夏海坚医生的科普号

三叉神经痛因其程度严重而被称为天下第一痛。继发于岩斜脑膜瘤的三叉神经痛发病率相对较低，大约占所有三叉神经痛的6%。治疗该类疾病不仅要切除肿瘤同时也要治愈三叉神经痛。关于该类疾病的治疗也存在一些争议。由于岩斜区域位置深，比邻复杂神经、血管及脑干，手术暴露难度较大，手术风险较高，故有医生认为岩骨尖脑膜瘤继发三叉神经痛可以采用立体定向放射治疗，这样可以减少手术风险，也可以降低治疗费用。然而一些病例在立体定向治疗后出现肿瘤增大或疼痛不缓减或复发，不得已再进行手术治疗。本月夏海坚主任医师团队收治一岩尖脑膜瘤患者。该患者因左侧三叉神经痛进行性加重数月，药物治疗无效，行MR检查而发现。肿瘤主体位于左侧三叉神经入MECKEL囊处，基底位于岩尖、内听道周围硬膜及天幕上，考虑是导致三叉神经痛的直接原因。合并三叉神经痛岩尖脑膜瘤的手术方案需要个体化设计。考虑到该患者肿瘤并未长入MECKEL腔内，且部分肿瘤基底位于内听道周围，有往内听道生长的趋势，故考虑经典的乙状窦后入路是处理该肿瘤的最佳选择。但该入路到达肿瘤需要经过面听神经及岩静脉等神经血管间隙，如何保全上述结构是手术关键。在全程神经电生理监测下，夏海坚主任医师团队最终顺利完成肿瘤切除术。术中所见基本同术前判断，同时发现患侧岩静脉发达呈多支，位于肿瘤后方，给手术切除造成困难，但离断岩静脉则有导致小脑淤血性出血的可能，因此，夏海坚主任医师团队力争保留所有神经血管结构，在镜下小心离断肿瘤基底、逐步缩减肿瘤体积而减少对于神经血管结构的影响，最终顺利全切肿瘤，并彻底松解对于脑池段三叉神经的压迫。患者术后复苏、恢复顺利。无面瘫、听力同术前。最重要的，患者在麻醉清醒后就发现困扰多时的三叉神经痛已彻底消失，手术真正达到一箭双雕的效果。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

三叉神经痛分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两种，前者较为常见，而后者常由后颅底肿瘤，如胆脂瘤引起。临床上不乏遇到颅内胆脂瘤引起的继发性三叉神经痛当成原发性三叉神经痛的病例，而两者治疗方案存在很大区别，需格外重视。胆脂瘤又名表皮样囊肿或珍珠瘤，系有外胚层皮肤异位细胞发展而成，任何年龄均可发病，桥小脑角、中颅底及斜坡等部位常累及。如肿瘤包裹或压迫三叉神经，则可能引起患侧三叉神经痛。根据临床表现可分为三叉神经痛型、桥小脑角占位型和颅内压增高型，后两种类型因合并头痛或其他颅神经症状而较易发现，但第一种类型常较难确诊而延误治疗，需特别警惕。附上最近诊治的典型病例一例。患者系46岁女性，因反复发作的左侧三叉神经痛，外院多方治理，疼痛控制效果不佳而到门诊求助，经磁共振弥散加权成像（DWI）确诊左侧岩斜区胆脂瘤导致的继发性三叉神经痛。经周密准备后，夏海坚教授团队在全程电生理监测下，行肿瘤显微切除术，镜下发现肿瘤累及范围广，全程包裹脑池段左侧三叉神经，且和左侧面、听、后组颅神经及脑干等重要结构关系密切，通过团队努力，术中全切除肿瘤，全程松解三叉神经，并妥善保留其余神经血管结构（下图）。麻醉复苏后，困扰患者多年的三叉神经痛奇迹般的消失了，且无新增神经功能缺损，手术效果圆满。因此，对于反复发作的三叉神经痛，需警惕可能的“病根”胆脂瘤，如果延误诊断，该肿瘤有导致进一步神经功能损害可能，而通过正规、细致的微创神经外科手术，则有临床治愈可能。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

近期手术治疗了多位颅内转移瘤患者，期间体会了患者家属术前的焦虑和术后恢复期的喜悦，让我想起有必要做个简要的科普。随着癌症发病率的攀升，颅内转移瘤的发生也随之上涨。据统计，20%的癌症会发生颅内转移，在基于尸检的研究中，这一数据更是高到了惊人的40%。在临床工作中，导致颅内转移的最常见癌症类型为肺癌和乳腺癌，如果不及时处理，颅内转移灶会不断生长、压迫正常脑组织而导致颅内压增高持续恶化，使患者最终死于颅内转移灶。多数颅内转移瘤，有确切的原发灶诊断，此种情况术前诊断比较明确；另外有少部分患者，起病即呈现颅内转移灶，全身难以发现原发灶，即使诊断能力很强的PET-CT也无法显示，此种情况只有依靠术后病检明确诊断。临床上有两种类型的颅内转移瘤有强烈的外科手术指征。一种是单发的颅内转移瘤，如果体积大、造成严重的高颅压，手术指征最强；另一种是颅内有两个或两个以上的转移灶，但其中一个体积巨大，引起严重高颅压，也可外科手术切除此大病灶，缓解高颅压，为后续综合治疗创造条件。近期，颅内转移瘤的综合治疗取得了长足的进步。除了经典的术后放化疗，尚出现了靶向治疗和免疫治疗。有些癌症类型，譬如肺癌的靶向药物层出不穷，能透过血脑屏障的品种也不断增加，均丰富了脑转移瘤的术后综合治疗选择。手术治疗颅内转移瘤的另一获益是可以对标本进行详细的基因检测。研究显示多数脑转移瘤有着和原发灶不同的分子背景，这些不同造成了治疗效果的异质性，因此，针对手术标本进行分子标志物的检测，对于指导个体化的靶向及免疫治疗药物选择具有重要作用，有助于获得个体最佳的治疗效果。昨日有颅内转移瘤患者门诊随访并送我锦旗，我就该患者为例作一展示，鼓励广大病友。该患者系中老年男性，年初因头痛进行性加重伴呕吐及语言障碍入院；MRI显示左颞叶深部巨大占位病变，完善术前准备后在显微镜下行肿瘤切除术，术中镜下全切病变，病检证实肺癌脑转移；术后患者头痛缓解，感觉性失语也得到了明显好转。术后在我院肿瘤科进行了正规的综合治疗。昨日随访患者情况良好，MRI显示肿瘤无复发迹象。借此鼓励脑转移瘤患者及家属朋友们，情况并没有这么悲观，脑转移瘤的原发病灶、病理分型和分子特点千差万别，其中相当一部分，只要接受及时、规范而细致的手术治疗，辅以恰当的综合治疗，还是有不错的预后，有望重返正常的生活和工作。因此，唯有鼓起积极面对病魔的勇气，才有战胜的可能！重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

听神经瘤是起源于内听道前庭神经鞘膜施旺细胞的良性肿瘤，又称前庭神经鞘瘤。听神经瘤占颅内肿瘤的6%~9%，占桥小脑角肿瘤的80%~90%。听神经瘤每年新发病例10/100万，严重危害人民健康（图1，图2）。在既往卫生健康水平较落后的年代，我国临床上听神经瘤发现较晚，一般手术都是较大的肿瘤，手术的目的是切除肿瘤、降低死亡率、降低致残率为主，即追求“保命”。近年来，随着卫生保健水平的不断发展，听神经瘤早期检出率大幅提高。手术治疗目标也从切除肿瘤、降低死亡率、降低致残率提高到保留神经功能、提高生命质量。目前，听神经瘤手术已经基本跨越了“保命”的阶段，进入了追求面神经及听神经解剖及功能保留的时代，其中相比面神经的保护（即“保面”），残余听力的保留（即“保听”）最具挑战。对于术前患侧存在有用听力的患者，美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）采用听力分级法，根据纯音平均听阈和言语识别率进行术前听力及术后听力评估，两者缺一不可。术后听力保留率以听力水平C级以上（含C级）为统计依据，术后听力良好率以听力B级以上（含B级）为统计依据。关于残余听力保留，目前临床使用的三种手术入路比较：1.经枕下乙状窦后入路：可以保留听力，可做任何大小的听神经瘤手术（神经外科主要采用的手术入路）2.经迷路入路：没有听力保留可能（耳鼻喉科主要采用的手术入路）3.经中颅底入路：可以保留听力，但对肿瘤大小有严格要求，适合较小的听神经瘤，较少采用因此，听神经瘤的听力保留问题，仅在经枕下乙状窦后入路和经中颅底入路涉及，经迷路入路无保留可能。相比面神经的保护，听神经瘤残余听力的保留更具挑战。美国梅奥诊所在1978-1983年五年半期间对听神经瘤采用经枕下乙状窦后入路切除149例(151耳)的术后总结，其中术前有一定听力有119耳，用作数据分析。总结果中，105耳术后听力丧失，14耳保存一定听力；其中肿瘤＜2cm者47耳，术后9耳保存有残余听力。肿瘤达2.5cm者56耳，术后只5耳保存有残余听力；另16耳肿瘤＞2.5cm的术后无听力保存；术后总听力保存率仅为11.76%。因此，肿瘤大小对残余听力的保留具有重要影响。目前国内神经外科的领军北京天坛医院神经外科针对肿瘤小于2.5CM者尝试听力保留，而国内耳鼻喉科的领军上海九院报道直径1.6CM以下的听神经瘤方存在残余听力保留可能，足见对于残留听力保留的困难。综上，关于听神经瘤的残余听力保留，客观上是非常困难的。对于肿瘤大小在KOOS分级2级以内，存在残余听力的患者，需要求助于大的医疗中心及手术经验丰富的外科医师，他们的软硬件实力，是增加这种可能性的唯一保证。在此报告一例我最近主刀的保听病例：患者女，68岁，因右侧高调耳鸣半年，发现右侧听神经瘤，肿瘤约1.9CM1.7CM大小。患者术前存在有用听力（图4）经枕下乙状窦后入路切除肿瘤。术中发现面神经位于肿瘤前方，给与解剖及功能保留，术毕脑干段电反应良好；发现听神经位于肿瘤下方，显微镜下妥善解剖保留听神经及内听动脉。（图5）术后面神经功能良好（图6）。同时残余听力得到了有效保留，AAO-HNS听力分级达到了B级，即保留有实用听力（图7），患者可以用术侧接听电话。因此，该例患者是非常幸运的，在就诊时肿瘤体积中等，且存在不错的残余听力，同时经过多模态监测下的微创神经外科手术，最终在全切肿瘤同时，较好的到达了面、听神经的解剖及功能保留。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

肺癌在中国的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤中的第1位。靶向治疗、免疫治疗等新型治疗方式的持续发展，为提升肺癌的治疗能力带来了契机。脑部是肺癌最常见的远处转移器官之一，有时甚至可以作为首发症状而就诊；由于脑的重要功能，脑转移瘤造成的危害甚于肺原发部位，是很大一部分肺癌患者的直接死因。磁共振成像（MRI）是诊断脑转移瘤的最佳影像手段。由于瘤体生长迅速，常因相对缺血而发生瘤内的坏死或囊变，MRI表现为不规则的环形或结节状强化。脑转移瘤周围多有明显的水肿，形成所谓的“小肿瘤，大水肿” 。随着患者、家属及临床医师警惕性的提高，以及检查技术的持续进步，单发脑转移所占比例较前明显增加。大宗的病例总结显示，肺癌脑转移以顶叶最常见，其次为枕叶、额叶和小脑半球；虽然上述部位在肺癌脑转移的发病几率上接近，但由于后颅窝容纳脑干等核心结构，且分腔空间狭小，故容易诱发枕骨大孔疝而更快危及生命。因此，对于发生于小脑半球的肺癌脑转移，如果肿瘤及脑水肿造成的占位效应明显，或病人有明显头痛、呕吐等高颅压症状，需要用更加积极的态度面对，此时外科手术切除转移瘤是挽救患者生命，创造后续综合治疗机会的唯一手段。大宗的临床研究，肺癌脑转移不等同于“死亡通知”，不同患者在预后上存在明显异质性，不少患者在切除转移瘤及规范的综合治疗后，仍具有较好预后。本月迄今已收治三例肺癌小脑转移患者，年龄均为50上下，一女两男，其中两人无吸烟史，都以单发的小脑转移瘤为首发症状入院。三位患者均有明显的头痛、呕吐症状，处于枕骨大孔疝前期，入院后均进行了转移瘤切除术，手术顺利，术后三位患者的高颅压症状均得到了奇迹般的缓解。通过手术，患者的生活质量及治疗信心均得到大幅提升，从而得以高昂的斗志进入后续的综合治疗阶段。目前，三位患者均在密切随访过程中。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

脑肿瘤是个令人望而生畏的疾病名称，在临床上，脑肿瘤可发生于任何年龄段，其中以20～50岁人群最为多见。脑肿瘤分两大类，即来自大脑、小脑、脑干等脑组织内的脑内肿瘤和来自脑膜、神经等组织的颅内脑外肿瘤。其中，我国常见的脑内肿瘤有胶质瘤、淋巴瘤和继发于身体其他部位肿瘤的脑转移瘤，脑内肿瘤大多数属恶性肿瘤；脑外肿瘤有脑膜瘤、神经鞘瘤等，大多数属良性肿瘤。但是，这种以病变起源部位来进行良恶性的划分并不是绝对的，譬如，颅内血管母细胞瘤就是一种良性肿瘤，这种好发于后颅底的脑内肿瘤只要经过及时和专业的外科手术，完全有望临床彻底治愈。目前，脑肿瘤的术前诊断依赖磁共振成像（MRI），MRI能很好地显示脑肿瘤的大小、位置、形态及其与神经血管的关系，是目前脑肿瘤最主要的确诊手段和手术规划工具。正因为如此，在临床工作中，发现很多病人及病人家属对MRI的检测报告非常看重，有些家庭甚至根据MRI的影像诊断来决定后续手术治疗与否，即如果MRI报告良性肿瘤，选择手术；如果MRI报告恶性肿瘤，则倾向选择放弃而不做手术。殊不知，MRI报告只是放射科医生根据具体影像表现而做出的主观倾向性判断，并不能决定颅内病变真实的病理性质。我们的团队聚焦小脑的血管母细胞瘤，发现这种良性脑肿瘤的少见类型，即囊实性血管母细胞瘤和胶质瘤及转移瘤等恶性肿瘤的影像表现难以鉴别，根据影像表现容易误诊成胶质瘤及转移瘤等恶性肿瘤，而影响临床决策（图1,2,3）。因此，以我们的临床研究成果为契机，借此鼓励广大患者及家属朋友们，单靠影像结果作治疗决策依据是非常草率的，有错失临床治愈机会可能。更何况，即使是脑恶性肿瘤，也远没有这么悲观，它们的病理分型和分子分型千差万别，其中大部分，只要接受及时、规范而细致的手术治疗，辅以综合治疗，还是有不错的预后，有望重返正常的生活和工作。因此，如果面临颅内肿瘤，完全有必要，鼓起积极面对病魔的勇气！唯有积极面对，才有战胜的可能！重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

髓母细胞瘤属于原始神经外胚叶肿瘤，一度被认为是恶性程度最高的颅内肿瘤类型，好发于儿童。这种“恶性程度最高的颅内肿瘤”最近被投入越来越多的关注，发现髓母细胞瘤在预后上存在明显的个体差异性，我总结了以下四点原因：1.在既往基于石蜡病理的时代，就已经发现经典型髓母细胞瘤具有中等预后，而结节型预后较好，唯有大细胞/间变性肿瘤具有非常差的预后；2.自2016年起，WHO推荐更能反映肿瘤生物学特性的分子分型，在四种分子分型WNT,SHH,group3和group4中，WNT亚型患者预后非常好，SHH组和4组患者预后中等，唯有3组患者最易复发和死亡；3.新近的研究发现肿瘤的起病部位对于预后也具有影响，经典的髓母细胞瘤常位于中线部位（小脑蚓部），但我们主要基于成年人的研究发现该肿瘤类型也可发生于侧方的桥小脑角，和中线部位的肿瘤相比，侧方的髓母细胞瘤具有更有利的分子分型和预后，成果发表于神经外科的国际经典期刊（图1）；4.年龄是公认的预后影响因素，相比儿童，成年人起病的髓母具有更好的预后。学术内容总归有些抽象，我来介绍最近一个手术病人的诊疗过程，借此来鼓励病员朋友战胜疾病的信心。这位年轻而富有朝气的女性是我校检验系即将毕业的检验系研究生，在入职体检时发现小脑蚓部巨大占位病变，伴幕上脑积水，到我门诊就诊时已有明显的头痛等高颅压症状，因为病情紧急，入院后优先安排了她的手术，手术非常顺利，术中不但全切病变，也彻底解决了梗阻性脑积水的问题，可谓“一箭双雕”!同时没有新增的神经功能障碍。该同学在术后进行了系统的辅助放化疗。前些日子到我门诊复诊时，磁共振显示术区良好，无丝毫复发迹象(图2)!这个病员朋友留给我深刻印象，一源于她是我院的研究生；二源于她在随访时送我一个小礼物，我感受到了她眼中对医务人员的真诚；但更打动人的，是她告诉我正在准备重新踏入社会，准备工作事宜......在此给广大病友同志们鼓劲，即使遇到了象髓母细胞瘤这样“恶性程度最高的颅内肿瘤”，也无需绝望，只要积极面对，勇敢和病魔作斗争，仍能重新鼓起生命之帆！

听神经瘤是常见的颅底肿瘤。因其起源于第Ⅷ颅神经（即听神经）而得名。保全面神经的形态和功能是一个重要的手术目的。对患者而言这是有点烧脑的问题，明明是听神经瘤，怎么又转到保全面神经了？原因有以下几点：1.听神经瘤的主要症状和听神经相关，如耳鸣、听力下降等，但国内很多病人发病时肿瘤体积较大，已无有用听力，所以已不存在听力保留的技术问题；2、面神经和听神经通过同一骨孔出颅，所以除了听神经，肿瘤对面神经的影响最为密切；3.面神经的功能具有重要的社会意义，维系相当质量的面神经功能，对于患者保持自信、正常融入社会具有重要价值。听神经瘤好发于中年人，最近有年轻化的趋势，在该年龄段对社会交往有强烈的需求。在临床工作中，常有病员朋友（以女性常见，天性爱美的原因使然吧）因为担心术后的面瘫而在手术的抉择上踌躇不前，即便在肿瘤体积可观的情况下。其实，此时病员朋友们更应当全局考虑疾病可能带来的危害，莫要错过了最佳手术时机；只要接受了及时、规范而细致的显微手术，是完全有可能在手术治疗疾病同时、保留相对正常的术后面神经功能和生活质量的，原因有以下几点：1.听神经瘤的手术切除全程在手术显微镜下进行，具有肉眼手术所不可比拟的镜下细节（图1），重医附一院神经外科作为国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有一流的手术硬件环境；2.以术中电生理和特殊磁共振技术为核心的围手术期多模态技术能够进一步提高手术安全，在该领域笔者也有长期的探索和体会，相关经验发表在业界权威期刊（图2）；3.只要面神经的形态完整性存在，即使术后存在一定程度的面瘫症状，只要患者坚持不懈的功能锻炼或理疗，很多病员朋友在术后能够得到持续的面神经功能恢复；4.如果术后面神经功能持续不佳，且改善不明显，临床上对这一小部分患者仍有解决方案，有望通过面-舌下神经吻合术或面-咬肌神经吻合术等修复术式得以改善。因此，只要接受了及时、规范而细致的微创神经外科治疗，听神经瘤术后不一定就会出现面瘫症状。即便出现，也有可能通过功能锻炼、理疗或面神经修复术等手段得以改善。

听神经瘤手术中的神经保护是重点也是难点。因为长期受到肿瘤的压迫，面神经和蜗神经常呈明显的扇形变薄，甚至薄如蝉翼，给术中的解剖保留及功能保留造成很大困难。国内外的研究显示，面及蜗神经的变形程度和肿瘤的大小密切相关，肿瘤越大，肿瘤和神经毗邻的关系就越复杂，不确定因素就越多。另外，随着肿瘤的持续进展，患者往往残余听力逐渐丧失，面神经功能也呈减弱表现。因此，从神经保护的角度出发，国内外的主流观点建议尽早手术，在较小的肿瘤体积下，在经验丰富的医学中心，具有更高的神经功能保留率，可维系更好的术后生活质量。夏海坚主任医师团队龙年春节前成功治愈一典型病例。该患者中年女性，因右侧耳鸣1年，听力下降1月入院，经磁共振证实，右侧听神经瘤诊断明确,Koos分级2级，且患侧尚存有用听力。对于此类病人，尽早手术无疑是首选，手术是保留残余听力的唯一可能性。经过详细的方案制定，尚需要精细的方案落实。在切除肿瘤同时，准确判断毗邻面神经及蜗神经的位置，并给予精准的保留需要设备及经验的加持。在术中神经电生理的辅助下，借助手术显微镜和动力系统，夏海坚主任医师准确磨开内听道后壁，确定肿瘤-神经边界后，利用超声吸引分块全切肿瘤，并妥善保留面神经及蜗神经，术中电生理提示神经功能良好。术后患者恢复和术中情况相符，顺利度过围手术期，无任何神经功能缺损，面神经功能良好（HBⅠ级），听力同术前，可用患侧接听电话。纯音测听及言语识别率复查证实患侧实用听力完全保留，达AAO-HNSA级，从而维系了很高的生活质量。因此，该例的诊疗过程进一步提示，听神经瘤确诊后早期治疗，获益更多。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

质地坚硬的脑内肿瘤是神经外科的艰巨挑战，如何在切除肿瘤同时，最大程度的保全临近神经血管组织考验手术医生的耐心与微创技术。重医附一院神经外科夏海坚主任医师团队最近收治一右颞叶脑内骨化脑膜瘤患者。肿瘤位于右颞叶深部，临近海马区，与记忆等高级智能活动密切相关，而肿瘤高度钙化，故给手术切除造成很大困难，如何在切除肿瘤同时，保全患者的神经功能成为术前治疗方案制定的重要议题。经过对术前影像的充分评估，夏海坚主任医师摒弃了经颞叶造瘘的常规方案，该方案操作相对简单，但手术创伤较大，患者术后可能遗留高级神经功能缺损；而决定采取经侧裂切除的手术方案，该方案有望保全所有神经功能，但操作困难、如何成功落实考验手术医师的耐心与能力。经过仔细的准备和艰辛的努力，夏海坚主任医师团队成功完成该例手术。术中通过打开侧裂，在大脑中动脉的众多分支间显露肿瘤的上极，通过CUSA及磨钻艰难的分块切除，最终实现在最小创伤和最大程度保护临近神经血管结构下，全切肿瘤。（图1）术后患者恢复良好，无任何术后神经功能缺损，圆满出院。重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。