厦门大学附属第一医院科普号

高温闷热天对糖尿病患者的影响 根据2010年发表的一项荟萃分析[1]，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者可能更容易受到高温不良天气的影响，包括：急诊就诊和住院的次数增加、脱水和电解质异常的发生率增加、死亡率更高。另外，高温天患者的葡萄糖稳态和胰岛素动力学及稳定性都可能会发生变化。因此，糖尿病患者比一般人群面临着更多与高温有关的健康问题。临床医生和糖尿病患者都必须意识到这个问题，及时做出防范。 01 高温如何影响糖尿病？ 炎热的天气不仅会使人感到疲倦，更大的危害是脱水。轻度至中度脱水的迹象包括：疲劳、排尿减少、口渴、头晕、头痛、口干、眼干等。当脱水进一步加剧时，人们会出现：烦渴、尿色变深、低血压、心率加快，有些人甚至出现流汗变少了。 糖尿病患者往往比非糖尿病人群更容易脱水，因为脱水会使糖尿病患者的血糖水平进一步升高，高血糖导致更频繁地排尿，进一步加剧脱水，从而陷入脱水-高血糖-更严重脱水的恶性循环。 糖尿病患者也比非糖尿病人群更容易中暑，因为糖尿病损害血管和神经，其中包括汗腺中的神经，糖尿病患者通常无法像健康人群一样分泌大量的汗液来帮助降低体温。 此外，研究也证实高温天影响糖尿病患者的血糖稳态和胰岛素作用动力学； 高温也影响机体对外源性胰岛素的吸收和利用； 患者的食欲也会因为炎热的天气而下降。这些因素共同导致糖尿病患者血糖波动加剧，更容易面临高血糖和低血糖的风险。 综上，高温天对糖尿病患者影响较普通人群更明显，其中包括了更容易脱水、中暑以及更剧烈波动的血糖。 02 湿度对糖尿病患者的影响 在我国南方地方，夏天不仅仅是热，还有很高的湿度。又热又闷的天气对于糖尿病患者来说是一个更大的挑战。当天气潮湿时，人体的汗水不会像在干燥条件下那样容易蒸发，这会让人更难保持凉爽，也更容易中暑。尤其对于存在泌汗障碍的糖尿病患者来说，也更容易出现中暑和剧烈波动的血糖。 糖尿病患者应该如何度过高温酷暑天？ 在炎热的夏天，糖尿病患者必须小心谨慎严格管理好血糖，帮助自己安然度过高温天的挑战，这里有一些建议可以帮助患者： 1.喝水：一定要喝很多的水，避免脱水至关重要，但不要喝含糖饮料。 2.不要喝酒：酒精具有利尿作用，饮酒增加排尿次数，最终会导致水分流失，导致脱水。 3.注意保持凉爽：轻便、宽松的衣服可以帮助保持凉爽；如果在户外，尽可能呆在阴凉处；在有空调的室内锻炼；如果喜欢在户外锻炼，请选择清晨凉爽一点的时候进行。 4.保管好药物以及相关用品：仔细阅读所有药物说明，了解药物有关高温的任何警告，避免失效。 尤其注意不要将胰岛素泵、血糖仪、试纸或其他用品放在车内，也不要放在有阳光直射的地方。 小心注意胰岛素的保存，外出携带需要放在冷却器中，不要将冰袋直接堆在上面。 5.更频繁的血糖监测：很重要的一点是，经常进行血糖监测，包括运动前后，炎热的天气会导致血糖水平出现剧烈的波动，患者必须及时掌握血糖的变化。 6.随身携带糖果：夏天患者的低血糖风险更高，需要随时携带糖果。 除了以上注意事项，糖尿病患者还必须关注以下症状，及时地识别，必要时寻求医生的帮助。 1.中暑：因天气过热而发展出的一种热衰竭的状况。症状往往包括：血压下降、晕倒、大汗淋漓、头晕、恶心、头痛、脉搏微弱而快速、肌肉痉挛、皮肤干燥凉爽等。 2.低血糖症：一般定义当血糖水平

近年来，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，甚至于已经超越肺癌，成为“全球第一大癌”。而一旦患上乳腺癌，面临的第一件事，可能就是手术的问题。有不少患者在确诊乳腺癌之后，出于担忧复发等原因，而选择了“舍乳保命”，觉得一切之后就可以一了百了，切的越大越好，越大越安全，那么真的是这样吗？ 乳腺癌手术切除范围越大越好吗？晚期乳腺癌还能手术吗？乳腺癌术后有哪些治疗方法？ 针对这几个问题，请看来自厦门大学附属第一医院乳腺外科的吴昕漪副主任医师在直播义诊活动中，给出的深度剖析。 一、乳腺癌手术切除范围越大越好吗？ 吴医生指出，其实这是一种错误的观点。乳腺癌手术并不是越大越安全，也不是切的越大，生存率就会越长。 须知，乳腺癌从一开始就是一个全身性的疾病，而乳房只是局部的一个靶器官，手术治疗只是一个局部的治疗手段，放疗也是属于局部治疗。手术也并不是切的越大越彻底，手术做彻底在医学上有一个依据，就是整体的切缘确定已经没有癌细胞了，也就是切缘阴性，这就可以了。而大部分患者术后还续要通过全身性的治疗，如化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗，以及现在的免疫治疗、其他的治疗等等，综合起来才能达到最佳的效果。 2016年在《柳叶刀》上发表的一篇大规模研究显示，早期乳腺癌患者使用“保乳手术+放疗”的生存改善效果更优于乳房切除，而且美容效果比乳房切除后再做乳房重建更好。 当然，保乳也是有条件的，并非所有患者都适合保乳。首先更适合Ⅰ期、Ⅱ期的病人；其次肿瘤要有一定的范围，最好不能在乳晕，或者距离乳头乳晕非常近。当然乳房的大小也有关系，如果为了做保乳，做完之后乳房严重畸形，既没有美感，同时患者心理也受到重创，整体的社会心理关系都受到影响，那做保乳就不见得是理想的。 另外保乳手术也不是越早越好，尤其一些局部晚期三阴乳腺癌，或者HER2阳性乳腺癌，并不是确诊之后马上去做手术好，而是手术前做新辅助治疗，然后再做手术，这样更好。 做新辅助治疗至少有两大好处。第一是对于一些肿瘤比较大的，或者一些情况不是特别理想的，可以通过用药把它降级降期，来进一步提高保乳的可能性和手术的可能性；第二就是对于类似HER2阳性、三阴性乳腺癌，在应用的新辅助治疗的时候，就等于在患者身上预先做一个药敏实验，来了解患者对这些化疗药物、内分泌药物、靶向药物以后是否敏感？肿瘤会不会完全缩小？临床上甚至还有一些患者做完新辅助治疗后，找不到癌细胞了，达到了PCR（完全缓解），这种患者她的生存率是明显得到改善的。所以对于有些患者来讲，应该先做完新辅助治疗，等肿瘤缩小降期以后，在后续决定手术，这样可以更好，于生存期的延长也更有益处。 所以在此提醒患者朋友们，患了乳腺癌之后不要急于做手术，更不要觉得手术切得越大越好，而是需要经过多学科团队详细了解病情后，制定个体化治疗方案，更有助于改善预后。 二、晚期乳腺癌还可以手术吗？ 晚期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（Ⅳ期）乳腺癌，有些患者初诊就是Ⅳ期。目前来讲，对于初诊的Ⅳ期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益还有很多争论，而对于HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者，不伴合并内脏危象的患者，不是急于马上做手术，而是首选推荐是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。CDK4/6抑制剂目前国内上市有两个，最好最早最有数据的是哌柏西利（爱博新）。有研究证实，CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗显著延长患者的无进展生存期，且不良反应可耐受，患者的生活质量与单独内分泌治疗相似。 所以对晚期乳腺癌患者来讲，如果是初诊已经是Ⅳ期，或者全身广泛转移的乳腺癌，这时候是以延长生命为目的，手术是要很慎重的一个选择。这时候需要先治疗控制，以全身治疗为主，当病情缓解控制好以后，如果肿瘤确实有缩小，情况有好转的情况下，对于局部已经有溃疡面，生活质量不好的时候，可以进行手术治疗，来缓解症状，提高它的生存率。 另外有一些病人可能一开始没发现是一个炎性乳腺癌，它对化疗又有一定效果的时候，这时候可以及时赶快去进行手术，会改善生活质量，以及适当的延长生命。 再就是局部的寡转移，比如转移到肝脏只有一个灶，或者肺部只有一个局部区域，甚至骨头上只有一个地方，也可以同时进行手术，这时候叫做原发灶进行手术，继发灶也进行手术，有的也会获得非常良好的效果。 三、乳腺癌术后有哪些治疗方法？ 乳腺癌手术前的治疗叫新辅助治疗，手术后的治疗就是辅助治疗。辅助治疗主要涉及到放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗，还有一些免疫治疗，以及术后密切随访等。 以最常见的Luminal A型，也就是HR阳性、HER2阴性的患者为例，像这类患者，内分泌治疗是非常重要的。术后比如说有涉及到放疗，化疗结束我们就开始内分泌治疗，或者可以跟放疗同时进行，一般来讲不跟化疗同时进行，除非非常晚期的患者。 内分泌治疗又分为绝经前、绝经后。绝经前目前治疗的药物比较少，常见的就是他莫昔芬还有托瑞米芬，这两个药物绝经前或绝经后都可以应用的。例如对于一些有高危因素的绝经前患者，比如很年轻不到20岁的患者，淋巴结转移非常多；或者局部晚期通过治疗完以后有改善才进行了手术；或者癌细胞分级是3级等等。像这类高危患者，在内分泌治疗同时，还需要通过药物或手术去势，让体内雌激素水平下降到绝经后，使用绝经后常用的药物，也就是芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。而对于比较重的患者，还可以联合CDK4/6抑制剂，在辅助阶段应用，效果更好。 CDK4/6抑制剂目前国际上有三种，我国上市比较早的是哌柏西利（爱博新），它的副作用主要只是一个血液系统的抑制，其他副作用相对比较小，耐受能力也比较强。另外一种已上市的药物阿贝西利，使用时需要注意腹泻反应比较重。 总体来说，乳腺癌并不是一种不可治愈的疾病，只要早发现，早治疗，早期乳腺癌90%以上都能达到治愈，也就是生存率超过10年。而对于一些治疗效果不好的患者，大部分也可以去做一些全基因检测，尽量找出一些特殊靶点去进行治疗。所以再次提醒病友们，患了乳腺癌一定不要急于求成而陷入误区，只有规范化治疗，才能获得最大生存获益。