自”把慢性鼻窦炎分成了三种类型，在术前告知患者，让患者对号入座，明确他们自己需要随访的时间及用药方式。这一分类方法并没有文献和书籍的证据支持，完全是我个人的经验之谈，因此仅作科普用。 第一种是潴留型。主要指因鼻窦口引流不畅，导致窦内堆积大量脓液、真菌球，引发症状。粘膜病变不重，没有形成严重的息肉性病变。这种类型预后非常好，复发率小于1%。复查换药通常持续2年。前3个月复查4-5次，以换药为主，而后间隔6-12个月一次即可，通常已不需要换药，仅做观察。总共需要复查6次左右。术后用药同术前，可缩短口服用药时间，鼻喷激素持续3个月即可，冲洗持续3-6个月。 第二种是“非过敏性鼻息肉型”。这种息肉预后也比较好，复发率小于5%，也有中心报道在10%-20%。复查时间基本同上，总共需要7次左右。术后用药同术前，鼻喷激素和冲洗持续6个月，口服药物根据情况，持续1-3个月不等。期间根据恢复状况，可能会增加少量短期的口服激素。 第三种是最棘手的“过敏性鼻息肉型”，号称“鼻息肉中的战斗机”。这种患者还有很大一部分会合并哮喘，是目前世界鼻科界公认的最难控制的慢性鼻窦炎，而且发病率并不低。这种类型的患者，在术后需要终身随访。意思是，2年内同上随访，而且会更加频繁，可能需要10次甚至更多次。2年后每1-2年复查一次，并且一旦出现鼻窦炎的相关症状，要随时复诊用药控制。即便如此，这种息肉的复发率仍然高达80%以上，甚至有些顶级中心的复发率达到了95%。因此终身随访是必须的，即时复诊用药，可以极大的减少二次手术率。用药方面，除了术前所用药物之外，几乎都需要增加口服激素控制粘膜水肿及复发。短则口服1个月，长则低剂量维持半年。此外在冲洗液中，亦需要加入激素局部冲洗。现在已有部分学者将这类鼻息肉列为同高血压糖尿病一样的慢性病，建议进行终身管理。 看到这里，大家都应该已经发现，手术绝不是治疗慢性鼻窦炎的终点，而仅仅是个开始。彻底明白这一点，做到按时随访，并且学会自我管理这一疾病的患者，才能获得最好的治疗，将复发率、二次手术率降到最低。 结语 “让我的患者一生只做一次鼻窦手术”，是我开始学做鼻窦手术时就产生的想法，就目前的医学科技水平而言，这还只是个美好的愿望。这一愿望的实现，需要医学技术和理念不断进步，需要医生不断精进手术技术、需要患者重视认识自身的疾病，需要医患共同努力、相互配合、相互信任，同时也离不开各大耳鼻咽喉研究所内研究人员们的辛勤付出。正是因为他们默默无闻的奉献和研究，才能不断改写难治性鼻窦炎的治疗方案。相信终有一天，我们能共同摆脱这一疾病带给我们的困扰。

1．要注意休息，避免劳累，防止感冒。2．不要挖鼻、擤鼻或用手搓鼻，用力打喷嚏。3．要注意保暖，外出时如果天气较凉，请佩戴口罩。4．保持大便通畅，避免做低头，下蹲等动作。5．保持良好的心理状态，避免紧张激动的情绪。6．保持室内适宜的温度及湿度，必要时使用加湿器；所居住的房间暂且不要摆放鲜花。7．出院后一定要按时来医院复诊，复诊的目的主要是手术后术腔的处理和手术后及时合理的药物治疗，术后复诊是必不可少的，请您一定要重视。手术后术腔的处理可以避免术腔局部粘连、加速黏膜恢复；手术后及时合理的药物治疗可以抑制鼻黏膜的炎症反应，缓解黏膜水肿，促进创面愈合和黏液纤毛功能恢复。术后复诊没有统一的方案和时限，医生会根据患者的具体情况制定个性化的随诊治疗方案和时限。一般而言，第一次复诊安排在出院后1周左右，以后每一次复诊时间均视前一次复诊时术腔的具体情况而定。8. 出院后如有不明原因发热、鼻腔出血、鼻腔出现脓性分泌物等情况，请及时来院就诊。9.鼻腔冲洗是鼻内镜手术后治疗过程中的重要组成部分，鼻腔冲洗有利于术后鼻腔、鼻窦清洁，减少痂皮形成，有利于术后肿胀黏膜的消退，改善鼻腔的生理功能环境，请按医嘱进行鼻腔冲洗。附：鼻腔冲洗器使用方法及注意事项【使用方法】1．每次冲洗前先将鼻腔冲洗器用清水冲洗干净。2．患者擤鼻，取坐位或立位，头前倾，下接一脸盆。3．将鼻腔冲洗器圆端塞入一侧鼻孔内，另一端放入温盐水中，挤压冲洗器的橡胶负压球，进行鼻腔冲洗。（同法冲洗另一侧鼻腔，每侧鼻腔冲洗250ml温盐水）。4．冲洗时，头前倾30°，低头，张口。勿做吞咽动作。5．冲洗完毕，用清水把鼻腔冲洗器冲洗干净，风干备用。【注意事项】1．鼻腔、上呼吸道急性炎症及中耳急性感染不宜冲洗。2．冲洗前应将药液（冲洗液）放在温水中加热至与体温接近，冲洗液温度不宜过高或过低。3．冲洗时不宜做吞咽动作，冲洗时压力不宜过大，否则会使冲洗液冲入咽鼓管导致中耳炎。4．为了防止细菌滋生，冲洗完毕，将冲洗器冲洗干净，风干备用。5．术后鼻腔冲洗至何时，请您遵医嘱执行。

什么是过敏性鼻炎？过敏性鼻炎，又称：变应性鼻炎，是指具有过敏体质的患者接触了过敏原之后，发生在鼻粘膜的免疫性疾病。如果不避免接触过敏原，过敏性鼻炎就会持续发生，即便某些时段没有症状，但是鼻粘膜的慢性炎症状态在过敏原的作用下仍然持续存在。过敏性鼻炎是一种常见的鼻部疾病和过敏性疾病。我国过敏性鼻炎的发病率正在逐年上升，儿童及青少年人群中更加常见。欧美发达国家患病率约为10%－40%。好发人群是哪些？家族中（父母、祖父母等）有过敏性疾病史者；4~16岁的儿童及青少年人群；有过敏性疾病（湿疹、哮喘、药物过敏等）者。发病原因有哪些？接触致敏原（装修材料、污染物、化工、粉尘、乳胶、吸烟环境、动物皮屑、花粉、尘螨、昆虫排泄物、霉菌、某些食物、职业等）。随着社会工业化进程的加快和人民生活水平的提高，一些新的过敏原不断出现，如柴油机燃烧产生的芳香烃化合物、医用手套中的乳胶等具有较强的致敏性。此外，一些室内污染源如香烟、木质家具所释放出来的甲醛也都是重要的致敏原。这些因素都是导致过敏性鼻炎发病率在全球范围内逐年增加的主要原因之一。患了过敏性鼻炎有哪些表现？过敏性鼻炎的四大典型症状，即：鼻痒、喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞。鼻痒：轻者鼻内有蚁行感，重时则难以忍受，常不时揉摸鼻部。喷嚏：连续地打喷嚏，常常连续达数个或十数个。流涕：大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止。鼻塞：可为间断性或持续性，单侧或双侧，也可为两侧交替性堵塞，严重时需张口呼吸。鼻出血：部分儿童会主要表现为反复鼻出血，一般都能自行停止。儿童患者因不会详细的诉说症状，需要家长或医师的仔细询问和观察。过敏性鼻炎需与普通感冒相鉴别！过敏性鼻炎常被误诊为反复发作的感冒，根据以下几点可以将疾病加以区分。1. 感冒为急性发病，一般仅持续7-10天。2. 感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。3. 感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等。过敏性鼻炎的治疗方法 基本原则：过敏性鼻炎是接触了过敏原之后引发的疾病，目前的治疗手段都是通过药物减轻或控制人体对过敏原的过敏症状，而不是根除外界的过敏原，只有应尽量寻找过敏原因，彻底避开才有可能彻底不再发作。通过一次性根治、手术根治等方法治疗过敏性鼻炎，都是从根本上违背原则的。基因置换疗法尚未成熟，近10年内尚不可能应用于临床。对无法避开过敏原的病人（例如真菌）只能持续用药，因此合理用药、避免长期全身用药、局部药物首选则尤为重要。以下是WHO（国际卫生组织）推荐的过敏性鼻炎治疗方案。1、避免接触过敏原设法避免或减少与过敏原的接触，如：室内不铺设地毯、不用绒面沙发、经常清除屋内尘土和床尘、不进食可疑的过敏食物、尽量不用杀虫剂、空气清新剂等、避免接触香烟烟雾等。但是由于某些过敏原无处不在，且较隐蔽，要想完全避免十分困难。2、脱敏治疗 又称特异性免疫治疗，是世界卫生组织和全球变态反应、哮喘与免疫学会共同推荐的唯一一种可以改变过敏病人免疫机制的对因治疗。此方法是在一段时间内，给过敏病人注射（或舌下含服）标准化的脱敏疫苗，剂量由低开始，随着一定的疗程将剂量增加，并于3个月内左右达到病人的最佳维持剂量，再以1－2个月一次的注射频率（根据疗程进度）维持治疗。或者选择舌下含服，需每天服用。经过一定时间后（一般3年左右），达到即使患者在生活中接触致敏原也不产生过敏症状的目的。3、药物治疗根据WHO推荐的方案，目前临床工作中最合理的治疗方案如下：抗组胺药用法（口服或鼻用）用至组胺相关症状消失，一般不宜长期口服，仅用作发作初期治疗及控制组胺相关症状（鼻痒、喷嚏、流清水样鼻涕等）。目前已有鼻用抗组胺药物（如：爱赛平）进入市场，轻症患者朋友可按需喷鼻。不同类型及严重程度的过敏性鼻炎的剂量调整，见上表。鼻用糖皮质激素用法鼻用激素对四大主要症状均有显著的改善，尤其是对鼻塞较抗组胺药有更好的效果，且可用作预防过敏性鼻炎的发作。鼻用激素由于其使用方便、疗效确切、副作用小、价格便宜、可长时间使用等优点，已在2001年被世界卫生组织（WHO）推荐为过敏性鼻炎治疗的首选用药。鼻用糖皮质激素的正确使用方法，见附录。不同类型及严重程度的过敏性鼻炎的剂量调整，见上表。抗白三烯药物用法主要用于过敏性鼻炎控制不佳，或合并哮喘的朋友长期控制治疗，尤其适用于儿童。抗白三烯药物（如：孟鲁司特）和鼻用糖皮质激素同时使用，可以减少鼻用糖皮质激素的使用频率，提高过敏性鼻炎四大症状的控制效果。局部减充血剂要甚用！主要减充血剂有麻黄素、羟甲唑啉、萘甲唑啉等，用于滴鼻或喷鼻，可改善鼻堵塞，对其它症状无效。这类药物，一般连续使用不宜超过七天，尤其是羟甲唑啉长期使用可能导致不可逆的药物性鼻炎。4、外科手术治疗外科手术仅用于那些经正规药物治疗后，少数仍有鼻堵塞且严重影响生活和工作者。外科治疗的目的是改善通气，并非治疗过敏。常用的方法有：下鼻甲射频治疗、鼻中隔偏曲矫正、鼻框架结构不良等，以改善鼻腔通气情况。过敏性鼻炎能根治吗？过敏性鼻炎的发病取决于病人的过敏体质和环境中的过敏原，二者缺一不可。过敏体质与遗传相关，目前的医学水平尚不能从基因水平改变过敏体质，也不可能去除外界的过敏原，但通过适当避免接触过敏原、正确规范的使用鼻用激素（如：雷诺考特、辅舒良、内舒拿等），可达到良好的症状控制，甚至不发病。特异性免疫治疗（又称标准化脱敏治疗），是唯一一种可以改变过敏病人免疫机制的对因治疗，脱敏成功者可以根治。附：鼻用糖皮质激素的正确使用方法喷药方法： 1、左手喷右鼻，右手喷左鼻； 2、交替给药。最低维持量的调整方法： 常规日喷次数递减致隔日、隔一日、隔二日、隔三日一次，依次类推维持症状不发作为最低维持量，但勿停药。长期治疗时，通常很少产生耐药性。如有反复可将初始治疗方案重复。健康提示1、诊断必须正确：请务必到正规医院对您的疾病作出正确的诊断！2、尽力寻找过敏原：避免接触过敏原才是治本（装修、动物皮毛、环境污染、花粉、螨尘、潮湿真菌、吸烟等）3、治疗理念要纠正： (1)、切不可寄希望于通过1次用药而根治，因为过敏原始终可能伴随你左右！ (2)、切不可寄希望于通过局部手术而治愈，因为过敏性鼻炎是免疫性疾病，药物治疗是主要手段，只有药物治疗不能改善“鼻堵塞”时才考虑通过手术解除“鼻堵塞”问题，而不是过敏！4、治疗方法要正确：按照WHO推荐的方案，间歇性中-中度和持续性过敏性鼻炎，鼻用糖皮质激素是一线用药!5、治疗时间要科学掌握：间歇性过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素于发作前两周开始使用，持续用至发作停止后两周；持续性过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素要长期使用，并逐渐减至最低维持量（直至能够避开过敏原），鼻用抗组胺药按需使用，口服抗阻胺药物不能长期用。

索利敏 司楠楠对于各种原因引起的前庭功能低下，如前庭神经炎、梅尼埃病缓解期，年龄增大或部分神经内科疾病引起的平衡功能障碍，如闭目直立倒向一侧，走动向一侧倾倒的患者，可以进行前庭功能康复训练来达到平衡功能的提高，满足日常生活需求。前庭功能康复训练的基础基于平衡功能的三个要素，即视觉、前庭和本体感受器。第一个比较容易理解，看清楚，自然有利于静态和动态平衡的保持。前庭是位于耳部的器官，前庭感受器包括双侧三对共6个半规管和两对共4个耳石器(椭圆囊和球囊),负责不同方向角加速度和直线加速度的判断，凡是涉及到头部的动作，都需要前庭的功能来协助，否则就会失控，产生眩晕的感觉。本体感受器位于全身关节、肌肉和肌腱内，感受肌肉的运动、伸展，简言之，闭上眼睛能够吃饭、穿衣，就是本体感受器在发挥作用。在视觉、本体感受器和前庭感受器中，前庭感受器的作用最重要，一旦有病变，患者会有天旋地转、不敢睁眼、恶心呕吐、手脚麻木，心慌等感觉；长期发作还会带来颈部酸痛、腿脚发软、头晕眼花的感觉。可能辗转于神经内科、骨科、康复科等治疗而效果不佳。所以，如果出现反复眩晕、眼花、颈部酸痛、头晕眼花，需要来耳鼻咽喉科就诊，看是否是前庭功能的问题。最常见的发作性眩晕性疾病是耳石症，主要通过手法复位来康复。但像前庭神经炎、梅尼埃病缓解期、突聋伴眩晕等疾病则需要进行专门的前庭康复训练。整个康复的理论基础是通过对视觉、前庭功能和本体感受器的功能整合，在大脑中枢建立新的平衡。在国外，前庭康复是由专门的康复治疗师来进行的，但我国目前还没有专门的前庭康复专业，专门的前庭康复治疗师及前庭康复操作方法。笔者根据练在美国宾夕法尼亚大学康复中心的学习经历，结合国外文献资料和国内工作实践，将常规的前庭康复训练方法细化如下：一、静平衡练习：姿势：脚尖脚跟并拢，站在硬地板地面，两手下垂1、睁眼练习，立正站立睁眼，双脚并拢站立，持续1-2分钟。如果维持平衡困难，双脚间距可以根据实际情况调整，可加大双脚间距，直到维持平衡为止，连续3次为一个循环。2.闭眼练习，双脚并拢站立，维持1-2分钟，共3次,。如果维持平衡困难，双脚间距可以根据实际情况调整，可加大双脚间距，直到维持平衡为止。3.站在海绵垫上进行练习，动作同上，分睁眼和闭眼两个条件。上述动作每天进行3次，每次3个循环。练习过程可以在角落里或有家人协助，以免摔倒。二、前庭眼反射（VOR训练）（1）、卧位训练（将示指置于眼前方30厘米-1米处，看清楚）（如果患者不能坐立时用)1.转头训练：左右转头30度，转头时眼睛注视手指或字母，每次1-2分钟，每天3次。如果转头速度慢速不头晕，则加快速度。2.点头训练：抬头或低头运动，上下30度，头部运动时，眼睛注视手指或字母，每次1-2分钟，每天3次。如果点头速度慢速不头晕，则加快速度。（2）坐位训练（将示指置于眼前方30厘米-1米处，或在墙上挂一个写在纸上的“X”（看清楚）1.转头训练：左右转头30度，转头时眼睛注视手指或字母，每次1-2分钟，每天3次。如果转头速度慢速不头晕，则加快速度。2.点头训练：抬头或低头运动，上下30度，头部运动时，眼睛注视手指或字母，每次1-2 分钟，每天3次。如果点头速度慢速不头晕，则加快速度。3.弯腰从地上捡东西。（3）站立位训练1.站立位转头训练、点头训练、捡东西训练同坐位。2.由坐到站训练：睁眼和闭眼时进行坐到站。（4）向前走直线训练1. 边向前走，边进行转头训练、点头训练、捡东西训练。2. 边走边跨过障碍物训练。3. 球类训练：用塑料球投掷或转动，配合眼的跟踪来练习。三、前庭颈反射训练耸肩及转肩运动站立位，向前耸肩，然后向后转圈，每次连续15次；向后耸肩，向前转圈，每次连续15次。上述动作每日3次。四、前庭脊髓反射训练甩手动作（甩手功)双手向前伸直，与肩同宽，后用力向后下甩，重复4次后半蹲位重复一次为一个循环，每次连续15-20个循环。.每日重复3次。五、整体平衡功能训练（一）原地转圈练习（有亲属陪护）1.睁眼转圈：向左转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。向右转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。2.闭眼转圈：向左转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。向右转圈，一圈为一个周期，根据具体情况决定转圈数，逐渐增加。(二)转身运动身体左右转动，左右各转90度，同时，眼睛向侧方看，看清周围物体，左右都转完为一个周期，15-20次为一个周期，每天重复3次。身体左右转动，左右各转大于90度，同时，眼睛向后方看，看清周围物体，左右都转完为一个周期，15-20次为一个周期，每天重复3次。（三)站立或坐立在大型超市看货架，在车流繁忙的路边看车辆：边走边看货架或车辆。（四)球类活动，如羽毛球、乒乓球、网球等有助于前庭功能训练。上面所述为训练方法的综合，对不同的病人要根据各自情况设计针对的方法，难度逐渐加大，最后达到可以在各种情况下都能保持平衡的状态。前庭康复训练在训练过程中会诱发眩晕、甚至恶心呕吐，需要循序渐进，必须在专科医生或康复训练师指导下进行，并定期进行评估和动作指导，否则，难以实施。其次，必须坚持，布置的训练作业每天都要完成，中枢的代偿也是循序渐进的过程，对长期前庭功能低下眩晕患者来说，康复训练的作用比药物更重要。第三，在训练过程中需要家人的关注和帮助，以免摔伤，带来二次伤害。第四，前庭康复需要时间，通过复诊和评估让患者看到进步并坚持是很重要的事情。

网友咨询中有不少是关于孩子听力筛查未通过的，家长很迷惘，心理压力骤然增加。毕竟现在家里只有一个孩子，本来应该全家为新生命的到来欢呼雀跃，可一听说孩子听力有问题一下子又好像跌入了万丈深渊。心情沮丧到极点。这是完全可以理解的。孩子的听力确实不是小问题，可能影响的是他的一生。但遇到这种情况消极不是办法，应该积极地寻找对策。按说这是医生的责任，孩子出院时应该告诉家长什么时候再检查，下一步应该怎么办。但遗憾的是有些医生这方面意识还太差，甚至很多地区新生儿听力筛查还没有，等到家长发现听力不好已经1周岁了，错过了最佳的干预时机。根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志刚刚发表的《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南》听力筛查未通过的患儿家长应该采取积极的应对策略，指南是权威的参考方案，具体简介如下：1 未通过初筛者应该在42天内进行复筛。复筛仪器同初筛。2未通过复筛的婴幼儿都应在3月龄接受听力学和医学评估，确定在6月龄内确定是否存在先天性或永久性听力损失以便实施干预。3对于所有确定为永久性听力损失的婴幼儿，都应在6月龄内实施干预，包括语声放大和助听器验配。对双侧重度或极重度感音神经性听力损失患儿，使用助听器3-6个月无明显效果，在10个月左右进行人工耳蜗术前评估，建议尽早实施人工耳蜗植入手术。干预项目应建立在有诊断依据，有多种知情选择和家庭传统与文化以及宗教信仰的基础上，由经验丰富的专业人员进行并得到监护人的 认可。最理想的 是让听力损失婴幼儿进入一对一的体系中，以便获得最佳干预效果。4早期听力检测和干预应以家庭为中心，使家庭知晓所有关于听力损失及其治疗、干预和康复的信息。应确保婴幼儿及家庭的 权益，包括助听器，人工耳蜗植入和其他辅助设备的技术服务，并注意保护隐私。附：婴幼儿听觉发育观察项目表和新生儿及婴幼儿听力损失高危因素表

耳鸣治疗目前仍旧是一个世界难题，相比较西方国家对耳鸣的重视程度和治疗水平，我国仍有很大差距。耳鸣治愈有两个标准，一是彻底消失，另一个是耳鸣仍然存在，但患者已经基本忽略其存在，对生活不再产生影响，所以很多的耳鸣患者急于让耳鸣症状完全消失可能是不现实的，因为耳鸣的产生原因确实非常复杂，如果能与其和平共处，甚至“做成朋友”，也不失为一种积极的态度，事实上国外治疗耳鸣正是在这方面收到了很好的效果，耳鸣治愈率（如果按照两个标准衡量）可达80%。看到耳鸣患者在网上的求助我深感作为一名耳科医生的责任，我希望能给他们帮助，有时候可能不是具体的药物，而是给予指导和解除顾虑。这似乎比药物更重要，因为目前确实没有任何一种药物可以包治耳鸣，所谓的报纸宣传祖传秘方纯属无稽之谈。继耳鸣基础知识12问和耳鸣的种类和原因在网络发表之后，治疗的问题是读者最关心的核心问题。百忙之中我将耳鸣治疗的前沿知识介绍给大家，希望真正能给耳鸣的治疗和知识普及尽绵薄之力，如能达此目的甚慰。1、急性耳鸣：急性耳鸣一般只耳鸣时间在3月以内。治疗宜及早进行，不要过长等待所有的检查结果。如果未及时干预，时间长药物治疗就很难收到好的效果。因此对急性耳鸣一定要引起足够的重视，及早就医。不管高频还是低频耳鸣，建议使用大剂量糖皮质激素以及改善微循环药物。药物治疗同时要注意休息，不要紧张。对于爆震聋和外伤引起的耳鸣建议尽早使用糖皮质激素，特别是脑外伤患者，往往伴有迷路震荡和局部脑水肿，使用激素治疗有助于减轻水肿，减少瘢痕形成。具体药物剂量应该根据患者的具体情况，主观愿望，有无内科合并症做出调整，因此个性化用药也很重要。尤其是糖皮质激素使用的量和时间应该根据不同患者而定。2、亚急性耳鸣：指耳鸣在4月至1年之间：首先进行原发病的诊断，直接给患者提出建议，确定并首先治疗可能加重耳鸣的疾病如颞下颌关节功能紊乱和全身疾病如糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等等，采用相应的治疗手段（肌肉松弛疗法、生物反馈、自主训练等）。如果伴有听力下降，应尽早佩戴助听器。治疗持续时间和强度主要取决于耳鸣的严重程度。目的是避免形成慢性耳鸣。必须要告知耳鸣的一半知识，使患者今后当耳鸣出现波动时能够自行处理或寻求医生的帮助。可以根据耳鸣的严重程度进行习服治疗。这一阶段应根据不同患者的具体情况采用必要的药物治疗。3、慢性耳鸣：病程大于1年。分代偿性和失代偿性耳鸣。1）代偿性耳鸣：指耳鸣较轻，患者能够耐受，未出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等神经精神症状者。常不需特殊治疗。但要听取耳科医生的建议和解释，预防其发展为失代偿性耳鸣。大多数耳鸣的特点是在安静的情况下，特别是夜间耳鸣加重。白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用。因此耳鸣患者要尽量回避安静环境，适当制作背景噪声如轻音乐、佛教音乐、金鱼缸水流的声音等。2）失代偿性耳鸣：指耳鸣较重，患者无法忍受，出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等上述一系列神经精神症状。治疗原则是用各种方法使患者对耳鸣适应，变成代偿性耳鸣。主动的行为认知疗法优于被动的传统的单纯使用耳鸣掩蔽器的习服治疗。还必须治疗常同时伴有的恐惧、抑郁和睡眠障碍，有时还要辅助使用镇静和抗抑郁药物。由于慢性失代偿性耳鸣是一种综合病变，因此需要进过这方面专业培训的耳科医生或心理医生，甚至需要一个医疗小组，包括助听器验配师理疗师一起进行全面治疗。治疗方案要建立在循证医学的基础上（不能根据治疗者本人的喜好来选择治疗方案），由经过特殊培训的治疗组采用标准的治疗方案，并对治疗结果采用标准的方法进行评价。慢性耳鸣的具体治疗方法1、声刺激疗法：包括助听器、掩蔽治疗、习服治疗等。（1）助听器：有听力下降者可以通过佩戴助听器进行治疗。可以编一套特殊的程序，把背景噪声放大，在听力得到改善的同时，环境噪声也会相应增加，这样耳鸣与环境噪声之间的信号强度差缩小，能够降低耳鸣的响度，起到治疗耳鸣的作用。（2）掩蔽治疗：外周性耳鸣的掩蔽治疗效果好。但是对于神经性耳鸣要想进行掩蔽治疗必须使用与耳鸣同频的纯音，音量还必须超过耳鸣20分贝，患者很难耐受。过高的响度还有可能造成噪声性损伤，因此现在多使用宽带噪声治疗。（3）习服治疗：习服治疗的原理是部分耳鸣的原发部位在听觉中枢；而且慢性耳鸣有中枢化的趋势。因此治疗方法就是让中枢系统对耳鸣的敏感度下降乃至消失，即努力重建听觉系统的过滤功能，终止对耳鸣的听觉感受。习服治疗包括耳鸣不全掩蔽、松弛疗法、转移注意力以及医生咨询。国外采用类似于耳背式助听器的一种噪声仪发送各种频率的声音，也可以采用特制的光盘、收录机、磁带等进行训练以达到对耳鸣的适应习惯。习服治疗需要一定的强度和足够长的治疗时间。每天要保证4-6小时治疗，持续1-2年。同时注意音量不要太大，只要刚好达到听阈即可。助听器也能起到同样的作用。(4)磁刺激疗法：反复经颅磁场刺激是一种皮层中枢神经系统病变的检查方法，也可用于治疗。但这种方法目前还停留在理论研究层面，其可靠性、可行性和效果尚缺乏充分的临床证据支持。（5）电刺激疗法：早在200多年前就有人尝试用外周电刺激方法治疗耳鸣。有经皮肤、乳突、鼓室、鼓岬及耳蜗内等不同方法，疗效报告不尽相同，但无前瞻性对照研究。这种耳鸣治疗方法的目的性、可靠性、有效性及可行性仍有争论。对于听力基本丧失，已进行了人工耳蜗植入的患者耳鸣，可用电刺激进行有效地治疗，但至今未成为一种常规的治疗方法。其适应症比较窄，只适用于重度以上耳聋患者。2006年在维也纳召开的第九届国际人工耳蜗植入及相关科学会议上，有学者报告对没有听力下降的严重耳鸣的患者进行人工耳蜗植入后，耳鸣完全消失。因此各种类型的电刺激疗法可能是治疗耳鸣的一种新的有效模式，值得进一步探讨。（5）行为医学疗法：用行为认知疗法治疗耳鸣包裹听觉过敏是一种新的有效模式。主要依据是慢性耳鸣患者对耳鸣的认知超敏感。在慢性耳鸣的治疗过程中，逐渐发现行为认知疗法优于药物治疗和耳鸣掩蔽器治疗。行为认知疗法的目的是通过特殊学习过程降低耳鸣的敏感程度，可能需要借助于一些有规律的外界刺激。慢性耳鸣的治疗原则就是对耳鸣长期持久适应，达到代偿目的，即耳鸣的脱敏疗法，主要包括行为认知疗法，通过认知脱敏来达到对耳鸣的适应。这就需要患者良好的合作，主动地学习。包括：全面诊断、医生提供详细的咨询建议及患者自身训练。具体来说就是耳鼻喉科医生进行全面诊断，尽可能找到引起耳鸣的原发病。填写规范的耳鸣问诊表，了解耳鸣严重程度并作为疗效的判定标准，并进行心理诊断，咨询建议。耳科医生要与助听器验配师密切合作决定是否选择助听器或掩蔽器。患者要定期接受耳科医生和心理医生的咨询建议，包括相应的行为诊断，原则上整个疗程在18个月以上。（5）放松疗法：烦躁的耳鸣会引起紧张反应如神经质，过度兴奋，睡眠障碍等，可以通过有针对性的放松疗法及躯体治疗进行抑制。放松疗法如针灸，按摩，生物反馈等物理疗法可分散患者的注意力。耳鸣的手术治疗过去对严重耳鸣采用的破坏性手术现已逐渐放弃。因为这些手术的短期疗效较好，但复发率高。原因是耳鸣有部位游走，逐渐中枢化的趋势。国外现在主要是针对血管袢压迫听神经引起的耳鸣采用手术治疗。方法是进行血管袢的减压，它是半面痉挛及三叉神经痛的治疗方法。通过第八对脑神经的减压手术来治疗耳鸣远期疗效欠佳，现在不能做常规使用。慢性化脓性中耳炎伴有耳鸣的患者手术治疗后约1/3的患者耳鸣减轻，1/3耳鸣不变，1/3耳鸣加重。因此中耳手术不能明显地解决耳鸣的问题。梅尼埃病行内淋巴囊减压后，约有半数患者耳鸣减轻。参考书目《耳鼻咽喉头颈外科学》 全国高等学校医学研究生规划教材第一版，孔维佳主编。人民卫生出版社。

甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，TG)，是甲状腺组织分泌的糖蛋白，可把甲状腺球蛋白看做装载甲状腺素的运输车，装载着甲状腺素储存在甲状腺滤泡腔中（每个TG约有2个甲状腺素(T4)和0.5个三碘甲腺原氨酸(T3)分子）。在生理状态下，甲状腺大小是决定甲状腺球蛋白水平的主要因素，正常情况下有很少量的甲状腺球蛋白释放入血，正常值为1.7—56ng/mL。甲状腺癌患者甲状腺和甲状腺癌组织都分泌甲状腺球蛋白，由癌细胞的分化程度和病灶的多少和大小决定，分化型甲状腺癌（如甲状腺乳头状癌、滤泡状癌等）也分泌甲状腺球蛋白。甲状腺球蛋白在全甲状腺切除术后降低或者测不出，甲状腺球蛋白在术后连续监测中逐渐升高则需要警惕术后残留异位甲状腺、肿瘤复发或者转移。所以术后监测甲状腺球蛋白变化，就像术后甲状腺癌的报警器，升高时提醒我们要高度警惕。如果影像学怀疑颈部淋巴结复发，一定要参考甲状腺球蛋白，如果这时甲状腺球蛋白仍然低于1ng/mL，复发概率非常低。甲状腺球蛋白小于1ng/mL时复发的几率很低，在1ng/mL～10ng/mL之间时，复发的几率约为20%左右，大于10ng/mL，复发几率大于60%。所以，全甲状腺切除术后，动态监测血清甲状腺球蛋白可以预测早期复发和转移。测定甲状腺球蛋白时应该同时检测抗甲状腺球蛋白抗体，因为25%的甲状腺癌患者存在抗甲状腺球蛋白抗体，其存在可以干扰甲状腺球蛋白的检测。当然应该结合甲状腺球蛋白变化、甲状腺超声和促甲状腺释放激素的结果，而不能机械地单一依据甲状腺球蛋白对甲状腺癌做最后判断。北京医院普外刘燕南主任医师、副教授专家门诊：周二上午，周五上午

什么情况下需要补充甲状腺激素甲状腺术后出现甲状腺功能减退是由于甲状腺切除导致甲状腺组织量减少，甲状腺激素分泌不足的病态。对于术后甲状腺功能减退，除甲状腺激素补充疗法外，别无他法。良性肿瘤如仅累计单侧叶，一般不会出现功能减退，无需补充治疗。恶性肿瘤，特别是累及双侧的甲状腺癌行甲状腺全切除，术后出现永久性甲状腺功能减退，需终生补充甲状腺激素。单侧乳头状癌等行包含峡部的腺叶切除或切除2/3甲状腺的次全切除术，多数能保持正常的甲状腺功能。但尚不清楚保留多少甲状腺组织才可避免出现功能减退。二、治疗方法具体治疗是使用甲状腺激素药左甲状腺激素。左甲状腺激素半衰期长达7天，效价稳定，于甲状腺外转化为T3，将血中T3维持在一定水平，于服用T3或甲状腺干粉不同，不会出现血中T3急剧增高而影响心脏。即使左甲状腺激素服用过量，由于自身调节机制，T4脱碘成为rT3，血中太值仍维持在正常范围。左甲状腺激素的给药方法是从小剂量开始，逐步增加到维持量。应特别注意高龄患者或心脏病患者，必须从小剂量开始，小心增加积累，这点非常重要。三、甲状腺激素是早上吃还是晚上吃？其实吃药并没有非要固定的时间。医生嘱咐患者早上吃药，是为了让患者养成吃药的习惯，避免漏服、忘记服药导致甲状腺功能波动。如果真的早上不方便，晚上也是可以的。但是晚上吃对那些因为恶性肿瘤术后会有一定的影响。对于这些患者，其服药甲状腺激素处理治疗甲状腺功能低下外，还起到内分泌治疗的作用，为了尽可能降低TSH的值以降低肿瘤复发的风险，服用的甲状腺激素量偏大，使他们处于轻微甲亢状态。在这样的状态下，可能会影响睡眠。因此患者朋友可以根据自己的实际情况选择合适的服药时间。四、甲状腺激素可以可其他药物或食物一起吃吗？服用甲状腺激素要注意避开豆制品和钙片，因为这些食物在一定程度上会影响甲状腺激素发挥作用，因此在服药前后半小时内注意不要吃豆制品即可。对于钙片，只需要把服药时间错开即可。五、忘记吃药怎么办？要不要补服？有些患者在刚开始补充甲状腺激素时没有养成习惯，忘记吃药的事情经常发生，需要提醒的是如果偶尔忘记一天没有吃，不必补服，更不要在第二天把药加成两倍剂量想把昨天的补回来，T4在身体里的半衰期是7天，所有偶尔一天没有吃，对甲状腺功能影响不大，但也不能隔三差五的漏服，否则几乎达不到补充甲状腺激素的目的。

2016-11-17管家牛领锋1. 什么是甲状腺结节？甲状腺结节是指在甲状腺腺体内的肿块，是甲状腺疾病最常见的表现形式。可由多种病因引起，如碘的过少或过多摄入、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等都可以导致甲状腺结节的产生。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。2. 我平时在吃加碘盐，为什么还会得甲状腺结节？大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平的升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。因为我们平时的食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节。3. 为什么甲状腺结节的发病率逐年升高？这与现代生活方式、夜生活增多、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时也与彩超分辨率越来越高有很大关系，因为超声下 2-3mm 的病变都能看到了。4. 甲状腺结节常见么？为什么很多人没啥症状？甲状腺结节很常见，但是男女比例有很大差异，男女发病率约为 1:9。一般人群中通过专科医生触诊的检出率为 3% ~ 7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20% ~ 76%。但大多数甲状腺结节患者没有明显身体不适及临床症状，可能会在体检或其他疾病就诊时查出来。只有在合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。譬如：合并甲状腺功能亢进时，患者会有心慌、心悸，脾气暴躁、失眠等症状；合并有甲状腺功能低下时，患者会有畏寒、怕冷、易疲劳等症状。也有部分人群由于结节明显增大，压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸及吞咽困难等压迫症状。5. 哪些人容易得甲状腺结节？（1）童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；（2）全身放射治疗史；（3）既往得过分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2 型）、家族性多发性息肉病的，或家里有人得过以上疾病；（4）女性；6. 甲状腺结节恶变率高吗？如何判定良恶性？临床中只有 5% ~15% 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的良恶性的鉴定在临床主要看彩超结果，根据彩超结果上结节是否有砂砾状钙化、界限是否清楚、周围血流是否丰富来判断。一般来讲，如果彩超报告单上出现以下描述: 单一结节、结节内有砂砾样钙化、结节的 BIRADS 血流分级大于 Ⅳ 级，符合上述一条就高度怀疑恶性结节了。反之， 甲状腺结节在彩超上没有上述几条表现，一般都是良性的，但还是要半年左右复查甲状腺彩超。另外强调一点，结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上 3 mm ~ 4 mm 的甲状腺癌也不少见。 结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。7. 颈部增粗的原因都是甲状腺结节吗？颈部增粗的原因很多，肥胖、局部炎症导致淋巴结肿大、青春期甲状腺代偿性增大、甲状舌骨囊肿、皮下纤维瘤、脂肪瘤等都可以导致颈部增粗。真正的甲状腺结节，一般体积较小，只有直径大于 1.0 cm，且体型较瘦的人才有明显表现，大部分人还需到医院查甲状腺彩超，以协助明确颈部增粗是否是由于甲状腺引起。8. 甲状腺结节有什么危害？大部分的甲状腺结节都是无明显危害的，是甲状腺的一种良性病变，就好像我们皮肤上的瘢痕或者黑痣一样，不影响人体的健康，只需 6 ~12 个月定期到医院检查彩超就可以。但是如果甲状腺结节为单发结节，且血流分级为Ⅳ级以上，结节内含有砂砾状细小钙化，就有高度恶变可能，可能逐渐演变成甲状腺癌。9. 甲状腺结节钙化了，严重吗？目前医学界公认只有彩超中提示甲状腺结节内砂砾样细小的钙化是甲状腺癌的表现，大约有 55% ~ 68% 的甲状腺癌患者中有这类细小钙化。如果彩超上有上述表现，一定要到正规医院行超声引导下甲状腺结节的穿刺活检。临床上更多见的是环形或大块状钙化，这些绝大部分是炎症、血肿吸收机化后形成的一般钙化，这些钙化患者中只有 10%～20% 是恶性病变。10. 甲状腺炎和甲状腺结节是一种病吗？甲状腺炎会导致甲状腺结节的产生，但甲状腺结节不一定会伴发甲状腺炎。一般来讲，甲状腺炎是不需要开刀手术的，只要去医院抽血化验甲状腺功能及甲状腺抗体即可，最多门诊再穿刺一下就能确诊。确定甲状腺炎后，一般不需要吃药，良好的情绪和充足的睡眠才是恢复的关键。一部分甲状腺炎的病人最后会合并甲状腺功能低下，需要口服甲状腺素片来纠正。11. 甲状腺结节一定会变成甲亢么？甲状腺结节一般不会导致甲亢，只有甲状腺内的高功能腺瘤会生甲亢，确诊需要到医院检查甲状腺核素扫描。另外，甲亢患者中只有少数病人有甲状腺结节。12. 甲状腺结节合并甲亢是不是都必须手术？甲亢是一种内分泌疾病，原因就是身体内的甲状腺激素过多了，一般情况下，只需要长期（1-3 年）口服抗甲状腺药物。但是如果口服药物治疗甲亢无效，就可以考虑手术了，但是甲亢手术前要在专业医师指导下准备半个月到一个月。13. 筛查甲状腺结节什么设备最准确？彩超检查最准确。99.9% 以上的结节都可以被彩超发现，前提是你得到正规医院去检查。CT 可以做，但不作为首选。普通的 X 光片，无法明确甲状腺的情况，但是可以判断甲状腺周围的器官，如气管等有没有受压移位，是甲状腺手术前必要的检查。14. 哪些甲状腺结节需要细针穿刺（FNAB）？甲状腺细针穿刺 FNAC 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。一般来讲，凡直径 >1 cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB 检查。但在下述情况下，FNAB 不作为常规：（1）经甲状腺核素显像证实为「甲亢」表现的结节 ；（2）超声提示为纯囊性的结节；（3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径<1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB；（4）男性；（5）结节生长迅速；（6）伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；（7）伴吞咽困难或呼吸困难；（8）结节形状不规则、与周围组织粘连固定；（9）伴颈部淋巴结病理性肿大。15. 甲状腺结节都需要手术吗？这要根据结节是否产生症状及彩超检查的结果来决定。一般来讲，根据 2012 年《中国甲状腺结节治疗指南》，大部分甲状腺结节是不需要手术的，只有甲状腺结节已经产生压迫气管或食管，导致呼吸或吞咽困难，或是甲状腺结节有高度恶性可能、进行性生长才需要手术，结节的大小已不是手术指征。但是指南中有一条相对手术指征，就是无论结节大小，只要对患者产生较大的心理压力或是外观影响，也可以考虑手术切除。所以大多数问甲状腺管家（微信号：jiazxgj）要不要切除结节时，都是不推荐切除的。可以给管家索要《甲状腺结节自我康复手册》，缓解病情哦！16. 甲状腺结节手术都有哪些方法？目前绝大部分医院都在采用常规小切口手术，就是在颈部做 4 cm 左右的横行切口。也有一部分医院在做经乳房或腋窝的腔镜下甲状腺结节切除，但有一点需要强调，这种腔镜手术绝对不是微创手术，这种手术创伤远远大于常规手术，只能算是颈部没有切口的美容手术，目前已基本被专业的手术大夫所抛弃。此外，还有从韩国引进过来的甲状腺结节射频治疗，就是在确定结节是良性的前提下，用专门的细针刺入结节，将其高频破坏后自行吸收，达到颈部无痕切除甲状腺结节的目的，目前应用很普遍！17. 甲状腺结节手术有哪些风险？常见的手术风险有以下三条：（1）术中术后出血，目前临床上由于超声刀的大范围使用，一般发生率极低，但是一旦发生，特别是出现术后出血，需要二次手术止血。（2）术中喉返神经及喉上神经的损伤，目前国内外大概的发生率在 2% 左右，与手术大夫的经验有明显相关性。一旦出现喉返神经损伤，会导致术后声音嘶哑、饮水呛咳，一般难以修复。（3）甲状旁腺损伤，发生率低于喉返神经损伤，主要与术中切除范围相关，甲状腺体积越大，切除甲状腺组织越多或术中诊断为甲状腺癌，需清扫淋巴结，则发生率明显升高，术后会出现手足抽搐及口角麻木。18. 甲状腺结节手术后容易复发么？现在临床上最常见的甲状腺良性结节为结节性甲状腺肿，这类疾病病理检查发现从病变开始就是整个腺体的病理改变，并因滤泡逐渐扩大而出现了上皮乳头状增生和血管再生引发结节。病程较长者几乎整个甲状腺都存在病变结节。因此，如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发率较高。而且一旦复发需要再次手术，则手术的风险要比初次手术高 5 ~ 10 倍。现在国外对于双侧结节性甲状腺肿都采取较为积极的态度，主要病变的一侧行全切除术，对侧行全或近全切除术，术后只要给予小剂量的甲状腺素制剂就能维持正常的甲状腺功能。这种术式的优点主要体现在两个方面，一是完全避免了术后的复发，二是对于术后才被确证为甲状腺癌的患者避免了行再次手术的风险和痛苦。但是，甲状腺全切除术对手术的要求很高，术中要完整的解剖出双侧喉返神经和甲状旁腺以避免损伤而产生严重的并发症。19. 甲状腺结节手术后为什么说话正常但感觉比较吃力？这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以致于会出现说话比较吃力的现象。随着水肿的消退和血供的恢复，这一现象会在术后 3 个月左右逐渐消失。20. 甲状腺结节术后一段时间为什么会出现手脚发麻？这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇 D 片而缓解，这一现象在术后 2 个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。21. 甲状腺结节手术后为什么切口会肿胀发硬？这其实是术后切口正常的水肿反应所致。因为甲状腺结节手术中要大范围的分离切口上下的皮瓣，这极易造成切口周围组织的水肿。特别是中老年妇女，因为皮肤比较松驰而且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。出现这一情况患者不必惊慌，一般术后 2 个月内随着水肿的吸收切口会逐渐恢复平整。22. 为什么甲状腺手术后吞咽会有牵拉感，甚至有时会出现咳嗽？这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大的多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原，而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉创面附近的气管而造成吞咽时的牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽。23. 甲状腺结节术后颈部切口瘢痕为什么有的人不明显、有的人特别明显？这是因为个体差异。有的人天生丽质，拉个 10 cm 的切口，一年后就看不出来了。有的切个 2.0 cm 切口，最后还是脖子上跟带个螃蟹腿一样。当然，术前跟手术大夫沟通好，尽量小切口、沿皮纹切，大部分人的切口是不明显的。如果是瘢痕体质或是想预防瘢痕形成, 可在术后 10 天左右到正规医疗机构的美容科咨询, 制定相应方案！24. 未婚女性得了甲状腺结节会影响生育吗？只要甲状腺结节没有明显血流或钙化，一般都是不影响生育的。但是怀孕前半年、怀孕后前 3 个月，一定要到正规医院查甲状腺功能。因为结节可能会导致甲状腺功能低下，进而影响胎儿神经系统发育。25. 甲状腺结节手术后对饮食有何要求？甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜，并尽量避免进食含碘量丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。26. 良性甲状腺结节复查频率？良性的甲状腺结节应每隔 6～12 个月到医院复查一次，有些有恶变倾向的可能复查的频率间隔时间更短，具体请咨询医生。定期检查，以及时了解甲状腺结节的变化情况。

最近几年，因为“打呼噜”到耳鼻喉科就诊的患者逐渐增多。在治疗前，医生会开出一些检查单，某些患者对此表示不理解。医生耐心解释后，有的患者仍然满脸质疑，表示：“我去XXX医院都没有开这些检查，为什么你要让我查什么多？”难道这些检查真是“多余的”？患者初诊时到底需要做哪些检查？这些检查都是干什么用的？今天我来向大家介绍几种最常见的门诊检查项目。第一、全面的体格检查包括鼻腔，口腔，舌根的视诊和触诊，此外我还会询问身高、体重，有时还要测量颈围和腰围，个别的患者还要检查一下皮肤和全身的情况。别小看医生的一个小小的检查和问诊，里面包含了很多有用的信息。比如某位患者的BMI（体重除以身高的平方）超过30kg/m2同时又伴有打鼾的症状，在不做多导睡眠监测的情况下，我可以非常有把握诊断是睡眠呼吸暂停，准确率超过95%；比如发现患者腿部有胫前水肿，我会特别叮嘱让他先去抽血化验。如果您遇到一位检查特别仔细的医生，一定不要嫌烦呀！第二、多导睡眠监测（英文简称PSG）这个检查是需要门诊预约一个晚上的时间，患者在睡眠监测室，身上佩戴仪器进行检查。它主要评估有无睡眠呼吸暂停；如果有，是哪一种类型的；严重程度如何；等等。近些年因为健康宣教的普及，越来越多的患者知道看打呼噜必须要做多导睡眠监测，因此大多数人对其的接受程度较高。但是有的患者并不是以打呼噜为主诉来看病的，我却仍然会要求他做PSG。曾经遇到过一个晨起头痛的患者，神经科已经除外了颅内导致头痛的可能性，我建议他做检查，结果显示是重度睡眠呼吸暂停，治疗以后头痛很快缓解。我还遇到过一个不明原因肺动脉高压心脏功能衰竭的病人，几乎排查了所有的疾病，最后我去会诊，打鼾的症状不明显，但是她家人和我说，患者晚上睡觉的时候指甲盖会变青紫，PSG提示是睡眠呼吸暂停比较少见的一种类型，给予呼吸机治疗后症状改善，现在5年已经过去，患者病情非常稳定，生活可以自理。说这两个例子是想告诉大家，看似不相关的症状和检查，在病人或家属看来，这个医生“非常不靠谱”，“一心想开检查赚钱”，“不开检查就不会看病”等等。但是在有经验的医生看来，看似无关的症状背后隐藏着蛛丝马迹，要仔细思考大胆推断。第三、电子鼻咽喉镜这项检查主要的目是评估发生睡眠阻塞的部位。目前学界认为鼻腔、口咽和舌根是三个主要的阻塞平面。该检查一般是清醒状态下完成的，鼻腔和口腔内会喷少量麻药，难受程度比较小。国内外也有研究显示，在患者麻醉入睡以后检查，这种条件更接近睡眠时的状态，评估结果更可信，我是赞同这一观点的。此外，电子鼻咽喉镜需要预约，因为内镜属于潜在有创检查，为了防止交叉感染，必须要抽血化验乙肝，丙肝和艾滋病等指标，这一点需要患者及家属的积极配合。第四、CT或核磁检查这些检查具有一定的针对性，比如拟行鼻腔鼻窦手术，或者评估咽腔阻塞程度等等。我个人不把CT及核磁作为初诊时一定要做的项目，如果确实需要，一定会告知患者检查的具体目的。第五、抽血化验主要指甲状腺功能检查。经典教科书认为，因甲状腺功能减退引发的打鼾或者睡眠呼吸暂停，发生率不超过3%，因此不建议每一位因为打鼾就诊的患者都要化验甲状腺功能。但是，国外的最新文献显示这种情况发生率远高于3%，可以达到8%-10%。我在门诊遇到甲状腺功能减退引发的打鼾的患者，会推荐其先在内分泌科医师指导下服用药物，症状可以明显改善，患者避免受到手术或长期带呼吸机之苦。当然如果药物治疗无效，仍然需要进一步诊治。此外还有一些检查，比如下颌骨X线片、上气道压力测定、鼻阻力检查等，必要的检查为正确诊断疾病和治疗提供有力支持。最后套用一句经典电影对白：我负责治病，您负责相信我！本文系曾进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。本文已入选2015年好大夫在线年度好文，查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】